עדכונים בפסיקת בתי - המשפט בתביעות רשלנות רפואית עו"ד טליה חלמיש - שני החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ מקבוצת מדנס מאי 2009 החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ תמונת המצב בשנים האחרונות אנו.
Download ReportTranscript עדכונים בפסיקת בתי - המשפט בתביעות רשלנות רפואית עו"ד טליה חלמיש - שני החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ מקבוצת מדנס מאי 2009 החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ תמונת המצב בשנים האחרונות אנו.
Slide 1
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 2
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 3
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 4
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 5
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 6
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 7
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 8
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 9
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 10
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 11
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 12
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 13
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 14
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 15
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 16
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 17
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 18
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 19
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 20
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 21
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 22
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 23
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 24
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 25
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 26
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 27
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 28
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 29
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 30
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 31
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 32
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 33
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 34
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 35
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 36
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 37
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 38
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 39
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 40
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 41
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 42
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 43
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 44
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 45
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 46
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 47
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 48
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 49
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 50
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 51
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 52
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 53
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 54
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 55
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 56
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 57
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 58
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 59
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 60
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 61
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 62
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 63
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 64
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 65
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 66
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 67
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 68
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 69
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 70
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 71
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 72
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 73
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 74
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 75
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 76
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 77
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 78
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 79
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 2
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 3
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 4
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 5
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 6
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 7
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 8
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 9
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 10
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 11
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 12
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 13
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 14
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 15
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 16
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 17
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 18
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 19
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 20
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 21
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 22
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 23
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 24
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 25
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 26
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 27
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 28
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 29
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 30
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 31
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 32
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 33
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 34
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 35
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 36
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 37
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 38
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 39
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 40
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 41
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 42
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 43
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 44
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 45
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 46
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 47
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 48
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 49
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 50
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 51
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 52
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 53
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 54
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 55
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 56
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 57
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 58
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 59
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 60
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 61
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 62
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 63
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 64
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 65
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 66
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 67
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 68
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 69
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 70
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 71
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 72
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 73
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 74
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 75
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 76
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 77
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 78
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
Slide 79
עדכונים בפסיקת בתי-המשפט
בתביעות רשלנות רפואית
עו"ד טליה חלמיש-שני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
מקבוצת מדנס
מאי 2009
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תמונת המצב
בשנים האחרונות אנו עדים לעליה ניכרת של ההוצאה
בגין תביעות אחריות מקצועית בתחום הרפואה.
העליה נובעת בעיקר מ"אינפלציה שיפוטית" שהביאה
לגידול ניכר בפיצויים המשולמים לתובעים.
התשלומים השנתיים בתביעות הרשלנות הרפואית ,גדלו
בעשור האחרון ב.700% -
במקביל גדלו הפרמיות בצורה דרמטית והכיסויים
הוגבלו.
מוסדות רפואיים ורופאים פרטיים העוסקים בתחומים
בסיכון גבוה (לידות US ,מיילדותי ,כירורגיה פלסטית
וכ"ו) נתקלים בקושי להשיג כיסוי ביטוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
התפתחות התביעות בבימ"ש
1994 - 2008
1,200
1,100
1,000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
מדד גידול התשלומים
1995 - 2008
3100%
2800%
2500%
2200%
1900%
1600%
1300%
1000%
700%
400%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
התפתחות התביעות בבימ"ש
מיילדות וגינקולוגיה
240
210
180
150
120
90
60
30
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מדד גידול התשלומים
מיילדות וגינקולוגיה
11100%
10100%
9100%
8100%
7100%
6100%
5100%
4100%
3100%
2100%
1100%
100%
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
מקצועות קליניים מובילים בשיעור הסיכון
1991 - 2008
מיילדות
כירורגיה כללית
40%
קרדיולוגיה
שיעור הסיכון הכספי
35%
30%
רפואת שיניים
25%
אורטופדיה
20%
נוירוכירורגיה
15%
10%
גינקולוגיה
5%
אופטלמולוגיה
0%
18%
שיעור התיקים עם סיכון כספי
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
* 3%ומעלה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דו"ח ועדת "שפניץ"-
הועדה הבין משרדית לבחינת הדרכים להקטנת ההוצאה
הציבורית בגין תביעות הרשלנות הרפואית
מסתמנת בפסיקה מגמה של הרחבת אחריותם של בעלי
מקצועות הרפואה והמוסדות הרפואיים – החל בסוגית
ההתרשלות (ירידת קרנה של הלכת הפרקטיקה
המקובלת) ,המשך בסיבתיות (אובדן סיכויי החלמה)
וכלה בהרחבת העילות (רשלנות בגין הסכמה מדעת)
וראשי נזק (פגיעה באוטונומיה).
מהנתונים עולה כי במשך השנים עלו סכומי הפיצויים
הממוצעים שנפסקו בתביעות רשלנות רפואית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הממוצע לתובעים
שנת תשלום
2004
2005
2006
2007
2008
תשלום ממוצע לתובע (בדולר)
21,872
33,700
34,935
44,839
62,374
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פיצוי עבור כאב וסבל ב– 100%נכות
1997-2008
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2009
2007
2005
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2003
2001
1999
1997
פיצוי עבור מות קטינים (קיצור תוחלת חיים+כאב וסבל)
1998-2006
1800000
1600000
1400000
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
2007
2006
2005
2004
2003
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
2002
2001
2000
1999
1998
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההתפתחויות המשפטיות
עמדה סלחנית
עמדה ביקורתית
עמדה מחמירה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
סלחנות שיפוטית
()1961
"אשה ...באה למחלקה הגינקולוגית לשם ניתוח קל
ברחמה ויצאה מהמחלקה שבעת יסורים ובעלת מום
לכל ימי חייה...
הטיפול אשר החולה קיבלה בבית החולים לא היה כפי
שצריך היה לצפותו מבעלי מקצוע מעולים וכן קרו תוך
כדי טיפול הזנחות וטעויות שונות ,אשר הביאו לידי
תוצאות מעציבות במצב בריאותה...
רופא בשר ודם עשוי לטעות ,ולא כל טעות מהווה
רשלנות"...
התביעה נדחתה
(ע"א 280/60פרדו נ' פלדמן ,פד' (טו') )1961
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
עולם הרפואה אינו חסין מביקורת שיפוטית ומחשיפה של מעשי רשלנות
מקצועיים .ביקורת זו היא אחת הערובות החשובות להקפדה על מתן טיפול
רפואי נאות.
לא כל טעות באבחנה או בטיפול
מצביעה בהכרח על רשלנות.
אחריות הרופאים ,ברשלנות
אזרחית או פלילית ,צריכה
להיקבע ,רק אם הוכח שבנתוני
זמן אמת פעלו הרופאים
באי מיומנות מקצועית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית – האם היא מקדמת את
? בטיחות הטיפול
Most patient-safety experts continue to believe that the
threat of liability is the primary barrier to the
development of effective and comprehensive patient
safety programs in hospitals. I suggest, on the
contrary…that judicial recognition of an explicit “right
to safety” for hospital patients, with correlative duty of
hospitals to implement patient-safety measures can
become the primary motivator for the development of
systems to improve patient safety.
George J. Annas. J.D., NEJM 354;19 May11,2006
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
בקרה שיפוטית
שיפור איכות הרפואה
הרשומה הרפואית
• רישום מפורט יותר
• שמירה על רשומות
תהליך הבקרה הרפואית
• ניהול סיכונים
• אבטחת איכות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תקשורת עם מטופלים
• הסכמה מדעת
• גילוי נאות על תקלות
ניהול הטיפול הרפואי
• פרוטוקולים ונהלים
• הנחיות קליניות
החמרה שיפוטית
רפואה מתגוננת
•
•
•
•
•
ריבוי בדיקות וטיפולים מיותרים
יצירת מתח ביחסי מטפל-מטופל
הוצאות מוגברות לתשלום ביטוח
סגירת פעילויות בסיכון ביטוחי גבוה
קושי להשיג כיסוי ביטוחי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית
()1998
"חיובם של הרופא וקופת
חולים בדין הוא פרי של חוכמה
לאחר מעשה .הרף שהוצב
לקביעת אחריותם ,הוצב בגובה
כה רב ,עד שלא רק הרופא
הסביר אינו יכול לעוברו ,אלא
גם הרופא המומחה המובהק
ייכשל בכך".
(השופטת שטרסברג-כהן בדעת מיעוט
ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית – ההנמקה
"אין להטיל את העומס הכלכלי של הטעות הרפואית
על החולה ,אלא מן הראוי כי יוטל ,עקרונית ,על
הרופא בעל הטעות שממנו יפוזר ממילא על ציבור
רחב יותר באמצעות ביטוח האחריות המקצועית.
יתרה מזו ,הטלת האחריות האישית על הרופא...
עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית
להתעדכנות בספרות המקצועית"...
(השופט אנגלרד ע"א 3709,3264/96קופ"ח נ' פלד ואח')
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
שאלת האחריות
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"החמרת" האחריות של המטפלים
"פרקטיקה רצויה" במקום "פרקטיקה מצויה"
החלת נורמות התנהגות רטרוספקטיבית" -דרך עוקפת פרקטיקה
מקובלת"
מבחן "המומחה הטוב" במקום "הרופא הסביר"
החלת כלל "הדבר מדבר בעדו" במקרי סיבוכים נדירים
החלה מסיבית של "כלל הנזק הראייתי"
החלת אחריות במקרים של "קשר סיבתי נסיבתי"
קביעת חובות מוגברות בכל הנוגע להסברים למטופלים עובר
למתן לטיפולים רפואיים
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
העובדות -רביד נ' קליפורד
ביום 5.4.84הגיעה רביד בת החמש למרפאת שיניים לצורך
טיפול שיניים .כהכנה לטיפול הזריק לה הרופא זריקת הרדמה
מקומית בלסתה התחתונה מצד ימין .הרופא השתמש לצורך
ההזרקה במזרק לא שואב ,שהיה מקובל לשימוש באותה תקופה
(פרקטיקה מקובלת).
זמן קצר לאחר ההזרקה נטתה רביד על צידה ולא הצליחה
להתייצב .היא היתה מנומנמת והוחלט להעבירה לטיפול בבית-
חולים .כתוצאה מן האירוע סובלת רביד עד היום מהמיפרזיס
במחצית הגוף השמאלי ומהפרעות נוירולוגיות וקוגנטיביות.
הסתבר כי חומר ההזרקה חדר לכלי דם משם נדד למוח וגרם
לקריש דם ולאוטם מוחי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"פרקטיקה מצויה" לעומת "פרקטיקה רצויה"
ההכרעה המשפטית
העובדה שרופא נהג בהתאם לפרקטיקה המקובלת
בתחומו ,היא כשלעצמה ,אינה מעניקה לו הגנה
מוחלטת ולעולם מצוי בידי בית המשפט לקבוע ,כי
פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת
הזהירות של רופא כלפי מטופל.
פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר ,ואפילו פרמטר
חשוב ,במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול
בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי ,אולם
אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
די היה באמצעי פשוט וזמין למנוע סיכון ידוע של
חדירת מזרק עם חומר הרדמה לתוך עורק ,דבר אשר
עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות .כל זאת
ללא תוספת עלות משמעותית.
בנסיבות אלה אין מנוס מן המסקנה כי רופא התרשל
שכן רופא זהיר היה בוחר למנוע סיכון זה באמצעות
שימוש במזרקים שואבים.
רביד נ' קליפורד
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
הנורמות אינן נקבעות על-ידי מומחים אלה או אחרים ,אלא
על-ידי בית-המשפט.
שאלת תפקידו של מנתח בחדר ניתוח היא עניין ערכי
ונורמטיבי שמתפקידו של בית-המשפט להכריע בו.
עדות יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה ,הרדמה וטיפול נמרץ
כי אין אחריות הדדית בין מנתח לרופא מרדים ,כפי שבא לידי
ביטוי בסיכום ישיבת המועצה הלאומית הנ"ל ,אין לראות בה
משום נורמה נכונה ,ולפיכך אין לפעול על-פיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()2
אם נרשם בסיכום ישיבת מועצת איגוד רופאי העיניים ,כי
המנתח אחראי כלפי המנותח על הניתוח ותוצאותיו בלבד,
והמרדים אחראי כלפי המטופל על תהליך ההרדמה ותוצאותיו,
אין לראות בכך כאילו כל אחד מהם אחראי רק על תחומו,
וחייבת להיות הדדיות ביניהם ,ולמרות שאין למנתח "אחריות
על" הרי שיש לו אחריות על סימני החיים של המנותח ,לא
פחות מאשר למרדים ,ועל-כן עמדת איגוד רופאי העיניים כפי
שבאה לידי ביטוי במסמך הנ"ל ,אינה משקפת את הנורמה
המחייבת.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()3
המסמך בדבר חלוקת אחריות בחדר הניתוח של ההסתדרות
הרפואית בישראל ,קובע כי שיתוף פעולה בין הרופא המנתח
והרופא המרדים בניתוח חיוני להצלחת הטיפול וכך יש אכן
לנהוג ,אולם ההסתייגות שעל-פיה אין הרופא המנתח אחראי
לפעולות המבוצעות על-ידי הרופא המרדים ,כפי שהרופא
המרדים אינו אחראי על פעולות המבוצעות על-ידי הרופא
המנתח ,איננה נורמה שיש לפעול על-פיה ,שכן ברור שהמנתח
אינו אחראי על פעולות המרדים ,אולם אין בכך כדי לסייג
אחריותו לעקוב אחר סימני החיים של המנותח.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ביהמ"ש קובע נורמות רפואיות
()4
כאשר מנותח פונה למנתח בבקשה לנתחו אין הוא יוצר קשר אחד עם
המרדים וקשר אחר עם המנתח ...יש לייחס לו אחריות מעבר לעצם
הפעולה הכירורגית ,המנותח מצפה ממנו להיות אחראי על חייו בעת
ביצוע הניתוח – ולאו דווקא בעת ביצוע הפעולה הכירורגית גרידא.
כל מנתח חייב להיות שותף מלא למעקב אחר סימני חיים של המנותח ,גם
תוך כדי ובמהלך הניתוח ,ואין הוא רשאי להטיל את האחריות הבלעדית
על כך על כתפי המרדים.
חובתו של המנתח היתה להאזין לקולות המוניטור ע"מ לוודא שהוא
ממשיך לנתח אדם חי ולא מחוסר חיים .אם הוא לא עושה כן הוא
מתרשל.
המנתח שלא עשה כן הורשע בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות.
פ (תא) 40016/07מ"י נ' אסותא ואח'
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית
בשנת 1986נולד ערן סידי עם חסר של כף יד ימין.
בשנת 1997הגישה משפחת סידי תביעה נגד הגיניקולוג שביצע
לאם בדיקת אולטרה סאונד שגרתית במהלך ההריון ,בטענה של
רשלנות באי אבחון חסר כף היד.
ביהמ"ש המחוזי פסק כי לא היתה רשלנות בביצוע הבדיקה ,שכן
בשנה הנדונה בדיקת האולטרה סאונד הבסיסית לא כללה סקירת
גפיים ודחה את התביעה.
לעומת זאת ביהמ"ש העליון שדן בערעור על התביעה קבע
בשנת 2005כי חלה חובה על הרופא הבודק בשנת !!! 1986
ליידע את האישה על מגבלות הבדיקה ועל האפשרות לבצע
בדיקת אולטרה סאונד מורחבת במסגרת הפרקטיקה הפרטית...
ע"א 4960/04סידי
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת נורמות רטרוספקטיבית 2 -
ילדה נולדה בשנת 1995כשהיא סובלת מתסמונת Xשביר.
ביהמ"ש קבע כי בתקופה הרלבנטית הבדיקה טרם הומלצה ע"י הגורמים
המקצועיים ושליחת הנשים לביצועה בוודאי שלא היתה פרקטיקה מחייבת
את הרופא הסביר.
ואולם ביהמ"ש קבע כי מאחר שבמאמרים שפורסמו עובר לשנת 1994
מוזכרות בדיקות המבוצעות לאוכלוסייה בעלת סיכון נמוך לצרכי מחקר או
לצרכים אחרים ,היה על רופא סביר הקורא את המאמרים הללו להסיק כי
"בדיקות סקר" לגילוי הנשאות קיימות גם אם ביצוען עדיין אינו מומלץ.
הבדיקה היתה קיימת במועד הרלבנטי ויש לייחס להורים בהתאם להלכת
סידי ציפייה סבירה כי קיומה יגולה להם ולכן הרופא התרשל בכך שלא ידע
על קומה ולא גילה להורים על קיומה.
הקופה אחראית לכך שלא הפיצה בקרב רופאיה את האפשרות לביצוע
בדיקה לגילוי הנשאות לתסמונת Xשביר גם לנשים ללא כל אינדיקציה.
א (ים) 5416/03שיר סגל
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 30הדקות" – OUT
השאלה היא מהו פרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי ?
פרק הזמן של 15דקות לבצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן
אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין ...יש
להשלים ,חרף העובדה שהדבר אינו רצוי ,גם עם חלוף פרק
זמן ארוך יותר של כ 25-30 -דק' עד לניתוח .אולם שיהוי כזה
בביצוע הניתוח ,כדי שיתקבל כשיהוי סביר ,מחייב מתן הסבר,
המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון ,ועל כך
שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה דבר שלא
הסתייע באותן נסיבות.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"כלל 15הדקות" – IN
במקרה שלפנינו ,לא ניתן הסבר המצדיק התמשכותו של פרק
הזמן שחלף בין קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח לבין הביצוע
בפועל.
במקרה שלפנינו נפל שיהוי בלתי מוצדק של כ 6 -דקות גם
בהתמשכות פרק הזמן ממועד קבלת ההחלטה על הניתוח ועד
לביצועו .מכאן ,שבסה"כ נפל במקרה זה שיהוי בלתי מוצדק
בביצוע הניתוח הקיסרי ,העולה כדי רשלנות ,של 31-33
דקות ,ולמצער שיהוי של 21דקות.
א (ים) 8005/06ב.ר .נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
סטנדרט המומחה הטוב
על הרופא להשתמש ברמת ידע ,כשרון ואיכפתיות,
הקיימת ומופעלת ע"י רופאים ברמה מקצועית טובה
ולא ממוצעת.
כאשר מדובר ברופא הטוען לכישורים מיוחדים ולהיותו
מומחה ,הרמה הנדרשת ממנו היא בהתאם לכך.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החמרה שיפוטית –
"המתמחה חשוד"
אישה שעברה ניתוח קיסרי אלקטיבי בהרדמה ספינלית,
נותרה עם נזק לשורשי העצב הפירוניאלי ,נזק זה יוחס
לפגיעה במהלך ההרדמה.
וכך אמר ביהמ"ש על המרדים שהיה מתמחה ותיק בעת
הניתוח":רף המומחיות הרשמית של הנתבע שהוא נמוך
לטעמי ,גם אם הוא בעל ניסיון מעשי רב ,יש בו כדי ליצור
חיזוק לטענות התובעת וספק באשר לביצועה הנאות של
ההרדמה "
...
ת"א 072682/99פני אלמליח
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
החלת כלל הדבר מדבר בעדו
בתי-המשפט מחילים את כלל "הדבר מדבר בעדו" באופן
"ליברלי" ומעבירים את נטל השכנוע מכתפי התובעים אל
כתפי הנתבעים להוכיח שלא היתה רשלנות מצידם.
התנאים להחלת הכלל (ס' 41לפקודת הנזיקין):
התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת על הנסיבות שהביאולידי הנזק
הנזק נגרם על-ידי נכס בשליטת המזיק המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהיתה רשלנותמאשר עם העדרה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אישה הרה עברה דיקור מי שפיר בשבוע 18להריונה ,אשר
הסתבך בזיהום תוך רחמי ,שהוביל לספסיס סוער ולמותה
של האישה.
ועדת בדיקה של משרד הבריאות לא מצאה התרשלות
בטיפול במנוחה מצד גורם רפואי כלשהו.
בעלה וילדיה של המנוחה הגישו תביעה נגד הרופא המטפל
שביצע את הדיקור בטענה שהדיקור נעשה באופן רשלני,
ללא ניקוי מתאים של איזור הבטן בו בוצעה הדקירה
וכתוצאה מכך נגרם הזיהום שהוביל למותה.
לא הוגשה חוו"ד מטעם התובעים לתמיכה בטענותיהם ,והם
בקשו להחיל את הכלל של "הדבר מדבר בעדו".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
ביהמש פסק כי "מהעדויות שנשמעו בבית המשפט ומחומר
הראיות שהובא ,ניתן לקבוע כי השימוש בחומר החיטוי
פולידין ואלכוהול היה נפוץ ומקובל לצורך עריכת הדיקור
וכי הנתבעים פעלו על-פי הנהוג והמקובל בכגון דא ...ואין
לבוא לנתבעים בטרוניה באשר לפרקטיקה בה נהגו"
ואולם העובדה -שמדובר בתוצאה נדירה ובלתי צפוייה
למדי של דיקור מי שפיר שגרם לזיהום חריף ברחם
האשה ומותה עקב כך -תומכת בתחולת הכלל של הדבר
מדבר בעדו .זה מצביע יותר על קיומה של התרשלות מאשר
על העדרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בסיבוכים נדירים
אף כי התובעים לא הוכיחו את הסיבה הממשית והישירה לזיהום
בגופה של המנוחה ולמותה כתוצאה מכך ,שוכנעתי – על-פי מאזן
ההסתברויות במשפט האזרחי – כי ההסתברות שהיא נפטרה עקב
רשלנותם הרפואית של הנתבעים עולה על ההסתברות כי הפגיעה
לא היתה תוצאה של התרשלות כזו.
נטל השכנוע בדבר העדר התרשלות עבר לכתפי הנתבעים
ומשהם לא עמדו בו – דין התביעה להתקבל.
נקבע שהרופא שביצע את הדיקור אחראי ברשלנות משום שלא
הרים את הנטל להסביר באיזה מנגנון אירע הזיהום שלא
באחריותו.
א (ת"א) 89/96עזבון המנוחה ג'ומאנה מראר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשומות רפואיות – כלל "הנזק הראייתי"
"מקום שצריך להיעשות רישום רפואי וזה לא נעשה ,ולא
ניתן הסבר מניח את הדעת למחדל זה ,יועבר נטל ההוכחה
בדבר העובדות השנויות במחלוקת ,שיכלו להתבהר מתוך
הרישום ,אל כתפי הרופא או המוסד ,שבמסגרתו ניתנו
השירותים הרפואיים".
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
נתונים על העברת נטל הראיה –
דו"ח ועדת שפניץ
נראה שנושא הרשומה הרפואית ,ליקוי בה או היעדרה הוא
בעל השלכות מרכזיות בתחום תביעות הרשלנות הרפואית,
היכול לעיתים להשפיע באופן מהותי על תוצאת הדיון
בתביעה.
בשני שליש מן המקרים בהם העביר בית-המשפט את הנטל
מכתפי התובעים אל כתפי הנתבעים ,בשל ליקוי ברשומה
הרפואית ,הם לא הצליחו להתמודד עמו ולהרים אותו,
ונקבעה אחריות של המטפלים לנזקם של התובעים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
התובע יליד 1939אושפז עקב אוטם שריר הלב.
בוצע צינתור שבמהלכו הוזרק חומר ניגוד מסוג
אורוגרפין.
סמוך לאחר ההזרקה התלונן התובע על הרגשה
לא טובה .תוך שתי דקות היתה ירידה בלחץ
הדם ,פרפור חדרים ואיבוד הכרה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()2
האבחנה – שוק אנפילקטי עקב רגישות ליוד.
החלה פעולת החייאה אליה הצטרפו רופאים
בכירים וביניהם מנהל המחלקה הקרדיולוגית
ומנהל יחידת הצינתורים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()3
פעולות ההחייאה כללו :עיסוי חזה ,מכות
חשמל ,החדרת קוצב לב זמני והזלפת
תרופות שונות.
רק בחלוף כ 40 -דקות חזר הלב לתפקד,
אלא שבזמן זה נגרם נזק מוחי קשה והתובע
נותר במצב וגטטיבי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()4
נקבע כי לא היתה רשלנות בטיפול שקיבל התובע
עד שלב ההחייאה.
השאלה במחלוקת היתה האם ההחייאה בוצעה
בסבירות ובמיומנות.
עיון בכל הרישומים וסיכום הראיות בעניין זה
מעלה מספר בעיות; פרט לרישום הטכנאית על
מתן לידוקאין ,אין רישום ישיר כלשהו על מצב
התובע במהלך המשבר.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()5
אין חולק כי מדובר באירוע קשה גם
לצוות הרפואי וניתן להבין כי הצוות דאג
קודם כל לטיפול בתובע ופחות לביצוע
רישומים ,אולם מהנתונים עולה כי
חסרים רישומים וחלקם לא מדויקים או
לא ברורים דיים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()6
התוצאה המעשית היא כי הרישום הלקוי
נזקף לחובת הנתבע ברשלנות רישומית
ונטל ההוכחה כי אין התרשלות של
הנתבע בעצם הטיפול הינו על הנתבע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()7
הסברי הנתבע ,לפיהם הצוות הרפואי היה שקוע כולו
בהחייאה ולכן אין לצפות ואין לדרוש תשומת לב
לרישום ,הינם הסברים שובי לב אך אינם הסברים
מלאים.
הרשלנות הרישומית שפורטה לעיל שללה מהתובע את
היכולת לבודד חלק מהתהליך ולברר כראוי האם
במהלך ההחייאה היו נתונים שאיפשרו טיפול אחר או
אבחנה אחרת .איננו יודעים מה סדר מתן כמות כה
גדולה של אדרנלין ,ומה היו התגובות לכך...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות רישומית בהחייאה
()8
אם היו רישומים ראויים בזמן ההחייאה ,הן
על סדר התרופות וכמותן והן על לחצי דם,
יתכן והיו בידי התובע כלים טובים יותר
להראות כי במהלך החייאה כה ארוכה היה
אפשר לנקוט דרכים נוספות.
נקבע כי הנתבעים אחראים ל 30% -מן הנזק
של התובע.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
אישה הרה בהריון ראשון (לאחר 3שנים של טיפולי
עקרות) הגיעה לבי"ח בשבוע ה 31 -להריון לאחר שחשה
ברע .בביה"ח אובחנה הפרדות שיליה ומוות תוך רחמי,
על רקע רעלת הריון.
השאלה במחלוקת היתה האם הפרדות השיליה היתה
פתאומית או שהגיניקולוג אצלו ביקרה בבוקר אותו יום,
היה יכול כבר אז ,לאבחן הפרדות שיליה ,לשלוח אותה
בדחיפות לחדר לידה ולמנוע מוות תוך רחמי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל הראייתי בשל אי ביצוע בדיקה
כיוון שהרופא לא ערך בדיקה של רגישות הבטן בעת הביקור של
האישה אצלו ,קבע ביהמ"ש כי הוא גרם בכך נזק ראייתי לתובעת
כי נמנע ממנה להוכיח כי כבר באותה עת סבלה מהפרדות
שיליה...
לאור זאת הועבר הנטל אל הרופא לשכנע ,כי באותו שלב בו נמנע
מלבצע את הבדיקה ,לא סבלה האישה מבטן רגישה ולא היתה
שרויה בתהליך של הפרדות שיליה.
הרופא לא הצליח לעמוד בנטל זה ולכן נקבע כי הוא אחראי למות
העובר...
ע"א 9328/02לאה מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
הוריה של פגה שנולדה בשבוע 29להריון בעקבות
הפרדות שליה ,הגישו תביעה נגד ביה"ח ,בטענה שהיה
איחור בביצוע ניתוח קיסרי לאם וכתוצאה מכך סובלת
הילדה משיתוק מוחין ופיגור שכלי.
התביעה הסתמכה על חוו"ד גניקולוגית בלבד ואילו
ההגנה הסתמכה על חוו"ד של נוירופדיאטר ונאונטולוג
ששללו קשר סיבתי בין הנזקים לבין העיכוב בביצוע
הניתוח הקיסרי וקבעו כי יש לשייכם לנזקי הפגות
בלבד.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"קשר סיבתי נסיבתי"
ביהמ"ש קבע כי קיים קשר "סיבתי נסיבתי" בין
התרשלות הרופאים שהתעכבו בביצוע הניתוח הקיסרי,
לבין הנזק שנגרם לפגה ולפיכך הטיל אחריות על
ביה"ח לפצות אותה על 40%מן הנזק שלה.
ביהמ"ש העליון אישר את פסה"ד המחוזי וקבע כי
לבימ"ש יש שיקול דעת לקבוע כי קיים קשר "סיבתי
נסיבתי" ואת שיעור האחריות ההסתברותי לנזק
(הפיצוי הופחת ל 20% -מן הנזק).
פס"ד מלול עדן
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
דרישות ההסבר בנסיבות מיוחדות
“ייתכנו מקרים בהם לסיכונים בעלי הסתברות נמוכה
תהיה משמעות מיוחדת לחולה הספציפי .במקרה
כזה ,למרות האחוז הנמוך יכללו אותם סיכונים
בתחום המידע המהותי הנדרש לחולה לשם החלטה
מושכלת אם לעבור את הטיפול הרפואי”.
ת”א (י-ם) 1109/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים
"ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח
אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לקיים אורח חיים
רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי ,והוא
כולל ,בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה גם מתן
הזהרה מפני הסיבוכים האפשריים ...גם אם
סיבוכים אלו נדירים".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר בניתוחים אלקטיביים -
RSD
"בענייננו מדובר בסיבוך המתרחש בקרב 0.5% - 0.3%
מהניתוחים – גם אם שיעור זה אינו גבוה ,הרי מדובר בסיבוך
חמור ,העלול לגרום להפיכתה של הגפה לחסרת כל תפקוד ...כיוון
שמדובר בניתוח אלקטיבי חובת ההסבר נמצאת ברף העליון .סיכון
RSDהינו בגדר המידע שהתובע היה רשאי לצפות ,באורח סביר,
כי יגולה לו ,כדי שיוכל לשקלו במסגרת גיבוש דעתו לעניין
הסכמתו לטיפול הרפואי"...
ת"א 920/99יצחק נ' שע"צ
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רף ההסבר ברפואה פרטית
"רפואה פרטית בה קיים ניגוד עניינים מובנה בין
השאיפה המסחרית להרבות בניתוחים לבין
האינטרס של המטופל ,כדי להקהות את עוקצו של
ניגוד העניינים יש להעמיד את המטופל על הסיכונים
והסיכויים שבניתוח המוצע לרבות החלופה שלא
לבצע כלל ניתוח סיכוייה וסיכוניה".
ע"א 6153/97
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חובת ההסבר על טיפולים מחוץ לסל
בנסיבות מתאימות עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי
אפשרות טיפול המוצעת רק במסגרת הרפואה הפרטית ואולי אף
במסגרת שירותי רפואה מעבר לים .כך יש לעשות ,אכן,
כשמדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע לחולה ואינם
זמינים ברפואה הציבורית בארץ.
כשחולה אובחן כסובל ממחלה מסויימת ,וישנה תרופה שאינה
מצויה ב"סל" – מקובל עלי שעל הרופא ליידע את החולה בדבר
קיומה של התרופה.
עליו להשאיר להחלטתו של החולה את השאלה אם לרכוש את
התרופה מכספו אם לאו .שאלה זו כרוכה לא אחת באפשרויות
הכספיות של החולה וגם בפער בין ההשפעה של התרופה
שב"סל" לזו שאינה נמצאת בו ,על הרופא לספק את המידע
הנדרש ,והחולה -יחליט.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ע"א 4960/04סידי
פגיעה באוטונומיה – פיצוי ללא נזק
אישה אושפזה בבית חולים לניתוח אורטופדי בשל
דפורמציה ברגל .בסופו של דבר ,במקום ניתוח לתיקון
הדפורמציה עברה ביופסיה בכתף בשל ממצא ידוע בכתף
שנחשד להיות גידול ממאיר .בעקבות הביופסיה נותרה עם
מגבלה קשה בתפקוד הכתף.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
המטופלת טענה כי לא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים
בביופסיה ולפיכך לא נתנה הסכמה מדעת לביצוע הפעולה.
נקבע כי גם לו היו נפרשים בפניה הסיכונים היתה נותנת
הסכמתה לביופסיה בשל הסיכון הממשי שמדובר בגידול
ממאיר.
למרות זאת נפסק כי היתה פגיעה באוטונומיה שלה והיא
זכאית לפיצוי כספי...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פגיעה באוטונומיה
“ההכרה בזכותו של החולה לפיצוי על
הפגיעה באוטונומיה שלו ,מקום בו הופרה
חובה זו ,עשויה לתרום לכך שחובה זו
תקוים הלכה למעשה”.
ע”א 2781/03מיאסה עלי דעקה
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
רשלנות בפגיעה באוטונומיה
הפרת חובת הזהירות -אי מתן הסברים
למטופלים לפני ביצוע טיפולים
נזק -פגיעה באוטונומיה של המטופל
קשר סיבתי -בין אי מתן ההסברים לבין
עוצם ההפתעה מן הסיבוך שהתרחש
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
משמעות העדרו של טופס הסכמה ייעודי
ניתוח סימפטקטומי (נגד הזעת יתר) ,שבוצע בשנת 1999והסתבך
בהזעת יתר פיצויית.
המטופל הגיש תביעה בטענה שלא הוזהר מפני הסיבוך האמור.
התובע הוחתם על טופס הסכמה סטנדרטי (לא ייעודי) ,משום שעד
השנה האמורה לא פותח טופס ייעודי מתאים.
הרופא המנתח רשם בגיליון כי הוסברו הסיכונים הכרוכים בפעולה
והעיד בבימ"ש כי הוא מסביר לכל המטופלים ,ללא יוצא מן הכלל,
כי הבעיה עם הניתוח היא שבמקרים רבים מאוד ,למעלה מ50% -
מופיעה הזעה פיצויית ,וב 2-3% -מן המקרים ההזעה הפיצויית
יכולה להיות משמעותית ביותר.
סטודנטית שהועסקה במרפאתו של הרופא ונכחה בזמן שקיבל
חולים אישרה את עדותו בעניין ההסברים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
סעיף :14אופן מתן הסכמה מדעת
(א)
.....
(ב)
הסכמה מדעת לטיפול רפואי המנוי בתוספת תינתן
במסמך בכתב ,שיכלול את תמצית ההסבר שניתן
למטופל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
חוק זכויות
החולה ,התשנ”ו1996-
תוספת
(סעיפים )15 ,14
( )1ניתוחים ,למעט כירורגיה זעירה.
( )2צינתורים של כלי דם.
( )3דיאליזה.
( )4טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה).
( )5טיפולי הפריה חוץ-גופית.
( )6כימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
העברת הנטל בהעדר טופס הסכמה ייעודי
נקבע (בערעור) כי נוכח הוראות חוק זכויות החולה אין די בטפסים הערוכים
על פי תקנות בריאות העם (טופסי הסכמה) ,התשמ"ד. 1984-
ככל הנראה המערכת הרפואית התאימה עצמה להוראות אלה באיחור מסויים,
ובמועד הרלוונטי ( )1999עדיין נעשה שימוש בטפסים הישנים ,תוך הפרת
הוראת החוק.
אין לשלול את האפשרות ,לפיה הפרת החובה לעגן את הסכמת המטופל
במסמך בכתב שיכלול את "תמצית ההסבר שניתן למטופל" ,שוללת ,מניה
וביה ,את האפשרות שאכן מדובר ב"הסכמה מדעת".
דרישת הכתב בחוק היא "דרישה מהותית" ובהעדרו של טופס הסכמה מדעת
ערוך כדין ,יש לקבוע ,למצער ,כי במקרה של מחלוקת ,המטפל הוא זה
שצריך להוכיח קיומה של הסכמה זו.
ע"א 6299/05צורף
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ומה הדין כשיש טופס חתום ?!
נולדה
בשנת 1998
(מיקרופטלמיה).
בשבוע 21להריון בוצעה לאם בדיקת אולטרה-סאונד בסיסית
במסגרת הקופה שנמצאה תקינה.
ביהמ"ש קבע כי לא ניתן לגלות את המום במסגרת בדיקה בסיסית
אך יש אפשרות לגלות זאת בבדיקה מורחבת.
ביהמ"ש קבע כי היה מדובר בהריון שלא בסיכון גבוה ולא היה
מקום לביצוע סקירה מורחבת/מכוונת.
האם חתמה על טופס בקשה לביצוע בדיקת על-קול לפיה היא
מודעת לכך שמדובר בבדיקה בסיסית וכי באפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת באופן פרטי.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תינוקת
כשהיא
סובלת
מעיוורון
חתימה ללא הסבר – לאו הסכמה היא
ביהמ"ש קבע כי הרופאים הסבירו לאם כי הבדיקה אותה היא עומדת לבצע
היא בדיקה בסיסית וכי קיימת בדיקה משוכללת יותר אותה ניתן לבצע באופן
פרטי ואולם בכך לא די.
האם לא הבינה לאשורה את האבחנה בין הבדיקה הבסיסית והמורחבת ואם
היתה מבינה היתה בוחרת לבצע את הבדיקה על חשבונה .יש כשל בשרשרת
המידע אשר נמסר לאם.
לא די בקיומה של פרקטיקה לפיה מיידעים את האישה כי קיימת
בדיקה מורחבת ,העדר הנחיות ברורות ונהלים מוגדרים באשר
להיקף המידע שיש למסור למטופלת לעניין אפשרותה לבצע
בדיקה מורחבת ...ואי מתן הסבר הולם בטרם ביצוע הבדיקה
הבסיסית הינם בגדר נוהל בלתי סביר...
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תוצאות הערעור
המלצת ביהמ"ש:
לאור קשיים שהתגלעו בהכרעת בימ"ש קמא בשאלת
החבות ולאור זאת שבימ"ש קמא הכריע בפסק דינו
בסוגיות שלא היו בחזית הדיון יבוטל פסק דינו של
בימ"ש קמא והסכום אשר שולם לתובעים יישאר בידם.
התובעים הסכימו להצעת ביהמ"ש שמשמעותה
שפסה"ד מבוטל.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
ההחמרה השיפוטית –
הנזק הממוני
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הלכת "השנים האבודות" –
עזבון אטינגר ז"ל
פס"ד תקדימי ניתן ,במרץ ,2004על-ידי בית-המשפט העליון
בהרכב של חמישה שופטים בתביעת עזבון של קטין ,אשר הלך
לעולמו בגיל ,12כתוצאה מנפילה לבור בעת משחק עם חבר,
בעיר העתיקה בירושלים
עזבון של קטין אשר הלך לעולמו כתוצאה מרשלנות ,זכאי לפיצוי
בגין הפסד כושר השתכרות ב"שנים האבודות" ,בהן לא זכה
לחיות ולהתפרנס
זכות דומה קיימת גם לעזבון של בגיר שהלך לעולמו בגיל
העבודה
נפגע אשר קוצרה תוחלת חייו כתוצאה מרשלנות זכאי מעתה
לפיצוי בגין הפסד ההשתכרות שלו ב"שנים האבודות"
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"השנים האבודות" – ההשלכות הכספיות
נקבע כי חישוב הפסד ההשתכרות ב"שנים האבודות" יהיה מבוסס
על 30%מן השכר הממוצע במשק (בתקופה מגיל 18-21
החישוב הוא 70%מן הסכום האמור).
ההנחה המובלעת היא כי ניתן לחסוך ₪ 2400מתוך ₪ 8000
בחודש !!!!!
בתביעת יורשים שהם גם תלויים ,נקבע כי יש ליורשים זכאות
לקבל פיצוי בגין ראשי נזק שנמצאים מחוץ לתחום החפיפה (כאב
וסבל וקיצור תוחלת חיים וכ"ו)
חישוב הפסד ההשתכרות בשנים האבודות ,כולל גם חישוב הפסדי
פנסיה.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
הגידול בפיצוי הכספי
יולדת לאחר 3שנות טיפולי הפריה בהריון ראשון,
נשלחה "להסתובב" כדי לזרז לידה ושבה עם עובר מת.
בימ"ש המחוזי קבע אחריות ופסק לאם פיצוי של
₪ 300,000בגין כאב וסבל.
ביהמ"ש העליון קבע כי מגיע פיצוי גם לאב בגין כאב
וסבל שלו בסכום נוסף של .₪ 250,000
סטיה מהלכה קודמת שחייבה נזק נפשי חמור "בניזוק
משני" שעולה כדי מחלת נפש או הפרעת נפש הגורמת
נכות ממשית.
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
פס"ד לבנה לוי
הגידול בסכומי הפיצוי
צעירה שנולדה בשנת 1985כשהיא סובלת משיתוק ביד שמאל
כתוצאה מפגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית ,הגישה בשנת
2006תביעה נגד ביה"ח בו נולדה בטענה של רשלנות בלידה.
בינתיים סיימה התובעת לימודי משפטים ומנהל עסקים ובמהלך
המשפט עשתה התמחות במשפטים.
ביהמ"ש קבע שיש אחריות לביה"ח ופסק לה פיצוי גלובלי בגין
הפסד השתכרות בסך של ₪ 800,000ובנוסף ₪ 600,000כאב
וסבל ₪ 1,000,000 ,עזרת צד ג' ו ₪ 85,000 -הוצאות ....
א (ים) 8363/06פדילה נ' בי"ח מאיר
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
"ועדת שפניץ" – אין מקום להגביל בחוק את
הפיצוי לתובעים בגין רשלנות רפואית
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
לאן מועדות פנינו?
המשך החמרה שיפוטית ?
התמתנות והתייצבות ?
התערבות חקיקתית ?
ימים יגידו....
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
תודה !
החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ