Synthèse des Résultats de l'Atelier de Préparation du Symposium International sur la Couverture Sanitaire des Populations Economiquement Démunies El-Jadida 19-21 Février 2015 Coûts et.
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S ynthèse des Résultats de l'Atelier de Préparation du Symposium International sur la Couverture Sanitaire des Populations Economiquement Démunies
El-Jadida 19-21 Février 2015
Coûts et Financements du RAMED
Abdelmajid Tibouti, Ph.D
Abdelhay Mechbal, MD Consultants OMS
Sommaire
Objectifs, déroulement et participants de l’atelier de préparation
Enregistrement de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED
Tarification des prestations
Coûts des prestations
Modalités alternatives de rémunération des prestataires
Financement du RAMED
Sources de financement
Séparation des fonctions de financement et de prestation
Leçons à tirer de l’expérience internationale
Options et recommandations
Objectifs de l’atelier
L'objectif principal de cet atelier était d'examiner, à la lumière de l'expérience internationale, les questions essentielles liées au fonctionnement, à la gestion et à la viabilité du RAMED (à l’exception de la question de l’identification des populations cibles)
Plus spécifiquement, il s'agissait de faire le point sur:
l'information disponible en matière de coût et de consommation médicale des bénéficiaires du RAMED;
la tarification actuelle des soins hospitaliers;
le financement actuel et futur du RAMED;
le panier de soins du RAMED
les modalités actuelles de prise en charge des ALD/ALC et autres maladies pourvoyeuses de dépenses catastrophiques.
Il s’agissait également, à la lumière de l’expérience internationale de proposer des options pour améliorer la gestion et le fonctionnement du RAMED dans ces différents domaines.
Participants de l’atelier
Directions centrales du Ministère de la Santé, Directions régionales de la santé, Hôpitaux régionaux et universitaires, Ministère des Finances, Ministère de l'Intérieur, ANAM, Haut Commissariat au Plan, ENSP, Partenaires techniques et financiers
Enregistrement de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED
La connaissance de la consommation médicale des bénéficiaires du RAMED est nécessaire à plus d'un titre:
Elle permet aux établissements de soins de facturer les prestations servies aux bénéficiaires du RAMED.
Elle permet aux gestionnaires de gérer le risque maladie sur la base des données relatives aux fréquences de recours aux soins et aux pathologies prises en charge.
Elle permet aux décideurs de mieux apprécier les coûts et les financements du RAMED
L’enregistrement de la consommation médicale est largement maitrisé au niveau des nouveaux CHU, mais reste très insuffisant au niveau des hôpitaux SEGMA, et totalement absent au niveau des ESSB.
Il s'ensuit que la consommation médicale totale des bénéficiaires du RAMED ne peut être connue avec précision.
Pourquoi cette différence de performance ente CHU d’un côté, et les Hôpitaux SEGMA et ESSB de l’autre?
CHU de Fès:
–
Système de gestion très performant
–
Système de gestion intégré permettant l’enregistrement et la facturation des prestations en temps réel
–
Suivi de chaque patient à l’aide d’un dossier médical électronique
Hôpitaux SEGMA:
–
Application informatique au niveau des SAA
–
Insuffisance de personnel dans les SAA
–
Manque d’adhésion du personnel soignant
ESSB
–
Absence totale d’enregistrement de la consommation médicale
–
Manque de personnel chargé de recueil de l’information au niveau des ESSB
Cause structurelle
–
Absence d'autonomie de gestion et de décision
–
Illustration: CHU de Fès et CHR de Kénitra
Options proposées pour surmonter les difficultés d’enregistrement de la consommation médicale
Evoluer progressivement vers un système d'information intégré en commençant par un nombre limité d'hôpitaux SEGMA et ESSB avant sa généralisation.
Cette mise en place progressive d'un système d'information intégré dans les hôpitaux SEGMA et dans les ESSB doit s'accompagner de l'autonomie de gestion qui confère à ces établissements le pouvoir de décision.
Pour les ESSB, il est proposé de mettre en place immédiatement un système d'enregistrement des prestations qui pourrait dans un premier temps utiliser des procédures manuelles et concerner les patients du RAMED et qui, après la mise en place de l'informatisation, pourrait être généralisé à l'ensemble des patients.
Tarification des prestations: situation actuelle
L'examen de la tarification en vigueur au Maroc a montré que celle-ci souffre de plusieurs insuffisances. 1. Elle ne reflète pas les coûts de production des soins dans le secteur public et les sous-estime systématiquement 2. Les mêmes actes professionnels obéissent à des tarifs différents selon qu'il s'agisse du secteur public ou du secteur privé sans que cette différenciation ne soit justifiée par les différences de coûts ou de qualité 3. La nomenclature des actes professionnels, qui est à la base de la tarification actuelle, est désuète.
Tarification des prestations : comment surmonter les insuffisances actuelles?
L'atelier a examiné les données et les expériences relatives à ces insuffisances et conclut que l'hôpital public reste particulièrement désavantagé par la tarification en vigueur.
Il est proposé pour remédier à cette situation de : 1. Réviser la tarification actuelle pour la rapprocher des coûts réels 2. Harmoniser les tarifs pratiqués dans les secteurs public et privé 3. Réviser et compléter la nomenclature des actes professionnels.
Coûts des prestations servies aux Ramédistes
La valorisation de la consommation médicale sur la base de la tarification actuelle sous-estime considérablement les coûts des prestations servies aux Ramédistes.
Les CHU maitrisent mieux la consommation médicale, mais la facturation des prestations sur la base de la tarification en vigueur, se traduit par un manque à gagner considérable pour ces établissements
Les hôpitaux SEGMA sont doublement handicapés par un sous enregistrement de la consommation et par une tarification inadéquate.
Les ESSB ne sont pas en mesure de réaliser de telles estimations en raison de l'absence totale d'enregistrement de la consommation médicale et de la gratuité des soins.
Il est proposé la mise en place d'un système d'information intégré et d'une tarification nouvelle qui se rapproche des coûts réels des prestations et qui utilise une nomenclature actualisée des actes professionnels.
Modalités alternatives de rémunération des prestataires
L'atelier a examiné l'expérience internationale en matière de rémunération des prestataires, en particulier: le paiement à l'acte, la capitation, le salariat, le prix de journée, le budget global, et la tarification à la pathologie (DRG), ainsi que les modes de rémunération mixtes pratiqués dans plusieurs pays.
Ces diverses modalités de rémunération offrent au Maroc un éventail de choix pour mieux rationaliser la rémunération des prestataires et assurer la viabilité du RAMED et des autres régimes d'assurance maladie.
Il est proposé de mettre en place à titre expérimental dans un nombre limité d'hôpitaux disposant d'un système d'information intégré une rémunération basée sur la pathologie (DRG), accompagnée d'un mécanisme de plafonnement approprié permettant la maitrise des dépenses.
Le Financement du RAMED
Sources de financement
Séparation des fonctions de prestation et de financement
Quelles leçons de l'expérience internationale pour le financement du RAMED?
Quelles options / recommandations pour améliorer le système de financement du RAMED?
Sources de financement du RAMED
Il n'existe pas à l'heure actuelle de financement individualisé du RAMED
Le budget régulier du Ministère de la Santé est la source principale de financement
La deuxième source est la contribution des Collectivités Locales qui est versée à un fonds spécial d'achat de médicaments, soit 40 DH par « pauvre » et par an
La troisième source de financement est la contribution de la population éligible du RAMED dans la catégorie " vulnérables»., soit 120 DH par personne et 600 DH par famille et par an.
La quatrième source, de facto, est la contribution des bénéficiaires du RAMED qui se voient obligés de contribuer aux frais de soins et compensent ainsi les insuffisances de moyens dont disposent les hôpitaux publics.
Les études réalisées à ce jour montrent que si le RAMED a contribué à alléger la charge financière des populations cibles, certains frais non négligeables restent à la charge des patients. Il en est ainsi par exemple de l'accouchement normal qui coûte en moyenne 680 DH (source: Etude évaluation de l’impact de la gratuité de l’accouchement et de la césarienne dans 6 provinces au Maroc, FEM Health)
Sources de financement du RAMED
D'après l'étude actuarielle réalisée avec l'appui de l'UE et présentée à l'atelier, les contributions des Collectivités Locales et des « Vulnérables » ne représentaient guère plus de 9 % du total du financement du RAMED.
La catégorie "vulnérables" a été estimée au départ du RAMED à 55% de la population cible du RAMED. Les données récentes de l'ANAM montrent que ce pourcentage n'est que de 16%.
Un deuxième problème qui affecte également la contribution des "vulnérables" est que la majorité d'entre eux est déçue d'avoir à payer 120 DH par bénéficiaire et , de ce fait, renoncent à renouveler leurs cartes se contentant de se faire soigner au moyen de récépissés.
Une des causes sous-jacentes à ce problème est que les erreurs d'identification des populations cibles du RAMED contribuent à exacerber le sentiment d'injustice chez les "vulnérables".
Sources de financement du RAMED
S’agissant des sources traditionnelles de financement du RAMED, il est recommandé de: 1.
2.
3.
Intégrer les catégories "vulnérables et "pauvres" dans une même catégorie qui serait exemptée de paiement.
Explorer la faisabilité d’augmenter la contribution des collectivités locales Reconsidérer le mode actuel de contributions des CL qui fait que chaque commune doit contribuer en fonction du nombre de pauvres qui y habitent
1.
2.
Etant donné l’importance des paiements directs des bénéficiaires du RAMED, il est recommandé de: Etablir un point de référence (baseline) sur l'accès aux soins et dépenses de santé des populations cibles du RAMED qui permettrait de mieux apprécier les évolutions futures. Réaliser en collaboration avec le Haut Commissariat au Plan des enquêtes auprès des ménages sur les recours aux soins et dépenses de santé qui incluent des indicateurs sur les dépenses catastrophiques et l'appauvrissement des populations bénéficiaires du RAMED.
Séparation des fonctions de financement et de prestation Il est important et urgent de clarifier la vision de financement et de gouvernance du RAMED en particulier sur les questions de séparation des fonctions de financement et de prestation et sur la contractualisation entre tiers payeur et prestataires.
Dans le cadre d'une telle vision, la gestion du RAMED ne serait plus semblable à celle d'un programme de santé publique traditionnel, mais s'appuierait sur les techniques modernes de gestion du risque maladie pour assurer un financement adéquat des prestations, maitriser les dépenses de santé, et garantir la viabilité du RAMED.
la mise en œuvre de cette vision devrait permettre aux hôpitaux publics de recouvrer les montants correspondants aux prestations servies aux bénéficiaires du RAMED, et d'atteindre progressivement leur autonomie financière.
Les financements du RAMED pourraient également dans l'avenir être alloués sur la base de critères objectifs d'activité en s'appuyant sur la consommation médicale réelle des Ramédistes; et
il sera alors possible aux hôpitaux publics de facturer à leur juste prix les prestations servies aux autres patients non- Ramédistes, ce qui leur permettra d'améliorer la qualité des prestations et de maintenir le rôle de l'hôpital public dans le système de santé.
Quelles leçons de l'expérience internationale pour le financement du RAMED?
L'examen de l'expérience internationale, notamment celles du Mexique, du Chili et du Vietnam a montré que: 1. Le financement des services de santé des populations démunies comprend un pourcentage mandaté par la loi pour les activités de prévention et de dépistage en sus des activités traditionnelles de SSP (ex. Mexique exige des 31 Etats d’y consacrer au moins 20%) 2. Les contributions des autorités locales au financement des soins des populations démunies sont nettement plus importantes (en proportion du total) que les contributions des collectivités locales au Maroc (Ex. Vietnam : 82%, Mexique 25%) 3. Pour garantir un financement stable et non vulnérable aux fluctuations budgétaires résultant des négociations politiques, il est essentiel de baser ce financement sur une proportion du salaire minimum (SMIG) et non sur des forfaits comme c'est le cas actuellement pour le RAMED (Ex. Vietnam: cotisations à l’AMO égales à 4.5 du salaire minimum; Mexique: 7.88% du salaire minimum du district fédéral indexé sur inflation)
Quelles leçons de l'expérience internationale pour le financement du RAMED?
4. Pour éviter que les maladies catastrophiques et coûteuses n'accaparent une large proportion du financement des soins pour les populations pauvres, il est essentiel de mettre en place un mécanisme alternatif de financement de ces dépenses (Chili: 1% de la TVA pour financer 80 interventions; Mexique: Fonds spécial pour financer 57 interventions; Vietnam: financement par assurance privée et PD des ménages) 5. Les progrès réalisés en matière de couverture sanitaire des populations démunies (Le Mexique par exemple a réussi à couvrir plus de 50 millions de personnes en moins de dix ans) n'ont été possible que grâce à un financement public substantiel (Vietnam: part des impôts dans DTS a évolué de 32% en 2006 a 50% en2011; Mexique: budget de SP a quintuplé entre 2004 et 2007 passant de $ 500 M a $2.5 MM)
Quelles leçons de l'expérience internationale pour le financement du RAMED?
1.
2.
3.
4.
5.
Examiner la faisabilité dans le contexte du Maroc de l'option de consacrer un pourcentage du financement de RAMED, qui serait mandaté par la loi, pour les activités de prévention et de dépistage en sus des activités traditionnelles de SSP.
Explorer la faisabilité d'augmenter la contribution des collectivités locales à 25% du total du financement RAMED; les 75% restant seraient à la charge de l'Etat .
Afin de garantir un financement du RAMED stable et non vulnérable aux fluctuations budgétaires, il est recommandé de baser ce financement sur une proportion du salaire minimum (SMIG) et non sur des forfaits comme c'est le cas actuellement.
Pour éviter que les maladies catastrophiques et coûteuses n'accaparent une large proportion du financement du RAMED, il est essentiel de mettre en place un mécanisme alternatif de financement de ces dépenses.
La priorisation de la santé dans les dépenses publiques est essentielle pour relever les défis posés au secteur de la santé et pour garantir la viabilité du RAMED. En plus de l'augmentation de la part du budget de l'Etat allouée à la santé, de nouvelles sources innovantes de financement devraient également être considérées.
Options et Recommandations
Consommation médicale 1.
Evoluer progressivement vers un système d'information intégré en commençant par un nombre limité d'hôpitaux SEGMA et ESSB avant sa généralisation. 2.
Cette mise en place progressive d'un système d'information intégré dans les hôpitaux SEGMA et dans les ESSB doit s'accompagner de l'autonomie de gestion qui confère à ces établissements le pouvoir de décision.
3.
Pour les ESSB, il est proposé de mettre en place immédiatement un système d'enregistrement des prestations qui pourrait dans un premier temps utiliser des procédures manuelles et concerner les patients du RAMED et qui, après la mise en place de l'informatisation, pourrait être généralisé à l'ensemble des patients.
Options et Recommandations
Tarification des prestations 4. Réviser la tarification actuelle pour la rapprocher des coûts réels 5. Harmoniser les tarifs pratiqués dans les secteurs public et privé 6. Réviser et compléter la nomenclature des actes professionnels.
Options et Recommandations
Coûts des prestations
7.
Améliorer la connaissance des coûts des prestations aux différents niveaux du système de santé 8.
Mettre en place d'un système d'information intégré et d'une tarification nouvelle qui se rapproche des coûts réels des prestations et qui utilise une nomenclature actualisée des actes professionnels. 9. Accompagner les hôpitaux publics dans leurs efforts de recouvrer les montants correspondants aux prestations servies aux bénéficiaires du RAMED, et facturer à leur juste prix les prestations servies aux autres patients non- Ramédistes, ce qui leur permettra d'améliorer la qualité des prestations, d'atteindre progressivement leur autonomie financière, et de maintenir le rôle de l'hôpital public dans le système de santé.
Options et Recommandations
Modalités alternatives de rémunération des prestataires
10.
au S'inspirer de l'expérience internationale qui offre Maroc un éventail de choix pour mieux rationaliser la rémunération des prestataires et assurer la viabilité du RAMED et des autres régimes d'assurance maladie.
11.
Mettre en place à titre expérimental, dans un nombre limité d'hôpitaux disposant d'un système d'information intégré, une rémunération basée sur la pathologie (DRG), accompagnée d'un mécanisme de plafonnement approprié permettant la maitrise des dépenses.
Options et Recommandations
Financement du RAMED
12.
Clarifier la vision de financement et de gouvernance du RAMED en particulier sur les questions de séparation des fonctions de financement et de prestation et sur la contractualisation entre tiers payeur et prestataires.
13.
Mettre en place une gestion moderne du RAMED qui s'appuierait sur les techniques modernes de gestion du risque maladie pour assurer un financement adéquat des prestations, maitriser les dépenses de santé, et garantir la viabilité du RAMED.
14.Allouer les financements futurs du RAMED sur la base de critères objectifs d'activité en s'appuyant sur la consommation médicale réelle des Ramédistes.
15.Intégrer les catégories "vulnérables et "pauvres" dans une même catégorie qui serait exemptée de paiement.
Options et Recommandations
Financement du RAMED 16. Explorer la faisabilité d'augmenter la contribution des collectivités locales à 25% du total du financement RAMED; les 75% restant seraient à la charge de l'Etat.
17. Examiner la faisabilité dans le contexte du Maroc de l'option de consacrer un pourcentage du financement de RAMED, qui serait mandaté par la loi, pour les activités de prévention et de dépistage en sus des activités traditionnelles de SSP.
18. Afin de garantir un financement du RAMED stable et non vulnérable aux fluctuations budgétaires, il est recommandé de baser ce financement sur une proportion du salaire minimum (SMIG) et non sur des forfaits comme c'est le cas actuellement.
19. Pour éviter que les maladies catastrophiques et coûteuses n'accaparent une large proportion du financement du RAMED, il est essentiel de mettre en place un mécanisme alternatif de financement de ces dépenses.
Options et Recommandations
Financement du RAMED 20.
La priorisation de la santé dans les dépenses publiques est essentielle pour relever les défis posés au secteur de la santé et pour garantir la viabilité du RAMED. En plus de l'augmentation de la la santé, de nouvelles sources part du budget de l'Etat allouée à devraient également être considérées. innovantes de financement 21.
Etablir un point de référence (baseline) sur l'accès aux soins et dépenses de santé des populations cibles du RAMED qui permettrait de mieux apprécier les évolutions futures. 22.
Réaliser en collaboration avec le Haut Commissariat au Plan des enquêtes auprès des ménages sur les recours aux soins et dépenses de santé qui incluent des indicateurs sur les dépenses catastrophiques et l'appauvrissement des populations bénéficiaires du RAMED.
Conclusion
Un des enseignements majeurs des recommandations faites par l’atelier de préparation est que la viabilité du RAMED dans sa forme actuelle apparait étroitement liée à la capacité de l'ensemble du système public de se transformer et de s'adapter aux exigences nouvelles d’une gestion moderne du risque RAMED.
Dans ce sens, le RAMED a le potentiel d'être le précurseur et la locomotive des réformes nécessaires à la modernisation du secteur public de santé.