Transcript CRIBADO METABÓLICO AMPLIADO NEONATAL, ¿QUÉ OFRECE AL CLÍNICO? RETOS Y DESAFÍOS Dra. Inmaculada García Jiménez Unidad de Enfermedades Metabólicas (HUMS) Dras.

CRIBADO METABÓLICO AMPLIADO
NEONATAL, ¿QUÉ OFRECE
AL CLÍNICO?
RETOS Y DESAFÍOS
Dra. Inmaculada García Jiménez
Unidad de Enfermedades Metabólicas (HUMS)
Dras. Y. González/MI Salazar.
Laboratorio de Metabolopatías (HUMS)
Introducción

Actividad esencial en la Salud Pública

Identificación presintomática

Amenazan la salud o la vida

La actuación sanitaria en los primeros
días conduce a la eliminación o reducción
de
la
morbi/mortalidad
y/o
discapacidades
Características Programa de
Cribado


Principios éticos
Garantizar acceso equitativo y universal
de todos los RN

Participación informada de los padres

Protección de la confidencialidad

Acceso al dx, ttº y seguimiento
SEPTIEMBRE 2009
CAMBIO CRITERIOS ESTABLECIDOS
EN LOS 60 (Wilson y Jugner)
Cribado Neonatal: Situación
Actual en España
Patología
HC y PKU
HSC
FQ
Anemia
falciforme
Aminoacidopatías
Galactosemia
CCAA
Todas
4
5
3
Cobertura
99,7%
24,11%
30,17%
21,67%
4
1
13,8%
4,4%
Programas de Cribado Neonatal en
España. Objetivos




Redefinir criterios de inclusión de
enfermedades
Detección
de
todas
aquellas
patologías
que
cumplan
esos
criterios
Necesidad de unidades clínicas para
el dx, ttº y seguimiento
Registro nacional de pacientes
afectados
CRIBADO EN ARAGÓN

1973 (HUMS):









Fenilcetonuria
Cromatina sexual
Test de meconio
1979: TSH (HCU)
1982: TSH (HUMS)
1996: TSH (Bioquímica)
2003: 17 OH progesterona (Bioquímica)
2008: TIR (Bioquímica)
2009: CRIBADO AMPLIADO: TANDEM MASAS




Tirosinemia IA
Aciduria Glutárica Ia
MCAD
Extraoficialmente hasta 34 patologías
EVOLUCIÓN DEL CRIBADO NEONATAL
PROCESO
Recogida de muestra a las 48 h del nacimiento
S. Bioquímica
ES NECESARIO
UNA EXCELENTE
COMUNICACIÓN Y RELACIÓN
NO
SI
¿Resultado alterado?
ENTRE EL LABORATORIO Y LOS
CLÍNICOS
(unidad de seguimiento)
Repetir cartón
Informe
¿Resultado alterado?
SI
Consulta metabolismo
NO
Informe
Estudio específico
RESULTADOS POSIBLES
Cribado claramente patológico
 Cribado negativo
 Es necesario repetir cartón
 Cribado alterado

 No
significa enfermedad
 Se precisa realizar más pruebas
 Acude a consulta de metabolismo
ACTUACIÓN UNIDAD DE METABOLISMO
•Pruebas de confirmación
pueden
ser normales
Ácidos
orgánicos
Prueba de
•Otras
invasivas,
mucho tiempo (biopsias)
segundo
nivel consumen
Aminoácidos
Confirmación
ESTUDIOS MOLECULARES:
DNA
Diagnóstica y
NORMAL
POSITIVO
•Más baratos
Seguimiento
Normal
•Técnicamente menos complejos
Falso Positivo
•Menos invasivos
Confirmación Verdadero
•Más rápidos
Positivo
Toma de Muestra

Inconvenientes
 Imprecisión

Ventajas
 Elevada
en el 6-10%
estabilidad
 Permite intercambio de muestras entre
laboratorios
 Elevado número de determinaciones con
poca muestra
MUESTRAS DE MALA CALIDAD
INFORMACIÓN A LOS PADRES









•DE MOMENTO NO HAY DOCUMENTO DE
¿Por qué se le realiza el cribado neonatal a los bebés?
INFORMACIÓN
¿Cómo se realiza el cribado?
¿En que momento se realiza?
•ESCASA FORMACIÓN A LOS PROFESIONALES
¿Qué ocurre si el bebé nace en casa, o me voy del
IMPLICADOS
PREPARTO Y
hospital
antes deEN
lasLA
24 ATENCIÓN
horas?
¿Puedo
esperar a realizar el cribado neonatal?
AP
¿Qué significa que el cribado es negativo?
¿Qué
significa DE
queCONSENTIMIENTO
se debe de repetir de nuevo el
•NO FIRMA
cribado?
¿Qué
enfermedades incluye
cribado?
•ALMACENAMIENTO
DEelLAS
MUESTRAS
¿Qué ocurre si se confirma que el bebé padece una de
(BIOBANCO)
esas
enfermedades?
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). 2008
Cost-effectiveness of neonatal screening for medium
chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: the
homogeneous population of the Netherlands
van der Hilst C S, Derks T G, Reijngoud D J, Smit G P,
TenVergert E M
CONCLUSIONES AUTORES
The Monte Carlo simulation showed that the incremental
cost-effectiveness ratio ranged from -$4,345 to
$14,839.
Se consideró coste-efectivo y se incluyeron 15
enfermedades en el panel de cribado holandés
Cribado de Otras Patologías
 Galactosemia
 Orina
en papel
 Galactosa
 Hexosas
en sangre en papel
monofosfato en sangre mediante
MS/MS (no detecta galactocinasa)
Cribado de Otras Patologías
 Déficit
 Estudio
de Biotinidasa
enzimático
 Simplicidad
 Beneficios
y bajo coste
de la prevención e inicio de ttº
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). 2008
Early detection of mucopolysaccharidosis and
oligosaccharidosis by population screening in the
newborn period. Systematic review.
Galician Agency for Health Technology Assessment (AVALIA-T)
CONCLUSIONES AUTORES
In conclusion, the lack of quality studies which thoroughly
analyse
the
different
aspects
of
neonatal
mucopolysaccharidosis and oligosaccharidosis screening
means that their inclusion in neonatal screening
programmes of congenital errors of metabolism cannot be
recommended.
Cribado de Otras Patologías
 Enfermedades
 Métodos
 En
Lisosomales
basados en el MS/MS
fase de estandarización está: Pompe,
Gaucher, Fabry, Niemman-Pick B, Krabbe
Cribado de Otras Patologías
 Enfermedades
Peroxisomales
 Métodos
basados en el MS/MS mediante
ampliación de los perfiles de acilcarnitinas
 X-ALD
mediante una técnica recientemente
validada
Algunos Interrogantes

Qué pasa con
 Prematuros
 Nutrición
parenteral
 Transfusión
 Otras patologías
 Fallo hepático
 Fármacos
¿Cuál es la Experiencia de
Otros Países?

Portugal
 4 años
 Frecuencia de EIM 1/2396
 Especificidad 99,9%
 VPP del 26% (elevada
 Dx maternos

especificidad)
Italia
 6 años
 Frecuencia 1/2000
 Dx Maternos
 Estrategias para disminuir
falsos positivos
EQUIPO CRIBADO METABÓLICO
IMPULSOR
Dr. ANTONIO BALDELLOU
SERVICIO DE PEDIATRÍA
Dra. INMACULADA GARCÍA
Dra. SARA BELTRÁN
SERVICIO DE BIOQUÍMICA
Dra. CARMEN GARCÍA
Dra. ISABEL SALAZAR
Dra. YOLANDA GONZÁLEZ
CONCHITA OLIVEROS
MARIBEL..
……………..
Nuestra experiencia
DEFECTOS DEL METABOLISMO
DIAGNOSTICADOS POR
ESPECTROMETRÍA DE MASAS
Tirosinemia I
1
Homocistinuria
1
Hipermetioninemia sin
homocistinuria
2
Fenilcetonuria
2+1
MCAD
3+2
SCAD
1
Aciduria metilmalónica
Defecto de 3-metilcrotonil-CoA
carboxilasa
TOTAL
1
2+1
13+4
Cribado neonatal ampliado
Población total de recién nacidos sometidos
al programa de cribado neonatal ampliado
Desde 14/9/2009
Hasta 16/5/2011
18451
•Prevalencia 1: 1419 RN (>1/3000)
•VPP: 32% (>20%)
•FP: 0,28% (<0,3%)
•Especificidad: 99,7%
NUESTROS DATOS DE CRIBADO
METABÓLICO AMPLIADO

Otros hallazgos
 Tirosinemias
transitorias RN: 13 (1/1419)
 Dx maternos (1): 3 Metilcrotonilglicinuria
 Dx familiares: 3 MCAD, 1 hipermetioninemia
 Dx. De portadores (3): Hiperprolinemia tipo I
VPP: 32% (>20%)
•Prevalencia 1: 1419 RN (>1/3000)
•FP: 0,28% (<0,3%)
•Especificidad: 99,7%
CASO CLÍNICO. Tirosinemia
37 d
1a 11/12
6m
▪ Gestación sin incidencias
▪ Parto vaginal sem 38
▪ Peso RN: 3035 gr.
▪ Padres sanos, no consanguíneos.
Marroquies
▪ Hermana fallecida por fallo hepático
agudo a los 6 m de vida.
▪ Screening NN ampliado:
Phe 76
Tyr 492 ( n 30-120)
▪ Clínicamente asintomático
● Avisan telefónicamente valores elevados de Tyr y SA en screening NN
● Se solicitan: BQ, Hepático, Metab. Cu, Amonio y lactato, αFP,
Hemostasia (Actividad de Protrombina), AA en plasma, SA y AO en orina.
● EF: 1 través de hepatomegalia
● Ingresa por sospecha de tirosinemia.
Registro Nacional Homocistinurias.
Resultados
SITUACIÓN ACTUAL
Siguen control
9%
No vuelven
11%
Éxitus
80%
Problemas comportamiento
24
Osteoporosis
28
Patología vascular
30
Otrros trastornos neurológicos
42
Fenotipo marfanoide
45
Patología ocular
62
Retraso cognitivo
70
0
10
20
30
40
%
50
60
70
80
Etiología
Edad
(años)
49
Clínica inicial
Perfil bioquímico
Tromboembolia
54
Retraso intelectual
Tromboembolia
P: tHcy  , Met ,Fólico (N), B12 (N)
O: Hcy 
P: tHcy  , Met ,Fólico (N), B12 (N)
O: Hcy 
CBS
(T191M / T191M)
28
CBS
(D444N/D444N)
CBS
(T191M / T191M)
Probable CBS
(Pendiente )
Gen MTHFR
(F435S/F435S)
49
Luxación cristalino
Retraso intelectual
Tromboembolia
Tromboembolia
Deficiencia Cbl C
1
CBS
(T353M/D444N)
CBS
(T191M / T191M)
GIF
c.256+2T>G/ c.659T>C;
Deficiencia de folatos ¿?
C677T/N
Polimorfismo MTHFR
C677T/ N
¿?
6
9
14
5
53
35
54
P: tHcy  , Met ,Fólico (N), B12 (N)
O: Hcy 
P: tHcy  , Met ,Fólico (N), B12 (N)
O: Hcy 
Retraso psicomotor P: tHcy  , Met ,Fólico (N), B12 (N)
Microcefalia
O: Hcy 
Tromboembolia
P: tHcy  , Met ,Fólico (N), B12 (N)
O: Hcy 
Enf. desmielinizante P: tHcy  , Met , Fólico (N), B12 (N)
Retarso intelectual
O: Hcy 
Tromboembolia
Acidosis metabólica P: tHcy  , Met , Fólico (N), B12 (N)
Afectación SNC
O: Hcy , MMA 
Pancitopenia
Proteinuria
Anemia
P: tHcy  , Met , Fólico (N), B12 ()
megaloblástica
O: Hcy , MMA 
Craneofaringioma
P: tHcy  , Met /N, Fólico (), B12 ()
O: Hcy (N)
Tromboflebitis
P: tHcy , Met (N), Fólico (N), B12 (N)
O: Hcy (N)
Tromboembolia
P: tHcy , Met (N/ ), Fólico ( ), B12 ( )
O: Hcy ( ), MMA (-)
RIP
RIP
RIP
HIPERHOMOCISTEINEMIA. ETIOLOGÍA Y ESPECTRO CLÍNICO DE DOCE PACIENTES
Miguel Lafuente*, María C. García Jimenez*, Daniel Grimberg**, Susana Balcells**, María I. Salazar*, María R. Corrnudella***, Antonio Baldellou*
* Hospital Miguel Servet, Zaragoza; **Facultad de Biológicas, Universidad de Barcelona; *** Hospital Lozano Blesa, Zaragoza
CONTROLES PRIMER AÑO
DE VIDA
CLINICO /ANALÍTICO/ ALIMENTACIÓN
 Los

2-3 primeros meses
Cada 1-2 semanas
 Los
siguientes 3 meses
 Cada mes
 Los

siguientes 6 meses
Cada 2-3 meses
Persiste necesidad
comunicación
FLUIDA
laboratorio/unidad
de seguimiento)
CONTROLES POSTERIORES ANUALES
Mes 0
Mes 3
Mes 6
Mes 9
Mes 12
P, T, PC
X
Desarrollo
puberal
X
Exp.
Neurológica
X
DO
X
Desarrollo
cognitivo
X
Analítica
(AA AO,
AGCL…….)
X
X
X
X
X
Encuesta
dietéica
X
X
X
X
X
COMENTARIOS FINALES





La introducción del MS/MS en el cribado
ha
cambiado
nuestra
forma
de
enfrentarnos a él.
Exigente y extraordinarios resultados
La implantación del cribado ha cambiado
radicalmente el pronóstico de estos
pacientes.
La creación de equipos multidisplinares para
el
diagnóstico
y
seguimiento
es
indispensable para una asistencia de
calidad.
Aragón es una de la CCAA privilegiadas
“Se alcanza el éxito
convirtiendo cada paso
en una meta y cada
meta en un paso.”
GRACIAS
Fenilcetonuria
Phe
HSC
17-OH
HC
TSH
FQ
TIR
CRIBADO CLÁSICO
ÉXITO INDUDABLE
2009
CRIBADO NEONATAL AMPLIADO. Espectrometría de Masas
Aminoacidopatías
Defectos de la b oxidación
Ciclo de la urea
Acidurias orgánicas