Transcript WPŁYW ZNIECZULENIA ZEWNĄTRZOPONOWEGO W ODCINKU PIERSIOWYM NA PRZEŻYCIE I MIKROKRĄŻENIE W CIĘŻKIM OSTRYM ZAPALENIU TRZUSTKI.

WPŁYW ZNIECZULENIA
ZEWNĄTRZOPONOWEGO W ODCINKU
PIERSIOWYM NA PRZEŻYCIE I
MIKROKRĄŻENIE W CIĘŻKIM OSTRYM
ZAPALENIU TRZUSTKI
CIĘŻKIE OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI-SAP




choroba obarczona dużym ryzykiem
śmiertelności pomimo leczenia
wzrost częstości występowania w
ostatnich latach
progresja od łagodnej/umiarkowanej
postaci endemicznej do martwiczej
krwotocznej
nie jest znane leczenie przyczynowe



wydaje się że kluczową rolę w patofizjologii
odgrywają zaburzenia mikrokrążenia stąd
wniosek że poprawa mikrokrążenia może
zapobiegać progresji łagodnych zmian w
martwicze krwotoczne zapalenie
dlatego
w ostatnich latach większa rolę odgrywa
leczenie skierowane na ochronę
uszkodzonych tkanek przed nekroza i
zapewnienie odpowiedniego dostarczania
tlenu do zapalnie zmienionych tkanek
CEL BADANIA





ocena terapeutycznego efektu
zewnątrzoponowego znieczulenia w odcinku
Th ( thoracic epidural anaesthesia-TEA) i jego
wpływu na:
przeżycie
mikrokrążenie
tkankową zawartość tlenu
uszkodzenie tkanki – ocena histopatologiczna

blokada współczulna uzyskana przez TEA→redystrybucja
przepływu trzewnego w tym również w zapalnie zmienionych
tkankach
-przepływ trzewny regulowany przez układ wegetatywny
- w warunkach spoczynku napięcie współczulne jest niskie a napięcie
ścian naczyń regulowane jest głównie poprzez nerw
-zwiększenie aktywności współczulnej w warunkach stresu, zapalenia,
bólu skutkuje skurczem naczyń trzewnych
•


mikrokrążenie zależy od adekwatnego krążenia w dużych
naczyniach
ocena makrokrążenia→monitorowanie hemodynamiczne
prawidłowa terapia płynowa
METODY


•
•
•
•
•
badanie prospektywne randomizowane
zgoda Rządowej Komisji ds. Opieki i Wykorzystania
Zwierząt ( Hamburg )
34 świnie domowe losowo przydzielone do dwóch
grup
wywołanie SAP poprzez podanie do przewodu
trzustkowego kwasu glikodeoksycholowego
następnie…
I grupa→TEA
II grupa-bez TEA
brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy wagą i
długością zwierząt z grupy I i II
Anestezja i postępowanie
chirurgiczne







Indukcja
preoksygenacja
ketamina 10 mg/kg
azaperon 4 mg/kg
midazolam 15 mg
atropina 0.0015mg/kg
ustno-tchawicza intubacja







Podtrzymanie
fentanyl- wciv. 0.05mg/kg/h
sevofluran ( 2 vol %)
pozycja horyzontalna
monitorowanie EKG, SatO2, temperatury ciała ( koce
grzewcze)
mechaniczna wentylacja ( VT=10 ml/kg ; FiO2= 0.35
; RR tak aby Eexp pCO2=35-40 mmHg)
sonda żołądkowa, cewnik do pęcherza moczowego


cewnik w tętnicy udowej o średnicy 5Fmonitorowanie hemodynamiczne-PICCO
dwa dostępy centralne-poprzez żyły
szyjne: zewnętrzną i wewnętrzna (
płynoterapia, termodylucja)
dodatkowo…
•



I grupa- cewnik zewnątrzoponowy
Th7/8
na prawym boku, z zachowaniem zasad
jałowości
na głębokość 2cm do ZOP, blokada 6-8
segmentów
potwierdzenia prawidłowego położenia
cewnika-kontrola radiologiczna (5 ml
środka kontrastowego do ZOPepidurogram
EPIDUROGRAM





poprzeczna laparotomia z wypreparowaniem i
wyłonieniem trzustki i dwunastnicy
kaniulacja przewodu trzustkowego ( Vasofix 0.8mm)
giętki cewnik w głowie trzustki do pomiaru tkankowej
prężności tlenu
umieszczenie nad trzustką głowicy do pomiaru
mikrokrążenia ( Laser-Doppler Imager)
płynoterapia wg algorytmu
Sol.Ringeri : 6% HES 130/0.4
2:1
POSTĘPOWANIE
TERAPEUTYCZNE


•
I grupa ( TEA, n=17)-po indukcji SAP
podaż do ZOP:
bolus 0.5% bupiwakainy 2ml→wlew
ciągły 4ml/h przy użyciu pompy
infuzyjnej
II grupa (kontrolna, n=17)-po indukcji
SAP nie stosowano TEA





Przed wywołaniem SAP oznaczono
gazometrię
prężność tkankową tlenu
mikrokrążenie w głowie trzustki
parametry hemodynamiczne-PICCO




Wywołano SAP poprzez podanie do przewodu
trzustkowego kwasu glikodeoksycholowego
(pH =8; dawka 0.8 ml/kg, czas podania=15
min.)
infuzja przy użyciu pompy tak aby uniknąć urazu
przewodu wywołanego ciśnieniem
zmiany zapalne, widoczne również makroskopowo ,
pojawiały się w ciągu kilku minut
usunięcie cewnika i zamknięcie przewodu
trzustkowego
Pomiary:
-gazometria
-tkankowa prężność tlenu (tpO2)
-mikrokrążenie
-parametry hemodynamiczne-PICCO
oznaczane:
przed indukcją SAP-M0
po 15 minutach od indukcji SAP-M1
po 75 minutach od indukcji SAP-M2
następnie co 60 minut M3-M8








od 75 minuty-M2, w grupa I →TEA
po zabiegu zwierzęta były wybudzane, ekstubowane i
transportowane na stanowiska opieki pooperacyjnej
monitorowanie przez 7 dni
analgetyki ( pirytamid 15 mg) podawane co 6 godz.
1 x dobę oznaczane: amylaza trzustkowa,bilirubina całkowita,
ALT,AST,liczba leukocytów, hemoglobina, płytki krwi APTT, PT,
mleczany, kreatynina
Stan zwierząt mierzony skalą ,,Porcine Well-being Score”
zwierzęta które przeżyły 7-dniowy okres pooperacyjny były
uśmiercane, po uprzednim znieczuleniu, poprzez dożylną
podaż KCl



I grupa-ponowny epidurogram
badanie histopatologiczne postmortem(
wycinki trzustki utrwalne w formalinie,
zatapiane w parafinie, barwienie
hematoksylina-eozyna)
zwierzęta które zginęły w trakcie okresu
pooperacyjnego-natychmiastowe
badanie histopatologiczne
WYNIKI
Po 7 dniach przeżycie wynosiło
82.4% w grupie I vs 29.4% w grupie II
• W skali ,,dobrego samopoczucia” również
lepsze rezultaty uzyskano w grupie I
• W grupie I i II silne zmniejszenie
mikrokrążenia trzustkowego i tkankowej
prężności tlenu ( tpO2) po indukcji SAP
ale
• Po zastosowaniu TEA znacząco poprawiło się
mikrokrążenie i tpO2



W badaniu histopatologicznym lepsze
rezultaty tzn. mniej nasilony odczyn
zapalny uzyskano w grupie I
Histopatologiczne wykładniki stanu zapalnego tj.
martwica komórek trzustkowych, martwica tkanki
tłuszczowej, nacieki zapalne i obrzęk zebrane w tzw.
Histopatologiczną Skalę Zapalenia Trzustki:
5,5( I gr.) vs 8 ( II gr.)
WYNIKI CIĄG DALSZY…


Brak istotnych statystycznie różnic
wynikających z :
-ilości i rodzaju( krystaloidy/koloidy)
stosowanych płynów iv.
-gazometrii, Leu, AST, ALT, bilirubiny,
amylazy, kwasu mlekowego, kreatyniny
w grupie I i II aminy katecholowe nie
były stosowane

Opublikowano tylko 2 badania
dotyczące stosowania TEA w ostrym
zapaleniu trzustki
-dotyczące bezpieczeństwa TEA w OZT
( zastosowanie TEA jest bezpieczne i obarczone jest niskim
ryzykiem powikłań, brak grupy kontrolnej)
-dotyczące zastosowania TEA w kontroli
bólu w OZT

Zastosowanie kwasu żółciowego w celu wywołania
SAP wiernie imituje patofizjologię ostrego zapalenia
trzustki
ale
-brak możliwości bezpośredniej oceny nasilenia bloku
współczulnego
- brak możliwości oceny nasilenia bloku współczulnego
również w sposób pośredni-brak istotnych różnic
statystycznych w parametrach hemodynamicznych
-mała liczba przebadanych zwierząt
- wybrano młode, zdrowe zwierzęta
WNIOSKI



Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w
przypadku ogólnoustrojowego zapalenia nadal jest
kontrowersyjne
Wykazano istotną poprawę w zakresie mikrokrążenia
trzustkowego, tkankowej prężności tlenu oraz
mniejszego nasilenia zmian zapalnych
potwierdzonego badaniem histopatologicznym i
większego przeżycia po zastosowaniu TEA w SAP
Powyższe badanie stanowi dobrą bazę do
prowadzenia dalszych badań
Dziękuję