Transcript Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque Pr Fernando PICO Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire Centre Hospitalier de Versailles Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines [email protected] Les objectifs • Actualités.

Risque embolique cérébral
et chirurgie cardiaque
Pr Fernando PICO
Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire
Centre Hospitalier de Versailles
Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines
[email protected]
Les objectifs
• Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009
• Distinguer : ‘macro embolie’ = AVC, ‘micro embolies’= encéphalopathie
• Connaître la fréquence, FDR, les mécanismes des AVC post opératoire
• En pratique, que faire ?
Plan
• 4 Actualités AVC 2009
• AVC post chirurgie cardiaque
• Traitement
Actualités AVC
1.
Rappel et Épidémiologie
2.
Clinique
3.
Explorations Dg(+) et Dg étiologique
4.
Traitement UNV et thrombolyse IV
Actualités AVC
1.
Rappel et Épidémiologie
2.
Clinique
3.
Explorations Dg(+) et Dg étiologique
4.
Traitement UNV et thrombolyse IV
Les AVC
Lésion d’un vaisseau cérébral
Une lésion du cerveau
80%Infarctus (AIC) 20%Hémorragie (HIC)
HEMATOME
- intra-cérébral
- sous dural
- extra dural
HEMORRAGIE
MENINGEE
Qu’est ce qu’un AVC ?
Perte d’une ou plusieurs
fonctions cérébrales
d’installation brutale
Les traitements
•1990: Filière hospitalière = Unité Neurovasculaire (UNV)- Tous les patients
•1995/2002: ‘déboucher l’artère dans les 3h (4h30):
Thrombolyse IV =5% des patients
CI en cas de chirurgie majeure (<14 j), IDM < 21 j, péricardite< 3mois
Actualités AVC
1. Epidemiologique: Incidence AVC>IDM
•
Dijon ‘DIVA’ (Gentil et al. JNNP 2009; 80: 1006-11)
AVC
= Problème de Santé publique
•
En France : 150 000 nouveaux AVC/an
•
1ère cause de Handicap acquis de l’adulte
•
2e cause de Décès dans les pays industrialisés
•
Écart entre traitements validés et l’accès à ces traitements:
•
Mort ou handicap évitables
En 2000, en France, si tous les patients victimes d’AVC
avaient été pris en charge en UNV:
7500 décès ou handicap auraient été évités
(Groupe de travail AVC ARHIF 2002 (Pr Bousser))
(Programme National de réduction de risque CV 2002-2005)
•
Île de France :
– En 2000 :12% des AVC allaient en UNV
– En 2007 :40%
Actualités AVC
1.
Rappel et Épidémiologie
2.
Clinique
3.
Explorations Dg(+) et Dg étiologique
4.
Traitement UNV et thrombolyse IV
5.
Santé publique
•30 à 60 secondes. Si l’un des 3 signes est anormal, VPP d’ AVC est 72 %
•Utilisable en post opératoire par une IDE
Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.
Diagnostic d’AVC :
Difficile (20% FP, 20% FN)
!‘Drôle de sourire post opératoire’
! L’hémiplégie gauche car elle est associée à
un syndrome de l’hémisphère mineur:
Non conscience du déficit (anosognosie)
Non reconnaissance de l’hémicorps gauche comme
appartenant au patient (hémiasomatognosie)
→ Intérêt du dépistage: tendez les bras devant vous
Importance de l’horodatage:
• Si déficit constaté au réveil :
•heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal
Score NIHSS(0-42)
National Institute of Health Stroke Scale
1a. conscience (0-3) ……………………………………………. 
1b. mois et âge du patient (0-2) ………………………………  Langage commun
1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ………  Neuro vasculaire,
2. oculo-motricité (0-2) …………………………………………. 
SAMU, SAU
3. champ visuel (0-3) ……………………………………………  •7 minutes
4. paralysie faciale (0-3) …………………………………………  •Bonne repro
5. maintient des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s)
1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt
5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………
5b. M Sup droit (0-4)…………………………………………
6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..
6b. M inf droit (0-4)………………………………………..
•Thrombolyse IV:
4-24
•Gravité initiale

•Evolution


7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… 
8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… 
9. aphasie (0-3) …………………………………………………… 
10. dysarthrie (0-2) ………………………………………………..
11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ………………. 
Actualités AVC
1.
Rappel et Épidémiologie
2.
Clinique
3.
Explorations Dg(+) et Dg étiologique
4.
Traitement UNV et thrombolyse IV
ACTUALITES DIAGNOSTIQUES
F. 36 ans, 1H30 hémiplégie G. NIHSS= 12;
TDM normale. Ischémie cérébrale ou non ?
10 à 20% patients déficit neuro focal et TDM Nle: pas un AIC
Épilepsie, Aura migraineuse
Méningo-encéphalite
Myasthénie, PRN aiguë
Hypoglycémie
Hystérie…
FLAIR
DIFFUSION
PERFUSION
ARM
ACTUALITES DIAGNOSTIQUES
En une trentaine d’année :
Scanner : Approche probabiliste pour l’ischémie cérébrale < H24
IRM :
Certitude diagnostique dès les premières minutes
Approche physiopathologique de chaque patient
Visualisation de la cible thérapeutique
= ECG + coronarographie + scintigraphie myocardique du neurologue
Infarctus cérébral: Les 5 étages étiologiques
–Hétérogénéité étiologique (> 150 causes)
–Athérosclérose : 30%
–Inexpliqué : 20%
5.
Petites artères perforantes
intracérébrales = SVD (20%)
34.causes
2/3 des AVC
Artèresexpliquent
intracrâniennes
artère basilaire, ACM
•‘SVD’
3. Artères cervicales
carotides, vertébrales
•Athérothrombose
2. Aorte (Crosse aorte)
1. Cœur (20%)
•Cardiopathies
+ le sang
Actualités AVC
1.
Rappel et Épidémiologie
2.
Clinique
3.
Explorations Dg(+) et Dg étiologique
4.
Traitement UNV et thrombolyse IV
Les 3 traitements validés de l’infarctus cérébral
AHA 2007 = Recommandations Ia
Unité
neurovasculaire
Aspirine
Thrombolyse IV
rtPA < H3
Prise en charge
précoce et
spécifique
100% AIC et HIC
Éviter récidive
ischémique
‘Déboucher’
l’artère
80% AIC
5% AIC
Efficacité:
n patients à traiter pour
éviter 1 décès ou
handicap à 1 an
Effets
indésirables
Importante
17
Faible
83
Importante
16
0
Faible
Transfo
hémorragique*10
Communication
Difficile
Facile
Facile
Mise en place
Longue, De l’aval
vers l’amont
Facile
UNV nécessaire
Objectif
Population cible
Il faut faire vite tout le temps
‘ Time is Brain ’
AVC = ‘Agir Vite pour le Cerveau’ (SFNV)
•Nbre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 millions
Marler et al. Neurology 2000;55:1649-55.
A retenir actualités AVC
•Incidence AVC > IDM
•Clinique :
•Dépistage: FAST :
! Négligence en cas d’1/2 plégie gauche
! Drôle de sourire
•Horodatage (+++)
•Clinométrie (score NIHSS)
•Bilan: IRM cérébrale (+++) et 5 étages
•Traitement :
•UNV(+++)
•Thrombolyse IV: changement de paradigme.
•Il faut faire vite ‘Agir Vite pour le Cerveau’
Plan
• 4 Actualités AVC 2009
• AVC post chirurgie cardiaque
• Traitement
AVC= une des complications les plus redoutées de la chirurgie
•Malgré l’amélioration des techniques d’anesthésie et chirurgicales l’incidence
des AVC post opératoire de chirurgie cardiaque reste identique du fait du
vieillissement des patient ( 1970: 2%; 1990:2%)
•Aux USA= AVC post CABG= 1er cause AVC iatrogène (5000-35000/an)
Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356:706-13
Chirurgie→ Complications Neurologiques= 6%
Etude
Prospective
n=2108
24 centres US
Type I
’AVC’
Déficit neurologique
focal ( aphasie, ½
plégie…)
Incidence
Type II
‘ Encephalopathie’
Pas de
complications
neurologiques
Troubles intellectuels,
trbles mnésiques,
crise épilepsie
3.1 %
(n=66)
3.0 %
(n=63)
Mortalité
21 %
10 %
2%
DMS hôpital (j)
25
21
10
32%
60%
90%
RAD
Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63
‘Macro
Embolie’
4%
AVC
déficit neurologique
focal clinique
45%
‘Micro
Embolies’
Encéphalopathie
13%
•Délire
•Dépression
•Troubles cognitifs
Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63
Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63
Quels sont les mécanismes d’AVC après chirurgie cardiaque ?
n =388
•1% Hémorragie cérébrale
•62% AIC embolique:
•Embolies précoces : suite à la manipulation cœur
aorte ou la CEC
•Embolies tardives: passage en ACFA, IDM
•42% J0
•A noter :
40 % se réveillent avec le déficit
47% ont des Sp après réveil N
14% date d’AVC imprécise
Infarctus cérébral: en post op chir cardiaque
étages 1 et 2 (+++), étage 3 ?
5.
4.
Petites artères perforantes
intracérébrales
Artères intracrâniennes
artère basilaire, ACM
3. Artères cervicales
carotides, vertébrales
2.
Aorte (Crosse aorte)
1.
Cœur
+ le sang
Hypoperfusion sur
sténose ACI
Réduction du risque d’AVC post chirurgie cardiaque
Littérature
( Guidelines AHA CBAG 2004)
Sténose Carotide
•Athérome aortique:
Faut-il opérer les patients avec
plaques >4 mm ?
Intérêt de l’écho épi aortique per op ?
Techniques chirurgicales (off pump*,
no touch, filtre…)
•Anesthésie (PA moy*, glycémie …)
ACFA
Niveau de
preuve
C
*RCT
C
A retenir
•Type I ( AVC) = 3%, Type II (encéphalopathie)= 13% voire plus
•AVC post opératoire: hémorragie 1% seulement
•62%des AIC = EMBOLIQUES ( Cœur et Aorte)
•‘ Le cœur et l’aorte sont les tueurs du cerveau’’
•Athérome aortique (+++)
.1/2 des surviennent à J0
Plan
• 4 Actualités AVC 2009
• AVC post chirurgie cardiaque
• Traitement
•Étude rétrospective AVC survenant dans les 15 j post op
•36 patients (71.5 ans) traités par thrombolyse IA
•Post op chirurgie cardiaque (50%)= 18 patients
•62 % cardioembolique
•Délai médian: artériographie 2.5 h et thrombolyse IA 4.5 h (1 – 8h)
•Occlusion : ACM M1 (53%) M2 (25%) ACI (14%) Art Basilaire (2%)
•9 décès (26%)
•Saignement site opératoire 25% cas (6 mineurs, 3 majeurs)
Smith WS (2007) Technology Insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic stroke
Nat Clin Pract Neurol 3: 45–53 doi:10.1038/ncpneuro0372
Figure 1 The mechanical clot retriever (MERCI)
Conclusion
Fréquence
AVC en population générale
AVC post chirurgie cardiaque
•150 000/ an en France
•3% pour les CABG
•Incidence AVC>IDM
•8% pour les chirurgies valvulaires
ou combinées
•1er cause de handicap acquis de
l’adulte
•1er cause de handicap post op
•2ème cause de décès (10%)
•2ème cause de décès post op
Type
80 % Ischémique, 20% Hgique
•99-100% Ischémique
Étiologie
•5 étages:
•Causes emboliques (+++)
•2/3 des causes :
•60% des cas (étage 1 à 3)
Cardiopathies,
Athérome aortique (+++)
Athérothrombose,
Passage en ACFA
Small Vessel Disease (petites art)
Clinique
•FAST
Dépistage IADE en post opératoire
•NIHSS
(FAST: tendez les bras, grimace,
comment ça va?)
Conclusion
Bilan
Traitement
AVC en population générale
AVC post chirurgie cardiaque
•5 étages étiologiques
•5 étages étiologiques
•IRM cérébrale
•IRM cérébrale si pas de CI
•UNV (+++). 40% en IDF en 2007
•UNV (++). %?
•Thrombolyse IV si <4h30
•Thrombolyse IV contre indiquée
•Rarement recanalisation
mécanique ou thrombolyse IA (in
situ)
•Si délai <H6 neuroradiologie
interventionnelle ? Faire vite
Take Home message
AVC=Agir Vite pour le Cerveau:
•Former les IDE et IADE à FAST
•Contacter votre UNV de référence:
•Avis si AVC post op < H6 : thrombolyse IA ? Thrombectomie ?
•Procédure interservices ?
•Transfert en UNV si pas de risque cardiaque
Mme L.B. 35 ans, adressée le 30 /04/2009 par SAMU 78
pour hémiparésie droite et aphasie brutale < 3h dans
un contexte de post partum
• Antécédents:
• 2 césariennes dont la dernière le 16/04/09 (J14) à Poissy
• Aucun FDRCV connu
• TTT : Bromocriptine depuis le dernier accouchement
• Mode de vie:
– mariée, 2 enfants de 3 ans et de 2 semaines.
– Vit avec son conjoint, assistante commerciale dans une
banque
– Voyages fréquents (Afrique noire, Magreb, Finlande…)
• HDM: le 30 Avril 2009,
– 12:40 Brutalement aphasie et hémiparésie D en
présence de son mari appel du SAMU immédiatement.
• Prise en charge par le SMUR de St Germain H 0:30 :
–
–
–
–
Vigilance normale, pupilles symétriques et réactives
Mutisme
Hémiplégie D de prévalence brachio-faciale , HLH D
Pas de céphalée, ni vomissement, pas de raideur
méningée
– PA: 87/54, FC 44/mn, s phy 250 IVL/20mn + 1mg
d’atropine IVD
– Dextro: 0,89g/l,
– sat 02:98%AA, apyrétique
SAMU 78 Evaluation clinique des AVC - NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale
1a Conscience
Réactivité globale
1b Conscience
Orientation dans le
temps : âge, mois
1c Conscience
Exécution d’ordres
simples
2 Oculomotricité
(horizontale seule)
3 Champ visuel
(compta ge des doigts
ou en cas de coma,
test à la menace)
4 Paralysie faciale
(montrer l es dents,
lever les sourcils,
fermer les yeux)
5 Motricité MS
5G bras gauche (G)
5D bras droit (D)
5T = 5 G + 5 D
6 Motricité MI
6G cuisse gauche
6D cuisse droite
6T = 6 G + 6 D
7 Ataxie
(épreuves doigt -nez
et talon -genou)
8 Sensibilité
(face, tronc, bras,
jambe côté AVC)
9 Langage
10 Dysarthrie
Articulation
11 Extinction
Recherche de
négligence
Score total (0 à 42)
vigilant, réagit vivement
non vigilant, somnolent, réagit ou répond après stimulation mineure
réaction adaptée uniquement après sti mulation intense ou douloureuse
réponse stéréotypée (neurovégétative) ou aréactivité totale
répond bien à 2 questions : son âge et le mois de l’année
répond bien à une des 2 questions
ne répond à aucune des 2 questions, aphasique
exécute bien 2 ordres : fermer -ouvrir les yeux, fermer -ouvrir une main
0
1
2
3
0
1
2
exécute correctement un seul ordre sur les 2
n’exécute aucun des 2 ordres (choisir la main non parétique)
mouvements volontaires normaux
déviation réductible du regard
déviation forcée ou paralysie totale
champ visuel intègre
atteinte d’un cadran
hémianopsie complète
absence de vision
mobilité normale et symétrique
paralysie mineure (sillon nasogénien effacé, sourire asymétrique)
paralysie partielle (concernant la partie inférieure de la face)
paralysie faciale complète (faciale supérieure et inférieure)
G
normale = maintien du membre (90° ou 45°) durant 10 secondes
0
maintien possible (90° ou 45°) mais < 10 secondes
1
mouvement contre la pesa nteur mais pas de maintien possible
2
mouvement très limité mais le membre supérieur ne décolle pas du lit
3
aucun mouvement possible
4
normale = maintien du membre (30°) pendant 5 secondes
0
maintien possible (30°) mais < 5 secondes
1
mouvement contre pesanteur mais pas de maintien possible
2
mouvement très limité mais le membre inférieur ne décolle pas du lit
3
aucun mouvement possible
4
pas d’ataxie (ou déficit moteur déjà pris en compte)
ataxie présente pour un membre
ataxie présente pour deux membres
sensibilité normale
discret déficit : piqûre mal perçue
déficit sévère à total : piqûre non perçue
normal
aphasie discrète à modérée : communication difficile mais possi ble
aphasie sévère : expression fragmentaire, communication très limitée
aphasie globale
articulation normale
dysarthrie discrète à modérée : gênant peu la compréhension
dysarthrie sévère : discours inintelligible
aucune négligence (ni visuelle, ni tactile, ni spatiale)
négligence d’une modalité (visuelle ou tactile ou spa tiale)
négligence sévère : hémicorps complet, plusieurs modalités
0=normal
42 = totalité des points
40=gravité maximale
D
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
T
NIHSS du SMUR = 17
Hémiplégie D :
PF: 1
MSD: 4
MID: 1
Aphasie : 3+2
Age et mois: 2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
17
HLH D: 2
IRM à 2h25 du début des troubles
CAT ?
• En Pratique
• Une thrombolyse IV est discutée
– ATCD récent de chirurgie: J 14 d’une césarienne
– Risque d’hémorragie pelvienne
– Evaluation de ce risque différent selon gynéco obstétricien du CH de
Poissy ou du CHV
• Discussion de l’indication d’une thrombolyse IA
– collègiale avec les neurologues vasculaires
– contact avec le service de Neuroradiologie interventionnelle de
Lariboisière
• Décision: transfert en hélicoptère pour thrombolyse in situ
Radiologie interventionnelle
CHU Lariboisière
NIHSS = 7 ( H 4:00 )
Artériographie: thrombus intra-luminal de la terminaison
M1 G, non occlusive, sur 1 cm.
TTT : 20mg de rtPA in situ (3 x moins qu’en IV) sur 20mn
Thrombus d’un cm sur segment M1
Thrombolyse in situ
Recanalisation
Résultat
• Recanalisation
complète à H 5:00 du
début du déficit
ARM à l’admission
ARM n°2 à J5
• Pas de complication
hémorragique
• Retour USINV H24
• NIHSS = 0 - RAD à J7
• IRM n°2: AIC striatum G
séquellaire, ARM N
IRM n°2 à J5
Les AIT =Sd de menace du cerveau !!!
Nvelle définition de l’AIT :
Déficit neurologique transitoire < 1 heure (avant <24h)
sans signe d’infarctus cérébral à l’imagerie
1/3 des patients qui ont un AVC ont eu un AIT (+++)
• Le risque d’AIC à 1 mois après 1 AIT = 10% (Johnston et al. JAMA 2000)
 risque est max dans les 48ères heures 5%
• Le risque de récidive à 1 mois d’un AIC= 4%
Le risque d’AIC est 2* plus grand en cas d’AIT/AIC
Il faut les hospitaliser pour le bilan surtout si l’AIT est récent
( Express Study: PEC rapide ↓ 80% risque AVC (Lancet 2007 Rothwell)
Dernière opportunité de prévention (‘golden opportunity’) avant AIC
Infarctus cérébral: 3 types principaux
Territoriel
Pluie d’embols
Lacunaire
Stratification du risque d’AVC
A partir de 33 000 patients CABG 1992-2001 NNECDSGG