Transcript 16. 11. 2011r. Oporne na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI). U.

16. 11. 2011r.
Oporne na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe jest najczęstszą przyczyną zgonów wśród
pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI).
U chorych tych często pogłębia się niedobór sodu we krwi, spowodowany głównie przez:
Zespół hormonu antydiuretycznego.
Mózgowy zespół utraty soli.
Hiponatremia indukuje proces niedokrwienia mózgu poprzez obrzęk okołonaczyniowych
astrocytów, jak również pogłębia wzrost pojemności stłuczonego mózgu, podnosząc tym
samym ciśnienie śródczaszkowego (ICP).
Kontrola natremii jest głównym środkiem w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia
śródczaszkowego (ICH) i ma bezpośrednio na celu poprawę stanu neurologicznego
pacjentów powracających do zdrowia po uszkodzeniu mózgu.
Leczeniem pierwszego rzutu i nadciśnieniu śródczaszkowym (ICH) jest terapia osmotyczna.
Zastosowanie bolusów 20 % mannitolu lub hipertonicznego roztworu soli (HSS)
efektywnie obniża ciśnienie śródczaszkowe.
Hipertoniczny roztwór soli (HSS) ściąga płyn z przestrzeni śródmiąższowej i znacznie
zmniejsza ciśnienie śródczaszkowe (ICP) przez neutralizowanie nagromadzania się
mózgowego płynu zewnątrzkomórkowego, obecnego przy zaburzonej czynności bariery
krew-mózg.
Liczne doniesienia sugerują, że bolus, bądź infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) jest
bardziej efektywna niż podanie mannitolu w leczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego,
nie mniej jednak to wciąż mannitol wiedzie prym w terapii osmotycznej.
Stosowanie bolusów mannitolu bądź infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) napotyka
taką samą przeszkodę, jaką jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia po
zakończeniu terapii osmotycznej.
Ponieważ ograniczona czasowo skuteczność hipertonicznego roztworu soli (HSS) jest
wciąż kwestią sporną, kilka badań naukowych oceniło wykorzystanie ciągłej infuzji
hipertonicznego roztworu soli (HSS) u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na
skutek urazu (TBI).
U dorosłych pacjentów ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) była stosowana
profilaktycznie jako prewencja nadciśnienia śródczaszkowego, ale niestety brak jest
dostępny danych na temat występowania opornego na leczenie nadciśnienia
śródczaszkowego.
Ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) indukuje powstanie ciężkiej
hipernatremii, co może skutkować:
Osmotycznym zespołem demielinizacyjnym.
Centralną mielinolizą mostu.
Ostrą niewydolnością nerek.
Zakrzepowym zapaleniem żył.
Innymi skutkami ubocznymi nie opisywanymi dotychczas w literaturze.
Skorygowanie dawki hipertonicznego roztworu soli (HSS) ma decydujące znaczenie dla
zapobiegania potencjalnym działaniom niepożądanym.
Celem pracy było przedstawienie ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) pod
kontrolą osoczowego stężenia sodu i określenie potencjalnej możliwości obniżenia
ciśnienia śródczaszkowego (ICP) bez doprowadzenia do znacznej hipernatremii i wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia po zakończeniu ciągłej infuzji hipertonicznego
roztworu soli (HSS) u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek urazu (TBI).
Przedstawiono wyniki 9-letniego badania z wykorzystaniem algorytmu do modyfikowania
dawki ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) u pacjentów z opornym na
leczenie nadciśnienie śródczaszkowe (ICH).
Artykuł jest opisem ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) przy użyciu dawki
kontrolowanej stężeniem osoczowym sodu, u pacjentów z obrażeniami mózgu,
powstałymi na skutek urazu (TBI), u których występuje oporne na leczenie nadciśnienie
śródczaszkowe (ICH).
Jednoośrodkowe badanie retrospektywne przeprowadzone od 01. 01. 2001 do 31. 12. 2009
w oddziale intensywnej terapii o typie chirurgicznym, w szpitalu o trzeciorzędowym stopniu
referencyjnym.
Badanie nie było randomizowane oraz nie wprowadzono żadnych zmian w dotychczasowej
praktyce klinicznej, związanych z przeprowadzonym badaniem.
Ponieważ to było obserwatorskie badanie retrospektywne, zgodnie z francuskim
ustawodawstwem (artykuły L.1121-1 wzmianka 1 i R1121-2, kodeks zdrowia publicznego),
nie było konieczności uzyskania zgody Komisji Bioetycznej.
Pięćdziesięciu kolejnych pacjentów z pourazowymi obrażeniami mózgu i z opornym na
leczenie nadciśnieniem śródczaszkowym, leczonych ciągłym wlewem hipertonicznego
roztworu soli HSS dostosowanym do docelowej wartości natremii.
Postawiono sobie za cel dostosowanie stężenia sodu w osoczu do ewolucji ciśnienia
śródczaszkowego (ICP).
Przepływ 20% NaCl był a priori obliczany według wydalania sodu z moczem oraz obecnego
i docelowego stężenia sodu w osoczu.
Parametry te były oceniane co cztery godziny.
Kryteria włączenia do badania:
Pourazowe obrażenia mózgu u pacjentów z Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 pkt po wstępnej
ocenie.
Monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego .
Leczenie przy użyciu ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) dostosowanej do zmian
osoczowego stężenia sodu.
Stwierdzenie opornego na leczenie nadciśnienia śródczaszkowego (ICH).
ICH było określane jako ciśnienie śródczaszkowe (ICP) > 20 mmHg przez więcej niż 15 minut.
Oporne na leczenie nadciśnienie śródczaszkowe było uznawane kiedy ICP pozostało > 20 mmHg
pomimo stosowanego leczenia, kontroli kapnometrii ( <5.8 kPa), jak również utrzymywania
temperatury ciała < 38.0 ° C, podaży mannitolu i infuzji barbituranów.
Kryteria wyłączenia z badania:
Ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) < 8 godzin.
Stwierdzenie hiponatremii przypuszczalnie niezwiązane z nadciśnieniem śródczaszkowym.
Pacjenci zostali zidentyfikowani z elektronicznego archiwum dokumentacji medycznej.
Wszyscy pacjenci byli wentylowani mechanicznie oraz poddani sedacji przy użyciu ciągłego
wlewu:
Fentanylu (2 – 5 μg/kg/godz).
Midazolamu (0,2 – 0,5 mg/kg/godz).
W celu zapobieżenia wtórnym uszkodzeniom mózgu utrzymywano temperaturę ciała
pacjentów w zakresie 36.0 ° C - 37.0 ° C , zapewniając normoglikemię i normokapnię i
unikając anoksemii.
Natremia i gazometria były oceniane przynajmniej dwa razy dziennie,
końcowo wydechowe stężenie CO2 (Et CO2) było monitorowane w sposób ciągły.
Ciśnienie tętnicze krwi monitorowane było w sposób ciągły, inwazyjny, a średnie ciśnienie
tętnicze było wyliczane do określenia ciśnienia perfuzji mózgowej.
U pacjentów u których uzyskano nieprawidłowy obraz w badaniu tomograficznym mózgu
(krwiaki, stłuczenia, obrzęk, płynowe zbiorniki międzykomorowe), monitorowane było
ciśnienie śródczaszkowe (ICP) poprzez intraparenchymalny czujnik umieszczone po stronie
z największymi obrażeniami (Codman, Johnson i Johnson Spółka, Raynham, Masa., USA).
U każdego pacjenta ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) została wdrożona,
gdy ICP pozostało wyższe niż 20 mmHg przez trzydzieści minut od podania barbituranów
(oporne na leczenie ICH).
W przypadkach, gdy ciągła terapia osmotyczna okazywała się być nieskuteczna (trwałe
oporne na leczenie CH), w porozumieniu z neurochirurgami rozważano zastosowanie
kraniektomii dekompresyjnej i odstawiano podaż hipertonicznego roztworu soli (HSS).
Lokalne zakresy normy dla stężenia sodu we krwi to 137-145 mmol/l.
Ostra niewydolność nerek była określana przez 200% wzrost koncentracji kreatyniny w
surowicy jak w stosunku do poprzedniej oceny.
Ciężka ośrodkowa mielinoliza mostu była rozpoznawana, gdy objawy kliniczne
(przedłużające się zaburzenia świadomości, tetraplegia i dyzartria) miały powiązania z
wyglądem z zmian w obrębie mostu w badaniu rezonansem magnetycznym.
Lekarz leczący ustalił docelowy poziom sodu we krwi (z 145 do 155 mmol/l) , zależny od
ewolucji ciśnienia śródczaszkowego (ICP).
Gdy ciśnienie śródczaszkowe (ICP) było > 20 mmHg, poziom natremii był zwiększany o
5mmol/l co cztery godziny i rozpoczynano podaż hipertonicznego roztworu soli (HSS).
Infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) była kontynuowana pod warunkiem, że
wymagało tego ciśnienie śródczaszkowe (ICP).
Gdy ICP było =< 20 mmHg przez co najmniej 24 godziny, poziom natremii był niezmieniony
do czasu gdy infuzja barbituranów mogła być wstrzymana.
Gdy można było przerwać podaż barbituranów (stopniowo) bez wzrastania ICP, poziom
natremii stopniowo został zmniejszany o 5 mmol/l (do 145 mmol/l) przy próbie utrzymania
CPP i przy prewencji niedoboru sodu we krwi.
Aby ograniczać ryzyko przeciążenia płynowego podawano pacjentom 20% chlorek sodu.
Dostosowanie dawki ciągłej infuzji hipertonicznego roztworu soli (HSS) zostało
przeprowadzone przez pielęgniarki zgodnie z przyjętym algorytmem.
Badania biochemiczne (stężenia elektrolitu we krwi i w moczu, os molarność osocza) były
wykonywane co cztery godziny.
Następujące dane zostały zapisane w elektronicznej medycznej bazie danych: wiek, płeć,
GCS, ciągła infuzja hipertonicznego roztworu soli HSS (czas, poziom natremii, badania
biochemiczne, osmolarność krwi oceniona na podstawie osmometru, ilość podanego
sodu), ewolucja ICP i CPP podczas infuzji.
Koncentracja kreatyniny w surowicy, testy koagulacji, centralna mielinoliza mostu również
zostały zapisane, jak również Glasgow Outcome Scale (Koleje) i zgon w przeciągu 1 roku.
Zgromadzone dane zostały poddane analizie statystycznej.
Ciągły wlew hipertonicznego roztworu soli (HSS) został rozpoczęty w 2 dniu (1-4)
i kontynuowany przez kolejnych 7 dni (5-10)
Po pierwszych 96 godzinach, liczba pacjentów otrzymujących infuzję HSS znacznie się
zmniejszyła (zaprzestano terapii osmotycznej, bądź stwierdzono zgon pacjenta).
W analizie statystycznej uwzględniono pacjentów otrzymujących ciągły wlew
hipertonicznego roztworu soli (HSS )w pierwszych 96 godzinach (H0 do H96).
Kapnometria, temperatura ciała, stosowanie leków wazoaktywnych nie były radykalnie
zmieniane w trakcie terapii i nie poddano ich analizie statystycznej.
Ciśnienie śródczaszkowe (ICP) zmniejszyło
się z 29 (26-34) mmHg w H0
do 20 (15-26) mmHg w H1 (p <0,05).
Ciśnienia perfuzji mózgowej zwiększyło
się z 61 (50-70) mmHg w H0 do 67 (6079) mmHg w H1 (p <0,05).
Nie zanotowano wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego z efektu odbicia, ani
obniżenia ciśnienia perfuzji mózgowej
po zakończeniu ciągłej infuzji
hipertonicznego roztworu soli (HSS).
Osoczowe stężenie sodu wzrosło
z 140 (138-143) w H0
do 144 (141-148) mmol/l w H4
(p <0,05) i pozostało stabilne do
96 godziny.
Osmolarności osocza wzrosła z
275 (268-281) mmol/l-1 w H0
do 29.0 (284-307) mmol/l w H24
(p <0,05 ) i pozostała stabilna do
96 godziny.
Głównym obserwowany
działaniem niepożądanym był
wzrost stężenia chlorków z
111 (107-119) mmol/l w H0
do 121 (117-124) mmol/l
w H24 (p <0,05).
Nie został zarejestrowany ani
jeden przypadek ostrej
niewydolności nerek ani
mielinolizy mostu.
Po zastosowaniu bolusa substancji osmotycznie czynnej, wzrost osmolarności
płynu mózgowo-rdzeniowego może przyczyniać się do wzrostu ryzyka wystąpienia
nadciśnienia śródczaszkowego z efektu odbicia.
Działania uboczne przy stosowaniu manitolu, takie, jak odwodnienie, ostra
niewydolność nerek, hipotensja) mogą stanowić ograniczenia dla jego wykorzystania
w ciągłej terapii i do chwili obecnej jedyne ciągła infuzja HSS został poddana
badaniom klinicznym.
Ponadto, HSS ma wyższy współczynnik odbicia niż mannitol, który może zmniejszać
ryzyko dla odbicia.
Ryzyko wystąpienia znacznych zaburzeń metabolicznych towarzyszących ciągłej podaży
hipertonicznego roztworu NaCl (hipernatremia, hiperchloremia, kwasica
hiperchloremiczna), jak również niewielka ilość doniesień naukowych, stanowią
ograniczenia stosowania jej w trakcie leczenia pacjentów z ciężkimi obrażeniami mózgu.
Badania prospektywne są wymagane do potwierdzenia efektów i bezpieczeństwa
ciągłego wlewu hipertonicznego roztworu soli (HSS).
Niniejsze doniesienie napotyka ograniczenia.:
Po pierwsze miało charakter retrospektywny.
Po drugie jest to badanie jednoośrodkowe.
Niezbędna byłaby również randomizacja.
Ciągły wlew hipertonicznego roztworu soli (HSS) umożliwia długotrwałą kontrolę
stężenia osoczowego sodu u pacjentów z obrażeniami mózgu, powstałymi na skutek
urazu (TBI) wraz ze zmniejszeniem ciśnienia śródczaszkowego (ICP) bez odbicia po
zaprzestaniu wlewu.
Podniesienie ciśnienia perfuzyjnego mózgu przy obniżeniu ciśnienia śródczaszkowego
zostało potwierdzone podczas ciągłego wlewu hipertonicznego roztworu soli (HSS),
bez jakiegokolwiek rozwoju poważnej hipernatremii oraz wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego z efektu odbicia po zakończeniu ciągłej infuzji HSS.
Ścisła kontrola biochemiczna prowadzona podczas infuzji hipertonicznego roztworu soli
(HSS) zapobiega wystąpieniu poważnej hipernatremii.
Infuzja hipertonicznego roztworu soli (HSS) dostosowana do poziomu sodu we krwi może
stanowić atrakcyjną alternatywą dla pacjentów z opornym na leczenie nadciśnienie
śródczaszkowe, leczonych barbituranami.