Transcript Praktische Anmerkungen zu Fragen der Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge Offizielle Regelwerke für die Transfusionsmedizin • • • Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) Aufgestellt.

Praktische Anmerkungen
zu Fragen der Transfusionsmedizin
und Mutterschaftsvorsorge
Offizielle Regelwerke für die
Transfusionsmedizin
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Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur
Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie)
Aufgestellt vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer
und vom Paul-Ehrlich-Institut in der neu bearbeiteten Fassung 2000
(„Blutgruppen-Richtlinien“)
Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten
Zweite überarbeitete Auflage, 2001
Herausgegeben vom Vorstand und Wissenschaftlichen Beirat der
Bundesärztekammer
Gesetz zur Regelung des Transfusionswesens
(Transfusionsgesetz)
Vom 1. Juli 1998, Bundesministerium für Gesundheit
Verbindlichkeit der Regelwerke
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Das „Transfusionsgesetz“ ist Gesetz.
Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist gesetzeswidrig und kann
gerichtlich verfolgt und geahndet werden.
Die „Blutgruppen-Richtlinien“ und die „Leitlinien zur Therapie mit
Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ haben den Charakter
eines präformierten Gutachtens.
Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist aus haftungsrechtlichen
Gründen nicht empfehlenswert.
Bei Lebensgefahr und in Notfällen kann von den „BlutgruppenRichtlinien“ abgewichen werden.
Dabei ist besonders auf die Gefahr von Verwechslungen und
Fehlbestimmungen zu achten.
Notfälle und die Abweichung von den Richtlinien sind schriftlich zu
dokumentieren.
Keine Blutgruppen-Schnelltests
am Unfallort oder im Notarztwagen
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Von einer Notfalltransfusion auf der Basis einer AB0-BlutgruppenBestimmung, die mit einem Blutgruppen-Schnelltest, z. B. noch
am Unfallort oder im Notarztwagen, vorgenommen wurde, raten
Transfusionsmediziner nachdrücklich ab.
Fehlbestimmungen kommen vor.
Wenn bei vitaler Indikation unmittelbar transfundiert werden muß,
werden Blutkonserven der Blutgruppe 0 verabreicht.
Blutgruppenserologische Bestimmungen
nicht nachfordern
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„Für blutgruppenserologische Untersuchungen ist eine nur für diesen
Zweck bestimmte und geeignete Blutprobe erforderlich.
Jedes Probengefäß ist vor Entnahme eindeutig zu kennzeichnen
(Name, Vorname, Geburtsdatum bzw. Barcode). Der Untersuchungsauftrag muß vollständig einschließlich Entnahmedatum ausgefüllt und
von der abnehmenden Person unterschrieben sein. Der Einsender muß
auf dem Untersuchungsauftrag eindeutig ausgewiesen sein. Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich. Erwecken
Kennzeichnung des Probengefäßes oder der Inhalt der Begleitpapiere
Zweifel, so ist dies zu überprüfen und das Ergebnis zu protokollieren.
Verbleiben Zweifel, ist eine neue Blutprobe anzufordern.“
Diese grundsätzlichen präanalytischen Bedingungen sind in dieser Form bei Probennahmen für klinisch-chemische o. a. Untersuchungen zumeist nicht gegeben, so daß blutgruppenserologische Untersuchungen nicht nachgefordert werden dürfen.
Patienten- und produktbezogene
Chargendokumentation von verabreichten
Blutprodukten und Plasmaderivaten
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Alpha-1-Proteinase-Inhibitor (Alpha-1-Antitrypsin)
Antithrombin III
Blutgerinnungsfaktoren VII, VIII, IX, XIII
C1-Inaktivator
Fibrinogen
Gewebekleber (Fibrin)
Gefrorenes Frischplasma (auch virusinaktiviert)
Gentechnisch hergestellte Plasmaproteine
Humanalbumin
Immunglobuline
Interferone
Plasmaprotein-Lösung
Plasminogen
Protein C
Prothrombin-Komplex-Präparate
Serum-Cholinesterase
Transfer-Faktor
Zellhaltige Blut- und Blutbestandteilkonserven
Transfusionsindikationen für EKs
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Akuter Blutverlust
Absolute Indikation:
Hb 5.0 bis 4.5 g/dl (3.1 bis 2.8 mmol/l) oder Abfall des Hk auf 0.15 l/l
Relative Indikation:
Hb 7.0 bis 6.0 g/dl (4.3 bis 3.7 mmol/l) oder Abfall des Hk auf 0.20 l/l
Intraoperativer Blutverlust
Ein akuter Blutverlust von 30 % des Blutvolumens läßt sich in aller Regel durch
alleinige Volumengabe voll kompensieren.
Auch bei größeren Blutverlusten mit einem Absinken des Hk unter 0.30 l/l
restriktive Indikationsstellung!
Chronische Anämien
Bei Herz-Kreislauf-Gesunden auch bei niedrigen Hb-Werten bis zu
8.0 bis 7.0 g/dl (5.0 bis 4.3 mmol/l) keine Transfusion, solange keine
Anämie-typischen Symptome und kein weiterer Hb-Abfall zu erwarten.
Keine absoluten und allgemeingültigen kritischen Grenzwerte!
Laborwerte, Dauer, Schwere und Ursache der Anämie, Vorgeschichte,
Patientenalter und klinischen Zustand berücksichtigen!
Transfusionsindikationen für EKs II
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Aplastische Anämie
Bei komplettem Ausfall der Erythrozytopoese wird ca. 1 EK (200 bis 250 ml) pro
Woche transfundiert, um eine konstante Hb-Konzentration bei 10 g/dl (6.2 mmol/l)
zu gewährleisten.
Anämie infolge primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz
Grundsätzlich so wenig wie möglich transfundieren, falls eine spätere
Knochenmark-Transplantation nicht sicher ausgeschlossen werden kann.
Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) durch wärmewirksame
Autoantikörper
Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung einer lebensbedrohlichen
Komplikation, sonst zurückhaltend sein.
Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist deutlich verkürzt, der
Transfusionseffekt zweifelhaft.
Auch die EKs sollten das Antigen nicht besitzen, gegen welches die Autoantikörper
gerichtet sind.
Das ist oft schwierig:
Bei Vorliegen eines Auto-Anti-e müßte das e-Antigen gemieden werden, welches
bei 98 % aller Blutspender vorkommt.
Oder Auto-AK mit breiter Spezifität.
Anstiege von Hämoglobin und Hämatokrit
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Zu erwartender Hb-Anstieg nach Gabe von 1 EK:
1.0 bis 1.5 g/dl (0.6 bis 0.9 mmol/l)
Zu erwartender Hk-Anstieg nach Gabe von 1 EK:
0.3 bis 0.4 l/l
Keine Anforderung und Transfusion
einer einzelnen Konserve
• Bei Erwachsenen ist die Übertragung eines einzelnen
Erythrozyten-Konzentrates grundsätzlich nicht
gerechtfertigt!
Indikationen für Thrombozyten-Transfusion
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Manifeste Blutungen im Bereich des ZNS, der Augen, der Gelenke
und der inneren Organe bei Thrombozyten-Zahlen unter 50 Gpt/l.
Prophylaktische Indikationen (häufiger):
Bei Thrombozytopenie (hauptsächlich) durch beeinträchtigte Thrombozytopoese,
wie...
Bei hämatolog. Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren (Fieber, Blutun-gen,
besonders schneller Thrombozyten-Abfall) in ansonsten „stabilen“ klinischer
Situation, kann der Grenzwert, unterhalb dem prophylaktisch transfundiert
werden sollte, bei 10 Gpt/l angesetzt werden, ohne daß sich das Risiko für
Blutungen signifikant erhöht.
Bei Patienten mit den genannten zusätzlichen Risiken sollte bereits ab
15 bis 20 Gpt/l transfundiert werden.
Bei Neugeborenen mit einer Thrombozytopenie Thrombozyten-Zahlen unter
20 Gpt/l unbedingt vermeiden (höheres Risikos einer zerebralen Blutung).
Vor chirurgischen Eingriffen mit großen Wundflächen und mit einer vom
Eingriff ausgehenden größeren Blutungsneigung Thrombozyten-Zahlen über 50
Gpt/l anstreben,
vor neurochirurgischen und ophthalmologischen Operationen über 80 Gpt/l,
nach Massivtransfusionen ebenfalls über 80 Gpt/l.
Schwere Thrombozyten-Funktionsstörungen
(z. B. Thrombasthenia Glanzmann).
Andere Funktionsstörungen, wenn OPs oder invasive diagnostische Eingriffe
mit Blutungsrisiko geplant sind.
Im allgemeinen keine Indikation für
prophylaktische Thrombozyten-Transfusion*
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Autoimmunthrombozytopenie
Posttransfusionelle Purpura
Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II)
*Ausnahmen:
Bedrohliche Blutung
Neonatale Alloimmunthrombozytopenie durch mütterliche Alloantikörper
EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie
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Es handelt sich um einen reinen In-vitro-Effekt, der allerdings durch bestimmte
Krankheitsbilder (z. B. Autoimmunkrankheiten) begünstigt werden kann.
Durch das Antikoagulanz Kalium-EDTA (Komplexbildner) im Blutbild-Röhrchen
kommt es bei einigen Patientenproben zu einer Ausbildung von ThrombozytenAggregaten im Röhrchen.
Bei der apparativen Thrombozyten-Zählung mittels Durchflußzytometrie werden
die Aggregate wie einzelne Thrombozyten gezählt.
Die Zahl fällt falsch niedriger oder falsch erniedrigt aus.
Hinweise auf dieses Artefakt ergeben sich im Rahmen der technischen
Validation des Blutbildes.
Bei mikroskopischer Betrachtung des peripheren Blutausstriches werden die
Thrombozyten-Aggregate sichtbar.
Es empfiehlt sich eine Thrombozyten-Zählung im Citratblut.
Die Thrombozyten-Zahl liegt dann in aller Regel deutlich höher, da Aggregate
nicht mehr auftreten.
Auch im weiteren Verlauf sollten dann bevorzugt Citratblut-Proben für die
Thrombozyten-Zählung verwendet werden.
Vor einer Thrombozyten-Transfusion sollte eine EDTA-induzierte PseudoThrombozytopenie unbedingt ausgeschlossen sein!
Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe
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„Um transfusionsrelevante Antikörper durch Booster-Effekte nach
Transfusionen und Schwangerschaften innerhalb der letzten sechs
Monate (auch bei einer fraglichen Transfusions- und Schwangerschaftsanamnese) zu erfassen, ist die serologische Verträglichkeitsuntersuchung für weitere Transfusionen nach spätestens drei Tagen
mit einer frisch entnommenen Empfängerprobe erneut durchzuführen. Dies gilt auch für vorher bereits verträglich befundete Erythrozyten-Konzentrate.“
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Die Kreuzprobe hat also ab dem Entnahmezeitpunkt nur für 72
Stunden Gültigkeit.
Eine bereits „angestochene“ Konserve
niemals später transfundieren
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Eine Konserve, die bereits für die Transfusion vorbereitet und mit
einem Transfusionsbesteck versehen wurde, muß unverzüglich
transfundiert werden.
Sie darf nicht für eine Transfusion zu einem späteren Zeitpunkt zurückgelegt werden (auch nicht, wenn sie „sachgerecht“ gekühlt wird).
Eine „angestochene“, jedoch nicht transfundierte Konserve muß sachgerecht entsorgt werden.
Der verantwortliche behandelnde Arzt dokumentiert die Nummer der
nicht transfundierten Konserve und deren Verbleib.
Grundsätzlich sollte der Transfusionsbedarf vor der Konservenanforderung kritisch abgeschätzt werden.
Indikationen für
CMV-Antikörper-negative Blutpräparate
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CMV-negative schwangere Frauen
Frühgeborene
Feten (intrauterine Transfusion)
Empfänger von Organ-Transplantaten
Empfänger eines hämatologischen Stammzell-Transplantates
CMV-negative, HIV-infizierte Patienten
Patienten mit Immundefekt
Indikationen für
gewaschene Erythrozyten-Konzentrate
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Strenge Indikationsstellung!
Unverzüglich zu transfundieren!
Freie Restproteine und Leukozyten werden durch Waschen aus BuffyCoat-freien und Leukozyten-depletierten Erythrozyten-Konzentraten
entfernt.
Krankheiten, bei denen trotz Gabe von Leukozyten-depletierten EKs in
additiver Lösung Unverträglichkeitserscheinungen auftreten.
Nachgewiesene klinisch relevante Antikörper gegen IgA.
Nachgewiesene Antikörper gegen andere Plasmaproteine.
Indikationen für
bestrahlte Erythrozyten-Konzentrate
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Intrauterine Transfusion
Transfusion bei Frühgeborenen (weniger als 37 SSW)
Transfusion bei Neugeborenen bei Verdacht auf Immundefizienz
Austauschtransfusion*
Bei allen gerichteten Blutspenden von Blutsverwandten
Transfusion bei Stammzell- bzw. Knochenmark-Transplantation
Transfusion vor autologer Blutstammzell-Entnahme
Transfusion bei schwerem Immundefekt-Syndrom
Transfusion bei Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung bei Leukämien, malignen Lymphomen und soliden Tumoren*
Transfusion bei Morbus Hodgkin*
*Nicht gesicherte Indikationen.
Transfusionswahrscheinlichkeit:
Aufklärungspflicht und Eigenblutspende
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Ab einer Transfusionswahrscheinlichkeit von 5 bis 10 % besteht
Aufklärungspflicht.
Der Patient ist über den Umstand des möglichen Blutbedarfes aufzuklären.
Bei einer Transfusionswahrscheinlichkeit von mindestens 10 % ist der
Patient vom behandelnden Arzt rechtzeitig vor planbaren Eingriffen über die
Möglichkeit der Eigenblutspende aufzuklären.
Nicht benötigte Eigenblutprodukte dürfen aus Sicherheitsgründen keinen
anderen Empfängern als dem Eigenblutspender transfundiert werden.
Sie dürfen auch nicht als Ausgangsmaterial für andere Blutprodukte verwendet
werden.
Nicht verwendete infektiöse Eigenblutprodukte sind speziell zu entsorgen.
Der Verbleib aller Eigenblutprodukte ist zu dokumentieren.
Eigenblutspende:
Absolute Kontraindikationen
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Frischer Herzinfarkt (innerhalb der letzten drei Monate)
Instabile Angina pectoris
Hauptstammstenose der Koronararterien (>70 %)
Ergometrische Belastbarkeit <50 W
Linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40 %
Klinisch wirksame Aortenstenose (oder Druckgradient >70 mm Hg)
Dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III und IV)
Synkopen unklarer Genese und Schwindel
Höhergradige ventrikuläre Extrasystolen (ab Lown III)
Therapierefraktärer arterieller Hypertonus
Respiratorische Globalinsuffizienz
Operative Eingriffe ohne abgeschlossene Wundheilung (auch Zahnextraktion)
HIV-Infektion
HCV-Infektion (bis zur Klärung, ob durch Retransfusion eine Aktivierung der
Erkrankung möglich ist)
Positive Infektionsserologie bzgl. Lues oder Hepatitis B
Erwachsene mit einem Gewicht unter 40 kg
Kinder mit einem Gewicht unter 10 kg
Eigenblutspende:
Relative Kontraindikationen
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Anämie mit Hb <11 g/dl (<6.8 mmol/l)
Leukozytosen
Hypotonie (RR systolisch <100 mm Hg)
Arterieller Hypertonus (RR diastolisch >100 mm Hg)
Akute Infektionen mit der Möglichkeit der hämatogenen Streuung
V. a. infektiöse Magen-Darm-Erkrankungen
Akute Erkrankungen unklarer Genese
V. a. fokale Infektionen
Nadelphobie
Schlechter Venenstatus
Unmotivierter Patient
Kinder mit einem Gewicht zwischen 10 und 20 kg nur unter gleichzeitiger
adäquater Volumensubstitution
Schwangere: sorgfältigste Nutzen-Risiko-Abwägung!
Tumorpatienten: sorgfältigste Nutzen-Risiko-Abwägung!
Gerichtete Spende
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Gerichtete Spenden sind Fremdblutspenden eines nicht blutsverwandten oder blutsverwandten Spenders, der gezielt für den Empfänger spendet.
Gerichtete Spenden sollten nur in begründeten Ausnahmefällen
durchgeführt werden.
Bei einer gerichteten Spende eines Blutsverwandten spendet z. B. eine
Person für den schwer tumor- oder leukämiekranken Bruder, weil ein
geeignetes Blutprodukt nicht rechtzeitig zur Verfügung steht.
Bei Verwandtenblutspenden kommt es auffällig häufig zu gefährlichen
Störungen des Immunsystems beim Empfänger (Graft-versus-hostReaktion).
Ursache ist die HLA-Teilidentität.
Außerdem funktioniert das Prinzip des sog. Freiwilligen Selbstausschlusses bei gerichteten Spenden nicht.
Der Spender spendet wegen der Erwartungshaltung oder des sozialen
(oder Gruppen-) Druckes für den Freund, Kollegen oder Verwandten,
obwohl er weiß, daß er es eigentlich nicht sollte (dem Spender bekannte
Kontraindikationen, Lebenswandel, sexuelle Kontakte u. a.).
Blutgruppen-Antikörper
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Alle Blutgruppen-Antigene, die dem Empfängerorganismus fremd sind,
können einen spezifischen Abwehrmechanismus in Gang setzen und die
Bildung von Antikörpern auslösen.
Die Antigenstärke der verschiedenen Blutgruppen-Strukturen ist unterschiedlich. Ein besonders starkes Antigen mit großer immunogener Wirkung ist das
Rhesus-Merkmal D:
Bereits die parenterale Zufuhr von nur 0.1 ml D-positivem Blut reicht aus,
um die Antikörperbildung anzustoßen. Es besteht eine Wahrscheinlichkeit
von 80 %, daß ein Anti-D gebildet wird.
Wahrscheinlich kommt die Anti-D-Bildung erst in Gang, wenn die übertragenen
Erythrozyten am Ende ihrer Lebensspanne abgebaut werden und das D-Antigen
aus der Erythrozyten-Membran herausgelöst wird.
Von der Übertragung D-positiver Erythrozyten bis zur Erstimmunisierung des
D-negativen Empfängers durch die D-Substanz verstreichen also in der Regel
bis zu 3 Monate.
Deshalb wird die erste D-positive Bluttransfusion von D-negativen Empfängern
immer gut vertragen.
Bereits vorhandene Immun-Antikörper werden aber bei erneuter D-positiver
Transfusion schon nach wenigen Tagen massiv geboostert und können zu
tödlichen Transfusionszwischenfällen führen.
D-negative Menschen mit einem irregulären Anti-D dürfen deshalb niemals
D-positive Bluttransfusionen erhalten. Dokumentation!
Indirekter und Direkter Coombs-Test
(ICT und DCT)
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Der Indirekte Coombs-Test (ICT) heißt auch Indirekter AntihumanGlobulin-Test (IAT, Indir. AHG).
Der ICT ist der zentrale und Pflichtbestandteil des Antikörpersuchtestes.
Der ICT dient dem Nachweis zirkulierender irregulärer BlutgruppenAntikörper im Serum oder Plasma des Patienten.
Der Direkte Coombs-Test (DCT) heißt auch Direkter AntihumanGlobulin-Test (DAT, Dir. AHG).
Der DCT dient dagegen dem Nachweis einer In-vivo-Beladung
(Sensibilisierung) von Patienten- oder Neugeborenen-Erythrozyten
mit irregulären Blutgruppen-Antikörpern oder Komplement.
Indirekter und Direkter Coombs-Test
Kriterium
ICT
DCT
Was wird
Zirkulierende Blutgruppen-AK im Serum
nachgewiesen? bzw. Plasma
In-vivo-Beladung (Sensibilisierung) von Patienten- oder
Neugeborenen-Erys mit
Blutgruppen-AK oder
Komplement
V. a. AIHA:
Auto-AK?
Eigenkontrolle im ICT positiv?
Patienten-Erys mit Auto-AK
sensibilisiert?
V. a. MHN:
Bei der Mutter:
Allo-AK gegen kindliches BlutgruppenMerkmal?
Beim Kind:
Neugeborenen-Erys mit
mütterlichen Allo-AKs sensibilisiert?
V. a. hämolyt.
Transfusionsreaktion:
Antikörper gegen ein Blutgruppen-Merkmal
der Konserven-Erys?
Konserven-Erys sensibilisiert?
Ansatz:
Test-Erys + Pat.- oder mütterl. Serum +
Coombs-Serum
Eigenkontrolle:
Pat.-Erys + Pat.serum + Coombs-Serum
Gewaschene Pat.- bzw.
Neugeborenen-Erys +
Coombs-Serum
Häufigkeit von irregulären IgG-Antikörpern
bei Transfusionsempfängern
Spezifität
Häufigkeit unter den
IgG-Antikörpern in %
Antigen-Frequenz in %
Anti-D
33.0
85.0
Anti-K (Kell)
24.0
9.7
Anti-E
23.0
30.0
Anti-Fya (Duffy)
7.5
69.0
Anti-c (klein c)
4.4
80.0
Anti-Jka (Kidd)
4.0
75.0
Anti-C (groß C)
1.8
70.0
Anti-S (groß S)
1.8
52.0
Anti-e
0.5
98.0
Frequenz irregulärer
Blutgruppen-Alloantikörper
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Die Frequenz hängt ab von der Häufigkeit des korrespondierenden Antigens,
gegen welches der Antikörper gerichtet ist.
Ein häufig nachweisbares Antigen hat auch häufig Gelegenheit, einen Transfusionsempfänger zu immunisieren.
Bsp.:
Rhesus-Merkmal D mit einer Antigen-Häufigkeit von ca. 85 %.
...von der Häufigkeit des entsprechend komplementären Merkmals des
potentiellen Antikörper-Bildners.
Mit der Zahl Antigen-negativer Transfusionsempfänger steigt die Zahl potentieller Antikörper-Bildner (wenn sie dem Antigen begegnen).
Bsp.:
D-negative Transfusionsempfänger ca. 15 %, also knapp jeder sechste Patient.
...von der Antigenstärke bzw. Immunogenität des Antigens, gegen welches
der Antikörper gerichtet ist.
Ein nicht ganz so häufiges Antigen kann dennoch zu einer hohen Frequenz
entsprechender Antikörper führen, wenn es sehr immunogen ist.
Bsp.:
Kell-Antigen mit einer Häufigkeit von „nur“ 9.7 %.
Trotzdem ist das Anti-Kell mit einer Häufigkeit von 24 % der zweithäufigste
Coombs-wirksame IgG-Alloantikörper.
Kältewirksame Autoantikörper
der Spezifität I oder i und Bluttransfusion
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Bei Vorliegen von Kälte-Auto-AK der Spezifität I oder i ist eine kompatible Bluttransfusion nicht möglich, da alle Erythrozyten I- und ipositiv sind.
Akute hämolytische Transfusionsreaktionen durch Auto-Anti-I oder
Auto-Anti-i gibt es nicht.
Aber die transfundierten Erythrozyten werden genauso schnell abgebaut wie die körpereigenen, weshalb nur ein vorübergehender
Hb-Anstieg erwartet werden kann.
Die Erythrozyten-Konzentrate sollten auf Körpertemperatur
erwärmt werden.
Wärmewirksame Autoantikörper
und Bluttransfusion
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Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung lebensbedrohlicher
Komplikationen, sonst zurückhaltend sein.
Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist deutlich verkürzt,
der Transfusionseffekt zweifelhaft.
Auch die Konserven-Erythrozyten sollten das Antigen nicht besitzen,
gegen welches die Autoantikörper gerichtet sind.
Das ist oft schwierig:
Bei Vorliegen eines Auto-Anti-e müßte das e-Antigen gemieden
werden, welches jedoch bei 98 % aller Blutspender vorkommt.
Oder es liegen Autoantikörper mit breiter Spezifität vor.
Unerwünschte Transfusionsreaktionen
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Akute und chronische unerwünschte Wirkungen
Hämolytische Sofortreaktionen
Verzögerte hämolytische Reaktionen (nach mehreren Tagen bis zu
2 Wochen nach zunächst unauffälliger Erythrozyten-Transfusion)
Citrat-Intoxikation (Früh- und Neugeborene, Patienten mit ausgeprägter Hepatopathie,
bei Notfall- und Massivtransfusionen)
Transfusionsbedingte Hyperkaliämie (Frühgeborene, anurische Empfänger, nach Notfallund Massivtransfusionen)
Transfusionsinduzierte Hypothermie (Massivtransfusion kalter Konserven)
Hypervolämie (Patienten mit Herzinsuffizienz)
Übertragung von Infektionserregern: HBV, HCV, CMV, HIV, Malaria-Erreger,
Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis
Septischer Schock (auch mit Verzögerung möglich)
Endotoxin-Schock durch bakterielle Kontamination des Blutproduktes (akut oder bis zu
einigen Stunden nach Abschluß der Transfusion)
Urtikarielle Hautreaktionen
Anaphylaktoide Frühreaktionen nach Gabe von Plasma oder Plasmaderivaten
Anaphylaktische Spätreaktionen (Empfänger mit angeborenem IgA-Mangel)
Posttransfusionelle Purpura
Transfusionsinduzierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI-Syndrom)
Immunhämolyse durch passiv übertragene Antikörper gegen Erythrozyten
Graft-versus-host-Reaktion bei immunsupprimierten Patienten und bei gerichteter
Verwandtenspende
Sekundäre Hämosiderose bei Langzeitsubstitution mit Erythrozyten-Konzentraten
Symptome
unerwünschter Transfusionsreaktionen
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Kreuz- und Lendenschmerzen, Bauchschmerzen
Engegefühl in der Brust und Atemnot, Bronchospasmus
Tachykardie und Blutdruckabfall
Schocksymptome, auch Endotoxin-Schock (lebensbedrohlich)
Schwindel
Unruhe
Hitzegefühl, Temperaturanstieg, Fieber
Frösteln, kalter Schweiß, Schüttelfrost
Blässe
Juckreiz, urtikarielle Exantheme
Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe
Oligurie, Nierenversagen
Blutungen
Während der Narkose fehlen die allgemeinen Symptome.
Exantheme und Schockzeichen können abgeschwächt sein.
Eine Blutungsneigung während oder nach der Operation kann das
auffallendste Symptom bei hämolytischen Reaktionen sein.
Verhalten bei Auftreten
einer unerwünschten Transfusionsreaktion
1. Stoppen der Transfusion
2. (Intensiv-)Therapie, Patientenversorgung
3. Unverträgliches Blutpräparat asservieren
4. Dokumentation der Unverträglichkeit (Konserven-, Chargennummer)
5. Kontaktaufnahme mit Labor (Blutgruppen-Serologie)
6. Abklärung einer Transfusionsreaktion vorbereiten:
Probennahme für immunhämatologische, klinisch-chemische und
mikrobiologische Untersuchungen,
Standardformular ausfüllen (Abklärung einer Transfusionsreaktion),
Unverträgliches Blutpräparat, Proben und Formular ins Labor.
Morbus haemolyticus neonatorum
(MHN, M. h. n.)
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Synonyma:
Morbus haemolyticus fetalis
Neugeborenen-Erythroblastose
Fetale Erythroblastose
Voraussetzungen:
Blutgruppen- oder Rhesus-Unverträglichkeit (-Inkompatibilität) zwischen
Mutter und Kind. Das Kind hat ein Merkmal vom Vater geerbt, welches die
Mutter nicht besitzt.
Sensibilisierung der Mutter gegen dieses Antigen (Schwangerschaften,
Transfusionen, Impfstoffe, Medikamente)
Diaplazentarer Übertritt von mütterlichen IgG-Alloantikörpern auf das Kind.
Reihenfolge der Häufigkeit MHN-verursachender Blutgruppen-Antikörper:
Anti-D
Anti-K (Kell)
Andere Rhesus-Antikörper
Anti-A-Hämolysin (irreguläres Immun-Anti-A vom IgG-Typ)
Anti-B-Hämolysin (irregulärer Immun-Anti-B vom IgG-Typ)
Selten Anti-Duffy, Anti-Kidd und andere.
Mögliche Symptome bei MHN
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Immunhämolytische Anämie
Anaemia gravis
Icterus gravis
Ein Ikterus am 1. Tag ist immer pathologisch!
Erythroblastose
Retikulozytose
Hepato-Splenomegalie
Postnatal Gefahr des Kernikterus mit Stammhirn-Schädigung durch
zytotoxisches Bilirubin
Hydrops fetalis (universalis)
Therapieprinzipien bei MHN
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Phototherapie in leichteren Fällen
Phenobarbital (regt die Bilirubin-Konjugation an)
Albumin (bindet Bilirubin)
Austauschtransfusion:
CMV-Antikörper-negative, Leukozyten-depletierte,
nicht länger als 7 d gelagerte, bestrahlte EKs in additiver Lösung.
Das kritische Zielantigen darf auf den Konserven-Erythrozyten
nicht nachweisbar sein.
Die Konserven-Erythrozyten dürfen mit dem Serum der Mutter in der
serologischen Verträglichkeitsprobe nicht reagieren.
Die EKs werden mit GFP der Blutgruppe des Kindes oder der Blutgruppe AB
(Isoagglutinin-freies AB-Plasma) auf einen Hk von etwa 0.6 l/l eingestellt.
Bei AB0-Erythroblastose: EKs der Blutgruppe 0 und mit dem Rhesus-Faktor
des Kindes mit Isoagglutinin-freiem AB-Plasma.
Sectio caesarea ab der 32., wenn möglich 34. SSW
Anti-D-Prophylaxe
Rhesus-Prophylaxe
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Bei allen D-negativen Schwangeren, bei denen in der 24. – 27. SSW kein
irreguläres Anti-D nachgewiesen wird.
In der 28. – 30. SSW eine Standarddosis von 300 mg Anti-D-Immunglobulin i. m.
Datum der präpartalen Anti-D-Prophylaxe im Mutterpaß eintragen.
D-negative Frauen müssen nach jeder Geburt eines D-positiven Kindes, nach
Früh- und Fehlgeburten, EU-Gravidität, Schwangerschaftsabbruch,
Amniozentese, Nabelschnurpunktionen, Wendungsoperationen,
Chorionzottenpunktion und anderen Eingriffen, die eine Einschwemmung von
Erythrozyten des Feten in den Kreislauf der Mutter bewirken können,
möglichst innerhalb von 72 h eine Standarddosis Anti-D-Immunglobulin
erhalten.
Selbst dann, wenn nach der Geburt schwach positives Anti-D bei der Mutter
oder schwach positiver DCT beim Kind (mögliche Folgen der präpartalen AntiD-Prophylaxe).
Auch nach Ablauf von 72 h auf Anti-D-Gabe nicht verzichten!
Bei fetomaternaler Makrotransfusion (mehr als 10 ml) Standarddosis
möglicherweise nicht ausreichend.
Wirkung der Anti-D-Prophylaxe
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Das zugeführte Anti-D-Immunglobulin wirkt nur im Kreislauf der Mutter.
Es werden nur jene kindlichen Erythrozyten zerstört, die über die fetomaternale Transfusion (unter der Geburt, bei Fehlgeburt, im Rahmen einer
Amniozentese usw.) in den mütterlichen Kreislauf eingeschwemmt wurden.
Dort neutralisiert es das Zielantigen, nämlich das Rhesus-Merkmal D, indem
es die entsprechenden kindlichen Erythrozyten (wahrscheinlich rasch) zerstört.
Die kindlichen Erythrozyten mit dem Rhesus-Merkmal D werden im mütterlichen Kreislauf gezielt lysiert.
So wird die mütterliche Sensibilisierung verhindert.
Injiziertes Anti-D-Immunglobulin ist nach etwa 2 bis 3 Monaten abgebaut.
Dagegen kann endogen aufgrund einer Alloimmunisierung (Sensibilisierung)
gebildetes Anti-D lebenslang bestehen bleiben und bei erneutem AntigenKontakt geboostert werden (Titeranstieg).
Thrombozyten besitzen keine Rhesus-Merkmale.
Jedoch enthalten Thrombozyten-Konzentrate erythrozytäre Verunreinigungen.
Diese „Rest-Erythrozyten“ können Rhesus positiv (D positiv) sein.
Durch Gabe von Anti-D-Immunglobulin (bei Thrombozytopenie besser
i. v. als i. m.) kann die Immunisierung eines D-negativen Empfängers verhindert werden.
Das Merkmal D wird durch die Anti-D-Gabe neutralisiert, wahrscheinlich durch
rasche Zerstörung der Erythrozyten.
Ursachen der relativ hohen Quote
an „Versagern“ bei
postpartaler Anti-D-Prophylaxe
Durch die Einführung der Anti-D-Prophylaxe wurden die schwangerschaftsinduzierten Anti-D-Immunisierungen um 90 % reduziert.
Warum kommt es trotzdem noch zu schwangerschaftsinduzierten Anti-DImmunisierungen?
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Unterlassung der Prophylaxe bei Hausgeburten
Unterlassung der Prophylaxe bei Abort, Interruptio
Unterlassung der Prophylaxe bei Amniozentese
Fehlbestimmung des Rhesus-Faktors bei Mutter und/oder Kind
Prophylaxe wird zu spät eingeleitet.
Unterdosierung bei Z. n. Bauchtrauma während der Gravidität
Unterdosierung bei Massiveinschwemmung kindlichen Blutes (manuelle oder
instrumentelle ärztliche Eingriffe)
Zu niedriger Anti-D-Immunglobulin-Gehalt im Anti-D-IgG-Präparat (ChargenRückruf von Partobulin®)
Beginn der Antikörper-Bildung während neuerlicher Schwangerschaft
Antikörpersuchtest (AKS)
in der Mutterschaftsvorsorge
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AKS zu Beginn jeder Schwangerschaft obligat.
AKS in der 24. SSW obligat.
Bei positivem AKS Verlaufskontrollen alle 3 bis 4 Wochen, um einen
Titeranstieg zu erfassen.
Bleibt der Anti-D-Titer unter 1:16, kann die spontane Geburt
abgewartet werden.
Liegt er dagegen höher, ist ein schwerer MHN möglich.
Ein pränataler Antikörper-Anstieg um mehr als 2 Titerstufen innerhalb
von 3 Wochen ist Hinweis für einen MHN des Feten.
Blutgruppenserologische Untersuchungen
beim Neugeborenen
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Bei jedem Neugeborenen DCT aus dem Nabelschnurblut.
Die Ursachen eines positiven DCT abklären.
Bei jedem Neugeborenen einer D-negativen Mutter zusätzlich das
Rhesus-Merkmal D bestimmen.
Ein positiver DCT mit Erythrozyten des Kindes spricht für einen MHN
und erfordert umgehend weitere Untersuchungen auch aus dem Blut
der Mutter.
Auf die Möglichkeit eines schwach positiven DCT durch präpartale
Anti-D-Gabe an eine D-negative Mutter oder bei 0A- (bzw. 0B-)
Konstellation von Mutter und Kind vor allem bei Verwendung
sensitiver Tests wird hingewiesen.
Alte und neue Nomenklatur
im Zusammenhang mit dem Rhesus-Merkmal D
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Neuerung seit den „Blutgruppen-Richtlinien“ 1996:
Die bisher gängige Bezeichnung Du wird gestrichen.
Für Du galt bis dahin:
Als Empfänger Rhesus negativ (D negativ),
als Spender Rhesus positiv (D positiv).
Bei dem Rhesus-Merkmal Du handelte es sich nicht um eine einheitliche Entität.
Du war vielmehr ein „Sammeltopf“ verschiedener D-Ausprägungen.
Mit den Fortschritten in der Blutgruppen-Serologie ließen sich diese verschiedenen
Ausprägungen immer besser differenzieren und typisieren. Hierzu trugen auch ganz
wesentlich molekularbiologische Methoden bei.
Der „Sammeltopf“Du löst sich mit den heutigen Methoden wie folgt auf:
Ein sehr kleiner Teil erweist sich heute als Rhesus positiv (D positiv).
Der überwiegende Teil ist ein quantitativ abgeschwächtes Rhesus-Merkmal D,
das sog. Dweak mit geringerer D-Antigen-Dichte auf der Erythrozyten-Oberfläche.
Ein kleinerer Teil ist ein qualitativ verändertes, unvollständiges RhesusMerkmal D, das sog. Dvariant oder Dpartial mit partieller Ausgestaltung des
D-Antigens.
Von zahlreichen D-Varianten unterscheidet man als die wichtigsten die Varianten I
bis VI.
Die häufigste D-Variante,
die Variante VI, in der Empfängerserologie
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Mit monoklonalen Anti-D-Seren sollte die Variante VI
(möglichst) nicht erfaßt werden.
Dies bedeutet in der Empfängerserologie:
Die häufigste D-Variante, die Variante VI, imponiert bei der
Rhesus-Faktor-Bestimmung mit monoklonalen Antiseren als
Rhesus negativ (D negativ).
In der Spenderserologie dagegen ist ein Erkennen der D-Varianten
bedeutsam, da das Spenderblut wie Rhesus positives Blut zu verwenden
ist.
Dweak und Dvariant (Dpartial)
Transfusionsmedizin und Mutterschaftsvorsorge
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Dweak-Individuen sind Rhesus positiv.
Sie gelten als Spender wie auch als Empfänger als Rhesus positiv.
Dweak-Schwangere und Dweak-Mütter benötigen
keine Anti-D-Prophylaxe, da sie kein irreguläres Anti-D bilden.
Für Dvariant- bzw. Dpartial-Individuen gilt:
Wenn sie als Spender auftreten, gelten sie als Rhesus positiv,
wenn sie Transfusionsempfänger sind, gelten sie als Rhesus negativ.
Ihr partielles D-Antigen kann D-negative Transfusionsempfänger immunisieren.
Dvariant- bzw. Dpartial-Individuen können ein irreguläres Anti-D bilden.
Dvariant- bzw. Dpartial-Schwangere und –Mütter benötigen
eine Anti-D-Prophylaxe.
Sie können ein irreguläres Anti-D gegen kindliches D-Antigen bilden.