Transcript Transfusionsmedizin und Immunhämatologie Dr. med. Guido Heymann www.drheymann.de Was wir vermeiden wollen…. Was kann passieren? Geschichte der Transfusionsmedizin Blut und seine Bestandteile Blut Plasma Fibrinogen 4% Korpuskuläre Bestandteile Erythrocyten Leukocyten Thrombocyten Serum Eiweiß: Albumin 60%,Globulin 40% Wasser, Ionen Transportstoffe:

Transfusionsmedizin und
Immunhämatologie
Dr. med. Guido Heymann
www.drheymann.de
Was wir vermeiden wollen….
Was kann passieren?
Geschichte der Transfusionsmedizin
Blut und seine Bestandteile
Blut
Plasma
Fibrinogen
4%
Korpuskuläre Bestandteile
Erythrocyten
Leukocyten
Thrombocyten
Serum
Eiweiß: Albumin 60%,Globulin 40%
Wasser, Ionen
Transportstoffe: Nährstoffe, Hormone
AB0-Blutgruppen(Landsteiner 1900)
• Phänotyp
0
A
B
AB
Genotyp
%Mitteleuropa
Antikörper
00
A0,AA
B0,BB
AB
39
48
9
4
Anti-A,Anti-B
Anti-B
Anti-A
keine
A1, A2, A-Untergruppen
IgM „Natürliche Ak“
IgG Immunantikörper
Aminosäure-Polysaccharid-Komplexe
Transferasen: eigentliche Genprodukte
H enzymat. Anheftung von L-Fucose
A enzymat. Anheftung von N-Acetyl-D Galaktosamin
B enzymat. Anheftung von D-Galaktose
AB0-Blutgruppen
Rh (Rhesus)-System
Levine, Stetson, 1939; Landsteiner, Wiener 1940
• Hauptantigen D
homozygot DD
heterozygot Dd
bzw.
Rhesus positiv
85%
„Nebenantigene“:
• Antigenkomplexe:
d (hypothetisch)
dd
rhesus negativ
15%
C,c,E,e
Cde/cDe
Rh-Formel
Ccddee
cde/cde
ccddee
...
Rhesusformel sollte bei der Transfusion beachtet werden !
Rh (Rhesus)-System
mögliche Antikörper im Rhesussystem
• Rh-Formel
ccddee
ccD.ee
ccD.ee
CCD.ee
ccD.EE
ccDpartialee
Immunisierung Antikörper
notw. Trsf.
ccD.ee
CcD.ee
ccD.Ee
ccD.ee
ccD.ee
ccD.ee
ccddee
ccD.ee
ccD.ee
CCD.ee
ccD.EE
ccddee
Anti-D
Anti-C
Anti-E
Anti-c
Anti-e
Anti-D
irreguläre Antikörper
Immunantikörper, IgG, Placentapassage
„inkomplette Antikörper“ (AHG-Test)
Rh (Rhesus)-System
Rh (Rhesus)-System
Kell-System (Coombs,Mourant, 1946)
• Wichtigste Antigene:
Kell (K), Cellano (k)
Phänotypen
Häufigkeit (%)
Antikörper
kk
92 Kell negativ
Anti-K
Kk
7,8 Kell positiv
KK
0,2 Kell positiv
Weitere Antigene:
Kpa
0,02
Kpb
99,98
Jsa
Jsb
100
Anti-k
selten Ak-Bildung
Immunogentität von BlutgruppenAntigenen (Potenz in %)
allg. Blutgruppenbestimmung IIa
inkomplette Antikörper
Anti-Jk
Anti-Vel
Anti-AB
akut
verzögert
RES
Anti-Rhesus
Anti-D
Auto- und Alloantikörper
Alloantikörper:
Autoantikörper:
Isoantikörper:
Antikörper, die durch Sensibilisierung
gegen Fremdantigene entstehen und nur
mit „Fremd-Zellen“ reagieren
Antikörper, die primär mit autologen
Zellen reagieren
natürlicherweise gegen die Blutgruppen
A und/oder B gebildet
Morbus hämolyticus neonatorum
Der Mhn oder die fetale Erythroblastose ist definiert als eine
hämolytische Erkrankung des Feten oder Neugeborenen als Folge
der Einwirkung spezifischer IgG-Antikörper, die von der Mutter
vor oder während der SS gebildet werden, die Plazenta passieren,
in den kindlichen Blutkreislauf gelangen und durch eine Anlagerung
an die Erythrozyten des Feten zu einem verstärkten Abbau der
kindlichen Zellen führen.
- irreguläre Alloantikörper (z.B. Anti-D)
- natürliche Antikörper des AB0-Systems
Morbus haemolyticus
Rh-Inkompatible SS Inzidenz bei 10 % aller SS
bereits zwischen 8. Und 13. SSW tritt fetales Blut in geringer Menge
in den mütterlichen Kreislauf über (ca.0,05ml) bei 25% der Schwangeren
fetomaternale Makrotransfusion >25ml fetales Blut
ohne Prophylaxe bilden rh-neg Frauen in 4-8% d.F. Antikörper gegen Merkmal D
nach der ersten inkompatiblen SS.
Mit Prophylaxe noch bei 0,4%
zweitwichtigstes Antigen auch aus Rhesussystem: c
serologische Verträglichkeitsprobe
(Kreuzprobe)
Die serologische Verträglichkeitsprobe ist die unerläßlich
notwendige Sicherung der Verträglichkeit vor jeder Transfusion
von Erythrozytenpräparaten.
Sie dient der Erkennung blutgruppenserologischer
Unverträglichkeiten zwischen Spender und
Empfänger durch Überprüfung der Verträglichkeit zwischen
Empfängerserum und Spendererythrozyten (früher Major-Probe).
Ihre Gültigkeit beträgt (mind.) 3 Tage / („7 Tage“).
Das Ergebnis der Kreuzprobe muß dokumentiert werden.
Bedside-Test
AB0-Identitätstest
Unmittelbar vor der Transfusion von Blutkomponenten
ist vom transfundierenden Arzt oder unter seiner direkten
Aufsicht der Bedsidetest am Empfänger vorzunehmen.
Der Bedsidetest kann auch zusätzlich aus dem zu transfundierenden
Erythrozytenkonzentrat durchgeführt werden.
Das Ergebnis ist schriftlich zu dokumentieren.
Eigenblut:
Unmittelbar vor der Eigenbluttransfusion ist vom transfundierenden Arzt die
Identität durch Vergleich der Personalien des Empfängers mit der Kennzeichnung
des Eigenblutproduktes zu sichern. Der AB0-Identitätstest ist in jedem Fall mit
dem Blut des Empfängers, im Falle von erythrozytenhaltigen Präparaten auch
mit dem des autologen Blutprodukts durchzuführen. Die Kreuzprobe kann
entfallen.
Technik der Bluttransfusion
- Über ein Transfusionsgerät mit Standardfilter:
DIN 58360, Porengröße 170-230µm
- Ein Transfusionsgerät darf max. 6 Stunden gebraucht werden,
es können mehrere Blutkomponenten verabreicht werden.
- Eröffnete Blutkomponenten sind innerhalb von 6 Stunden zu
transfundieren. Die Entnahme von Proben aus der verschlossenen
Konserve ist nicht erlaubt.
Technik der Bluttransfusion
- Es dürfen keine Medikamente oder Infusionslösungen zugefügt
werden.
- Die Einleitung der Transfusion geschieht nach Aufklärung und
Einwilligung des Patienten durch den Arzt. Während und nach
Transfusion ist für eine geeignete Überwachung des Patienten
zu sorgen.
- Nach Beendigung der Transfusion ist das Behältnis mit dem
Restblut und dem Transfusionsbesteck steril abzuklemmen und
24h bei 4°C aufzubewahren.
Technik der Bluttransfusion
Zusätzliches
- Bevor ein ambulanter Empfänger entlassen wird, ist sorgfältig auf
Symptome zu achten, die auf eine unerwünschte Reaktion
hinweisen können. Der Empfänger ist über mögliche später eintretende Symptome aufzuklären.
- Bei der Transfusion von Rh positiven Präparaten auf rh negative
Patienten ist dem weiterbehandelnden Arzt eine serologische
Untersuchung 2-4 Monate nach Transfusion zu empfehlen.
- Oehlecker-Probe
Technik der Bluttransfusion
Zusätzliches
- Das Anwärmen von Blutkomponenten (max. 37°C) beschränkt
sich auf spezielle Indikationen.(Massivtransfusionen, Neugeborene, Kälteantikörper)
- Eine generelle Testung des Empfängers auf Infektionsmarker
(HBV,HCV,HIV) vor der Transfusion oder eine Asservierung
von entsprechenden Untersuchungsproben ist nach dem derzeitigen
Stand der Wissenschaft und Technik nicht erforderlich.
Erythrozytenkonzentrate
•
•
•
•
Standardkonserve 250-350 ml
Plasmaanteil < 15%
Hämatokrit 50-70%
leukozytendepletiert (ab 2001): GesamtHb >= 40g/Einheit, Restleukozyten
<1x106/Einheit
• kryokonserviert: Lagerung bei
Temperaturen unter -80°C, Lagerung länger
als 10 Jahre ist möglich
Indikation für Erythrozytenkonzentrate
• Anämie (kritischer Hb ist individuell sehr variabel)
Einflußgrößen: kardiopulmonale Funktion, O2- Bedarf
(Fieber, Sepsis, Myokard) Volumenstatus, pH
• „Transfusionstrigger“
• Die Dringlichkeit der Transfusion, für die der
transfundierende Arzt die Verantwortung trägt, ist
genau zu dokumentieren !
Indikation für Thrombozytenkonzentrate
Einzelspender-TK:
Pool-TK:
Apherese-TK
Thrombozytenreiches Plasma
(kryokonserviertes TK)
5-8x1010
5-8x1010
2-4x1011
5-8x1010
50-100ml
50-100ml
70-100ml
200-250ml
Indikation für Thrombozytenkonzentrate
Behandlung oder Prophylaxe von Blutungen bei Störung der
Thrombozytenbildung oder der Thrombozytenfunktion
(nur in Ausnahmefällen bei Thrombozytenumsatzstörungen)
myeloische Erkrankungen, Thrombasthenie, Massivtransfusion,
Urämie, Medikamente
(>80.000
>50.000
Operation an Hirn und Auge)
Operationen, Punktionen
>20.000
Knochenmarkinsufizienz
KI: aplastische Anämie und pot. KMT, vor KMT, Allergie gegen humane
Plasmaproteine, posttransfusionelle Purpura, TTP, HIT
Indikation für Frischplasma
Bei klinisch manifestem Mangel an Gerinnungsfaktoren.
- Notfallbehandlung einer klinisch relevanten Blutungsneigung
oder manifesten Blutung bei komplexen Störungen der Gerinnung
v.a. bei schwerem Leberparenchymschaden
- DIC
- Verlust- oder Verdünnungskoagulopathie (Massivtransfuison!)
- Faktor- V- und Faktor-XI-Mangel (keine Präparate)
- TTP
- Austauschtransfusion
- Indikation zur Plasmapherese (Intoxikation, TTP..)
Keine Indikation : reine Volumensubstitution, parenterale Ernährung !
Indikation für bestrahlte Blutprodukte
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Transfusion bei Stammzell- / Knochenmarktransplantation
Transfusion vor autologer Blutstammzellentnahme
Transfusion bei schwerem Immundefektsyndrom
Intrauterine Transfusion
Transfusion bei Frühgeborenen (weniger als 37 SSW)
Transfusion bei Neugeborenen mit V.a. Immundefizienz
bei allen gerichteten Spenden von Blutsverwandten
Austauschtransfusion *
Transfusion bei Hochdosischemotherapie mit oder ohne
Ganzkörperbestrahlung bei Leukämien, Lymphomen oder
soliden Tumoren *
• Transfusion bei M. Hodgkin
Indikation für Eigenblut
Eindeutige Indikation:
ausdrücklicher Wunsch des Patienten !
- Aufklärung bei Transfusionswahrscheinlichkeit von mind. 10%
- seltene Blutgruppenkonstellation mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit
der Alloimmunisierung
- bereits alloimmunisierte Patienten mit äußert schwieriger Versorgung
mit homologen Blutprodukten
Allgemeine Transfusionsnebenwirkungen
Immunologisch
1) Febrile, nichthämolytische Reaktionen:
Antikörper gegen transfundierte Leukocyten und Thrombozyten
Zytokinfreisetzung nach längerer Lagerung (TNF, IL-1..)
30-120 Min. nach Transfusionsbeginn plötzlicher Temp.anstieg
um 1°C und mehr, +/- Schüttelfrost, Spontanremission
2) Posttransfusionspurpura (PTP)
Alloantikörper gegen Thrombozyten (HPA-1a (1b))
5-10 Tage nach Transfusion Thrombozytenabfall, hämorrhag.
Diathese, Mortalität 10-20%, spontane Ausheilung in 1-4 Wochen
Therapie: IgG-Intravenös, ev. kompat. Thrombozyten
Allgemeine Transfusionsnebenwirkungen
Immunologisch
3) Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)
Antikörper gegen Empfängergranulozyten mit Aktivierung
Husten, Atemnot, erhöhte Atemfrequenz und Fieber, Infiltrate
DD: Hypervolämie, Pneumonie
ca. 70% müssen beatmet werden, Mortalität < 10%
4) Graft-vs-Host-Erkrankung (GvHD)
teilungsfähige, transfundierte Spenderlymphocyten
v.a. bei Immunsupprimierten Empfängern
Haut, Leber, Darm; Immunsuppression in schweren Fällen
5) Allergische Reaktionen:
v.a. IgE (selten IgG oder IgM)
Juckreiz, Urtikaria, Anaphylaxie
Allgemeine Transfusionsnebenwirkungen
Nichtimmunologisch
- bakterielle Kontamination
- Hypervolämie
- Embolie
- Zitratintoxikation
- Transfusionshämosiderose
- Virusübertragung (z.B. HBV/HCV, HIV, CMV)
- Übertragung anderer Mikroorganismen