Questionner des pratiques de maternité Rencontres entre usagers et prestataires Colloque international interdisciplinaire « La réduction de la mortalité maternelle en Afrique Sub saharienne. Mieux comprendre pour mieux agir » 13 – 16 décembre 2010, Dakar Fatoumata Ouattara IRD, Ouagadougou (Burkina Faso)

Que recouvre ces termes?

• • • • Les usagers ? Qui sont-ils? « Le terme d’usager traduit un statut, celui de l’ayant droit, et une relation potentielle, celle de partenaire dans la mise en œuvre des politiques publiques. L’usager renvoie à un contexte politique qui fait de lui un bénéficiaire des droits-créances et de droits civiques, mais aussi à une conception universaliste de ces droits, qui suppose l’égalité et la neutralité de la prise en charge. » Schweyer François-Xavier, 2000 : 52 Les prestataires de services dans les services de santé : statuts, rôles, pratiques effectives Les relations entre Usagers & Prestataires de soins implique du pouvoir (Freidson, Dingwall, Fassin…) 2

Constats sur les relations entre Usagers (Us) et personnels de santé (PS)

• • Un constat récurrent des difficiles relations Us/Ps Les personnels de santé se plaignent d’usagers qui ne respectent pas leurs directives (prévention, traitement, attitudes au sein des structures de santé) • Les usagers se plaignent du mauvais traitements par les personnels de santé : mauvais accueil, absence de dialogue, monétarisation des gestes techniques dès lors qu’on n’est pas dans un réseau d’interconnaissance) • Des relations difficiles qui nuisent à la qualité des soins quelque soit le moment où s’établissent ces relations 3

• • • • JaffréY. & Olivier de Sardan (eds) (2003), Une médecine

inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés

dans cinq capitales d’Afrique de l’Ouest. Paris, Karthala. Jewkes R. Naeemah A. & Zodumo M (1998), Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Soc. Sc. & Med, 47 (11) : 1781-1795 Vidal L., Fall A. S., Gadou D. (2005), Les professionnels de santé en Afrique de l’Ouest. Entre savoirs et pratiques. L’Harmattan.

Cresson G. & Schweyer F.-X. (2000) Les usagers du système de soins, (2000) ENSP. 4

 Nécessité d’accorder du temps à la discussion entre ceux qui recours aux services de santé et ceux qui procurent les soins pour

comprendre davantage les nœuds

au cœur des interactions 5

Le contexte : recherche-action!

Projet AQUASOU : Amélioration de la QUalité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence Projet financé par le Ministère des Affaires Etrangères Français (2003 – 2006)

Justification du projet

• •

Initiative post-MOMA

• • •

Postulats

majorité des décès maternels évitables par des soins obstétricaux appropriés accès géographique aux soins obstétricaux d’urgence peut être amélioré par l’organisation des évacuations vers les hôpitaux de référence accès financier peut être amélioré par un partage des coûts négocié avec les acteurs 7

¼ composante du projet

 Composante II  Amélioration de l'accessibilité financière, socio-culturelle et géographique à des soins obstétricaux de qualité  3 volets •

Volet renforcement des capacités opérationnelles du district

•

Volet information / mobilisation des acteurs locaux et de la population

•

Volet relations soignants-soignés

8

Bénéficiaires du projet

• Les femmes et les nouveau-nés • Les personnels de santé des services concernés 9

Où ?

• Un district sanitaire recouvrant une population urbaine et une population rurale • • • • Des structures sanitaires Secteur public & secteur privé /confessionnelles Un centre de référence de niveau intermédiaire (CMA) 24 CSPS offrant des CPN et 19 disposant de maternités 10

Le rôle de l’anthropologue

•

De la production de connaissances

pour une meilleure compréhension des contraintes des différents acteurs •

De la médiation pour

un espace de dialogue populations – personnels de santé •

Une implication

des activités de l’anthropologue qui laisse peu de place à la distinction entre une anthropologie fondamentale / anthropologie appliquée  Documenter les plaintes formulées par les Ps & les Us  Construire des espaces & des modalités de dialogue 11

Une méthodologie ‘bricolée’ et progressive

① Des entretiens individuels • Attentes des femmes relatives au manque de dialogue et d’explications sur l’objectif des pratiques des PS et des coûts • Contraintes inhérentes à l’organisation des structures de soins ② Restitution de l’analyse situationnelle aux soignants pour passer de ces axes de connaissance à des pistes d’action permettant l’amélioration des relations entre usagers et prestataires de service pour une meilleure qualité des soins.

12

Une méthodologie ‘bricolée’ et progressive

③ Des rencontres de groupe avec des femmes de FS (6) • 15 femmes maximum pour chaque groupe Thèmes de discussion sur les pratiques, acteurs de la grossesse, de l’accouchement, différents recours pour le suivi, les souhaits envisagés pour un meilleur changement dans la manière de recevoir les soins… • • • La disponibilité des médicaments La disponibilité des PS dans les FS

Des souhaits de pouvoir échanger avec les PS

13

Une méthodologie ‘bricolée’ et progressive

④ Rencontres de groupe avec les usagers et les prestataires  Identification des femmes par le biais des associations & des groupements villageois : vigilance pour un équilibre entre les différentes classes d’âge…puis des hommes!  Thèmes de discussions élaborés par les anthropologues  Animation par une sage-femme spécialisée en communication et en santé publique  Sites de discussion hors contexte de soins et pas trop administratifs  Mots introductifs pour atténuer la méfiance des participants … un nécessaire échange critique des parties prenantes aux soins en maternité « le chien ne sent pas l’odeur de sa tête » « la vache peut piétiner le veau dans la pénombre » 14

15

En amont des rencontres Us/Ps

Us

 Discours nuancés sur les pratiques des Ps (d’une structure à l’autre, entre Ps…)

PS

 Méconnaissance des conditions de vie des Us  Manque de dialogue, d’explications sur les prescriptions médicales, sur les sommes payées à la maternité  Discours contradictoires à propos du « manque de moyens » des Us 

Demande de participation aux échanges avec des Ps

 Propos culpabilisants certaines femmes sur la solitude sociale… 

Discours d’homogénéisation des Us

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Thèmes de discussion

 Aspects positifs dans l’accès aux soins en maternité  Aspects négatifs dans l’accès aux soins en maternité  Comment s’organise le recours aux FS  Justificatifs des accouchements à domicile  Acteurs & coûts financiers de la grossesse et accouchement  Améliorations souhaitées pour une PEC efficace 17

Aspects positifs pour les femmes

• Des discours nuancés sur les conduites des soignants • « …tu peux rencontrer une personne qui va bien s’occuper de toi, elle va te flatter, elle va te dire de tenir bon, que tout va bien se passer. Cette façon de faire te rend heureuse… » • Des marques de considération • « Ils m’ont beaucoup considérée, ils m’ont aidée… » • « Pour l’accouchement, je ne savais pas que je devais accoucher; je suis allée à vélo pour voir la sage-femme, quand je suis arrivée, la sage-femme m’a dit que je ne pouvais plus repartir à la maison; je n’avais rien, je suis sortie sans argent, sans médicament, mais elle s’est occupée de moi, elle m’a aidée à accoucher. Quand j’ai demandé combien je devais payer, elle a dit de laisser, elle n’a rien pris. Je suis vraiment contente. » (participante en milieu rural). 18

Aspects positifs pour les soignants

• Les attentes relatives aux catégories du savoir-vivre …du respect pour l’âge, de politesse par les salutations, de la reconnaissance par l’offre de cadeaux • L’obéissance des consignes des soignants 19

Accueil & violence

A propos de l’accueil Us

• PS pas tous mal accueillants • Mauvais accueil qui justifie le non recours aux FS • Mauvais accueil justifié par un rapport entre femmes Mauvais accueil ne peut justifier un recours à la FS car l’essentiel est le geste technique « Nous les femmes, nous ne sommes pas simples! »

A propos de la violence Ps

« Nous sommes des coépouses! » • La violence justifiée quand les femmes sont sales , pas courageuses • Des multipares culpabilisées pendant l’accouchement • Les hommes Ps qui n’ont pas l’expérience de l’accouchement sont plus gentils dans la salle d’acc. » 20 • « Nous crions pour sauver la femme et le bébé » « Nous crions quand la femme ne collabore pas » • « l’accouchement fait mal et il y a des femmes qui ne veulent pas supporter la douleur… »

CPN

Le coût des soins : un devoir des hommes Us

• « Les hommes ne veulent pas donner l’argent » • Les hommes aux femmes • « Ils y en a qui partent à la pesée, qui reviennent à la maison et ne prennent pas les médicaments » • Des femmes qui utilisent l’argent des soins à d’autres fins • L’argent des soins maternels se négocient!

Ps

• Les CPN sont gratuites mais les femmes disent à leurs maris de payer • « Elles ne viennent aux pesées que pour avoir le carnet le jour de l’accouchement… »

Des femmes qui s’abstiennent de contribuer aux coûts et

Raisons des accouchements à domicile (1) • • • • • • •

Usagers

Difficultés financières Inaccessibilité géographique Rapidité du travail Pression familiale subie par les primipares pour retarder le recours à la maternité Crainte d’être « grondées » à l’accouchement du fait de ne pas avoir suivi les CPN Insatisfaction de la prise en charge médicale des accouchements antérieurs 22

La problématique des accompagnants

• • • Pour les soignants Les accompagnants sont certes utiles mais ils sont trop nombreux, entravent la bonne livraison des services par des conduites ‘inappropriés’ • Pour les femmes Le choix et le nombre des accompagnants ne dépendent pas d’elles. Il s’agit parfois d’un choix imposé par les hommes, les femmes plus âgées et d’un impératif social pour anticiper à un risque d’accusation L’incapacité à identifier « ses accompagnants » et à réduire leur nombre suscite une crainte d’indiscrétion sur la conduite de la parturiente pendant l’accouchement 23

Questions évoquées

•  Femmes aux Ps Des rumeurs sur l’excision des filles à la naissance • Des questions relatives aux effets secondaires des méthodes contraceptives  Hommes aux Ps L’offre de méthodes contraceptives aux femmes entraîne un risque d’infidélité de leur part en leur attribuant un pouvoir dans la sexualité  Us aux Ps : la gratuité discontinue non expliquée 24

Nature des changements



des changements induits par l’intervention des anthropologues



des changements impulsés par l’intervention des anthropologues et relayés par la « santé publique »

25

Changements observés

 Un impact difficilement mesurable  Temps d’échanges o Accès à l’information o Justification de certaines pratiques o Incidences des pratiques o L’accueil n’est pas une disposition théorique mais pratique  Propositions de résolutions de questions évoquées o Travail sur le choix des accompagnants o Inclusion de risques associés aux AAD 26

La combinaison avec d’autres activités



Audit : restitution d’entretiens sur les dossiers revus :

 Débats sur les dysfonctionnements liés à la gestion des Urgences Obstétricales et décision de mesures correctives 

Entretiens aux domiciles des parturientes en compagnie de Ps :

 outre les entretiens, les Ps échangent avec les femmes et leur entourage sur leurs pratiques 27

Conclusion

• • • La question de la redevabilité pourrait aussi se construire à partir d’une entreprise des rencontres entre Us/Ps • Un lieu de décryptage des incidences sociales des pratiques La pluralité des Us impliqués dans l’accès aux soins maternels implique une description fine des questions soulevées en terme de santé publique (pauvreté, les femmes dans les FS, etc.) Participer à produire du sens aux mots des usagers et des Personnels de santé pour comprendre davantage comment ils définissent la qualité des soins. 28