Transcript Quelques repères éthiques Quelques repères éthiques pourpour faciliter la prise de faciliter la prise de décision décision V Morel EMASP CHU Rennes Un peu d’histoire  Une tradition médicale hippocratique  Un      corpus scientifique Un corpus moral Une.

Quelques
repères
éthiques
Quelques repères éthiques
pourpour
faciliter
la
prise
de
faciliter la prise de
décision décision
V Morel EMASP CHU Rennes
Un peu d’histoire

Une tradition médicale hippocratique
 Un





corpus scientifique
Un corpus moral
Une laïcisation de la société
La prédominance de la science
De nouvelles questions posées
Le MPR est en permanence traversé par des
questions éthiques
 Finalité des traitements
 Capacité de récupération
 Limitation de traitement
Éthique appliquée
« L'éthique qui est le travail que je
consens à faire avec d'autres, sur le
terrain, pour réduire, autant que faire
se peut, l'inévitable écart entre les
valeurs affichées et les pratiques
effectives »
J-F Malherbe
Éthique appliquée
« L'éthique qui est le travail que je consens à faire avec d'autres, sur
le terrain, pour réduire, autant que faire se peut, l'inévitable écart
entre les valeurs affichées et les pratiques effectives »
Travail : ça ne se fait pas tout seul
 Je consens : on ne peut forcer personne à

l’éthique

Avec d’autres : cela suppose la pratique du
dialogue et la recherche de la vérité à plusieurs

Sur le terrain : la réflexion doit être concrète et
adaptée à notre vécu
Ethique appliquée
« L'éthique qui est le travail que je consens à faire avec d'autres, sur
le terrain, pour réduire, autant que faire se peut, l'inévitable écart
entre les valeurs affichées et les pratiques effectives »




Pour réduire : ne pas rechercher l’objectivité,
bénédiction de l’arbitraire
L’inévitable écart : reconnaître d’emblée notre propre
imperfection, c’est à dire notre humaine condition
Les valeurs affichées : mon idéal, ce que je vise
Les pratiques effectives : ce que j’ai réussi à faire et
à ne pas faire tous les jours, donc mes frustrations
Comparaison éthique, morale et
droit
éthique
morale
droit
Porte sur le bon et le
mauvais
Porte sur le bien et le
mal
Porte sur le légal et
illégal
Répond à la question :
comment vivre ?
Répond à la question :
que dois-je faire ?
Répond à la question :
comment régler les
conflits en société ?
recommande
commande
Contraint et protège
Impératif catégorique
s’applique de manière
universelle
S’applique de manière
universelle pour les
lois et selon les
circonstances par
l’application des juges
Impératif hypothétique.
Dépend des
circonstances
Éthique principaliste
Les principes
d’autonomie
«le médecin doit se régler
sur la licence que lui
donne le malade »
définition
Les règles
Les limites
Respect des choix des
positions personnelles
des décisions qui en
découlent.
Dire la vérité,
Respect de la vie privée
protéger la confidentialité
obtenir le consentement
L’indifférence, le
consumérisme
de bienfaisance
« je dirigerai le régime
des malades à leur
avantage suivant mes
forces et ma capacité »
L’obligation d’agir pour le
bien-être des autres
Prévenir
le mal
enlever le mal
promouvoir le bien
non malfaisance
« Et je m’abstiendrai de
tout mal »
de justice
« et en toute justice »
L’obligation de ne pas
faire de mal aux autres
Éviter le mal
L’obligation de traiter tous
les hommes de la même
façon
À chaque personne :
Sa part égale,
selon ses besoins,
selon ses efforts,
selon sa contribution,
selon son mérite
L’aliénation, la
déresponsabilisation,
l’abus de pouvoir
Quelques exemples de conflits




Bienfaisance et autonomie: transfusion et
Témoin de Jéhovah
Bienfaisance et non malfaisance : l’acharnement
thérapeutique en réa
Bienfaisance et justice: question de la
disponibilité des organes
Autonomie et justice: femme de confession
musulmane refuse d’être prise en charge par un
homme
Les différentes conceptions de
l’autonomie
Conception anglosaxonne
Conception
française
Origine du
pouvoir
autonomie
Les
conséquences
médicales
Le juge
La jurisprudence
Liberté individuelle
auto -détermination
des préférences
Refus de soins
possible
le consentement
suffit
Le législateur
la loi
Le vouloir de ce qui
est universalisable
Celui qui fait des
choix opérationnels
n’est pas
véritablement
autonome
Le consentement
ne suffit pas à
justifier
l’intervention sur le
corps
Éthique de conviction




L'action se réfère à des impératifs auxquels il
s'agit d'obéir. Ex : interdit de tuer, traiter chacun
comme un égal
Théorie philosophique déontologique : on nous
demande de toujours respecter certaines règles
et cela indépendamment des conséquences
possibles.
La déontologie est une éthique de la conviction
qui accorde une valeur morale aux moyens
C'est ainsi qu'un acte éthique ne peut jamais être
jugé sur ses résultats.
Éthique conséquentialiste
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

Théorie philosophique conséquentialiste : on
demanderait directement ou indirectement la
promotion du meilleur état des choses possibles
Les conséquences de nos actions sont ici seules
à prendre en considération.
Nous sommes ainsi dans une approche utilitariste
qui est une doctrine qui cherche à évaluer de
manière objective les actions humaines
C'est une éthique de la responsabilité qui ne
s'intéresse qu'aux fins et n'est pas regardante sur
les moyens.
Éthique procédurale
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Comment, lorsque les acteurs ne partagent pas
totalement la question du bien, arriver malgré
tout à pouvoir prendre des décisions moralement
justes
L’élaboration
pragmatique
et
négociée
d’instrument de régulation établie en commun
qui garantisse les décisions.
La procédure employée devient par la même
source de valeur
Éthique de la discussion



Le langage comme cadre nécessaire constitue ici
l’exemple même de la procédure
Habermas « je dois soumettre ma maxime à tous les
autres afin d’examiner par la discussion sa prétention
à l’universalité »
Questions:
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

Ce temps de la discussion est-il toujours possible ?
Cette vision de la discussion entre personne rationnelle
en situation de parfaite égalité peut sembler utopique
Le fait d’obtenir un consensus est-il suffisant pour être
certain de la justesse de la décision ?
Éthique de la vertu
S’intéresse moins à la prise de décision
qu’au caractères des décideurs
 Exemple de vertu: la compassion, la
sollicitude

Le triangle éthique de Ricœur
Visée éthique
Le bon
Visée d’une vie bonne
Principes
Le devoir
Situation
indications
Sens, Finalités
Valeurs
Principes
Normes et lois
Maximes, impératifs, interdits
Ligne de conduite
Conflits de valeurs
Décider le mieux ou le
moins mal possible
JE
Soi
Estime de soi
Mes valeurs, mes priorités, mon
préférable
Test d’universalisation
Mise à l’épreuve de mon préférable
Impératif catégorique
Confrontations
culturelles
Universel / particulier
Diversité culturelle
TU
autre
Avec et pour autrui
Interdits : du meurtre, de l’inceste, du
mensonge
Respect d’autrui et de sa dignité ; règle
d’or
Humanité = fin en soi et pas seulement
moyen
Cellule de conseil
Groupes d’aide à la décision
éthique
Sollicitude pour l’autre,
pour plusieurs, respect des
règles / respect de la liberté
IL
chacun
Dans des institutions
justes
Règles contractuelles
Partage équitable
Codes déontologiques
Droits de l’homme
Débat public
Débat démocratique (Media,
Parlement)
Conflit entre les institutions
et la conscience morale
Sollicitude pour l’autre
Ses préférables
Réciprocité des libertés
Reconnaissance mutuelle
Visée du bien commun
Recherche du bien vivre ensemble
Socialisation des valeurs
1.1 Un peu d’histoire
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octobre 1903, l’assemblée générale des médecins de l’État de New
York mit à l’ordre du jour la question de l’attitude à adopter face aux
incurables et une majorité se prononça même pour un droit à
l’euthanasie
En Allemagne, le parlement examine en 1913 déjà un projet de loi
prévoyant le droit, pour les malades incurables et souffrants, d’être
euthanasiés après accord d’un tribunal et consultation d’une
commission d’expert
une grande enquête interne est organisée en décembre de 1913 à
juillet 1914 par le Docteur Lucien Gron, Directeur de la Gazette
médicale de Paris
La
question de l’euthanasie n’est pas une question
récente.
Dire que l’on parle de ce sujet dès le début du XX
siècle ne veut pas dire qu’il est approuvé par l’ensemble
de la communauté médicale .
DR Morel le 19/03/10
1.2.1 définition de l’euthanasie
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Si le mot a une étymologie grecque [il s’agit de « la bonne mort »],
cette antiquité ne doit pas faire illusion
c’est Bacon, un médecin anglais qui l’emploie pour la première fois
en 1663 en évoquant le rôle positif que les médecins pourraient
jouer dans la fin de leurs semblables.
Contrairement au glissement sémantique, l’euthanasie ne renvoie
donc pas dans un premier temps à une mort provoquée, avancée,
mais à une mort douce, soulagée.
Le glissement sémantique se fait à la fin du XIXe, début du XXe
siècle pour aboutir à la définition suivante :
l’euthanasie est l’action de donner délibérément la mort à un
malade, à sa demande, afin de soulager des souffrances jugées
insupportables.
DR Morel le 19/03/10
1.2.2 définition de la limitation de soins
Elle consiste tout simplement à suspendre, ou à ne pas mettre
en œuvre un traitement qui maintenait un malade en vie
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En effet, lorsque vous suspendez un traitement, la mort ne survient pas du
fait que vous avez suspendu le traitement,
Elle survient tout simplement du fait de l’évolution naturelle de la maladie
(donner l’exemple de la réa et d’un AVC). En fait, c’était la vie qui était
maintenue de façon « artificielle » par le traitement.
On voit donc qu’il ne s’agit pas du tout de la même chose entre l’euthanasie
et la limitation de soins.
Dans le premier cas vous initiez et contrôlez le début du processus
(administration de la drogue) et la fin du processus (la mort).
Dans la limitation de soins, vous ne maîtrisez qu’un seul élément : le
moment où vous acceptez que la maladie évolue spontanément.
DR Morel le 19/03/10
1.2.3 définition du suicide assisté
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Le suicide, depuis le XVIIIe siècle, est autorisé.
Nous avons donc toujours la liberté de nous tuer.
Ne pouvons-nous pas légitimement nous interroger sur les personnes qui
demandent à mourir de façon médicalisée alors même qu’elles pourraient passer à
l’acte ? Il est rare que les patients dépressifs ou psychotiques, lorsqu’ils ne voient
plus d’autre issue à leur souffrance que la mort, demandent à leurs médecins de les
aider.
80 % des personnes qui ont effectué une tentative de suicide ne récidivent pas. Il
s’agissait d’un appel au secours, d’un cri de détresse, entendu trop tardivement
mais entendu tout de même.
Hormis les très rares cas de personnes qui refusent la déchéance, la dépendance,
liées aux situations de maladie ou de vieillesse, et pourtant inhérente à
notre existence, la demande d’euthanasie est le plus souvent un appel au secours.
La plupart des demandes d’euthanasie sont des appels au
secours qui trouvent une réponse dans une prise en charge
adaptée
8 fois sur 10 il s’agit tout simplement d’un traitement antalgique inadapté
La plupart des demandes d’euthanasie relève d’une incompétence médicale
DR Morel le 19/03/10
Quelques répères pour la dignité
1.3.1 conception dite « bourgeoise »
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Les nobles se souciaient de l’honneur, valeur qui dépendait de leur état, le noble par
rapport au tiers état, le marquis supérieur au comte, mais le noble ne s’occupait pas de
la dignité
La notion de dignité est apparue vers l’année 1750 où les « bourgeois » ont essayé de
promouvoir une nouvelle valeur qui était la dignité
à l’époque ils considéraient que la valeur ne dépendait pas de leur état comme pour les
nobles mais dépendait des conduites, donc pour être digne il fallait se conduire
dignement et on a inventé le « digninomètre ».
Alors, quelle conduite fallait-il avoir pour être digne, avoir une grandeur, une maîtrise,
de la pudeur, de la tenue, de la retenue, de la contenance ? Au niveau moral, il fallait
arriver à retenir ses envies comme le désir, la jalousie ;
bien sûr se pose d’emblée le problème de ce qui se passe pour les personnes qui
n’avaient plus cette contenance, pour les personnes qui étaient dépendantes ? Pour
faire simple, on va définir au sein de la bourgeoisie des critères de dignité et l’on sera
effectivement plus ou moins digne selon ce que l’on fait.
Invention d’un « dignitomètre » par rapport à des repères
partagés
DR Morel le 19/03/10
1.3.2 conception religieuse
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dans la plupart des religions monothéistes tous les hommes sont dignes
la dignité est absolue, intrinsèque, inaliénable, en lien avec un dieu.
Très rapidement cette affirmation peut être fragile, car, si Dieu n’existe pas
On voit donc que l’affirmation monothéiste et plus précisément chrétienne
de la dignité humaine est fragile car il faut que deux conditions soient
réalisées, d’une part que Dieu existe et d’autre part que tous les hommes
soient faits à son image et ressemblants (Dieu s’est fait homme).
Si ces deux premiers préceptes ne sont pas réalisés, que devient la dignité
humaine?
Une dignité qui devient universelle
Disparition du dignitomètre
DR Morel le 19/03/10
1.3.3 conception kantienne
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une référence beaucoup plus laïque et démocratique de la dignité
Kant dit que tous les hommes sont dignes, de la même dignité « car si les choses ont
un prix, l’homme lui a une dignité laquelle est sans degré ni partie et cela serait
vrai », même si Dieu n’existait pas.
On voit donc que par rapport à la conception bourgeoise, Kant fait un geste
extraordinaire de démocratisation de la dignité, il n’y a plus ce dignitomètre, nous
sommes égaux en dignité.
Il y a également une véritable laïcisation de la dignité par rapport au monothéisme
puisque Kant dit « et cela serait vrai même si Dieu n’existait pas ».
Lorsque Kant dit « sans degré ni partie » cela veut dire que l’ on n’est pas plus ou
moins digne au sens qu’il y aurait des degrés à la dignité, non, on l’est ou on ne l’est
pas, et nous le sommes tous.
Une dignité universelle, laïque et démocratique
DR Morel le 19/03/10
1.3.4 conception hegelienne
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pour que cette dignité existe complètement, elle doit être reconnue par autrui
sans pour autant que la reconnaissance fasse la dignité, elle préexiste à cette
reconnaissance.
La reconnaissance de la dignité me permet de passer de la dignité en puissance
(comme rose non éclose par exemple), à la dignité en acte (la rose éclose).
Ainsi, dirait Hegel, « en fin de vie, ma dignité, mon moi s’éveillent grâce à toi et au
regard que tu portes sur moi »,
Il y a des regards qui font fondre le sentiment de dignité comme une neige au soleil,
la dignité ne se perd et ne peut pas se perdre puisqu’elle est intrinsèque à la personne
humaine ; en revanche, ce qui peut se perdre c’est le sentiment de sa dignité, si vous
ne rencontrez que des regards hostiles, des regards qui vous assignent à votre
corporéité déficiente vous avez l’impression que votre dignité se désactualise.
Pour autant, il ne faut pas pour penser que le fait simplement de regarder avec plein
de respect et d’amour autrui va faire que tout va bien aller alors que la vie est
totalement dévastée et que la mort s’approche..
Le regard d’autrui pour passer d’une dignité en puissance à une
dignité en acte
DR Morel le 19/03/10
1.3.5 conception dite « moderne »
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C’est la conception par exemple d’une association comme l’ADMD. (Association du droit de
mourir dans la dignité).
La dignité est égale à autonomie, autonomie égale maîtrise. La perte de la maîtrise serait une
perte d’autonomie et la perte de l’autonomie serait une perte de dignité. La perte de la maîtrise,
l’incontinence, le polyhandicapé, la dépendance, seraient une perte de dignité
dans cette conception de la dignité, je suis capable de définir ma propre dignité, c’est ce que dit
très clairement François Caillavet (le président d’honneur de l’ADMD) « je suis capable de dire
si je suis digne ou non et personne d’autre ».
lorsque l’on devient dépendant, vieux, incontinent au fond de son lit (malade ou non), que
devient notre dignité ?
Conception qui, à mon sens, est peu compatible avec le métier de soignant
Article 7 du code de déontologie
« Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les
personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur
appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée,
leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur
égard ».
Retour du « dignitomètre » à partir de ses propres repères
DR Morel le 19/03/10
1.3.6 la déclaration des droits de l’homme
Le prix Nobel Charles Richet qui (vice-président de la Société française d’eugénique) cite en 1921 « que c’est
barbarie que de forcer à vivre un sourd-muet, un idiot, un rachitique, ce qui fait l’homme c’est l’intelligence ; une
masse de chaire humaine sans intelligence humaine ce n’est rien, il y a là de la mauvaise matière vivante qui n’est
ni digne d’aucun respect ni d’aucune compassion. Les supprimer résolument ce serait leur rendre service car ils
ne pourront jamais que traîner une misérable existence »
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En réaction à l’horreur absolue, l’Homme avec un grand H. Le préambule de la
Déclaration des droits de l’homme comporte :
« Considérant que la reconnaissance de la dignité inhérente à tous les membres de
la famille humaine et de leurs droits égaux et inaliénables constituent au fondement
de la Liberté, de la Justice et de la paix dans le monde, l’assemblée proclame : article 1er : tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits ».
On voit donc que dans le cadre de la Déclaration des droits de l’homme, La dignité
est donc une valeur inconditionnelle et incomparable attribuée à l’humanité telle
qu’elle se réalise dans les personnes, il n’y a pas de degré dans la dignité, ce n’est pas
un attribut abandonné au libre arbitre de chacun.
Appréhender la dignité dans une conception dite « moderne » conduit à la faire
dépendre de facteurs extérieurs comme l’âge, la santé, la beauté, la productivité.
la dignité est tout le contraire d’une convenance personnelle, elle est
l’affirmation que l’homme est reconnu comme ayant une valeur
absolue et n’est donc au pouvoir de personne ni même de moi de nier
cette dignité.
DR Morel le 19/03/10