Transcript Sistema de Faturamento Eletrônico Tecnologia da Informação SISTEMA DE FATURAMENTO ELETRÔNICO O que é o Sistema de Faturamento Eletrônico ? É a metodologia desenvolvida pela Unimed.

Sistema de
Faturamento
Eletrônico
Tecnologia da Informação
SISTEMA DE FATURAMENTO ELETRÔNICO
O que é o Sistema de Faturamento Eletrônico ?
É a metodologia desenvolvida pela Unimed SJC visando facilitar a entrega dos lotes
de faturamento dos prestadores de serviço, adequada as regras estabelecidas pela
ANS referente ao padrão TISS/XML, sem a necessidade de retrabalho no envio das
informações.
O que é o layout padrão TISS/XML Unimed SJC ?
É a diagramação das informações obrigatórias para cumprimento das normativas da
ANS/TISS, mais as informações necessárias a Unimed SJC.
Por que da utilização dos campos não obrigatórios ?
Esses campos são importantes para que a Operadora possa cumprir as entregas
fiscais perante a ANS, agilizar a análise das remessas, consistir as informações
fornecidas com o contrato firmado entre Operadora x Prestador, fornecer
dados de utilização aos clientes, etc.
ESTRUTURA DO ARQUIVO XML
REGRAS PARA O LAYOUT
Tabelas Negociadas
Nas tabelas de Domínio que indicam o tipo de procedimento realizado, as guias
deverão ser preenchidas conforme exemplos abaixo:
02
Lista de Procedimentos Médicos AMB92 e/ou outra tabela negociada com a Unimed.
05
Tabela Brasíndice.
12
Tabela SIMPRO.
00
Pacotes e Taxas.
Quando não forem procedimentos, todos os prestadores com serviço de hemoterapia /
hematologia deverão informar a tabela 00, pois considera-se a negociação da Unimed
SJC através de Pacotes.
Para a tabela 00 os procedimentos deverão vir na Guia de Outras Despesas, pois
estas informações serão importadas como insumos na Unimed SJC.
Em caso de serviços de terceiros, quando não forem procedimentos, informar os
códigos na tabela 00 (pacotes e taxas) com os códigos dos pacotes dos terceiros, mais
o código de identificação na operadora.
REGRAS PARA O LAYOUT
NUMERAÇÃO DAS GUIAS
Alguns prestadores estão enviando a numeração de guias em campos diferentes, o que
ocasiona divergências nas importações. A solução é a definição dos campos a serem
preenchidos pelos prestadores para envio no arquivo TISS/XML.
O padrão (estrutura) TISS/XML possui 3 campos para envio do número da guia:
• Guia Operadora
• Guia Principal
PADRÃO
• Guia Prestador
Ex.: Quando existirem exames durante o período de internação, devem ser informados nos
campos:
• GUIA PRINCIPAL
• GUIA PRESTADOR
– o número da guia de origem
– o número da guia do exame, outras despesas, etc
Em hipótese alguma o prestador deve informar sua numeração própria de guia
REGRAS PARA O LAYOUT
Regra para referenciar Cooperados Unimed SJC e Terceiros
Para os prestadores que enviam no arquivo eletrônico a Guia de Honorário
Individual, as informações nele contidas deverão ser somente referente aos
médicos cooperados da Unimed, e terceiros na Guia de Resumo de
Internação.
Para os prestadores que enviam somente a Guia de Resumo de
Internação, continuar enviando da mesma forma.
REGRAS PARA O LAYOUT
Grau de participação do profissional na equipe médica
A Guia de Honorário Individual deverá vir por ordem de grau de
participação, começando do principal (ex.: 00 - cirurgião).
Em situações em que o prestador não utilize Guia de Resumo de Internação,
mas realize pequenas cirurgias ambulatoriais, as informações da equipe
deverão estar contidas na Guia de SP/SADT.
No preenchimento dos procedimentos realizados nas pequenas
cirurgias, informar os dados do profissional executante na TAG de
Equipe da guia de SP/SADT.
REGRAS PARA O LAYOUT
EXEMPLO DE GRAU DE PARTICIPAÇÃO
REGRAS PARA O LAYOUT
SENHA DE AUTORIZAÇÃO
Para todo o procedimento em que seja necessária a emissão de uma
Senha de Autorização, este campo deverá ser informado na guia quando
do envio do arquivo eletrônico, obrigatoriamente.
REGRAS PARA O LAYOUT
MAT/MED
O código dos medicamentos padrão Brasíndice/TISS deverá conter
obrigatoriamente 10 (dez) dígitos numéricos. Alguns prestadores têm
enviado o código com apenas 8 (oito) dígitos.
Horário de Realização
O horário de realização do procedimento nas guias deve ser exatamente o
correspondente ao horário de realização do evento.
CID
Código do CID deve ser informado, e sem caracteres especiais.
Principais erros nos arquivos XML
recebidos dos prestadores
Número da Guia Principal em branco
Guias sem descrição de procedimentos
Pacotes e taxas vindo na TAG de procedimentos realizados. O correto seria vir na guia
de outras despesas, e com tipo de tabela “00” indicando taxas ou pacotes.
Principais erros nos arquivos XML
recebidos dos prestadores
Conteúdo inválido no campo de Guia Principal
Prestador informa tipo de tabela com código errado (00 para taxas/pacotes) e na guia
incorreta (o correto é vir na Guia de Outras Despesas).
Principais erros nos arquivos XML
recebidos dos prestadores
Na Guia de internação os campos obrigatórios não estão sendo preenchidos e/ou
preenchidos incorretamente. Neste exemplo, o tipo de internação 3 (obstétrica)
exige que se preencha os campos 30 a 36.
O campo 33 (nº Decl. Nasc. Vivos) normalmente não é preenchido corretamente,
pois este campo deve conter o número que vai na carteirinha de identificação do
bebê, e alguns prestadores enviam um número fixo.
Principais erros nos arquivos XML
recebidos dos prestadores
Guia de internação com taxas vindo como procedimentos, correto seria usar a guia de
outras despesas.
O número da guia prestador informado com letras
Prestador informa na Guia de Honorário individual o campo Grau de Participação
sem ordem determinada, o correto seria enviar a posição 00 – principal, e depois os
auxiliares.
Principais erros nos arquivos XML
recebidos dos prestadores
Na guia de outras despesas, prestador informa código da tabela incorreta,
onde é material está informando tabela própria.
PRAZO PARA ADEQUAÇÃO
DATA LIMITE PARA ADEQUAÇÃO: 16/01/2009
HOMOLOGAÇÃO ATÉ 30/01/2009
FLUXO
S
Software de
Gestão do
Prestador
DADOS
HISTÓRICOS
DOS ARQUIVOS
DE REMESSA
F
E
BANCO SFE
V
A
XML
SFE
Para os
prestadores que
não possuem
software próprio
L
I
ARQUIVO
XML
WEB
SERVICE
D
A
D
O
R
PRODUÇÃO DO
PRESTADOR
BANCO DE DADOS
DE GESTÃO
DA OPERADORA
PROJETO
CERTIFICAÇÃO DIGITAL
CERTIFICAÇÃO DIGITAL
CERTIFICAÇÃO DIGITAL
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) adotou a
certificação digital em seu projeto de padronização de
documentos, o TISS (Troca de Informação em Saúde
Suplementar). Com isso, todas as operadoras de saúde,
tais como clínicas, laboratórios, consultórios médicos,
odontológicos, planos de saúde e hospitais, terão de
usar o certificado digital para a transferência de arquivos
padrão TISS/XML.
CERTIFICAÇÃO DIGITAL
Certificado digital é um documento eletrônico
assinado digitalmente, e cumpre a função de
associar uma pessoa ou entidade a uma
chave pública.
http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/padrao_tiss_certificacao.htm
CERTIFICAÇÃO DIGITAL
Os certificados aplicáveis no caso são:
- eCNPJ
- eCPF
No caso de pessoa jurídica, onde trabalhem
vários prestadores pessoa física, todos os
dados poderão trafegar sob o certificado da
pessoa jurídica, devendo as operadoras manter
registro do vínculo entre estes prestadores.
LITERATURA
Todo o material de consulta referente aos
assuntos abordados durante este workshop,
estará disponível para download na Intranet da
Unimed SJC a partir do dia 01/12/08.
Contato: [email protected]
ENCERRAMENTO
Adilson Ss. Novello
Gestor de T.I
[email protected]
(12) 2139-4146
ANÁLISE DAS REMESSAS
Devido a falta de informações nos arquivos eletrônicos e/ou informações
incorretas, quando chegam as guias físicas os analistas fazem os
lançamentos manualmente para correção.
Ex.:
- Número de Guias;
- Relacionamento Guias;
- Horário de Realização;
- Descrição dos Procedimentos;
- Código do Executante;
- Motivo de Alta;
- Código da Tabela;
- Código dos Pacotes.
- CID;
Voltar
ARQUIVOS FISCAIS
As entregas fiscais são prestações de contas referente
aos atendimentos assistenciais para a ANS.
Ex.:
• DIOPS
• SIP
• LIVROS AUXILIARES
• etc
Voltar
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Voltar
DESPESAS
Voltar