Transcript Odense 27. august 2013 Helle Gerdes ver. 4

Casebeskrivelser
mulige løsninger – diskussion i plenum
Helle Gerdes
2013
Først lidt baggrund
The Copenhagen way
Kontanthjælp § 82 a
Tilskuddet omfatter udgifter til alle former for forebyggende og
behandlende tandpleje, uanset om behandlingen er omfattet af
tilskud fra regionerne efter sundhedsloven. Tilskuddet er dog
subsidiært i forhold til tilskud efter anden lovgivning.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1. Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
Kontanthjælp § 82 a
Tilskud til tandpleje, som indebærer samlede udgifter på mere end
10.000
kr.
til
et
samlet
behandlingsforslag,
skal
forhåndsgodkendes af kommunen, som skal vurdere om
behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1.
Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
2.
Hvordan beregnes maksimumsbeløbet?
Kontanthjælp § 82 a
Tilskud til tandpleje, som indebærer samlede udgifter på mere end
10.000
kr.
til
et
samlet
behandlingsforslag,
skal
forhåndsgodkendes af kommunen, som skal vurdere om
behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1.
Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
2.
Hvordan beregnes maksimumsbeløbet?
3.
Er der tale om et samlet behandlingsforslag?
Kontanthjælp § 82 a
Tilskud til tandpleje, som indebærer samlede udgifter på mere end
10.000
kr.
til
et
samlet
behandlingsforslag,
skal
forhåndsgodkendes af kommunen, som skal vurdere om
behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Kontanthjælp § 82 a
Kravet om, at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssig
velbegrundet, vil efter § 82 a som hovedregel være opfyldt, hvis behandlingen er
dokumenteret i et behandlingsoverslag fra tandlægen. Det bemærkes, at
tandlægen som en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at handle i
overensstemmelse med almindeligt anerkendte faglige standarder
Hvis tandlægen mod forventning ikke har handlet i overensstemmelse hermed, men
foreslået en væsentlig fordyrende eller unødvendig behandling, kan kommunen afslå
at godkende behandlingen, og skal i så fald i forbindelse med afgørelsen pege på
alternative behandlingsforslag i henhold til almindeligt anerkendte faglige
standarder
Vurderingen af, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet
efter § 82 a, adskiller sig således fra vurderingen efter § 82
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1.
Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
2.
Hvordan beregnes maksimumsbeløbet?
3.
Er der tale om et samlet behandlingsforslag?
4.
Hvad er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet
behandling?
Vurderingskriterier omkring anbefaling i KK?
Vi anser en behandlingen for nødvendig hvis:
•Den sigter mod at behandle symptomer som generer borgeren
•Den sigter mod at forhindre et yderligere forfald af tandsættet pga. sygdomme –
caries og parodontose, betændelse i kæber og gummer.
•Hvis borgeren vurderes funktionshæmmet enten pga. væsentligt nedsat
tyggefunktion eller umiddelbart synligt og dermed socialt belastende tandtab.
Vurderingskriterier omkring anbefaling i KK?
Vi anser derimod ikke en behandling som nødvendig
•Såfremt den sigter mod at erstatte tænder som borgeren har levet uden i årevis
•Såfremt den sigter mod at erstatte tænder som ikke har en meget væsentlig funktionel
eller kosmetisk betydning
•Såfremt der kan anvises en billigere – måske midlertidig - men fagligt forsvarlig løsning.
Vi vil således sjældent anbefale kroner, broer og implantater, men i stedet anbefale midlertidige kroner, plastopbygninger
og aftagelige proteser forudsat behandling er nødvendig.
•Såfremt den udelukkende har et kosmetisk sigte af mindre betydning f.eks.
farveforandringer på tænder fyldninger etc.
•Hvis behandlingen har karakter af welllness
Vurderingskriterier omkring anbefaling i KK?
Vi anbefaler kun tilskud såfremt en behandling er helbredsmæssig velbegrundet dvs.
•Behandlingen retter sig mod en sygdom eller
•Et traume eller (knækkede tænder) eller
•En funktionsnedsættelse (tyggefunktion, social funktion)
Vurderingskriterier omkring anbefaling i KK?
Der bliver ved vurderingerne altid taget stilling til om behandlingen er nødvendig her og nu, dvs.
forhindrer et yderligere forfald , retter sig mod symptomer eller en funktionsnedsættelse som ikke er
rimelig at leve med i længere tid. Alle andre behandlinger bliver foreslået udskudt. I den forbindelse skal
der gøres opmærksom på at den faglige vurdering er, at caries er en progredierende lidelse, som skal
behandles, inden den udvikler sig til rodbehandlinger eller tandtab.
Vi anbefaler derfor som oftest at der gives tilskud til behandling af caries – som regel
fyldningsbehandling - uden udsættelse.
Kontanthjælp § 82 a
Personer, der er særligt vanskeligt økonomisk stillede, har fortsat
mulighed for at søge om hjælp til at få dækket egenbetalingen
efter den gældende bestemmelse i aktivlovens § 82. Kommunen
skal i så fald også forud for behandlingens påbegyndelse vurdere,
om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet,
herunder om personen selv har mulighed for at betale
egenandelen.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1.
Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
2.
Hvordan beregnes maksimumsbeløbet?
3.
Er der tale om et samlet behandlingsforslag?
4.
Hvad er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet
behandling?
5.
Er behandlingen udført?
Kontanthjælp § 82 a
Personer, der er særligt vanskeligt økonomisk stillede, har fortsat
mulighed for at søge om hjælp til at få dækket egenbetalingen
efter den gældende bestemmelse i aktivlovens § 82. Kommunen
skal i så fald også forud for behandlingens påbegyndelse vurdere,
om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet,
herunder om personen selv har mulighed for at betale
egenandelen.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1.
Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
2.
Hvordan beregnes maksimumsbeløbet?
3.
Er der tale om et samlet behandlingsforslag?
4.
Hvad er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet
behandling?
5.
Er behandlingen udført?
6.
Hvad kan der gives til via § 82?
Kontanthjælp § 82
Sygebehandling m.v.
§ 82. Kommunen kan yde hjælp til udgifter til sygebehandling, medicin,
tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning,
hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Der
kan kun ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt
velbegrundet. Der kan kun undtagelsesvis ydes hjælp til udgifter til
behandling uden for det offentlige behandlingssystem. Dette forudsætter, at
der ikke er behandlingsmuligheder inden for det offentlige
behandlingssystem, og at behandlingen i hvert enkelt tilfælde er lægeligt
velbegrundet.
Vej. 39 af 5. marts 1998 om lov om aktiv socialpolitik
Kontanthjælp § 82 (og 82 a (over 10.000))
vurderingskriterier
 Hvad er nødvendigt/uopsætteligt – i tidsperspektivet?
 Kan behandlingen udskydes?
 Kan der anvises midlertidige løsninger?
 Kunne behandlingen forudses?
 Mundhygiejne og tandlægebesøgsvaner?
 Rimelig udgift?
 Kan udgiften afholdes af en almindelig lønindtægt?
Vurderingskriterier omkring anbefaling i KK?
 Nødvendighed – ikke kun ønskværdighed
 Helbredsmæssig begrundet – ikke kun ”plejer”
 Rimelig – ikke nødvendigvis optimal
 Individuel konkret vurdering – ikke faste regler
Kontanthjælp § 82 a
Vurderingsspørgsmål?
1.
Er der tale om forebyggende og behandlende tandpleje ?
2.
Hvordan beregnes maksimumsbeløbet?
3.
Er der tale om et samlet behandlingsforslag?
4.
Hvad er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet
behandling?
5.
Er behandlingen udført?
6.
Hvad kan der gives til via § 82?
Kontanthjælp § 82 a
Det er op til kommunen at fastlægge, hvordan tilskuddet til
tandpleje skal administreres, således at dette er mest enkelt for
borgere, tandlæger m.fl. og kommunen.
Skrivelse om ændring af lov om aktiv socialpolitik (tilskud til tandpleje og hjælp til udsættelsestruede lejere) og lov om ændring af lov om børnetilskud
og forskudsvis udbetaling af børnebidrag og lov om en børne- og ungeydelse (særligt børnetilskud til selvvalgte eneforsørgere og tilpasning af
optjeningsprincippet for ret til børne- og ungeydelse og børnetilskud)
Grundoplysninger (udfyldes af sagsbehandler)
Grundoplysninger (udfyldes af sagsbehandleren)
Overslaget fra praktiserende tandlæge vedr. ønskelig behandling (Fratræk beløb vedr. helt overflødig behandling/kosmetisk karakter)
Regionenes tilskud til overslaget fra praktiserende tandlæge
Nødvendig behandling (tandlægekonsulentens vurdering af hvad der er nødvendig behandling)
Årlig lovpligtig egenbetaling - hvis den ikke allerede er erlagt (max 800 kr.)
Tilskud fra Danmark (udfyldes kun, hvis medlem af Danmark)
Tilskud fra Danmark til ikke nødvendig behandling
Tilskud fra Danmark til nødvendig behandling
Udfyld kun de
hvide felter
Beløb
kr 0,00
kr 0,00
Samlet tilskud fra Danmark
§ 82a (udfyldes automatisk)
Beløb, som skal vurderes efter § 82a
Ønskelig - men Ikke nødvendig behandling (eventuelt fratrukket årlig egenbetaling (§82a)og evt. tilskud fra Danmark)
Nødvendig behandling (eventuelt fratrukket årlig egenbetaling (§82a) og evt. tilskud fra Danmark)
I alt
Kan dækkes efter § 82a
65 % af de første kr. 10.000 fratrukket årlig egenbetaling og evt. Danmark
65 % af det resterende overslag, som vedrører nødvendig behandling
Samlet beløb, som kan dækkes efter § 82a
Beløb
kr 0,00
kr 0,00
kr 0,00
Beløb
kr 0,00
kr 0,00
kr 0,00
Resterende egenbetaling efter § 82a - kan søges efter § 82
kr 0,00
§ 82 (udfyldes automatisk)
Kan dækkes efter § 82 (forudsat økonomisk beregning og anden lovgivning)
Nødvendig behandling (fratrukket evt tilskud fra Danmark til nødvendig behandling)
Beløb givet til nødvendig behandling efter § 82a (fratrækkes)
Samlet maksimale beløb, som kan dækkes efter § 82
Egenbetaling ved § 82 beregnet efter en separat trangsvurdering
Samlet beløb, som kan dækkes efter § 82
Beløb
kr 0,00
kr 0,00
kr 0,00
kr 0,00
Bevilling (max) og egenbetaling efter §§ 82 og 82a (udfyldes automatisk)
Samlet bevilling og egenbetaling
Samlet beløb, som maksimalt kan dækkes efter §§ 82a og 82
Beløb, der aldrig kan dækkes - hverken efter §§ 82a og 82 - hvis hele overslaget fra praktiserende tandlæge skal realiseres
Beløb
kr 0,00
kr 0,00
Casebeskrivelser
diskussion i plenum
Case 1
Case 2
Case 3
Case 4
14. marts 201
Krone +5 cem. 21. marts 2013
(Journaliseret)
21. marts 2013
Case 5
Case 5 fortsat
Case 5
Case 6
Case 7
Tak for opmærksomheden