Transcript ErgometriaPositivaPerfusion

Estudio de seguimiento de Pacientes
con ergometría positiva y perfusión
miocárdica normal. Relevancia del
estudio angiográfico.
Dr. Rafael Doig Bernuy
Servicio de Cardiología No Invasiva
Sector de Cardiología Nuclear
Instituto Nacional del Corazón - ESSALUD
Disclosures
Investigador en protocolos multicéntricos:
Eventual conferencista y asesor médico:
Novartis Biosciences
Boheringer Ingelheim .
Schering-Plough
Cardiología Nuclear:
PERSPECTIVA HISTÓRICA




1920`s
→
Hermann Blaumgart
Utilizando gas RADON disuelto en solución salina, y una cámara modificada
de Wilson como detector, realizó mediciones del tiempo de tránsito (flujo) a
nivel de circulación central.
1940`s → Myron Prinzmetal
Utilizando una placa de Ioduro de Sodio como cintilador del paso de
albúmina radiomarcada para las primeras evaluaciones de función
ventricular.
→ Hal O. Anger (Berkeley, California)
Desarrollo de la primera Gamma-cámara
1960`s → Carr
Identificación del isótopo de POTASIO radioactivo y sus análogos del
CESIO y el RUBIDIO, como agentes de perfusión miocárdica.
1970`s → Zaret y Strauss (Travis Air Force Base, California)
Evaluación de la distribución de los radiotrazadores en el miocardio en
condiciones de stress cardíaco y reposo; así como la utilización del EKG en
estudios gatillados (BRAUNWALD) para evaluación de función ventricular.
Cardiología Nuclear:
PERSPECTIVA HISTÓRICA

1970`s →
Leibowitz (Boston)
Inicio de estudios con TALIO 201 (veneno para ratas)
→
Pohorst et al.
Descripción y estudio del fenómeno de redistribución miocárdica
asociado al TALIO 201.

1980`s →

1983
Du Pont Pharmaceuticals
Desarrollo
de
6-hidroxi-metil-isobutil-isonitrilo
(sestamibi)
asociado al TECNECIO 99m como agente de perfusión
miocárdica.
→
Gibson y Beller
Determinación estadística del valor prognóstico de las imágenes
de perfusión miocárdica, posterior a infarto de miocardio.
Principales Causas de Muerte
Disease / Condition
Annual Deaths Percent Lifestyle
724,915
30.3 %
Yes
549,787
23.9 %
50/50
167,340
7%
50/50
124,153
5.2 %
No***
97,298
4.1 %
No***
68,379
2.9 %
50/50
63,686
2.7%
No
) Heart Disease
) Malignant Neoplasms (Cancer)
) Stroke (cerebrovascular disease)
) Chronic Lower Respiratory disease
) Accidents (Car Accidents* - 42,437)
) Diabetes Mellitus
) Pneumonia & Influenza
) Alzheimer's Disease
44,507
1.9 %
No***
9) Kidney disease (Nephritis, nephrotic syndrome, & nephrosis)
35,524
1.5 %
50/50
0) Septicemia (toxins in the blood - known as "blood oisoning")
30,670
1.3 %
50/50
Total Deaths per Year**
2,338,075
100 %
* Car accidents: About half are due to alcohol.
Fuente: USA, Balance of Nature Publishing, 1999
The 15 most costly medical conditions in
descending order (1997)
Condition
Total
expenditure
($millions)
Number of
people affected
(thousands)
Heart disease
57 506
17 019
Cancer
45 526
8 732
Trauma
44 150
37 177
Mental disorder
29 731
20 152
Pulmonary
conditions
28 974
41 475
Diabetes
19 660
9 938
Hypertension
18 241
27 430
Cohen JW, Krauss NA. Health Aff 2003;
22:129-138.
15-year mortality by subgroup
Subgroup
Overall (n=843)
Mortality
31%
Prior MI (n=451)
Diabetics (n=79)
EF <30% (n=not
reported)
45%
65%
83%
Cole JH et al. J Am Coll Cardiol 2003;
41:521-528
Background on Remodelling
Acute infarction
(hours)
Infarct expansion
(hours to days)
Global remodelling
(days to months)
Improvement of LV remodelling has been
associated with improvement in mortality and
morbidity outcomes in CHF
EUROASPIRE II: Sólo 51% de Pacientes con Tratamiento para
Disminución Lipídica Alcanzaron la Meta
39
BEL/GHE
Por centro
31
CZE/PP
70
FIN/KUO
44
FRA/LLRT
41
42
GER/MUNS
GRE/ATCI
48
HUN/BUD
55
IRE/DUB
49
ITA/TV
66
NET/ROT
49
POL/CRA
41
SLO/LJU
52
SPA/BAR
65
SWE/MAL
54
UK/HL
51
PROMEDIO
0
20
40
* Colesterol total < 5 mmol/l
60

80
100
European Heart Journal (2001) 22, 554-572
Costos de diagnóstico y seguimiento de
EAC según estrategia, en mujeres.
Costo Diagnostico
4000
3687
Costo ($)
3500
3000
Costo Seguimiento
p<0.05
2740
2490
2585
2500
1587
2000
1693
1500
1000
500
0
Bajo
(542)
Interm
Alto
Bajo
(886)
(1947)
Direct Cath
(n=3375)
(130)
Interm
Alto
(247)
(859)
MPI Cath
(n=1263)
Shawn et al J Nucl Cardiol 6,6:559-69 1999
Teorema de Bayes
Prueba de Esfuerzo vs. Estudio de
Perfusión
Probabilidad posterior (%)
100
80
60
40
20
0
100
10
20
30
40
50
60
Probabilidad previa (%)
Tomografía
70
80
Prueba de esfuerzo
90
Introducción

VALOR
PROGNOSTICO.- La
tasa anual de Infarto de
Miocardio ó Muerte de
los pacientes con
estudio de perfusión
miocárdica normal es <
al 1%
Brown KA, Circulation 1991;83:363
ESTUDIO
Pac. (n)
Tasa
Eventos
(% año)
Brown & Rowen
75
0.7
Abdel-Fattah et al
97
1.1
Doat et al
52
0.7
Wahl et al
8
0
Younnis et al
36
0
Chatziiannou
86
0
340
0.7
TOTAL
NUCLEAR CARDIAC IMAGING
Iskhandrian A. y Verani M.
2003 Ed. Oxford
Introducción
Frecuencia
de Muerte/IM
Tasa
Anual %
≥85% FC
4/178
1.2
84-60% FC
2/71
1.2
<60%
0/12
0
≥3
3/152
1.0
≤2
3/109
1.4
≤1
0/39
0
SI
3/133
1.2
NO
2/128
1.2
SI
2/77
1.4
NO
4/184
1.1
VARIABLE
Valor de p
Pico de FC
Pacientes con
estudio de
perfusión
miocardica
NORMAL
p=261
ns(>.6)
Etapa BRUCE
ns(>.6)
Medic. Anti-isquem.
ns(>.6)
Tto. Beta-bloq.
ns(>.6)
Brown K, Rowen M J Nucl Med 1993;34:1467
Introducción


El grado de obstrucción, el
número, y el tipo de vaso arterial
coronario comprometido en la
EAC, se correlaciona con la
evolución clínica en términos de
eventos cardiovasculares
incluída la mortalidad (a 5 años).
Lesión > de 50%
# de vasos
Mortalidad
01 vaso
9.9%
02 vasos
11.7%
03 vasos
17.6%
Tronco de
coronaria
Izq.
36.5%
Eagle & Guyton et al, ACC/AHA guidelines for
CABG surgery. JACC 1999;34:1262-347.
HIPÓTESIS
PRUEBA DE
ESFUERZO
POSITIVA
PERFUSION
MIOCARDICA
NORMAL
SIN LESIONES
CORONARIAS
SIGNIFICATIVAS
(<70%)
VALOR
PROGNOSTICO:
BAJO RIESGO (< 1%)
PARA EVENTOS
CORONARIOS A
1 AÑO
LESIONES
CORONARIAS
SIGNIFICATIVAS
(>70%)
¿ MODIFICACION EN EL VALOR
PROGNÓSTICO DE RIESGO EN
SEGUIMIENTO > 1 AÑO ?
MATERIAL Y METODOS
Población estudiada: 2000 estudios realizados en INCOR –
EsSALUD entre Feb. 1999 y Ene. 2002.
Población seleccionada: 19 pacientes.
Criterios de selección:
 PEG positiva (score de Duke intermedio)
 Perfusión miocárdica normal (no defecto de captación
en ningún segmento).
 Angiografía coronaria a menos de un año del estudio de
perfusión sin eventos isquémicos en ese período.
MATERIAL Y METODOS
Criterios de exclusión:
 Enfermedad valvular
 Cardiopatías congénitas
 Cardiomiopatía de cualquier etiología
 Procedimientos de revascularización previos, percutáneos y/o
quirúrgicos.
 PEG no concluyente por presencia de marcapaso, bloqueos de
rama, y síndromes de pre-excitación (WPW).
Eventos cardiovasculares al seguimiento (entrevista y/o Hist. Clínica):
 Muerte cardiovascular
 Síndromes coronarios agudos
 Procedimientos de revascularización percutánea y/o quirúrgica.
 Angina refractaria al tratamiento médico.
MATERIAL Y METODOS
Prueba de Esfuerzo: Protocolo de Bruce, ejercicio interrumpido por
fatiga severa, angina progresiva, TV, caída de la PA, e Infra de
ST>2.0 mm. Calificada por Score de Duke.
Imágen de Perfusión miocárdica: Protocolo de 02 días, 20uCi de
Tc99m + sestamibi en cada fase, adquisición de imágenes en
gamma-cámara convencional a 60 frames y procesadas
posteriormente según protocolo CEQUAL.
Angiograma coronario: Se realizó estudio angiográfico según protocolo
institucional. Se consideró positivo si se encontraba lesión > de 70%
de obstrucción sobre una arteria epicárdica principal (DA, CD, Cx,
TCI). A la inversa, se consideró negativo si la lesión no alcanzaba
tal porcentaje.
Análisis estadístico: Se aplicó paquete estadístico SPSS versión 11.5
RESULTADOS: Características de la
población
P. NORMAL
CARACTERÍSTICAS
N
(%)
Total
19
14
08
(100)
(74)
(42)
17
13
04
(89)
(68)
(21)
02
02
(11)
(11)
Sexo masculino
Edad >= 65 años
HTA
Dislipidemia
DM
Tabaco
Obesidad
RESULTADOS: Medicación consumida
FARMACOS
NORMAL
N
(%)
Nitratos
Betabloqueadores
Calcio antagonistas
09
13
05
(47)
(68)
(26)
Inhibidores ECA
Aspirina
Estatinas
13
11
11
(68)
(58)
(58)
RESULTADOS: ESTUDIO
ANGIOGRÁFICO
PERFUSIÓN
MIOCARDICA
NORMAL
Resultado angiográfico
N
(%)
Ningún vaso
Un vaso
Dos vasos
09
09
01
(47)
(47)
(06)
Tres vasos
Total
00
19
(00)
(100)
RESULTADOS: Tasa de eventos según
resultados de estudio angiográfico
ANGIOGRAFIA
EVENTO CV
No EVENTO CV
N
%
N
POSITIVA
05
50
05
50
NEGATIVA
01
25
03
75
Prueba exacta de Fisher = 0.580 (NS)
%
Tiempo de seguimiento de los
pacientes
Histograma
5
4
3
Frecuencia
2
1
Std. Dev = 19.29
Mean = 24.7
N = 14.00
0
0.0
10.0
20.0
30.0
Tiempo de seguimiento
40.0
50.0
60.0
Tiempo de seguimiento de los
pacientes
70
60
50
40
30
20
10
0
N=
14
Tiempo de seguimient
DISCUSIÓN



Pacientes sin lesiones coronarias y estudio de
perfusión normal, mostraron una mejor evolución
clínica libre de eventos como se esperaba.
Los pacientes que presentan primariamente un estudio
de perfusión miocárdica normal, no es usual que
avancen a la realización de un estudio angiográfico
coronario.
Aunque sin significancia estadística, 50% de los
pacientes con lesiones coronarias severas,
presentaron eventos coronarios a pesar de la
estratificación de bajo riesgo que significaba un estudio
de perfusión miocárdica normal.
DISCUSIÓN

Las probables explicaciones a este resultados serían:
1.
2.
3.
4.
La angiografía coronaria proporciona información principalmente
anatómica. La perfusión miocárdica principalmente funcional.
Tratamiento prolongado con betabloqueadores (0.6% de
mortalidad y 0.4% para eventos isquémicos). Que enmascaran
los resultados del estudio de perfusión, mas nó los futuros
eventos.
Considerar estenosis significativas aquellas mayores a 50%
(??), así como evaluar los tipos y localización de las lesiones.
Presencia de circulación colateral. No es aplicable el concepto
de hipoperfusión balanceada en este estudio puesto que, no
hubieron pacientes con lesiones tri-arteriales.
CONCLUSION

En el presente estudio, los pacientes con
pruebas de perfusión miocárdica normal,
presentaron similares tasas de eventos
cardíacos durante el seguimiento promedio
de 24.7 meses, independientemente del
resultado de la angiografía coronaria.
……………….entonces,….. existe la
necesidad de REDEFINIR al paciente
de BAJO RIESGO………
SPECT - CT
Información Anatómica
NO INVASIVO
Información Funcional
Angiograma
coronario CCG ó CT
Perfusión miocárdica
x SPECT
SPECT - CT
ANGIO - CT (score de calcio)
0 - 100
100 - 400
> 400
COMPUTED TOMOGRAPHY OF THE
CORONARY ARTERIES
Feyter, P & Krestin, G
Ed. Taylor & Francis 2005
ANGIO - CT (score de calcio)
Descendente anterior
Coronaria Derecha
Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390
Cortesía General Electric
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE
(TEM)
Paciente con
stent
permeable en
1/3 proximal
de arteria DA
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE
(TEM)
TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE
(TEM reconstrucción 3D)
FUSION SPECT-CT (eje corto)

Segmentos visibles:






ANTERIOR
ANTERO-SEPTAL
IINFERO-SEPTAL
INFERIOR
INFERO-LATERAL
ANTERO-LATERAL

Arterias visibles:

DA, CD, Cx
Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC
FUSION SPECT-CT (eje largo vertical)

Segmentos visibles:



ANTERIOR
APICAL
INFERIOR

Arterias visibles:

DA, CD
Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC
FUSION SPECT-CT (eje largo horizontal)

Segmentos visibles:



SEPTAL
APICAL
LATERAL

Arterias visibles:

DA, Cx
Imágenes cortesía: Resonancia Médica SAC y Diagnósticos Gammagráficos SAC
Ventajas SPECT y Ventajas CT

SPECT

1.
Perfusión miocárdia
Función ventricular
Volúmen funcional de
ambos ventrículos
Determinación de
miocardio viable
Inferencia de
localización anatómica
de lesiones obstructivas
1.
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
5.
CT
Anatomía coronaria
Identificación de tipo de
lesión (blandas,
calcificadas, etc.)
Obstructivas o nó
Función ventricular
global (VI)
Evaluación de patencia
de injertos vasculares
(puentes) y prótesis
coronarias.
“The driving goal of nuclear cardiology is
not to create pictures of the heart but to
have an impact on patient management by
providing clinically useful results from
noninvasive diagnostic procedures. The
present emergence of hybrid systems
[SPECT / CT] is therefore an important
indicator of future directions.”
Wackers, Frans J. Th. J Nucl Card 2005,12;4:390