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Urgencias Pediátricas
Ricardo L. Sánchez, M.D., M.P.H.
Jefe de Urgencias, Saint Francis Hospital
Profesor Asistente, Traumatología y Urgencias
Universidad de Connecticut
HONDURAS- Mayo 24, 2002
Tres amplios temas:

Evaluacion cardiorespiratoria rápida

Intervenciones de urgencia

Conceptos y datos sobre Fiebre
Evaluación
Cardiorespiratoria
Rápida
Reconocimiento de la falla
respiratoria y del shock
© 2001 American Heart Association y amigos
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Progresión por falla
respiratoria y shock
Patología primaria
Falla Respiratoria
Falla cardiorespiratoria
Paro cardiorespiratorio
Shock
Sobrevivencia al paro
100%
Tasa de
Sobrevivencia
50%
0%
Paro
Paro
Respiratorio Cardio-respiratorio
Evaluación Cardiorespiratoria
Rápida
1. Apariencia general (estado mental, tono
muscular y grado de respuesta
2. Exámen de vias aéreas, respiración y
circulación (ABCs)
3. Clasificación del estado fisiológico
30 segundos!
Evaluación de la apariencia
general
 Color
(malo ó bueno)
 Estado mental, grado de respuesta (de acuerdo a
la edad)
 Actividad, movimiento y tono muscular
Vías respiratorias: Aire
 Libre
de obstrucción
 Estable
 Inestable: intubación immediata
El aire solo sirve si llega más
allá de los Bronquiolos
 Tasa
respiratoria
 Esfuerzo y mecánica respiratoria
 Sonidos respiratorios, flujo expiratorio
máximo
— Estridor
— Silbido
 Color
y oximetría de pulso
Circulación
 Función Cardiovascular:
— Pulso
— Flujo Capilar y pulsos periféricos
— Tensión arterial
 Función y perfusión de órganos
— Cerebro
— Piel
— Riñón (1-2 mL/Kg-hora)
Variación del pulso con la
edad
Bebé
85
220
300
Normal
Taquicardia
SVT
60
Niño
180
Normal
Taquicardia
SVT
200
Circulación
Perfusión de la piel:
 Temperatura al tacto
 Flujo capilar
 Color
Circulación: pulsos
periféricos
Circulación: Flujo capilar
Flujo capilar prolongado (10 segundos) en un bebé de
tres meses en shock cardiogénico
Circulación
Tensión arterial mínima
Edad
(5o percentil)
0 - 1 mes
60 mm Hg
1 mes-1 año
70 mm Hg
1-10 años
70 mm Hg + (2  age in years)
>10 años
90 mm Hg
Clasificación del estado fisiológico
Esfuerzo respiratorio:
Trabajo aumentado
Falla respiratoria:
Oxigenación y ventilacion
inadecuadas
Clasificación del estado
fisiológico: Shock
Signos tempranos (Shock “Compensado”)
—
—
Elevación del pulso
Disminución de la perfusión periférica
Signos avanzados (Shock “descompensado”:
disminución de la perfusión a órganos vitales)
—
—
—
Disminución de la calidad del pulso
Cambio de estado mental
Hypotensión
Shock séptico, caso especial
 Flujo
cardiáco variable
 Perfusión periférica persistente
Clasificación del estado fisiológico
 Estable
 Falla
respiratoria
 Shock (“compensado” y “descompensado”)
 Falla cardiorespiratoria
 Paro respiratorio
 Paro cardio-respiratorio
Circulación
Perfusión de la piel:
• Temperatura al tacto
• Flujo capilar
• Color
Pediatric Advanced
Life Support
Science Update
© 2001 American Heart Association y amigos
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Proceso de Revisión de Guías
• 500 expertos representando 30 países
• Más de 25,000 manuscritos revisados
• Recomendaciones revisadas por sub-comités y por la
junta editorial de Circulation
• Guías endosadas por seis comités internacionales
La diferencia entre llamar
“primero” y llamar “rápido”
• “Rápido”es apropriado para lamayoría de los bebés
porque los problemas respiratorios son más comunes
• “Primero” es apropriado a cualquier edad si hay un
colapso súbito (posible arritmia)
• “Rápido” es apropriado para los de más de 8 años si
se anticipan problemas respiratorios”
Verificación del pulso
• Más de 24 segundos se pierden buscando el pulso
• Hay un 35% de error en el pulso reportado
• Más efectivo buscar “señales” de circulación
Defribiladores automáticos para
mayores de 8 años
• FV/TV más comunes que lo que se pensaba
• La defibrilación temprana es recomendable
• Los defibriladores automáticos (AED) funcionan
apropriadamente para los mayores de 8 años ó de más
de 25 Kg.
Compresion-Respiración
• Recién nacido: 3:1 = 120 eventos/min
( 30 respiraciones/min)
• Bebés y niños: 5:1 para paro respiratorio
• >8 años: 15:2 para paro cardíaco
Técnica de dos pulgares
Máscara-Bomba
•
Presión sobre el Cricoide
ayuda a reducir el aire
gástrico
Cricoid cartilage
Occluded esophagus
Cervical vertebrae
PALS : Cambios
• Intubación pre-hospitalaria
• Confirmación secundaria de intubación
• Máscara laríngea (LMA) aceptable
• Acceso Intraóseo a mayores de 6 años
• Epinefrina de alta dosis “des-enfatizada”
PALS: Cambios
• Algoritmos de arritmias:
— Maniobras vagales para SVT
— Amiodarone
— Magnesium
• Modification of PALS approaches may be
needed for special resuscitation situations
• Postresuscitation interventions updated
Intubación pre-hospitalaria
• Exito en solo 57%
• Cada intento hace perder 2-3 minutos
• Errores fatales: 8%
Gausche. JAMA. 2000;283:783.
Intubación ó uso de bomba-máscara
• Igual en cuanto a sobrevivencia en general
— Intubación: 110/416 (26%)
— Bomba-máscara: 123/404 (30%)
• Más sobreviveientes con bomba que con intubación
en el caso de paro respiratorio
— Intubación: 33/54 (61% survival)
— Bomba-máscara: 46/54 (85% survival)
Gausche. JAMA. 2000;283:783.
Colorimetric Exhaled CO2 Detector
Purple:
No exhaled CO2 detected
Yellow:
Exhaled CO2 detected
Confirmación secundaria de intubación:
CO2
• Requiere ritmo de perfusión
• Intubación bronquial
• Se recomiendan 6 ventilaciones antes de medir
Máscara Laríngea en PALS
• Extensa experiencia en el quirófano
• Requiere ausencia de reflejo….
Aplicación de la máscara
laríngea
Amiodarone
• Acceptable en paro y en taquiarritmias ventriculares.
• Benzyl alcohol (preservativo) sale del tubo plástico en
las infusiones lentas. Síndrome de ahogo.
Farmacología en paro cardíaco
• Adrenalina:
— 0.01 mg/kg (traqueal: 0.1 mg/kg)
• Vasopressin:
• Justificada en adultos
• Sin datos para pediatría
Maniobras para estimular el
Vago en TSV
• En pacientes estables solamente
ó
• Mientras se prepara cardioversión
Drug Therapy: Amiodarone
• Inhibición de receptores a- and b— Larga vida media
— Prolonga QT mediante bloqueo de salida de K
— Inhibe los canales de Na  disminuye la
•
•
velocidad de conducción y prolonga el QRS
Puede ser útil en arritmias ventriculares y
supraventyriculares
Y en FV y TV sin pulso resistentes a choque
Magnesio
• Torsades de pointes VT o hipomagnesemia
— 25 to 50 mg/kg IV/IO (maximum : 2 g)
• Asthma cuando los agonistas b- fallan
— 25 to 50 mg/kg slow infusión sobre 20 minutos
—
(maximum : 2 g)
Considerar la posibilidad de hipotensión y
bradicardia
Intoxicaciones
• Antidepresivos Tricíclicos
— Bicarbonato
• Sobredosis con bloqueador de canal de calcio
— IV calcio (IIb)
— Rehidratación (5 to 10 mL/kg)
• Opioides
— Ventilación para normalizar CO2 (IIb)
— Seguida por Naloxone (IIa) !!!
Intoxicaciones

—
•
—
—
—
—
b-Bloqueadores
Infusión de Adrenalina
Cocaine
Benzodiazepinas
Posible síndrome coronario agudo (ACS)
Considere a-bloqueadores (IIb)
Evite b-bloqueadores (III)
Cinco hipos: causas reversibles
del paro
• Hipoximia
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Hipo/Hiperkalemia
• Hipoglicemia
Cuatro Ts: Paro
potencialmente reversible
• Tamponada
• Tensión (Neumotorax)
• Tóxicos
• Tromboembolismo pulmonar
Atención de parto
• Ventilación efectiva
• Masaje cardiáco externo si el pulso es menor que
•
60/min a pesar de 100% oxígeno
Si se observa meconium:
— Succión de faringe al presentar la cabeza
— Si la respiración no es satisfactoria, si el pulso es
menor de 100 ó si el tono es flácido, succionar la
tráquea
Fiebre en la Urgencia
Pediátrica
1
Fiebre ó temperatura elevada?
• Interleukin-1, -6 y factor de necrosis liberados
por los macrófagos y monocitos
• Variación diurna hasta de 2 grados centígrados
• Temperatura “normal”= 37o +/- Xo C
• Incierta temperatura timpánica
Beneficios de la fiebre
• Leukocitos funciona mejor entre 38o y 40o
• Aumento de producción de superóxidos
• Aumento en interferón
• Inhibición de replicación de algunos viruses
• Resolución temprana de síntomas en rubeola y
varicela
Control de la fiebre
• Baños y otras medidas
• Acetaminofeno: Bloqueo de prostagladinas
hipotalámicas (15 mg/kg q4 hr)
• Ibuprofeno: hipotálamo + anti-inflamatotrio
(10 mg/kg q6 hr)
Objetivos del Diagnóstico
urgente

Meningitis

Bacterimia Oculta

Infección Bacterial con potencial de
deterioro
Meningitis





Incidencia decreciente gracias a vacuna
Limitaciones del exámen: punción lumbar para los
menores de 3 meses con temperatura por encima
de 38
23% se presentan sin fiebre
20-30% con Otitis media
Escala de Observacion de Yale (llanto, reacción a
los padres, variabilidad del estado, color,
hidratación, respuesta a la estimulación social)
Infección del Tracto Urinario

Progresión a urosepsis
 Anomalidades anatómicas (reflujo y riesgo
renal)
 Sensibilidad limitada del análisis sin cultivo
( 75-85%)
 Exámen microscópico (Gram, 94-99%)
Neumonía

Baja probabilidad sin síntomas respiratorios
 Neonatos: Streptococo B, Stafilococo
 Primer mes: Clamidia (tos sin fiebre)
 Tres y más meses: 86% adenoviruses,
parainfluenza, influenza A y micoplasma.
Streptococo, H. influenza, Bordetella
Pertussis y Stafilococo Aureus.
Bacteremia Oculta

Cultivo de sangre positivo en el paciente
febril de apariencia normal
 3-6% en el grupo de 3 a 36 meses
 Progresión a meningitis en 25%, baja a 1%
con antibioticos parenterales
 Progresion a meningitis de 6% a 1% con
antibioticos parenterales en casos de
neumonía.
La escala de Rochester









Padres responsables
Nacido a término
De apariencia “no-tóxica”
De buena salud, sin antibioticos simultáneos
Cuenta de glóbulos blancos: 5-15 mil, (< 1,500
formas inmaturas)
Menos de 5 glóbulos blancos en materia fecal
Radiografía normal del torax
Urinálisis normal
Fluído cerebroespinal normal