Transcript presentatie - Verenso regiosymposium 2015 NHn

CRP:
ook
de ouderengeneeskunde
CRP testing
andin
physician
communication training
for lower
respiratory tract
infections;
een
vingerprik
waard?
results of a cluster RCT in primary care
Verenso Regiosymposium 2014
Jochen Cals
Jochen Cals
Huisartspraktijk Ruers-Hobma-Cals in Sittard
Universitair Docent in Maastricht
Redactielid H&W
@jochencals
Vandaag
Sneltesten in de huisartsenpraktijk
Meer of minder?
CRP en consultatievaardigheden
Praten en prikken bij acute hoest
Toepasbaar in ouderengeneeskunde?
Diagnostiek
Wat is een sneltest?
Bekende sneltesten:
• Glucosemeting
• Haemoglobinemeting
• Zwangerschapstest
• Nitriettest
Maar ook:
• Temperatuurmeting
• Lasegue
• Dermatoscoop
Wat is een sneltest?
Diagnostische test verkregen uit lichaamsmateriaal
(bloed / urine / faeces) die beschikbaar en uitvoerbaar
is in de acute huisartsensetting binnen een consult
point of care testing
near patient testing
bedside testing
rapid testing
self testing: zoals cholesterol, zwangerschap, SOA etc.
Sneltesten huisarts - heden
Cals 2014
Sneltesten huisarts - toekomst
Cals 2014
Beschikbare testen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nitriet, Hb
D-dimeren / CRP / H-FABP / calprotectine
INR
Pro-BNP
HbA1c / cholesterol
Groep A streptokokken / legionella / RSV
Chlamydia / HIV
Malaria / Filariasis, G6PD
Fecaal occult bloed
En vele anderen
Vraag
Aan welke eigenschappen moet een
goede sneltest voldoen in jullie
praktijk?
Voor- en nadelen?
–
5 minuten met buurman/-vrouw/tafel
–
Daarna inventarisatie van eisen / wensen
@jochencals
0 0 02 40 021345 9876543210
Verenso symposium
Aan welke eigenschappen moet een
goede sneltest voldoen?
Voor- en nadelen?
Sneltest - voordelen
• Direct resultaat
• Geen vertraging
• Bespreken uitslag tijdens consult
• Minder bezoeken voor patient
• Minimaal invasief
• Kosten
Sneltest - nadelen
• Kosten
• Kwaliteit bepaling
• Training in uitvoering
• Workload
• Veiligheid materiaal
Aan welke eigenschappen moet een
goede sneltest voldoen in de
huisartsenpraktijk?
–
Uitvoering en kwaliteit
–
Indicatie en effectiviteit
Uitvoering en kwaliteit
Cals, H&W 2011
Toepasbaarheid
• Afnametechniek
• Houdbaarheid
• Dummy proof?
• Kwaliteitscontrole
Validiteit en betrouwbaarheid
Validiteit
• geldigheid tov gouden standaard
Betrouwbaarheid
• nauwkeurigheid, precisie, herhaalbaarheid
Onder omstandigheden in de alledaagse huisartsenpraktijk!
Uitslag
• Kwalitatief
(+ / -)
• Kwantitatief
(1,2,3,4….100,101 etc)
• (Semi)kwantitatief
(<10, 10-19, >20)
Tijdsduur
• Van afname tot testuitslag
o Binnen een consult?
o Binnen half uur?
• Handelingen tijdens wachten
Indicatie en effectiviteit
Cals, H&W 2011
Accuratesse
• Analytische accuratesse
Reproduceerbaarheid
• Diagnostische accuratesse
Meet de test wat hij moet meten?
sens/spec/PPV/NPV
Indicatiestelling
• Gerichte aandoening
• Ziekte aantonen of juist uitsluiten?
diagnostische studie in eigen setting
• CAVE Indicatieverbreding
o Onjuist gebruik test bij verkeerde indicatie
o Gebruik test zonder verdere consequenties
Effectiviteit
• Directe consequenties voor praktijk
o Diagnose
o Prognose
o Beleid (voorschriften, verwijzingen)
• Test-plus-behandeling-strategie
• Gerandomiseerde interventiestudie
in de eigen setting!
Ziektefases
(Nog) niet zieken
Acuut zieken
Chronisch zieken
Cardiometabool
• lipiden
• glucose
• nierfunctie
Cardiometabool
• glucose
• D-dimeer
• pro-BNP
Cardiometabool
• pro-BNP
• HbA1C
• nierfunctie
• INR
Preventie
Zelftests
Infectieziekten
• CRP
• influenza
• Legionella
• Meningococcen
• RSV
• Q-koorts
Monitoring
Directe implicaties (diagnose of prognose)
Sneltesten in NHG Standaarden
• D-dimeren
Diep veneuze trombose
• CRP
• CRP
Acuut Hoesten
Diverticulitis
• Dipstick
Urineweginfecties
Toekomst: D-dimeren bij longembolie?
Troponine / FABP markers bij ACS?
CRP en advies bij (luchtweg)infecties
CRP testing and physician communication training
Praten en prikken bij acute hoest
for lower respiratory tract infections;
results of a cluster RCT in primary care
Jochen Cals
Prescriptie antibiotica
Pneumonie of niet?
Patiëntfactoren in het consult
Prikken – CRP sneltest
Praten
Plaats in de praktijk?
Vraag
Hoeveel acute hoest patienten (OLWI) geeft u
antibiotica?
BLWI
OLWI
A. < 30%
..
.......
.....
B. 30-60%
C. > 60%
Hoe denken we over ons voorschrijfgedrag?
Hoeveel acute hoest patiënten (OLWI) geeft u antibiotica?
1. < 30%
59% (218 votes)
2. 30-60 %
34% (122 votes)
3. > 60%
7% (24 votes)
Antibiotica
• nederlandse antibiotica in de huisartsenpraktijk
• voor luchtweginfecties
• van de OLWI is een acute bronchitis
• acute bronchitis wordt behandeld met antibiotica
CID 2007
Resistentie en antibioticagebruik
60
Penicillin-resistant
S. pneumonia (%)
Taiwan, China
50
Spain
France
40
USA
Greece
30
Ireland
20
Austria
Canada
Luxembourg
Iceland
Italy
UK
10
Portugal
Belgium
Australia
Germany
Finland
Sweden
Denmark
Netherlands
Norway
0
0
10
20
30
40
Total antibiotic use (DDD/1000 population/day)
Source: Albrich. Emerg Infect Dis 2004
Onderste luchtweginfecties
Antibioticum?
nee
Acute bronchitis
ja
Pneumonie
Antibiotica voor acute bronchitis / sinusitis
NNT algehele verbetering =
bronchitis
17
sinusitis
15
NNH ernstige bijwerking =
33
?
Onze diagnostische kwaliteiten
X-thorax (2-3 beoordelingen)
pneumonie bronchitis
Klinische diagnose
pneumonie
bronchitis
4
17
21
28
194
222
32
211
243
Hopstaken, Br J Gen Pract 2003
Pneumonie uit het boek…
Pneumonie in de HA praktijk
Antibiotica
• ‘Kuurtje’
• ‘Patiënt wil het’
• Patiënt geneest
Redenen voor overprescriptie
Huisarts:
• Diagnostische onzekerheid
Patient:
• Bezorgdheid
• (verwachte) verwachtigingen
• Eerdere ervaring met antibiotica
Druk spreekuur
Praten en prikken?
Differentieren tussen ernstige en onschuldige OLWI
• C-reactief proteine sneltest
Patient invloeden tijdens het consult
• Training in communicatieve vaardigheden
praktijk
huisarts
evidence
patient
CRP sneltest
•
•
•
•
Sneltest – point of care – near patient
Ontstekingseiwit
Vingerprik
Uitslag < 3 minutes (<8 to 250 mg/l)
Stellingen
1.
Bepaling van het C-reactieve proteïne (CRP) helpt
acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden
2.
Vanaf 2 dagen na het begin van een infectie stijgt
het CRP in het bloed tot meetbare waarden
3.
CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te
onderscheiden
JUIST of ONJUIST
@jochencals
0 0 02 10 021345 9876543210
Verenso symposium
CRP bepaling helpt acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden
CRP stijgt 2 dagen na start infectie tot meetbare waarden
CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te onderscheiden
CRP sneltest
• Sneltest – point of care – near patient
• Ontstekingseiwit (stijgt binnen enkele uren)
• Vingerprik
• Uitslag < 3 minutes (<8 to 250 mg/l)
Lage waarde = geen ernstige infectie (pneumonie)
Accuratesse
200
y = 0.9252x + 2.2356
R² = 0.9848
180
QuikRead, CRP mg/l
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
50
100
Cobas Integra, CRP mg/l
150
200
Predictor of bacteriological etiology?
Holm
McFarlane
Graffelman
Hopstaken
CRP
>20
>50
>20
>50
Odds ratio
2.58 (1.51-4.43)
2.46 (1.30-4.60)
4.80 (1.30-18.0)
2.60 (1.00-6.50)
S&S
>20 model
AUC 70%
AUC 90%
Predictor of pneumonia on X-ray?
Holm
McFarlane
CRP
>20
>50
Odds ratio
2.83 (1.33-6.04)
5.40 (2.70-11.0)
Holm
>20 + clinical
4.97 (2.60-9.52)
Hopstaken
S&S
>20 model
AUC 70%
AUC 90%
Perfecte test bestaat niet!
koorts
CRP
CRP sneltest
• Aanvullende diagnostische test
• Niet viraal vs. bacterieel, maar ernstig vs. onschuldig
CRP kan u helpen om:
• Ernstige infectie/pneumonie uit te sluiten
• Geruststelling en voorlichting voor patient
Antwoorden
1.
2.
3.
Bepaling van het C-reactieve proteïne (CRP) helpt
acute bronchitis van pneumonie te onderscheiden
JUIST
Vanaf 2 dagen na het begin van een infectie stijgt
het CRP in het bloed tot meetbare waarden
ONJUIST
CRP helpt virale van bacteriële OLWI van elkaar te
onderscheiden
ONJUIST
Gouden eieren?
Twee gerandomiseerde trials in Nederland
Kwalitatief onderzoek bij huisartsen
Internationaal vervolg
+
Communication
39%
CRP
40 huisartsen - 431 patienten
Usual Care
Communication
-
68%
CRP
+
Cals BMJ 2009
33%
CRP + Comm.
23%
-
Cals BMJ 2009
Dyspnoea
Concerns
CRP 20-100
OR 2.21 (1.06-4.65)
OR 1.87 (1.02-3.41)
OR 2.83 (1.30-6.17)
CAPRESA trial
CRP testing
• Intermediately elevated results
Delayed prescribing
• Which patients should get a delayed prescription?
Is the combination of these approaches helpful in practice?
Cals, Ann Fam Med 2010
CAPRESA
Serious
CRP
Prescribing strategy
high
Antibiotics
moderately elevated
Delayed antibiotics
low
No antibiotics
Self-limiting
CRP assistance
< 20 mg/L
no antibiotic
20-99
mg/L
delayed antibiotic
> 100
mg/L
antibiotic
Add CRP to findings from history and physical examination!
258 patients treated by 30 doctors
107 with LRTI + 151 with rhinosinusitis
CRP
Usual care
129 patients
129 patients
258 patients treated by 30 doctors
107 with LRTI + 151 with rhinosinusitis
CRP
Usual care
129 patients
129 patients
43%
57%
used antibiotics
used antibiotics
Antibiotic exposure (% of patients)
Antibiotic use
control
CR P
75
50
25
0
<20
140 (54%)
Cals, Ann Fam Med 2010
20-49
62 (24%)
50-100
37 (14%)
>100
19 (7%)
CRP test result
Ernstig
CRP
Voorschrijf strategie
Hoe vaak?
> 100
Antibiotica
~5 %
21-99
Combineer
Geen
of (uitgestelde)
klinisch beeld
antibiotica
& CRP!
~20%
< 20
Geen antibiotica
~75%
Onschuldig
Plaats in de praktijk?
Patiëntfactoren in het consult
Praten
Pillen (antibiotica)
Pneumonie of niet?
Prikken
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Communicatie
Twijfel over ernst
of aanvullende geruststelling nodig
CRP sneltest
<20
Onschuldige OLWI
Geen antibiotica
20-100
Klinisch beeld doorslaggevend
Overweeg (uitgesteld) recept
>100
Ernstige infectie
Antibiotica
CRP sneltest









Indicatie
Doel
Toepasbaarheid
Valid./ betrouwb.
Tijdsduur
Uitslag
Effectiviteit in HP
Kosten
Vergoeding
lageluchtweginfecties
uitsluiten ernstige LLWI
vingerprik volbloed
valide en robuust
3 minuten
kwalitatief
RCT: antibiotica ↓ herstel gelijk
€ 3-4, apparaat € 700-3500
1-1-2012
Diverticulitis
• Buikpijn LOB
• Afwezigheid braken
• CRP > 50
www.acutehoest.nl
www.acutehoest.nl
1 uur
geaccrediteerd
gratis
Sluit aan bij NHG Standaard
PDF met afkapwaarden
Relevante literatuur
>3000 huisartsen getraind!
Openstaande vragen
CRP sneltest
Medicalisatie? Nee (Cals Ann Fam Med 2013)
Internationaal? Ja (Little Lancet 2013)
Hoog risicogroepen
• Kinderen? (Utrecht-Maastricht)
• Ouderen?
Predictor of prognosis?
• 950 ouderen > 65 jaar
• Klinische verdenking pneumonie
• 30 dgn mortaliteit 4,1% (38 ptn)
CRP >100
Ademfrequentie > 25
Acute verslechtering
Seppa Arch Int Med 2001
RR mortality
2.5 (1.2 – 5.1)
2.8 (1.4 – 5.5)
2.8 (1.4 – 5.6)
CRP in verpleeghuizen
CRP in verpleeghuizen
•
•
•
•
148 PG patienten met pneumonie
~80 jaar, meer vrouwen (68%)
MMSE range 0-16
45% kunstmatige voeding
• 30 dgn mortaliteit 46%
• CRP onafhankelijke voorspeller
Conclusies
• Niet elke patiënt hoeft een CRP sneltest te ondergaan
• Aanvullende diagnostische test
In geval van twijfel over de ernst van de hoest
Meer diagnostische zekerheid
Patiënt overtuigen van de onschuldige aard
Lage CRP waarde (> 70% van ptn) helpt een pneumonie uit te sluiten
Opvallend weinig studies in verpleeghuissetting
Dankzij: Team Universiteit Maastricht en vele anderen!
Vragen: [email protected]
Twitter:@jochencals
Over uitleg antibiotica
…ik hing altijd een beetje lang verhaal
op van, ja, blablabla. Dan dacht ik, ik
snap er zelf niks meer van wat ik nu aan
’t zeggen ben, maar het zal wel goed
zijn….
Communicatieve vaardigheden
Mening over antibiotica
“Wat vindt u van antibiotica?”
Natuurlijk beloop
• Gemiddeld >3 weken
• 30% hoest langer dan 6 weken
• Onderliggend longlijden (COPD?)
Balans van effect en bijwerking van antibiotica
“De kans dat ik u een halve dag eerder beter maak (op al die
weken) is even groot als de kans op een vervelende
bijwerking, zoals diarree.”
Communicatieve vaardigheden
•
•
•
•
Natuurlijk beloop (>4 weken)
Zelf-gelimiteerd
Balans van effect en bijwerking van antibiotica
Zelf management
• Bezorgdheid
• Verwachtingen
• Mening over antibiotica
• Informatie
begrepen?
• Alarmsymptomen
(vangnet)
Onderste luchtweginfecties
Prescriptie antibiotica
Pneumonie of niet?
Patiëntfactoren in het consult
Prikken
NHG standaard Acuut Hoesten
H&W 2, 2011
Praten
Plaats in de praktijk?
Online nascholing
M&I tarief per 1/1/12
Vraag 2
Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk?
A. praten
B. prikken
C. beiden
D. geen van beiden
Wens tot implementatie?
Waarmee zou u aan de slag willen in uw praktijk?
1. praten
14%
2. prikken
50 votes
13%
3. beiden
46 votes
71%
4. geen van beiden
2%
9 votes
258 votes
Implementation
Communication skills training
CRP
Which way
to go?
testing