Transcript CRP meting, Klinisch chemicus Jaqueline Klein Gunnewiek en

CRP sneltest in de huisartsenpraktijk
CLINIC 2012
Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus ZGV
Robert van Cassel, huisarts Veenendaal (Medvisie)
Agenda
Bezinking en CRP
CRP sneltest
CRP in kader van NHG standaard Acuut Hoesten
Ervaringen uit de praktijk
Bezinking van rode bloedcellen (BSE)
Principe
plasma
rode bloedcellen
Verhoogde BSE
Alle eiwitten en omstandigheden, die ervoor zorgen dat de
negatieve ladingsmantel van de erytrocyten veranderd
waardoor erytrocyten dichter bij elkaar komen.
Bv ontsteking: acute fase eiwitten worden gevormd zoals
fibrinogeen en haptoglobine.
Bv autoantilichaamvorming (Ig’s): reuma.
Bv bij overmatige vorming van (delen van) antilichamen:
Waldenström of Kahler. M-proteïne wordt gevormd.
Ook verhoogd bij zwangerschap: fibrinogeen 
Eigenschappen BSE
Verhoging treedt op binnen enkele dagen na prikkel.
Halfwaardetijd varieert van 4 dagen (fibrinogeen) tot 4
weken (M-proteïne).
Stijgt langzaam en daalt ook weer langzaam na de
uitlokkende prikkel.
C-reactive protein (CRP)
Acute fase eiwit dat wordt aangemaakt in de lever.
Vooral (fors) verhoogd bij bacteriële infecties: meestal >100
mg/L.
Licht verhoogd of zelfs normaal bij virale - of schimmel
infecties.
Maar ook: bij maligne tumoren, na chirurgische ingrepen,
bij letsel door een ongeval c.q. brandwonden.
Eigenschappen CRP
Verhoging treedt op binnen 6-8 uur na prikkel.
Maximale verhoging na 24-48 uur.
Halfwaardetijd is 9-12 uur.
Stijgt snel en daalt ook weer snel na het verdwijnen van de
uitlokkende prikkel.
Acute fase eiwitten
CRP sneltest
Betrouwbaarheid
QuickRead Go
Gebruiksmaterialen
Vergelijking met laboratorium
r = 0.995; Y = 0.98X + 0.8
Pilot
5 Huisartsenpraktijken (3 x Veenendaal; 1 x Ede; 1 x
Ederveen).
Praktijkervaring opdoen (o.a. bruikbaarheid bij de NHG
standaard Acuut Hoesten, gebruikersvriendelijkheid in
dagelijkse praktijk, tevredenheid gebruiker, effect op beleid
arts: gewijzigde handeling?).
Pilotperiode: februari en maart 2012.
Gemiddeld aantal testen per praktijk: 35 per maand (6-50)
Implementatie
Praktijkmedewerkers ingewerkt door laboratorium
Procedures en beschrijvingen opgesteld en aangeleverd
Advies huisarts: volg e-learning (www.acutehoest.nl)
START
Follow-up: ondersteuning vanuit laboratorium, leveren gebruiksartikelen, uitvoeren kwaliteitscontroles, controle houdbaarheid
artikelen
Kosten
Kosten per teststrip: EUR 5,90.
Lease apparaat, strip, verbruiksartikelen,
kwaliteitscontroles, tweemaandelijks bezoek, inwerken
medewerkers, nascholing medewerkers.
Kosten extra consult.
Waarom introduceren?
Hopstaken R, Verdijk N, van den Broek N, Verspaandonk K, Meulepas M, Helder C,
and Keyzer J. Huisarts Wetensch 2012; 55: 388-392
CRP sneltest in het kader van NHG
standaarden
Acuut Hoesten (M78, 1e herziening 2011
Diverticulitis (M99, 2011)
De regel van 80
80% van alle humane antibiotica wordt voorgeschreven
door huisartsen.
80% van alle antibiotica wordt voorgeschreven voor
luchtweginfecties.
80% van alle onderste luchtweginfecties bestaat meestal
uit milde of acute bronchitis.
80% van alle patiënten met acute bronchitis wordt toch
behandeld met antibiotica.
Oorzaken antibiotica voorschriften
Diagnostische onzekerheid van de huisarts;
Verwachting van de patiënt;
Aanname huisarts t.a.v. verwachting patiënt.
Luchtweginfecties
Virale verwekker niet meer aantoonbaar 5-6 dagen na start
infectie.
Neus- en hoestklachten kunnen weken aanhouden.
Gemiddeld herstel van lage LWI: 22 dagen.
Lage LWI: tracheitis, acute bronchitis en pneumonie.
Bovenste LWI, die hoest kunnen veroorzaken: rhinitis,
rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis.
Ongecompliceerde luchtweginfecties
Geen risicofactoren (leeftijd >3 maanden en <75 jaar; geen
co-morbiditeit) voor een gecompliceerd verloop.
Niet ernstig ziek.
Geen aanwijzingen voor een gecompliceerde LWI
(pneumonie).
Koorts <7 dagen.
Gecompliceerde luchtweginfecties
Leeftijd <3 maanden of >75 jaar.
Aanwezigheid van relevante comorbiditeit.
*Bij kinderen:
-Hart- en longaandoeningen (behoudens astma)
*Bij volwassenen:
-Hartfalen;
-Ernstige vormen van COPD;
-Diabetes mellitus;
-Neurologische aandoeningen;
-Ernstige nierinsufficiëntie;
-Een gestoorde afweer.
Mogelijk gecompliceerd verloop: pneumonie
Acuut hoesten en bevindingen bij lichamelijk onderzoek:
1. Ernstiger ziek zijn (tachypnoe, tachycardie, hypotensie
(SBD <90, DBD <60 mmHg) of verwardheid.
2. Matig ziek zijn en
-Eenzijdige auscilatoire afwijkingen;
-CRP >100 mg/L;
-Inflitraat op de X-thorax;
-Beloop >7 dagen met koorts en hoesten (zonder
afwijkingen bij lichamelijk onderzoek).
Kracht van de CRP sneltest
• Bij matig zieken, hoestende volwassenen is het
voorschrijven van een antibioticum vaak bij een kleine
minderheid geïndiceerd.
• Bepaling van de CRP: onderscheid tussen een
pneumonie en milde OLWI. Hulp bij het selecteren van de
juiste patiënt voor behandeling met een antibioticum.
• De kracht van de test is het kunnen
uitsluiten van die groep patiënten
die geen baat hebben bij
antibiotica.
Kracht van de CRP bepaling
CRP sneltest leidt tot een verminderd voorschrijven van
antibiotica door de huisarts.
CRP waarde is van grote invloed op de beslissing van de
huisarts.
Jakobsen KA, Melbye H, Kelly MJ, Ceynowa C, Mölstad C, Hood K, and Butler CC. Scan J
Prim Health Care 2010; 28: 229-236
Cals JWL, Schot MJC, de Jong SAM, Dinant GJ, and Hopstaken RM. Ann Fam Med 2010;
8: 124-133
Acuut hoesten, flow schema
De praktijk
Ervaringen
Pilotpraktijk
Gezondheidscentrum Veenendaal (7 huisartspraktijken,
12 huisartsen)
Februari en maart 2012
Advies: van te voren nascholing (1 accreditatiepunt)
volgen op www.acutehoest.nl.
Vragenformulier voor huisartsen
Gebruik CRP sneltest (hogere LWI / lagere LWI / anders).
Invloed van CRP sneltest op het beleid.
Inzetten CRP sneltest bij andere aandoeningen.
Algemene gegevens
100 metingen (verdeling over huisartsen: 0-32)
Hoogste waarde: 210 mg/L
Laagste waarde: <5 mg/L
Gemiddelde waarde: 32 mg/L
Verdeling CRP waarden
>100 mg/L
7%
50-100 mg/L
9%
20-50 mg/L
21%
0-20 mg/L
63%
Betekenis CRP waarden
0-20 mg/L
Onschuldige OLWI, geen AB.
20-50 mg/L Uitslag gecombineerd met risicofactoren,
anamnese en LO. Merendeel onschuldig, geen AB.
50-100 mg/L Uitslag gecombineerd met risicofactoren,
anamnese en LO is cruciaal. Merendeel geen AB.
Overweeg (uitgestelde) AB kuur bij minderheid.
Groep omvat onschuldige en meer ernstige OLWI’s.
>100 mg/L
Ernstige infectie, AB geïndiceerd.
Gebruik CRP sneltest
Hogere LWI (incl. KNO)
41%
Lagere LWI
46%
Anders
13%
Vragenformulier antibioticagebruik
Ingevuld bij 92 (van de 100) patiënten.
Uikomsten:
Geen antibiotica voorgeschreven (60 patiënten);
Antibiotica voorgeschreven (29 patiënten);
Onbekend / niet te achterhalen (3 patiënten).
Beïnvloeding beleid door CRP uitslag
Geen verandering beleid, geen gemakkelijker uitleg
23%
Geen verandering beleid, wel gemakkelijker uitleg
49%
Ja, wel verandering beleid
28%
CRP uitslag veranderde het beleid
Ik gaf nu wel antibiotica
42% (8 patiënten)
Ik gaf nu geen antibiotica
53% (10 patiënten)
Ik gaf een uitgesteld recept
5% (1 patiënt)
Conclusies
Waarde in HA praktijk:
25% geen meerwaarde; 50% meerwaarde bij uitleg
patiënt; 25% verandering van beleid (8-10 recepten
wisselden van patiënt).
Gebruikers tevreden over apparaat en introductie onder
begeleiding van laboratorium.
Gebruik CRP sneltest leidt tot gereduceerd antibiotica
gebruik bij luchtweginfecties (literatuur).
Waarde CRP sneltest bij diverticulitis aangetoond.
Mogelijke toepassingen bij Standaard Keelklachten en
Rhinosinusitis?