Transcript Document 1183264

Leverfunctiestoornissen
M.J.A. Alleman,
MDL-arts
Wat zijn leverfuncties
Leverenzymen
•Alkalische Fosfatase (AF)
•Gamma Glutamyl
Transpeptidase (γGT)
•Aspartaat aminotrasferase
(ASAT)
•Alanine aminotrasferase
(ALAT)
•Lactaat dehydrogenase
(LDH)
Synthese
•Stolling
•Albumine
•Conjugatie bilirubine
Ontgifting
•Ammoniak
•Ureum
Excretie
•Bilirubine
•Galzure zouten
Score Systemen
 MELD score (Model for End-stage Liver Disease) :
deze score wordt samengesteld uit kreatinine,
bilirubine en INR.
www.mdcalc.com
en
www.eurotransplant.nl
De leverenzymen 1
 Parenchymateuze levertesten:
 ASAT (ook in spier en) (♀<30) (♂<35)
 ALAT (♀<34) (♂<45)
 Stijging past bij beschadiging hepatocyten. 5-20x
verhoging past bij hepatocellulaire necrose (viraal,,
medicamenteus). Zeer sterke verhoging (>100x) past bij
hypoxische hepatitis of paracetamolintoxicatie. Bij
chronische virale hepatitis, alcoholisch leverlijden,
autoimmuunhepatitis, NASH meestal matige, fluctuerende
stijging. Meestal ALAT>ASAT, behalve bij alcoholisch
leverlijden. Halfwaardetijd ASAT : 17 uur en ALAT 47 uur.
De leverenzymen 2-I
 Cholestatische en canaliculaire levertesten
 γGT : (♀<40) (♂<50) (nier, lever (brush-border),
pancreas, hart). Vooral verhoogd bij galwegobstructie,
maar ook medicatie, alcohol, myocardinfarct, congestief
hartfalen, acute pancreatitis, chronisch nierfalen,
COPD)
 Alkalische fosfatase (40-120) (4 fracties : darm, lever,
bot, placenta). Meestal significant gestegen bij
cholestatisch leverlijden, vaak enige afwijking (met
hoge γGT) bij galstuwing, multifocale intrahepatische
galwegobstructie, of bij infiltratieve ziekten (sarcoïdose,
amyloïdose, HCC, diffuse metastasering.
Leverenzymen 2-II
 Alkalische fosfatase :
 Matige verhoging (< 3x N) : kan in principe bij alle
leverziekten voorkomen
 Sterke verhoging > 3-4 N
 Obstructieicterus door maligniteit
 Choledochussteen
 PSC
 Galwegstrictuur
 PBC
 Afstoting levertransplantaat
 Geneesmiddelen etc
 Sommige infecties bij HIV(CMV, microsporidiose TBC in
de lever)
 Infiltratieve leverziekten (sarcoïdose, tuberculose,
metastasen)
Leverenzymen 2-III
 Disproportionele AF-verhoging (geen of opmerkelijk weinig
verhoging bilirubine en/of transaminasen)
 Partiële galwegobstructie
 Vroeg bij PSC en PBC
 Amyloïdose, sarcoïdose, lever abcessen, TBC, metastasen
 Extrahepatische ziekten : peritonitis, DM, subacute thyroïditis,




maagzweer. Het gaat dan wel om de leverfractie.
Extrahepatische productie : andere iso-enzymen :
osteosarcomen, long, maag, KNO maligniteiten, Grawitz, ovarium
carcinoom, endometriumcarcinoom, M. Hodgkin.
Geneesmiddelen zoals Phenytoïne
Groeispurt
Verdubbeling aan einde zwangerschap
 Opmerkelijk laag AF bij acuut verlopende M. Wilson
De leverenzymen 3
 LDH (<248)
 Er zijn 5 iso-enzymen. De 5e fractie is o.a. de
leverfractie (meestal zo’n 10% van het totaal). Vaak al
eerder stijging bij leverschade dan de tranaminasen.
Vooral bij cardiale leverstuwing en levermetastasen
hoge waarden)
 LDH -Iso-enzymen
 LDH-1 is found primarily in heart muscle and red blood




cells.
LDH-2 is concentrated in white blood cells.
LDH-3 is highest in the lung.
LDH-4 is highest in the kidney, placenta, and pancreas.
LDH-5 is highest in the liver and skeletal muscle.
Patient B, 28 jaar
 Sedert zijn terugkomst 5 dagen geleden uit India niet
lekker. Weinig eetlust, misselijk, opgeblazen gevoel.
Sedert gisteren geelzucht. Ontlasting wat lichter van
kleur, urine donkerbruin. Had ook koorts tot 390C.
Altijd gezond. Vaccinaties tevoren gehad. Heeft 4
weken onder normale omstandigheden rond
getrokken. Bij lichamelijk onderzoek icterisch. Lever
3 cm onder de RBB palpabel, wat stomp en
drukpijnlijk. Geen ascites, geen splenomegalie. Geen
cutane stigmata chronisch leverlijden.
Patient B, 28 jaar, 2
CRP 70
leucocyten 5,0, 50% lymfocyten
thrombocyten 140
AF : 180
gammaGT : 90
ASAT : 856 U/l
ALAT : 1021 U/l
LDH 400 U/l
bilirubine : 230 micromol/l, 50% geconjugeerd
Patient B, 28 jaar
EN NU ?
 IgG antiHAV : positief
 IgM antiHAV : negatief
 Anti HBsag : postief, HBsag : negatief
 Antistoffen tegen HCV, CMV, EBV, herpes simplex
allen negatief
 Luesserologie : negatief
Antistoffen tegen hepatitis E IgM en
IgG : sterk positief
De heer G, 57 jaar
 Sedert 6 dagen ik hij plotseling knalgeel geworden.
Hij voelt zich niet ziek, wel wat vaag drukgevoel in de
bovenbuik. De urine is donker en de ontlasting
ontkleurd. Hij heeft geen koorts en de eetlust is
redelijk. Wel klaagt hij over jeuk.
 Bij L.O. Icterisch. Verder geen afwijkingen.
De heer G, 57 jaar
 CRP 14
 Hb 8,9
 AF 750 U/l
GGT : 500 U/l
ASAT : 203 U/l
ALAT : 201 U/l
LDH : 350 U/l
bilirubine : 300 U/l waarvan 90% geconjugeerd
WAT IS DE VOLGENDE DIAGNOSTISCHE STAP?
De heer G, 57 jaar,
 Diagnose: Pancreaskopcarcinoom, naar later bleek
bij proeflaparotomie, inoperabel. Drie maanden later
was hij overleden.
De heer G, 55 jaar
 Bemerkte sedert drie dagen dat hij geel zag. Voelde
zich niet ziek, maar schrok enorm, want zijn broer
was recent aan een pancreas-carcinoom overleden,
en dat begon ook met geelzucht. Hij is bekend met
(lichte) COPD. Hij drinkt nauwelijks alcohol, is verder
gezond en gebruikt normaliter geen medicijnen,
behoudens bij verergering van zijn
luchtwegproblemen. Hij voelt zich verder goed. Bij
L.O. Icterus en krabeffecten, verder gb
De heer G, 55 jaar
 CRP 30
 Hb 8,7
 AF 750 U/l
GGT : 500 U/l
ASAT : 60 U/l
ALAT : 49 U/l
LDH : 250 U/l
bilirubine : 300 U/l waarvan 85% geconjugeerd
WAT NU?
WAT NU ?
De heer G 55 jaar
 Wat gaan we nu onderzoeken:
 Viraal (A,B,C,E, CMV, EBV, herpes, lues)
 Autoimmuun (AIH, PBC, PSC)
 Stapeling (hemochromatose, Wilson)
 Toxisch/medicamenteus : alchol etc
 Infiltratief – diffuse metastasering, sarcoïdose
 Andere verwekkers (TBC, toxoplasmose, virussen)
Diagnose heer G
 Bij navragen bleek hij 4 weken geleden een kuur
amoxicilline/clavulaanzuur gebruikt te hebben
vanwege een luchtweginfectie
De heer K, 68 jaar
 30 jaar geleden Björk-Shiley aortaklepprothese.
Daarna geen problemen
 Sedert 1 week geel (volgens echtgenote al veel
langer regelmatig een beetje geel). Geen jeuk.
 Gebruikt Phenprocoumon
 L.O. Icterus, kunstkleptonen, geen
hepatosplenomegalie (heeft wel adipositas)
De heer K, 68 jaar
 Lab :
 Hb 7,8
 CRP 12
 AF : 125 U/l
GGT : 75 U/l
ASAT : 42 U/l
ALAT : 45 U/l
LDH : 978 U/l
 Bilirubine : 85 micromol/l (85% ongeconjugeerd)
WAT DENK JE? en wat is het aanvullend onderzoek
De heer K, 68 jaar
 Reticulocyten : 100 ‰
 Haptoglobuline : onmeetbaar laag
 Vrij Hb in bloed : 0,4 mmol/l
Andere oorzaken
hemolyse werden nog
uitgesloten
Mevrouw W 49 jaar
 Ingestuurd naar SEH ivm koorts en geelzucht
 Sedert 1 week ziek : geeft af en toe over,
temperatuursverhoging tot 38,50C. Buikpijn,
geelzucht en donkere urine. Drinkt 2 flessen wijn per
dag (heteroanamnese). Geen medicatie.
 Bij onderzoek matig ziek, tem 38,2 0C. Pols 120 r/a
RR 110/70. Icterisch. Geen spider naevi. Lever 5 cm
onder de RRB palpabel en wat stomp. Milt np.
Mevrouw W 49 jaar
Lab :
CRP 160
Hb : 7,2, MCV 108
Leucocyten 22,5
Thrombocyten 86
ureum 1,6
kreat 70
Na 132
K 3,1
AF 250
GGT 800
ASAT : 250
ALAT : 100
LDH 280
bilirubine 200
Amylase 98
Prothrombinetijd 20s
IgG : 11 g/l
Lab
Ferritine 1400
IJzersaturatie 48 %
Ammoniak 41
Mevrouw W 49 jaar
WAT DOEN WE NU VERDER?
Differentiaal Diagnose en
Verdere Diagnostiek
 Viraal dient uitgesloten
 Autoimmuun onwaarschijnlijk
 Stapelingsziekte meestal niet zo acuut
 Dus alcohol of alcohol +
Mevrouw W 45 jaar
 Behandeling : geen alcohol, supportive care
 Prednison therapie is afhankelijk van uitkomst
Maddrey’s Alcoholic Hepatitis Discrimant Functie :
 D= 4.6 x (patiënt PT – controle PT) + (bili/17,1)
= 39,3 (> 32 slechte prognose dwz mortaliteit 3545%)