Transcript Leverenzymafwijkingen

Leverenzymafwijkingen
Doel:
Logisch aanvragen van klinisch chemisch en
viraal onderzoek, beeldvormend onderzoek
en histologisch onderzoek
onderzoekmethoden
• Anamnese
• lichamelijk onderzoek
• laboratorium onderzoek
– ASAT/ALAT, AF, bilrubine, Quick-tijd,
albumine
– ANA, ASM, ferritine, verzadiging, serologie
HBV en HCV, immuunglobuline,
ceruloplasmine
• echografie
Leverenzymafwijkingen
• Waar op te letten bij de anamnese en
lichamelijk onderzoek.
• Differentiaal diagnose bij afwijkende
uitslagen.
• Specifiek onderzoek naar aanleiding van
differentiaal diagnose.
• Nog steeds onbegrepen
leverenzymafwijkingen. Wat nu?
Patiënt
Man, 47 jaar.
Klacht: vol gevoel in de bovenbuik
Anamnese: 4 E alcohol/dag
Lichamelijk onderzoek:
• niet geel
• gewicht: 84 kg; lengte: 164 cm
• abdomen: geen afwijkingen
patiënt
• Lab. Onderzoek:
ASAT: 80 U/l
 -GT: 120 U/l
• Beeldvormend onderzoek:
– echo bovenbuik: verhoogde echogeniteit van
lever passend bij leververvetting
patiënt
• Advies: stoppen met alcohol, lab controle
na 2 maanden.
• Na 2 maanden:
ASAT: 68 u/l
 GT: 100 u/l
• Verwezen naar poli MDL
Leverziekten
• Levercelverval
•
•
•
•
infecties
geneesmiddelen
alcohol
stapelingsziekten
• obstructie van galafvloed
• galstenen
• compressie
• niveau hepatocyten
• Immunologische afwijkingen
• autoimmun hepatitis
• PBC, PSC
• Infiltratie
• metastasen
Anamnese bij
leverenzymafwijkingen
•
•
•
•
•
•
•
•
klachten
intoxicaties
infecties
comorbiditeit
afkomst
beroep
familie
zwangerschap
Anamnese bij
leverenzymafwijkingen
• Klachten:
– pijn, koliek
– jeuk
• Intoxicatie:
– alcohol
– medicijnen
– huismiddeltjes, kruiden
Anamnese bij
leverenzymafwijkingen
• Infecties:
–
–
–
–
–
bloedtransfusies
tatoeages, piercing, accupunctuur
iv drugs gebruik
promiscuïteit
bezoek aan landen met lage hygiënische
standaard
Anamnese bij
leverenzymafwijkingen
• comorbiditeit:
– diabetes mellitus
– hyperlipidemie
– overgewicht
• afkomst:
– tropen
– verre oosten
• beroep
– gezondheidszorg
Anamnese bij
leverenzymafwijkingen
• Familiair voorkomen:
– erfelijke ziekten:
•
•
•
•
•
haemochromatose
ziekte van Wilson
porfyrie
galzuur synthese afwijkingen
-1 antitrypsine deficiëntie
– infecties
• zwangerschap
Lichamelijk onderzoek bij
leverenzymafwijkingen
•
•
•
•
•
•
habitus
huid
abdomen
extremiteiten
feminisatie
encephalopathie
Lichamelijk onderzoek bij
leverenzymafwijkingen
• habitus
– alcohol
– Cushing achtig
• huid
–
–
–
–
–
–
icterus
spider naevi
erythema palmare
tatoeage, piercing
exantheem
hyperpigmentatie
Lichamelijk onderzoek bij
leverenzymafwijkingen
• Abdomen
– ascites, caput medusae
– hepatosplenomegalie
– palpabele galblaas
• extremiteiten
– oedeem
– spieratrofie
Lichamelijk onderzoek bij
leverenzymafwijkingen
• Feminisatie
– gynaecomastie
– testisatrofie
– afnemende lichaamsbeharing
• encephalopathie
– verminderd oplettendheid, geïrriteerd
– dronken, geheugenverlies, slaapprobleem
– verward, gedesoriënteerd, amnesie,
hyporeflexie, flapping tremor
– stupor, comateus
Leverenzymen en -functies
•
•
•
•
biochemische bepalingen
testen voor synthese functie van de lever
testen voor excretiefunctie van de lever
diversen:
– virale diagnostiek
– autoimmuun diagnostiek
– diagnostiek voor familiaire ziekten
Biochemische bepalingen
• Hepatocellulaire necrose
– aspartaat aminotransferase (ASAT)
– alanine aminotransferase (ALAT)
– lactaat dehydrogenase (LDH)
• cholestase
– alkalische fosfatase (AF)
– -glutamyl transpetidase (-GT)
Transaminasen (ASAT/ALAT)
• Transaminasen zijn katalysatoren voor
omzetting amino- en ketozuren; ALAT in
cytoplasma, ALAT in cytoplasma en
mitochondrieën
• verhoging enzymen in serum: lekkage uit
kapotte cellen
• ALAT in hepatocyten
• ASAT in hepatocyten, hartspier, nieren
hersenen en pancreas
ASAT, ALAT hoogte
Normaal waarden:
• ASAT: - 30 U/l
• ALAT: - 30 U/l
2 -3 x normaal: milde stijging
3 - 20 x normaal: matige stijging
> 20 x normaal: sterke stijging
ASAT, ALAT hoogte
• Milde ASAT, ALAT verhoging:
– leververvetting
– chronische virale hepatitis
• matige ASAT, ALAT verhoging:
– chronische virale hepatitis
– alcohol, chronische leverafwijkingen
met/zonder cirrhose
• sterke ASAT, ALAT verhoging:
– acute virale hepatitis
– toxische leverbeschadiging
– ischemie
ASAT, ALAT hoogte
• ASAT, ALAT < 300
– alcohol
– galwegafwijking
• ASAT, ALAT > 300
– hepatitis
– geneesmiddelen
• ASAT, ALAT > 2000
– ischemie
ASAT/ALAT ratio
• ASAT/ALAT < 1: acute leverbeschadiging
• ASAT/ALAT > 1: alcoholische hepatitis
• ASAT/ALAT > 4: ziekte van Wilson
Lactaat dehydrogenase (LDH)
• Katalysator van reductie van
pyrodruivenzuur naar melkzuur
• komt voor in skeletspieren, hartspier, lever
en erythrocyten
• isoenzymen:
– lever: LDH 3, 4, 5
Cholestatische leverenzymen
• Alkalische fosfatase
• -glutamyl-transpeptidase
• 5-nucleotidase
Alkalische fosfatase (AF)
• versnelt omzetting van organische
monofosforzure esters in anorganisch
fosfaat en een organische verbinding
• komt voor in lever, bot, darm, nier, placenta,
leucocyten, neoplasma
• stijgt bij metabole stimulatie (groei,
zwangerschap
• in lever in microvilli van galcanaliculi
Alkalische fosfatase (AF)
•
•
•
•
door galstuwing meer galzuren in galwegen
membraam van hepatocyt wordt opgelost
enzym komt vrij in plasma
stijging komt ongeveer 2 dagen na ontstaan
stuwing
• geen onderscheid tussen intra- en
extrahepatische stuwing
• ook verhoogd bij infiltratie van
leverparenchym door metastasen etc.
-glutamyl-transpeptidase
• membraan gebonden enzym
• versnelt overdracht van een -glutamyl
groep van het ene peptide naar het andere
• komt voor in lever, nier, milt, pancreas,
long, hersenen.
• komt niet voor in bot
• aspecifiek; > 1/3 alcoholgebruikers heeft
normaal -GT
testen voor synthese functie van
de lever
Lever synthetiseert:
• stollingsfactoren
• albumine
• galzuren
Stollingsfactoren
• lever synthetiseert alle stollingsfactoren
behalve factor VIII
• prothrombine tijd (Quick-tijd) test factoren
I, II, V, VII, X
• vit K is noodzakelijk voor synthese factoren
II, VII, IX, X
• verlengde Quick-tijd:
–
–
–
–
te kort aan vit K
stollingswerende therapie
diffuse intravasale stolling (DIC)
leverziekten
Stollingsfactoren
Leverziekten bij verlengde Quick-tijd:
• parenchymateuse afwijking
• cholestase: vetmalabsorptie, waardoor een
te kort aan vetoplosbaar vit K
Onderscheid: vit K 10 mg sc
• parenchymateus: geen verbetering
• cholestase: verbetering > 30% na 24 uur
Albumine-synthese
• Hepatocyten synthetiseren en secerneren 10
gram albumine per dag
• 1/2 waarde tijd: 20 dagen
• verlaagd albumine:
– leverparenchymziekte
– voeding
– eiwitlek in vaten, nier of darm
testen voor excretiefunctie van de
lever
• bilrubine
• galzuren
bilirubine
• Bilirubine onstaat bij afbraak van
hemoglobine (gekoppeld aan albumine, niet
oplosbaar)
• in lever conjugatie (oplosbaar)
• uitscheiding in gal
• geconjugeerd bilirubine = direct reagerend
• totaal bilirubine - direct reagerend = indirect
reagerend
bilirubine
• Normaal: 5-19 mol/l, waarvan 1/3 direct
reagerend
• verhoging totaal bilirubine:
– leverziekte
– hemolyse
• verhoging indirect bilirubine:
– conjugatie defect
• verhoging direct bilirubine:
– cholestase
– leverziekte
Overige testen
• virale diagnostiek
• auto-immuun diagnostiek
• diagnostiek naar aangeboren leverziekten
Virale diagnostiek
• Virale hepatitis:
– hepatitis A, B, C, D, E, F, G
• andere (virale) infecties:
– Epstein-Barr virus (EBV)
– cytomegalo virus (CMV)
– toxoplasmose (TXP)
Virale hepatitis
• Hepatitis A virus (HAV)
– anti-HAV (IgM)
– anti HAV (IgG)
• Hepatitis B virus (HBV)
–
–
–
–
HBsAg, anti-HBs
HBeAg, ant-Hbe
anti-HBc
HBV-DNA
• Hepatitis C virus (HBC)
– anti-HCV
– HCV-RNA (PCR)
Autoimmuun diagnostiek
• Antinucleaire antilichamen (ANA)
– auto-immuun hepatitis (AIH)
– verhoogd IgG
• antilichamen tegen mitochondrieën (AMA)
– primaire biliaire cirrhose (PBC)
– verhoogd IgM
• antilichamen tegen gladspierweefsel(ASM)
Aangeboren leverziekten
• Hemochromatose
– ferritine > 280
– serumtransferrinesaturatie (= IJZER/TYBC X
100 %) > 45 %
– genbepaling, leverbiopsie
• Ziekte van Wilson (koperstapeling)
– ceruloplasmine verlaagd
– Kayser-Fleischer ring
Aangeboren leverziekten
• 1-antitrypsine deficiëntie:
– 1-antitrypsine
– fenotypering
• porfyrie:
– 5-aminolevuline zuur (ALA)
– porphobilinogeen (PBG)
– diverse porfyrines
• glycogeen stapelingsziekten
– UDP glu transferase
Beeldvormende diagnostiek
• Echografie:
– leverparenchym: kleur, infiltratie of focale
afwijkingen
– galwegen: dilatatie, concrementen
• CT, MRI
• MRCP: diagnostiek galwegafwijkingen
• ERCP: diagnostiek en therapie
galwegafwijkingen
leverbiopsie
•
•
•
•
•
•
•
Hepatitis door medicatie
chronische hepatitis (diagnose, effect behandeling)
cirrhose
alcohol gerelateerd leverlijden
intrahepatische cholestase
infecties (tbc)
stapelingsziekten (amyloid, glycogeen, ijzer,
koper)
• focale afwijkingen
• nonalcoholische leververvetting (NASH)
Analyse leverenzymafwijkingen
• beslisboom transaminaseverhoging
• beslisboom alkalische fosfatase verhoging
Beslisboom stijging ASAT, ALAT
• Pas bij stijging van minstens 2 x normaal
• altijd echografie
• stoppen met alcohol en geneesmiddelen,
vermageren
• bij blijvende stijging uitbreiding onderzoek
Beslisboom verhoogd AF
• Uitsluiten groei en zwangerschap
• combineren met -GTbepaling
• echografie voor onderscheid wel of geen
galstuwing