Transcript Bloqueo del Nervio Safeno

Adquiere sabiduría y buen juicio;
no eches mis palabras en olvido
Proverbios 4:5
HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA
ALTAGRACIA
DEPTO. DE ANESTESIOLOGIA.
TEMA:
BLOQUEO DEL MIEMBRO INFERIOR.
EXPOSITOR:
DRA. ROSA RAMOS.
R1 DE ANESTESIOLOGÍA.
ASESORES:
DR. REYNALDO PARRA.
DRA. JOSE R3
HISTORIA

La primer referencia de este bloqueo corresponde a la descripción
realizada por Winnie en 1941.

Chayen 1963 describe el abordaje a nivel de L5 con técnica de
pérdida de la resistencia.
Dallens en 1984 , determinó que la técnica de estimulación nerviosa
pasase a ser de elección, extendiéndose en su uso hasta la
actualidad.

Plexo Lumbar
Anatomía
Todos estos elementos nerviosos ingresan en el compartimento del psoas
delimitado a nivel de L4 (línea ínter cres- ta) por el psoas y su fascia por delante,
los cuerpos vertebrales medialmente, y las apófisis transversas, ligamentos,
músculos intertransversos y cuadrado lumbar por detrás
BLOQUEO DEL
COMPARTIMENTO DEL PSOAS
Abordaje de Winnie
Se traza una línea que une ambas
crestas ilíacas, la cual habitualmente intercepta la apófisis de la cuarta
vértebra lumbar.
Se identifica la espina ilíaca postero
superior (EIPS).
El punto de punción se sitúa en la
intersección de la línea que une las
crestas ilíacas con la perpendicular
pasando por la espina ilíaca
posterosuperior.
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
El paciente es colocado en decúbito lateral sobre el lado contralateral al que se bloquea, con los
muslos y las rodillas flexionados.

En la técnica de Chayen (31), el punto de punción es más medial y ligeramente más caudal. La
aguja se hace avanzar perpendicularmente a la piel progresando a través del cuadrado lumbar y
después al plano posterior del psoas mayor hasta su compartimiento pléxico, lo que se traduce
en la aparición de contracciones musculares en la extremidad inferior, a nivel del cuádriceps si
se utiliza la vía de Winnie, y a nivel de tobillo y pie si se utiliza la vía de Chayen (Fig. 1).
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Indicaciones

Analgesia intraoperatoria y postoperatoria prolongada en cirugía del
miembro inferior, como procedimiento único o combinado con el
bloqueo del plexo sacro para proveer anestesia total unilateral.

- Procedimientos de la cara anterior, medial y lateral de muslo (toma
de injerto de piel-biopsia muscular HM).

- Reemplazo total de rodilla
Contraindicaciones

Rechazo por parte del paciente.

Alergia a anestésicos locales.

Infecciones vertebro-meníngeas.

Trauma vertebral lumbar.

Coagulopatias.

Escoliosis lumbar severa.

Alteración en la posición del paciente.
Complicaciones










Punción Venosa
Punción Ureteral
Punción Renal
Punción Peritoneal
Punción Peridural o Espinal
Toxicidad a Anestésicos locales
Lesión nerviosa
Hematoma del psoas
Bloqueo bilateral,
Parestesias persistentes.
Bloqueo del Nervio Femoro-cutáneo
Indicaciones
Cirugía
del Muslo
Neuragia del
Cirugía
Muslo
Cara Anterointerna
de la Pierna
TECNICA

El paciente es colocado en decúbito supino con la extremidad inferior en una abducción moderada (10-20º),
la rodilla ligeramente flexionada y el pie en reposo. En general se puede realizar con la extremidad inferior
en cualquier posición siempre que se pueda palpar la arteria femoral y localizar el ligamento inguinal. El
punto de punción se sitúa 1 cm por debajo del ligamento inguinal y externamente a la arteria femoral (50).
Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel o con una ligera inclinación proximal hasta que se
producen las contracciones del cuádriceps.
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BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR
Técnica de Labat
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La más popular hasta la aparición de nuevas técnicas menos molestas y más
fáciles de realizar, el paciente se sitúa en decúbito supino con la pierna que
va a ser bloqueada en abducción aproximadamente unos 30º
Técnica Paravascular
Se trata de un bloqueo selectivo de los dos ramos nerviosos del nervio
obturador (anterior y posterior) a nivel del pliegue inguinal, más caudal que
en el abordaje de Labat.
Indicaciones
 Cirugía
de Rodilla
 Diagnostico de dolor de Cadera
 Espasticidad de los aductores del Muslo
Complicaciones
 Inyección
intravascular
 Daño a estructuras circundantes (Vejiga urinaria,
Recto, Cordón Espermático).
 Hematoma
 Lesión Nerviosa
Bloqueo de los Nervios del PlexoSacro
Abordaje Anterior y Lateral
La vía anterior utiliza como referencias la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), la espina del pubis y el trocánter mayor del
fémur. Se dibujan dos líneas paralelas en la piel: a) la que une la EIAS con la espina del pubis, cruzando el ligamento
inguinal; y b) la recta que le es paralela y pasa por el trocánter mayor del fémur. En la unión del tercio medio con el tercio
interno del ligamento inguinal, se traza una línea perpendicular a las anteriores; el punto de punción se sitúa en la cara
anterior del muslo, en la intersección de esta línea con la línea trocantérea. En ese punto la aguja es introducida casi vertical,
con una ligera angulación externa hasta que aparecen las contracciones por estímulo del ciático
Abordaje Parasacro (Mansour)
Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral con el lado a bloquear arriba y
flexionada la rodilla y la cadera. Se identifica la espina ilíaca posterosuperior y se
dibuja una línea entre ese punto y la tuberosidad isquiática. A unos 6 cm de la espina
ilíaca a lo largo de esa línea, se introduce una aguja conectada a un
Neuroestimulador y se avanza en el plano sagital hasta encontrar la respuesta motora
correspondiente al nervio ciático (79) (flexión plantar o dorsal del pie, eversión o
inversión del pie).
Abordaje Posterior Clásico De Labat
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Abordaje Mediofemoral
Indicaciones




Procedimientos Quirúrgicos de Cadera.
Procedimientos Quirúrgicos de Rodilla.
Procedimientos Quirúrgicos de Regiones dístales de las
Extremidades Inferiores.
Analgesia continua.
Complicaciones


Bloqueo Parcial
Inyección Intraneural
Bloqueo Poplíteo
Limites de la Fosa Poplítea:

Porción posterior: Gemelos, sóleo, plantar delgado.

Porción anterior: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor
común de dedos y peronéo anterior.

Porción lateral: Los peroneos corto y largo que nacen en cara externa de
peroné.
Abordaje Poplíteo por Vía Posterior
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Paciente en decúbito prono, El punto de punción se localiza en el vértice
superior de la fosa poplítea determinada por el lado interno por los
músculos Semitendinoso y Semimembranoso y por el lado externo por el
músculo bíceps femoral
Abordaje por Vía Lateral.
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Paciente en decúbito supino. Se coloca la pierna ligeramente elevada con una almohada y se identifica el
tendón del músculo bíceps femoral. A continuación se localiza el polo superior de la rótula y se traza una
línea vertical desde este punto hasta el tendón del bíceps femoral. El punto de punción queda determinado
por la intersección de ambas líneas. La aguja se inserta inmediatamente anterior al tendón del bíceps
femoral en el plano horizontal con una ligera angulación cefálica
Indicaciones



Cirugía del Pie
Cirugía de Tobillo
Analgesia Postoperatoria para Cirugía del pie
Complicaciones




Punción Vascular (Vasos Popliteos)
Toxicidad Sistémica (Inyección Intravascular Accidental)
Neuropatía Posoperatoria
Hematomas y Traumatismos (Causados por la aguja)
Bloqueo ciático poplíteo para cirugía del pie
En estudios realizados por J.A. Sánchez-Tirado sobre el bloqueo de este nervio como alternativo
en la cirugía del pie5,6 utilizando Mepivacaina, el tiempo de analgesia obtenido fue de 6 horas a
diferencia del obtenido en el estudio, que fue de 8 horas, coincidiendo en cuanto a las patologías
asociadas,6 así como el tiempo de realización del proceder, aunque no se utilizaron estimulador
de nervios periféricos. En otra serie de estudios sobre bloqueo del hueco poplíteo en Cirugía
Vascular y Traumatológica,6 se utilizan Ropivacaina y el tiempo de realización del proceder es
similar al realizado, pero el tiempo alcanzado de analgesia es superior al que se registró en el
estudio 7 y coincide en cuanto a que estos son pacientes portadores de patologías asociadas y que
la diabetes mellitus y la hipertensión arterial unidas a la cardiopatía isquémica son las más
relevantes.
Se puede asegurar que la unión de la Lidocaina al 1% con la Bupivacaina al 0,25 %, resulta
satisfactoria, e hizo posible que el paciente estuviera libre de dolor por un tiempo de 8 horas
después de concluido el proceder, y sin necesidad de utilizar otros medicamentos analgésicos.8
Solo en dos pacientes se reportaron complicaciones que necesitaron ser tratadas con pequeñas
dosis de Efedrina y realizar otra técnica en un paciente. Estas complicaciones no fueron
reportadas por otros autores.6-9
Se puede concluir que el bloqueo del nervio ciático poplíteo brinda una anestesia suficiente para
el proceder quirúrgico, y que el tiempo de analgesia quirúrgica fue de 4 horas y la analgesia
posquirúrgica llegó hasta 8 horas con un rango entre 4 y 6 horas. El número de complicaciones
fue mínimo. Este estudio demostró que el bloqueo del nervio ciático poplíteo, resulta eficaz y
seguro para ser utilizado en pacientes en los que su estado de salud y estabilidad hemodinámica
están comprometidos seriamente.
Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular
Dr. Alexis Doval Jiménez1, Dra. Silvia Almaguer García2,
Dra. Gloria Ásela Sánchez Melo3 y Dra. Mylene Vázquez
Martínez4
Bloqueo del Nervio Safeno
Posición
supino.
en
decúbito
Se toma como referencia
la espina tibial a nivel de
la rodilla.
INDICACIONES:
Cirugía de la cara
medial de la pierna
Cirugía de la pierna y
del pie
Bloqueo de Tobillo
Bloqueo Nervio Safeno Interno
Paciente en decúbito dorsal y la pierna en
ligera rotación externa se infiltran por vía
subcutánea 3.5-5 ml de solución anestésica
local desde el borde anterior de la tibia a lo
largo del borde superior del maléolo medial
hasta el borde inferior de esta estructura
Bloqueo Nervio Safeno Externo
Paciente en decúbito dorsal y la pierna
en ligera rotación interna se infiltran por
vía subcutánea 3.5-5 ml de solución
anestésica local desde el borde anterior
de la tibia a lo largo del borde superior
del maléolo lateral y el tendón de Aquiles
Bloqueo Nervio Tibial Anterior
Paciente en decúbito dorsal y se le
solicita que lleve el pie a la flexión dorsal
para
identificar
correctamente
los
tendones de los músculos extensor
propio del hallux y extensor común de los
dedos
Bloqueo Nervio Musculocutáneo
Paciente en decúbito dorsal y la pierna
en ligera rotación interna se infiltran por
vía subcutánea 3.5-5 ml de solución
anestésica local desde el borde anterior
de la tibia hasta el borde superior del
maléolo lateral (externo)
Bloqueo Nervio Tibial Posterior
Paciente en decúbito dorsal y el tobillo
apoyado sobre una almohada, se realiza
un habón cutáneo de solución anestésica
local a la altura del borde superior del
maléolo interno (medial), inmediatamente
por dentro del tendón de Aquiles.
Indicaciones:


Todas las cirugías del antepié y del mediopié
Cirugía del Retropié (Subatragalina)
Complicaciones

Neuropatía posoperatoria (Compresión por Hematoma,
Edema o Torniquete o por Traumatismo directo por la aguja
Tratamiento del dolor: técnicas
locorregionales. Bloqueos
Los requisitos para obtener óptimos resultados con los bloqueos
nerviosos son:
Tener interés en los problemas dolorosos y un conocimiento
completo de los síntomas y posibles mecanismos de producción.
Actuar como médico y no como técnico, realizando una historia
clínica completa, confirmando o rechazando el diagnóstico y
dedicando el tiempo y esfuerzo necesario.
Tener habilidad y maestría con las diferentes técnicas de bloqueos,
para lo cual se debe tener un conocimiento de la anatomía,
farmacología y de las posibles complicaciones y su tratamiento. Es
necesario mantener la habilidad técnica con enfermos quirúrgicos.
Es muy importante sentar la indicación correcta del bloqueo.
M. S. Acedo Gutiérrez
Unidad Multidisciplinaria para el Estudio y
Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid
Abordaje de la analgesia postoperatoria en cirugía de
cadera: comparativa de 3 técnicas.
.
Resultados: La eficacia analgésica y el grado de satisfacción fueron significativamente mayores en
los pacientes con bloqueos nerviosos (EVA medio 2,14 + 1,24, satisfacción 3,75 + 0,8) que en
los que solo recibieron analgesia intravenosa (EVA medio 5,57 + 0,64, satisfacción 2,83+0,7)
(p<0,001), con una duración superior a las 24h (p<0,01) y un menor consumo de analgésicos
suplementarios y otros fármacos que en el grupo A, por lo que tuvieron menos reacciones
adversas (p<0,01), iniciaron la rehabilitación más precozmente (31,2 + 5,01 h vs 44,62 + 7,9h)
(p0,001) y supusieron un menor coste económico farmacéutico (13,26 + 6,34€/paciente vs
30,26 + 1,886/paciente) no encontrándose complicaciones en la realización de los bloqueos. No
se encontraron diferencias significativas entre la eficacia de ambos bloqueos, evolución de los
EVAs medio, grado de satisfacción ni gasto económico entre los pacientes que recibieron algún
tipo de bloqueo.
Conclusiones: Los bloqueos realizados son una técnica efectiva, fácil y segura que proporciona
numerosas ventajas: analgesia postoperatoria prolongada, recuperación más rápida, menor coste
y escasas complicaciones.
© 2010 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
Autores:
Segado Jiménez, M.I. ; Arias Delgado, J. ; Casas García, M.L. ;
Domínguez Hervella, F. ; López Pérez, A. ; Bayón Gago, M. ; Izquierdo
Gutiérrez, C. ;
MUCHAS GRACIAS