Transcript WALKING EPIDURAL - Hospital General Universitario de Valencia.

Situación actual de la Anestesia
Analgesia en Obstetricia
Aplicabilidad de la “WALKING
EPIDURAL”
Dr. Jose Luis Soriano Bru.
Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE
VALENCIA
Analgesia del parto
• Analgesia ideal debe:
– Permitir participación materna activa.
– Efectos mínimos sobre el feto y el parto.
• Forma más efectiva de aliviar el dolor del
parto es el bloqueo de neuroeje.
Epidural “Clasica”
• ↑ Parto
instrumentado.
• Bloqueo motor.
• Debilidad piernas.
• ↑ Necesidades de
oxitocina.
• Hipotonia pelvis.
• ↑ Tiempo de parto.
• ↓ Reflejo pujo.
Técnicas
• Bloqueo espinal.
– Alivio rápido y eficaz. Limitado en el tiempo.
• Bloqueo epidural.
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Permite ajustar el grado de analgesia.
Puede convertirse en anestesia.
Zonas mal analgesiadas.
Bloqueo motor.
• Técnica combinada subaracnoideo-epidural
– En cualquier momento del parto.
– Recomendada para “Walking epidural”
– Mejora la fiabilidad de la epidural.
Combinaciones de fármacos
• ↓ [ A.Local ] con Opiaceos.
– Opiaceos dolor visceral 1ª fase del parto
• Fracasan hasta un 30% al acercarse el parto.
– A.Locales dolor somatico final de 1ª y toda 2ª
• Carga Intratecal:
– Fentanilo 25чg +/- Bupivacaina isob 1,5-2,5mg
– Sufentanilo 10чg +/- Bupivacaina Isob 2,5mg.
– Meperidina 10mg.
Complicaciones
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Imposibilidad de aliviar el dolor.
Hipotensión materna.
Cefalea PPD. (1% con ID, 80% ED)
Retención de orina.
Prurito.
Dolor de espalda.
Meningitis. Compresión medular aguda.
Daño raices nerviosas.
Toxicidad A.Local (Intratecal Vascular).
Bradicardia fetal
Complicaciones Combinada
• Dificultad técnica. < 5%
– Malposicion epidural.
– Decubito lateral
– Movilización al conectar la jeringa o inyectar
• Arrastre partículas metálicas. Infección
• Dosis test epidural.
– Imposible certeza mientras I.Dura.
– Puede forzar A.General.
– No usar cuando se quiera asegurar rápido.
• Preeclampsia, riesgo de cesarea, plaquetopenia…
• Paso intratecal de fármacos y catéter.
Aumento del bloqueo intratecal
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Se han descrito casos de bloqueos altos.
Ningún E.Clínico ha demostrado > extensión.
£ Volumen introducido ¤ Aguja intratecal.
> Volumen Epidural 
– Aumento presión espacio subaracnoideo 
– Desplazamiento craneal del LCR y anestesico.
– Efecto > en gestantes por > Venas epidurales.
• Solo hasta que se fije el bloqueo I.Dural.
Opiaceos intratecales
• Prurito
– Sufentanilo > Fentanilo o Meperidina.
– Distribución no uniforme.
– Con A.Local ↓ incidencia.
• Nauseas y vomitos
• Depresión respiratoria.
Efectos sobre el feto
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Bradicardia fetal (18%)
Hipertonia uterina.
Distintos estudios contradictorios.
Relacionado con fentanilo > 25μg
↓ Brusco de adrenalina circulante
Deambulación durante el parto
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Contracciones ↑ intensas y ↓ frecuentes.
↓ Dolor.
Aceleracion 1ª etapa del parto.
Mayor bienestar fetal.
↑ Apgar.
↓ Partos instrumentados.
↑Satisfacción materna.
¿Cuándo puede andar?
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Bloqueo establecido.
Parto y monitorización fetal normales.
Al menos 30 mins tras la técnica.
Fuerza muscular y propiocepción .
– Bromage +/- Flexión rodilla una vez de pie.
• Capacidad subjetiva para andar.
• Función vestibular y visual normales.
• Monitorización cardiotocografica.
– Telemetria.
– Intermitente
BROMAGE
1.
2.
3.
4.
Incapaz de mover los tobillos.
Incapaz de mover las rodillas.
Puede mover las rodillas y los tobillos.
Puede mover las piernas sin limitacion.
•
Flexion de la rodilla estando depie.
↓ Instrumentación y cesarea por la
deambulación?
NO
• Se bloquea el suelo pelvico.
• No tiene efecto perjudicial sobre el feto.
• La mayoria repetirian.
Dilatación cervical más rapida
• CSE vs epidural estandar acelera 1ª etapa.
– Menor dosis de anestesico local.
– ↓ [ Circulantes de adrenalina ]
Estabilidad hemodinamica CSE
• Con opiaceos +/- A.Local Bloqueo minimo
• ‫ ↓ ט‬Tension arterial inmediato.
– Analgesia.
– 2,5 mg bupivacaina insuficiente para
hipotensión clinicamente significativa.
• Monitorizacion la 1ª ½ Hora indicaria quien
puede presentar hipotensión
• No cambia con la posición erecta.(reserva)
• ↓ ‫ ט‬Snd decubito hipotensivo.
BIBLIOGRAFIA
1. Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinalepidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane
Database Syst Rev 2003(4):CD003401.
2. Fernandez-Guisasola J, Garcia del Valle S, Gomez-Arnau JI.
[Combined subarachnoid-epidural technique for obstetric
analgesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47(5):207-15.
3. COMET (Comparative Obstetrics Mobile Epidural Trial).
Randomized controlled trial comparing traditional with two
"mobile" epidural techniques: anesthetic and analgesic
efficacy. Anesthesiology 2002;97(6):1567-75.
4. COMET. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural
techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial.
Lancet 2001;358(9275):19-23.
5. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia
and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med
2003;348(4):319-32.