1 MODALIDADES TERAPÉUTICAS 1.- BLOQUEO: Espinal. Sistema Simpático. 2. TNS. Comentario 2 BLOQUEO NERVIOSO ANALGESIA REGIONAL. AGENTES ANESTÉSICOS LOCALES - NEUROLÍTICOS NEUROEJE. - Terminaciones nerviosas. - Nervios periféricos. - G.R.
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1 MODALIDADES TERAPÉUTICAS 1.- BLOQUEO: Espinal. Sistema Simpático. 2. TNS. Comentario 2 BLOQUEO NERVIOSO ANALGESIA REGIONAL. AGENTES ANESTÉSICOS LOCALES - NEUROLÍTICOS NEUROEJE. - Terminaciones nerviosas. - Nervios periféricos. - G.R. Espinales. Comentario 3 BLOQUEO NERVIOSO CADENAS SIMPÁTICAS - Ganglio Estrellado. - Ganglios Celíacos. - Ganglios Lumbares. BLOQUEO ESPINAL - Subaracnoideo. - Epidural. BLOQUEO N. PERIFÉRICOS Comentario 4 BLOQUEO NERVIOSO ANESTÉSICOS LOCALES - P. FÍSICO-QUÍMICAS. - FARMACOCINÉTICA. - ELECCIÓN CONCENTRACIÓN DOSIS. - Región o bloqueo analgésico. - Estado físico. - Rapidez de acción. - Duración. - Potencia analgésica. - Toxicidad. - Vías de degradación. Comentario 5 BLOQUEO NERVIOSO AGENTES NEUROLÍTICOS - ALCOHOL. (alcohol etílico) (deshidratado o al 100%) hipobárico-irritante-quemante-difunde a través de los tejidos. - FENOL. (destilación del alquitrán de hulla). hiperbárico-soluble en agua, alcohol y glicerina-alivio inmediato. Dosis tóxica es de 8 a 15 gr (depresión central). - DENERVACIÓN CON RADIO FRECUENCIA. Destrucción térmica. (crioanalgesia-termocoagulación). Comentario 6 BLOQUEO NERVIOSO NORMAS DE APLICACIÓN - Conocimiento anatómico de la región. - Material de reanimación. - Canalización venosa - Monitorizacion. - Asepsia rigurosa. - Rigor técnico. - Material adecuado. - Anestésico local (elección - concentración - dosis). - Test de aspiración. - Inyección lenta. Comentario 7 BLOQUEO NERVIOSO TRATAMIENTO ESPECIALIZADO. Procedimientos invasores - Instalaciones (realización, mantenimiento/control). - Personal (médico, enfermera, técnico radiólogo). - Equipamiento-material (agujas, catéteres, bombas). - Documentación. - Preparación del paciente (estudio coagulación). - Consentimiento informado. Comentario 8 BLOQUEO NERVIOSO FÁRMACOS DE URGENCIA. Dosis en adulto de 70 kg. - ATROPINA (0,2 - 0,4 mg iv en incre) bradicardia vagal. - DIAZEPAN (2,5 - 5 mg iv en incre) convulsiones. - EFEDRINA (5 - 10 mg iv en incre) hipotensión por bloq. simpático. - TIOPENTAL O PROPOFOL (50 - 100 mg iv en incre) convulsiones. - SUCCINILCOLINA (100 mg iv en bolo) control de la vía aérea. Comentario 9 BLOQUEO NERVIOSO INDICACIONES “Dolor Neuropático” - Terapéutica. - Diagnóstica. INTENCIÓN - Pronóstica. - Profiláctica. Comentario 10 BLOQUEO ESPINAL - SUBARACNOIDEO. - EPIDURAL. ANATOMÍA ESPINAL. Comentario 11 ESPACIO SUBARACNOIDEO (ES). 12 ESPACIO SUBARACNOIDEO (ES). 13 ESPACIO SUBARACNOIDEO (ES). 14 ESPACIO SUBARACNOIDEO (ES). 15 ESPACIO SUBARACNOIDEO (ES). 16 ESPACIO EPIDURAL (EE). 17 ESPACIO EPIDURAL (EE). 18 ESPACIO EPIDURAL (EE). 19 ESPACIO EPIDURAL (EE). 20 APLICACIONES DE LA ADMINISTRACIÓN EPIDURAL - Bloqueos diagnósticos / pronósticos. - Herpes zoster agudo / Neuralgia postherpética. - Dolor regional complejo. - Dolor miembro fantasma. - Radiculalgia (inyección epidural de esteroides) (1960). (acetato de metilprednisolona-diacetato de triamcinolona). - Causadas por ganglionitis o neuritis en h. zoster ag.o subg. - Disco herniado clínicamente significativo. - Dolor irradiado con cambio sensitivo metamérico. - Dolor de espalda y síntomas intermitentes de entumecimiento/ debilidad de EE (pérdida de núcleo pulposo que causa síntomas radiculares ocasionales). - Dolor de espalda con brotes de dolor radicular. Comentario 21 BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL RECUERDO HISTÓRICO - James Leonnard Corning. (Octubre 1885 New York Medical Journal) - Cathelin y Sicard. Anestesia vía sacra principios siglo XX. - Edwards e Hingson. Anestesia epidural caudal contínua 1942. - Viner 1925. Inyecciones epidurales en dolor lumbociático. Comentario 22 BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL PREPARACIÓN - Consentimiento informado. - Estudio coagulación. - Estudio radiológico informativo vertebral. PROCEDIMIENTO TÉCNICO - Punción percutánea - Inyección única - Colocación de catéter. (introducción / tunelización del catéter). - Distancia piel-e. ep (variaciones anatómicas, 80% 4-6 cm). - Acceso en línea cervical (1,5 a 2 mm). mediotorácico (3 a 5 mm). lumbar (5 a 6 mm). Comentario 23 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 24 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 25 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 26 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 27 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 28 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 29 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 30 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 31 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 32 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 33 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 34 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 35 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 36 COLOCACIÓN CATÉTER EPIDURAL TUNELIZADO SUBCUTÁNEO (CCE). 37 BLOQUEO NERVIOSO EPIDURAL - TEST DOSIS PRUEBA. - CONTROL UBICACIÓN Rx. - DOSIS BOLO - NIVEL Y EXTENSIÓN DEL BLOQUEO. - ELECCIÓN DEL RÉGIMEN DE ADMINISTRACIÓN. Comentario 38 Control radiológico, con contraste, de ubicación de catéter epidural cervical (CR). 39 Control radiológico, con contraste, de ubicación de catéter epidural cervical (CR). 40 Control radiológico, con contraste, de ubicación de catéter epidural cervical (CR). 41 BLOQUEO EPIDURAL - N. RAQUÍDEOS MIXTOS. - G. ESPINAL POSTERIOR. - RAÍCES RAQUÍDEAS. - MÉDULA ESPINAL. Comentario 42 BLOQUEO EPIDURAL. Efectos fisiológicos. - Dependen: Nivel. Número de segmentos espinales implicados. - Secundarios: Bloqueo simpático. Motor somático. Respiratorios: (m. impulso respiratorio, m. abdominales, intercostales, diafragma, hiperrreactividad vías aéreas, disminución flujo sanguíneo pulmonar). Cardiovasculares: (hipotensión, bradicardia). Gastrointestinales-flujo eferente parasimpático sin oposición: (aumenta la contracción tónica-tono esfínter-peritaltismo, secreciones). Comentario 43 BLOQUEO EPIDURAL. Complicaciones Técnica Tratamiento - Punción difícil. - Punción vascular. - Punción subdural/dural. - Lesión médula y de raíz. - Aracnoiditis adhesiva. - Absceso subaracnoideo. - Meningitis. - Dolor espalda. - Hematoma. - Cefalea postpunción. - Analgesia incompleta. - Bloqueo epidural extenso. - Bloqueo subaracnoideo masivo. - Bloqueo subdural. - Toxicidad cardiovascular (hipotensión-colapso-bradicardia). - Toxicidad SNC (excit.-depresión). - Cefalea. - Complicaciones neurológicas. - Retención de orina. - Reacciones de hipersensibilidad. Comentario 44 BLOQUEO EPIDURAL. Contraindicaciones Absolutas Relativas - Negativa del paciente. - Enfermedad neurológica - Shock o hipovolemia. preexistente. - Infección local o sepsis. - Deformidad espinal severa. - Alts. de la coagulación. - Leves trastornos de la - Tto. Anticoagulante. coagulación. Comentario 45 BLOQUEO EPIDURAL. Técnicas - Epidural cervical: Corticoides - irritación de raices nerviosas. - Epidural torácico: Técnica línea media o paramedial. - Epidural lumbar: Media o paramedial. - Epidural caudal: Hiato sacro - membrana sacrococcigea. Comentario 46 BLOQUEO NERVIOSO SIMPÁTICO JONNESCO (p del s.XX) relaciona el dolor visceral con el S.N.S. KAPPIS Y COL. (1923) bloqueo simpático paravertebral -dolor severo y dolor visceral. LERICHE (años 20) ganglio estrellado-simpático lumbarcausalgia y distrofia simpático refleja. - Interrupción del nervio somático-b. fibras simpáticas correspondientes. - Infiltración perivascular. - Anestesia regional intravenosa. - Bloqueo intraespinal. - Bloqueos de ganglios y cadenas simpáticas. (Bloqueo diagnóstico de componente simpático). Comentario 47 BLOQUEO NERVIOSO SIMPÁTICO CADENA CERVICOTORÁCICA. Fibras destinadas a cabeza y cuello T1-2. Extremidad superior T2-T8 (T9). Denervación simpática de cabeza y cuello. Ganglio cervical inferior (estrellado) - medio y superior. Evidencia del bloqueo. - Presencia del síndrome de Horner. - Inyección conjuntival- congestión nasal-anhidrosis facial. - Ingurgitación venosa en dorso mano y antebrazo. - Pletismografía-termografía-prueba sudor (+) ->temperatura. Comentario 48 B.N.S. - CADENA CERVICOTORÁCICA Indicaciones Dolor neuropático. Efectos secundarios y Complicaciones. - Síndrome de dolor regional complejo tipo I y II. - Herpes Zoster- Neuralgia - S. de. Horner. - Bloqueo del nervio laríngeo recurrente. - Bloqueo del nervio frénico. postherpética precoz. - Dolor en el miembro fantasma. - Dolor por lesiones del SNC. - Bloqueo parcial del plexo braquial. - Inyección intraespinal. - Síndrome hombro/mano. - Inyección intravascular. - Neuritis post-radiación. Comentario 49 BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR Cadena simpática lumbar en borde anterolateral de los cuerpos vertebrales (hallazgos inconstantes). Ganglios variables. INDICACIONES - SDRC I-II. - Herpes Zoster agudo - Neuralgia postherpética. - Dolor desaferente - Dolor del miembro fantasma. - Mielopatía postraumática. - Plexopatía lumbosacra (invasión tumoral). - Neuritis por radiación aguda. - Neuralgia postradiación crónica. Comentario 50 BLOQUEO SIMPÁTICO LUMBAR Bloqueo Neurolítico. - Fenol 10-12% - 15 ml. - Termocoagulación por radiofrecuencia. Denervación contínua con Sistema de catéter y AL. - Bupivacaína (0,1% y 6 ml/h). COMPLICACIONES - Dolor de espalda. - Inyección intravascular. - Inyección subaracnoidea. - Traumatismo renal o punción de uréter. - Neuralgia genitofemoral. Comentario 51 BLOQUEO SIMPÁTICO Bloqueo simpático regional. (T. leriche). Hannington-Kiff (1974). Mecanismo acción: Simpaticolítico presináptico postganglionar, guanetidina / bloqueo liberación catecolaminas. Unión 10 minutos. Guanetidinna S. fisiológico Heparina Xilocaína 0,5% Lidocaína Reserpina MMSS 10- 20 mg 30 cc 550 UI 5-10 cc 40 mg 1 mg MMII 20-30 50 1000 80 mg 1,5 mg Kipper Bruxelle Eulry Ribera Benzon Comentario 52 BLOQUEO SIMPÁTICO Bloqueo simpático regional. (T. leriche). Hannington-Kiff (1974). Mecanismo acción: Simpaticolítico presináptico postganglionar, guanetidina / bloqueo liberación catecolaminas. Unión 10 minutos. Indicaciones y Contraindicaciones. - Trastornos situados por debajo del hombro y de la cadera. - A. alérgicos a los AL, Epilepsia, IM, Angor evolutivo, Neuropatía p., AOE. - Tto IMAO, Feocromocitoma posible o cierto. - Prudencia en la dosis utilizada de guanetidina, tratamiento hipotensor. Comentario 53 BLOQUEO SIMPÁTICO REGIONAL EULRY (1991): 513b. Resultados B: 71% (< T. psíquico). Tolerancia: 85,6% (< edad). E. secundarios: moderados (4,2%), severos (4,2%). KIPPER (1988): 196b. Resultados: (< P. Psicológico P- Larga evolución). E. secundarios: Hipotensión ortostática 2%. GINOUVES (1987): 50b. Resultados excelentes: 68% (al inicio). BRUXELLE (1987): 175b. Resultados excelentes: 64% (fase I:75%, F.II: 60%) E. secundarios: Hipotensión (1c). Astenia (1c) Migraña (3 veces en dos p.) DOURY (1987): 101b. Resultados E y B: 48,5%. B: 31,5%. N: 20%. Hipotensión transitoria. BARROIS (1987): 21p. ADSR MMII postaumática 9p. Tto Farmacológico (anafranil B bloqueantes, calcitonina 12p. BSR (+ eficacia, + rápida). MORROS (1994): 540b. Resultados E y B: 34-45%. Comentario 54 TENS Estimulación Eléctrica Transcutánea Generador portátil. Electrodos: cátodo (-) ánodo (+). Parámetros Eléctricos: Intensidad (0-90 ma). Frecuencia (Hz / pps). Anchura del pulso (ms). Comentario 55 TENS Mecanismo de acción - Melzak y Wall (1965) “Control de la puerta de entrada” Fibras C no mielinizadas. Fibras A-beta mielinizadas. - M.E. Baja intensidad o alta frecuencia. - Sjölund y Eriksson (1975) “Liberación de encefalinas” Contracciones musculares rítmicas. - M.E. Alta intensidad, frecuencia baja, anchura pulso elevado. Comentario 56 TENS VENTAJAS: CONTRAINDICACIONES: - Seguro. - No efectos secundarios. - Analgesia contínua. - M.C. a demanda. - Cara anterior cuello - Irritación cutánea. - Incomprensión del método. INDICACIONES: COLOC.ELECTRODOS: - Tto. sint. D. A: y C. localizado origen somático y neuropático . - Tto. coadyuvante. - Dermatoma. - Miotoma. - Trayectos N. - Puntos trigger. - P. acupuntura. - P. motores. Comentario Comentario a la diapo2 Revisamos dos modalidades de tratamiento utilizadas, de forma habitual, en los procesos dolorosos de origen neuropático. El papel del bloqueo nervioso en el tratamiento del dolor neuropático depende del origen de dicho dolor. El abordaje espinal en todos sus niveles y con diferentes opciones en fármacos (anestésicos locales, corticoides, agentes neurolíticos) y regímenes de administración lo hace un elemento fundamental, con indicaciones concretas, en determinadas situaciones de dolor neuropático. El bloqueo del sistema nervioso simpático tiene funciones tanto diagnósticas como terapéuticas en los trastornos dolorosos neuropáticos. La segunda alternativa la representa el tratamiento con estimulación eléctrica transcutánea basado en la aplicación de la electricidad a través de la piel y que ha demostrado su utilidad, habitualmente, asociado a otras modalidades de tratamiento. Comentario a la diapo3 Denominamos como bloqueo nervioso a la interrupción de la conducción nerviosa, impidiendo la transmisión de los estímulos en las estructuras nerviosas simpáticas, sensitivas y/o motoras. Su finalidad terapéutica, empleando técnicas intervencionistas de analgesia regional, está basada en la administración de agentes anestésicos locales, neurolíticos y/o corticoides en lugares específicos, a lo largo del neuroeje, actuando en las terminaciones nerviosas, nervios periféricos, ganglios y raices espinales. Comentario a la diapo4 La interrupción de la conducción nerviosa se puede realizar en varios niveles. Cadenas simpáticas • Ganglio estrellado. • Ganglios celíacos. • Ganglios lumbares. Bloqueo espinal • Subaracnoideo. • Epidural. Bloqueo sobre nervios periféricos. Comentario a la diapo5 Los anestésicos locales son fármacos que producen un bloqueo reversible al impedir la transmisión normal del impulso nervioso. Los anestésicos locales de utilización clínica son aminas terciarias con un anillo aromático (extremo lipofílico), un grupo amino (extremo hidrofílico) y un enlace éster o amida entre los dos extremos, circunstancias estructurales que determinan sus propiedades físico-químicas y la farmacocinética de cada uno de ellos. La elección del anestésico, su concentración y dosis están determinadas por la región que se desea bloquear y el estado físico del paciente. Se pueden escoger diferentes agentes según su rapidez de acción, duración, potencia anestésica, toxicidad y vías de degradación. Comentario a la diapo6 Sustancias, agentes neurolíticos, que producen un bloqueo más o menos permanente de las estructuras nerviosas mediante su lesión o destrucción. El planteamiento de una técnica destructiva corresponde a indicaciones precisas, valorando las características del paciente, alternativas terapéuticas, las posibles secuelas y los resultados esperados. En lo que se refiere a los agentes químicos el alcohol y el fenol siguen siendo los agentes de elección de acuerdo a sus resultados, a largo plazo, razonables. Una alternativa neurolítica a los agentes químicos es la destrucción térmica por el frio o el calor, son agentes físicos que ocasionan denervación con técnicas de crioanalgesia, termocoagulación o radiofrecuencia. Comentario a la diapo7 La observación y atención a una serie de normas cuando se llevan a cabo tratamientos con bloqueos nerviosos, ayudan a conseguir el beneficio o intención esperada con las mayores condiciones posibles de seguridad, eficacia y comodidad para el paciente. Comentario a la diapo8 Estas técnicas intervencionistas son tratamientos especializados que se tienen que llevar a cabo en centros específicamente diseñados para este fin. Resulta necesario disponer de instalaciones con estructura, espacio físico y equipamiento que permita la realización, mantenimiento y control del procedimiento. Personal entrenado y experimentado capacitado para prever y solucionar todas las dificultades. Material apropiado para cada técnica. Documentación con información objetiva y esquematizada sobre el diagnóstico , procedimiento e indicación y con la finalidad de recoger y comunicar las incidencias técnicas y comportamiento del paciente. Preparación del paciente de acuerdo al procedimiento que se va a realizar. Información sobre el tratamiento, riesgos, beneficios y alternativas, el consentimiento de un paciente para un tratamiento debe ser un consentimiento informado. Comentario a la diapo9 El material debe estar fácilmente accesible, incluyendo el equipo de monitorización y bandejas con agujas, catéteres, sondas, jeringas y medicación, especialmente los fármacos de urgencia. Comentario a la diapo10 Las indicaciones de los bloqueos nerviosos en el dolor neuropático se plantean con intención o finalidad terapéutica; como método diagnóstico para ayudar a determinar la naturaleza del dolor en estados que presentan signos y síntomas confusos, obtener información sobre los mecanismos dolorosos en casos particulares y localizar sus vías de conducción, resultan útiles como forma de diagnóstico diferencial etiológico o patogénico en distintos tipos de dolor, de esta forma se pueden diferenciar el dolor de origen central, simpático, radicular y la simulación; el valor pronóstico de los bloqueos nerviosos se basa en su empleo como procedimiento coaduyuvante previo a técnicas neurolíticas o destructivas quirúrgicas; y como tratamiento preventivo, profilaxis en situaciones concretas como el síndrome de dolor regional complejo o el dolor del miembro fantasma. Comentario a la diapo11 El bloqueo espinal, técnica regional, habitualmente, utilizada en todo el mundo, se lleva a cabo mediante un abordaje subaracnoideo o epidural. El conocimiento anatómico de las estructuras espinales en estos dos niveles, resulta indispensable para su acceso y utilización. Comentario a la diapo21-1 La administración de anestésicos locales y/o corticoides a nivel epidural mantiene su indicación, como valor diagnóstico y pronóstico, en infección herpética aguda y neuralgia postherpética, en el síndrome de dolor regional complejo, en dolor postamputación, dolor del miembro fantasma y dolor radicular. Las inyecciones de corticoides en el espacio epidural para tratar el dolor ciático es una práctica médica establecida desde los años 60. Los dos corticoides empleados habitualmente son acetato de metilprednisolona y diacetato de triamcinolona. Comentario a la diapo21-2 Situaciones de dolor radicular causadas por ganglionitis o neuritis en herpes zoster agudo o subagudo, o por disco herniado clínicamente significativo. Pacientes con dolor irradiado con cambio sensitivo metamérico, dolor de espalda y síntomas intermitentes de entumecimiento y debilidad de EE por pérdida de núcleo pulposo que causa síntomas radiculares ocasionales y pacientes con dolor de espalda con brotes de dolor radicular. Comentario a la diapo22 La primera descripción de una analgesia epidural con cocaína se dedujo, por el tiempo de inicio y la duración del efecto, en una publicación, a cerca de un caso clínico, en el New York Medical Journal en Octubre de 1885, del neurólogo James Leonard Corning, que utilizaba la cocaína espinal para tratar trastornos neurológicos. Cathelin y Sicard, urólogos franceses, fueron los primeros en documentar de forma fiable la anestesia epidural por vía sacra a principios del siglo XX. Los primeros en describir la anestesia epidural continua fueron Edwards e Hingson y la primera utilización de inyecciones epidurales para el dolor lumbociático fue descrito por Viner en 1925. Comentario a la diapo23 El procedimiento para llevar a cabo un bloqueo epidural, técnicamente sencillo de realizar, debe seguir una serie de pasos que comienzan por el consentimiento informado, estudio de coagulación y en algunas ocasiones un estudio radiológico simple vertebral. La técnica se lleva a cabo mediante punción percutánea hasta el espacio epidural que se identifica por la pérdida de resistencia. El tratamiento se puede realizar en bolos o administrado de forma continua, para esto es necesario un acceso permanente que conseguimos con la colocación de un catéter en el espacio epidural, se introduce a través de la aguja y preferiblemente se tuneliza por debajo de la piel con el fin de evitar desplazamientos y facilitar el tratamiento. La distancia entre la piel y el espacio epidural varía ampliamente según la constitución del paciente y su anchura es diferente, de menos a más, para las regiones cervical, mediotorácica y lumbar. Comentario a la diapo38 Resulta necesario realizar una dosis test de prueba que excluya la localización subaracnoidea y en algunas ocasiones un control radiológico con contraste con el fin de identificar la ubicación del catéter. El tratamiento comienza, habitualmente , con una dosis bolo, del que hay que determinar el nivel y extensión, para continuar con el régimen de administración (continua o bolos) que se haya previsto. Comentario a la diapo42 El mecanismo de acción está basado en la actuación de los fármacos administrados sobre los nervios raquídeos mixtos, ganglios espinales posteriores, raices raquídeas y médula espinal. Comentario a la diapo43 Los efectos fisiológicos del bloqueo epidural dependen del nivel y el número de segmentos implicados. Son efectos secundarios al bloqueo simpático o motor somático después de la administración de los anestésicos locales. Pueden dañar la función respiratoria, en bloqueo torácico alto o cervical, por modificación en el impulso respiratorio por afectación de la función sensitiva, afectación de la función motora disminuyendo la fuerza en músculos abdominales, intercostales y diafragma y la afectación simpática puede dar lugar a hiperreactividad de las vías aéreas y a una disminución del flujo sanguíneo pulmonar. Las consecuencias a nivel cardiovascular son la hipotensión y la bradicardia. A nivel gastrointestinal los efectos son la consecuencia de un flujo eferente parasimpático sin oposición. Comentario a la diapo44-1 Las complicaciones pueden ser relacionadas con la técnica o con el tratamiento. • Punción difícil. • Punción vascular. • Punción subdural/dural. • Lesión de médula y raíz raquídea. • Aracnoiditis ashesiva. • Absceso subaracnoideo. • Meningitis. • Dolor espalda. • Hematoma. • Cefalea postpunción. • Analgesia incompleta. Comentario a la diapo44-2 • Bloqueo epidural extenso. • Bloqueo subaracnoideo masivo. • Bloqueo subdural. • Toxicidad cardiovascular (hipotensión-colapsobradicardia). • Toxicidad de SNC (exciación-depresión ). • Cefalea. • Complicaciones neurológicas. • Retención de orina. • Reacciones de hipersensibilidad. Comentario a la diapo45 Contraindicaciones absolutas, del bloqueo epidural, son la negativa del paciente, el shock o hipovolemia, la infección local o sepsis, las alteraciones de la coagulación y el tratamiento anticoagulante. Las relativas, la enfermedad neurológica preexistente, la deformidad espinal severa y los trastornos leves de la coagulación. Comentario a la diapo46 El abordaje del espacio epidural se lleva a cabo con una técnica medial o paramedial, a nivel cervical, torácico y lumbar, o caudal en el hiato sacro a través de la membrana sacrocoxigea, dependiendo de la localización del trastorno doloroso. Comentario a la diapo47 Jonnesco demostró a principios del siglo XX la relación del dolor visceral con el sistema nervioso simpático (SNS). Kappis y cols. en 1923 comienzan a utilizar el bloqueo simpático paravertebral como tratamiento en dolor severo y dolor visceral. Leriche en los años 20 describe alivio del dolor en la causalgia y distrofia simpático refleja con el bloqueo del ganglio estrellado y simpático lumbar. El bloqueo del SNS se puede conseguir a varios niveles; mediante interrupción del nervio somático que bloquea las fibras simpáticas correspondientes, por infiltración perivascular, por anestesia regional intravenosa, mediante bloqueo intraespinal y como bloqueo selectivo de ganglios y cadenas simpáticas. Aunque todas las técnicas que se han comentado producen, teoricamente, un bloqueo simpático eficaz, la mejor localización para un bloqueo diagnóstico de dolor mediado simpáticamente, es la cadena simpática. Comentario a la diapo48-1 El bloqueo selectivo del sistema simpático, se lleva a cabo con abordajes determinados por las consideraciones anatómicas y funcionalidad de las estructuras simpáticas. Las fibras destinadas a la cabeza y cuello se originan en los segmentos torácicos primero y segundo. Los nervios de la extremidad superior se originan en los segmentos T2-T8 y ocasionalmente T9. Para conseguir una denervación simpática eficaz de cabeza y cuello hay que bloquear el ganglio estrellado o ganglio cervical inferior, todos los nervios preganglionares establecen sinápsis ... Comentario a la diapo48-2 … aquí o pasan a través de él de camino hacia ganglios superiores, cervical medio y superior. La evidencia del bloqueo simpático es objetivable por la aparición del síndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos), hallazgos asociados son la inyección conjuntival, congestión nasal y anhidrosis facial; en la extremidad superior puede aparecer ingurgitación venosa en dorso de mano y antebrazo. Comentario a la diapo49 Las indicaciones en dolor neuropático son el síndrome de dolor regional complejo tipo I y II, herpes zoster, neuralgia postherpética precoz, dolor en el miembro fantasma, neuritis postradiación, dolor por lesiones del SNC, síndrome hombro/mano. Los efectos secundarios y complicaciones son el síndrome de Horner, bloqueo del nervio laríngeo recurrente, bloqueo de nervio frénico, bloqueo parcial del plexo braquial, inyección intraespinal e inyección intravascular. Comentario a la diapo50 El bloqueo del sistema simpático lumbar se emplea ampliamente en el síndrome de dolor regional complejo tipo I y II, herpes zoster agudo, neuralgia postherpética, dolor por pérdida de aferencias como el dolor del miembro fantasma, mielopatía postraumática, plexopatía lumbosacra, neuritis por radiación y neuralgia postradiación crónica. La cadena simpática lumbar está situada, con hallazgos inconstantes, en el borde anterolateral de los cuerpos vertebrales, los ganglios también son variables. Comentario a la diapo51 El bloqueo neurolítico de la cadena simpática lumbar, es uno de los procedimientos neurolíticos más útiles. La neurolisis sólo debe plantearse cuando los bloqueos con anestésicos locales han demostrado eficacia que no se ha mantenido en el tiempo. El agente neurolítico de elección es el fenol, concentración del 10-12%. Una alternativa a la neurolisis química es la destrucción térmica empleando la radiofrecuencia. Se puede realizar una denervación continua colocando un catéter y manteniendo una infusión con anestésico local. Las complicaciones del bloqueo neurolítico son el dolor de espalda, inyección intravascular, inyección subaracnoidea, traumatismo renal o punción del uréter y la neuralgia genitofemoral. Comentario a la diapo52/53 Basados en la teoría de Leriche y como técnica menos agresiva de bloqueo simpático, en 1974 Hannington-Kiff propuso un modelo de bloqueo simpático con una técnica regional IV de guanetidina. El mecanismo de acción se basa en el efecto simpaticolítico presináptico post-ganglionar de la guanetidina, que resulta del bloqueo de la liberación de catecolaminas producidas por las terminaciones nerviosas, debido al bloqueo del estocaje de la noradrenalina en las vesículas presinápticas por efecto de una mayor afinidad de la guanetidina por las proteínas intravesiculares y por la inhibición de la recaptación de la noradrenalina a nivel de las membranas sinápticas y vesiculares. La fuerte afinidad de la guanetidina por las estructuras tisulares hace que la unión a ellas se establezca después de 10 minutos del contacto y su relargaje a partir de ellas será más lento. Comentario a la diapo54 Resultados y efectos secundarios del bloqueo simpático regional, referidos por diferentes autores, en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo de las extremidades. Nº de bloqueos (b). Resultado Bueno (B). Resultado Excelente (E). Nº de pacientes (p). Comentario a la diapo55 La estimulación eléctrica transcutánea corresponde a una modalidad terapéutica que basa su acción en la aplicación local de impulsos eléctricos mediante la colocación de electrodos sobre la superficie de la piel. Una unidad de TENS consta de un generador de impulsos eléctricos conectado mediante un cable a dos electrodos cátodo (-) y ánodo (+). Las características cualitativas y cuantitativas del impulso eléctrico se pueden modificar mediante el manejo de los parámetros: intensidad, frecuencia y anchura del pulso. Comentario a la diapo56-1 El comportamiento instintivo de tocar o presionar una zona dolorida, demuestra de forma empírica, que el dolor percibido a consecuencia de una determinada agresión puede ser atenuado tras la aplicación local de un estímulo táctil no doloroso. En 1965 Melzack y Wall propuso la teoría del control de la puerta de entrada para explicar este fenómeno. La transmisión de los estímulos nociceptivos se vehiculiza a través de las fibras C no mielinizadas de conducción lenta. El estímulo doloroso quedaría bloqueado a nivel medular, si se realizase simultáneamente un estímulo táctil transmitido a través de las fibras Comentario a la diapo56-2 A-beta mielinizadas de conducción rápida. Esto se consigue con una estimulación de baja intensidad y frecuencia alta. En 1975, Sjölund y Eriksson utilizando frecuencia baja y alta intensidad, observaron alivio del dolor que podía ser revertido con antagonistas opióides, encontrando además que esta modalidad producía un aumento de péptidos opióides endógenos en LCR. Comentario a la diapo57 La estimulación transcutánea está indicada en el tratamiento sintomático del dolor agudo y crónico de diferentes etiologías, se puede utilizar sola o asociada a otra modalidad terapéutica. Es un método simple y seguro, carece de efectos secundarios y proporciona analgesia de forma continuada. Está contraindicada en pacientes portadores de marcapasos cardíacos a demanda por la posibilidad de generar interferencias con los mismos. Se debe evitar la colocación de los electrodos en la cara anterior del cuello que podrían estimular los senos carotídeos, produciendo cuadros de hipertensión refleja y/o espasmo faríngeo o laríngeo y en zonas de la piel dañadas o irritadas.