Transcript Diapositiva 1

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA
DE ENTRE RIOS
CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA
ESTENOSIS MITRAL
ETIOLOGIA - FISIOPATOGENIA - CLINICA
DR. DANIEL PISKORZ
MARZO 2009
ANATOMIA DE LA VALVULA MITRAL
ANILLO ANTERIOR
VALVA ANTERIOR
COMISURA ANTEROMEDIAL
COMISURA
POSTEROLATERAL
VALVA POSTERIOR
( 3 LOBULOS )
ANILLO
POSTERIOR
MUSCULO PAPILAR
LATERAL
CUERDAS TENDINOSAS
MUSCULO PAPILAR
MEDIAL
ESTENOSIS MITRAL REUMATICA
- CICATRIZACION DE VALVAS
CUERDAS TENDINOSAS
Y
- ADHESION DE LAS COMISURAS
ENTRE LAS VALVAS
- ACORTAMIENTO
DE
CUERDAS TENDINOSAS
LAS
- TIRONEAMIENTO HACIA ABAJO
DE AMBAS VALVAS
- FORMA
TUNELIFORME
APARATO VALVULAR
DEL
- ESTRECHAMIENTO
Y
/
U
OBLITERACION DE LOS ORIFICIOS
SECUNDARIOS
ESTENOSIS MITRAL REUMATICA
- ESTRECHAMIENTO
DEL
ORIFICIO PRINCIPAL
- CONVEXIDAD DE LAS VALVAS
HACIA VI ( Ch Ap ? )
- CALCIFICACION
DE
TEJIDO
VALVAR
- FRAGMENTACION DEL TEJIDO
VALVAR CALCIFICADO
- TROMBOSIS
EMBOLIAS
CALCICAS
LOCAL
TROMBOTICAS
/
O
AREA VALVULAR MITRAL
NORMAL ADULTOS: 5 cm2 – 8 cm2
ESTENOSIS MITRAL MINIMA: > 2,5 cm2
ESTENOSIS MITRAL LEVE: 2 cm2 – 2,4 cm2
||
ESTENOSIS MITRAL MODERADA: 1,5 cm2– 1,9 cm2
ESTENOSIS MITRAL MODERADA - SEVERA: 1cm2 – 1,4 cm2
ESTENOSIS MITRAL SEVERA: < 1 cm2
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
EN LA ESTENOSIS MITRAL
- REUMATICA
- CONGENITAS
VAM
* DISPLASICA
VI
* PARACAIDAS
AI
- TROMBOS
- MIXOMAS
- BACTERIANA
- CALCIFICACION VALVULAR
Y / O DEL ANILLO VALVAR
VPM
FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL
VI
AI
FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL
- OBSTRUCCION
DEL
FLUJO
DIASTOLICO TRANSVALVULAR MITRAL
- AUMENTO
DIASTOLICO
DEL
GRADIENTE TRANSVALVULAR MITRAL
PRESION
mm Hg
- INCREMENTO
DE
LA
PRESION
Y
VOLUMEN AURICULAR IZQUIERDO
AO
- ELEVACION DE LAS PRESIONES EN
VI
VENAS,
AI
CAPILARES
Y
ARTERIAS
PULMONARES
- HIPERTROFIA
VENTRICULAR
DERECHA
TIEMPO
- DISFUNCION
VI
CONTRACTILIDAD CONSERVADA
CON
PRESION VI ( mm Hg )
HEMODINAMIA DE LA ESTENOSIS MITRAL
VOLUMEN VI ( ml )
CLINICA DE LA ESTENOSIS MITRAL
SINTOMAS
FACTORES DESENDADENANTES
- DISNEA
- FIBRILACION AURICULAR
- FATIGA
- EJERCICIOS EXTREMOS
- PALPITACIONES
- FIEBRE
- HEMOPTISIS
- DISTURBIOS EMOCIONALES
- DISFONIA
- EMBARAZO
- DOLOR PRECORDIAL
- TIROTOXICOSIS
- CONVULSIONES
- ATAQUE CEREBRAL
CLINICA DE LA ESTENOSIS MITRAL
SIGNOS
- FASCIES MITRAL
- CIANOSIS PERIFERICA
- CONGESTION HEPATICA
- INGURGITACION YUGULAR
- EDEMAS MMII
- LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO
- 1° RUIDO Y ROLIDO DIASTOLICO PALPABLES
AMPLITUD
AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
TIEMPO
AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
CHASQUIDO DE APERTURA - ESTENOSIS MITRAL
FACTORES DETERMINANTESDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- MOVILIDAD VALVAR
- INSUFICIENCIA MITRAL
- CALCIFICACION VALVAR
- CIV
- VOLUMEN MINUTO
- BLOQUEO AV G° II - III
- PRESION SISTOLICA DEL VI
- CIA GRANDE
- FUNCION DIASTOLICA
- MIXOMA AURICULAR
- T. FALLOT – BLALOCK – TAUSSIG
- ESTENOSIS TRICUSPIDEA
- ANOMALIA DE EBSTEIN
ROLIDO DIASTOLICO - ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- MIXOMA AURICULAR IZQUIERDO
- BLALOCK A AURICULA IZQUIERDA
- COR TRIATRIATUM
- CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL
- CONSTRICCION PERICARDICA DEL SURCO AV
- SOPLO DE CAREY COOMBS DE FR AGUDA
- ROLIDO DE AUSTIN FLINT EN LA INSUFICIENCIA AORTICA
- SOPLO DE GRAHAM STEELL DE INSUFICIENCIA PULMONAR
AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
SOPLOS SISTOLICOS
ESTENOSIS AORTICA
INSUFICIENCIA MITRAL
PROLAPSO VALVULAR MITRAL
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
SOPLOS DIASTOLICOS
INSUFICIENCIA AORTICA
ESTENOSIS MITRAL
R1
R2
R1
HEMODINAMIA – AUSCULTACION
ESTENOSIS MITRAL
PRESION ( mm Hg )
ECG
AI
VI
TIEMPO
RUIDOS
CARDIACOS
ELECTROCARDIOGRAMA EN ESTENOSIS MITRAL
ELECTROCARDIOGRAMA EN ESTENOSIS MITRAL
RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL
-DILATACION
AURICULAR
IZQUIERDA
- REDISTRIBUCION
DEL
FLUJO
VENOSO PULMONAR
- PROMINENCIA DE LA ARTERIA
PULMONAR
- DILATACION
DERECHA
VENTRICULAR
RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL
RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL
RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL
ECOCARDIOGRAFIA EN LA ESTENOSIS MITRAL
INDICACION
CLASE
Diagnóstico de EM, determinación de la severidad hemodinámica ( gradiente
medio, área valvular mitral, presiones arteria pulmonar ), determinación del tamaño
y función del ventrículo derecho
I
Evaluación de la morfología valvular para determinar la oportunidad de una
valvulotomía percutánea con balón
I
Diagnóstico y cuantificación de lesiones valvulares concomitantes
I
Reevaluación de pacientes con Estenosis Mitral conocida que han cambiado sus
síntomas o signos
I
Determinación de la respuesta hemodinámica del gradiente de presión medio y las
presiones en arteria pulmonar con Ecocardiografía Doppler de ejercicio en
pacientes con discrepancias entre la hemodinamia en reposo y los hallazgos
clínicos
IIa
Reevaluación de pacientes asintomáticos con Estenosis Mitral moderada a severa
para medir las presiones pulmonares
IIb
Reevaluación rutinaria de pacientes asintomáticos con Estenosis Mitral leve y
clínicamente estables
III
BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA
LA ESTENOSIS MITRAL
INDICACION
EN
CLASE
Determinación de la presencia o ausencia de trombos
en la aurícula izquierda en pacientes que son
considerados para valvulotomía con balón o
cardioversión
IIa
Evaluación de la morfología valvular mitral y la
hemodinamia cuando la ecocardiografía transtorácica
provee datos subóptimos
IIa
Evaluación rutinaria de la morfología valvular y la
hemodinamia cuando los datos completos de una
ecocardiografía transtorácica son satisfactorios
III
BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.
CATETERISMO CARDIACO
EN LA ESTENOSIS MITRAL
INDICACIONES
Realizar una valvulotomía percutánea
apropiadamente seleccionados
CLASE
con balón en pacientes
I
Determinar la severidad de la regurgitación mitral en pacientes que son
considerados para valvulotomía percutánea con balón cuando los
datos clínicos y ecocardiográficos son discordantes
IIa
Determinación de las presiones en arteria pulmonar, aurícula izquierda
y diastólica del ventrículo izquierdo cuando los síntomas y / o las
presiones pulmonares estimadas son discordantes con la severidad de
la estenosis mitral por ECO 2D y Doppler
IIa
Determinación de la respuesta hemodinámica de las presiones en las
arterias pulmonares y la aurícula izquierda al stress cuando los
síntomas clínicos y la hemodinamia en reposo son discordantes
IIa
Determinación de la hemodinamia mitral cuando el ECO 2D y el Doppler
son concordantes con los hallazgos clínicos
III
BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.
SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS MITRAL
VARIABLE
LEVE
MODERADA
SEVERA
GRADIENTE MEDIO
( mm Hg )
MENOR A 5
5 - 10
MAYOR A 10
PS ART PULMONAR
( mm Hg )
| 30
MENOR A
30 - 50
MAYOR A 50
AREA VALVULAR
( cm2)
MAYOR A 1,5
1 – 1,5
MENOR A 1,5
ESTENOSIS MITRAL
HISTORIA, EXAMEN FISICO,
Rx, ECG, DOPPLER
SINTOMAS ?
ASINTOMATICO
SINTOMAS
ESTENOSIS MITRAL LEVE
ESTENOSIS MITRAL MODERADA / SEVERA
AVM > 1,5 cm2
AVM < 1,5 cm2
SEGUIMIENTO
ANUAL
HISTORIA, EXAMEN FISICO,
Rx, ECG
MORFOLOGIA VALVULAR
FAVORABLE PARA VMB ?
SI
NO
PSP > 50 mm Hg ?
NO
SI
EJERCICIO
CLASE I
VALVULOPLASTIA
CON BALON
POBRE TOLERANCIA EJERCICIO
ó PSP > 60 mm Hg
CLASE I
ó PCP > 25 mm Hg
NO
EXCLUIR TROMBOS AI
E IM G° III - IV
SI
CLASE IIb
NO
NUEVA FA ?
SI
ACC / AHA 2006
ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA
CLASE FUNCIONAL NYHA G° II
HISTORIA, EXAMEN FISICO,
Rx, ECG, DOPPLER
ESTENOSIS MITRAL LEVE
ESTENOSIS MITRAL MODERADA / SEVERA
AVM > 1,5 cm2
AVM < 1,5 cm2
EJERCICIO
MORFOLOGIA VALVULAR
FAVORABLE PARA VMB ?
PSP > 60 mm Hg
PCP > 25 mm Hg
GRADIENTE MITRAL MEDIO > 15 mm Hg
SEGUIMIENTO
ANUAL
HTP SEVERA
PSP > 60 mm Hg
MORFOLOGIA VALVULAR
FAVORABLE PARA VMB ?
NO
SI
CLASE IIb
SEGUIMIENTO
6 MESES
NO
SI
SI
NO
SI
CLASE I
VALVULOPLASTIA
CON BALON
EXCLUIR TROMBOS AI
E IM G° III - IV
NO
CLASE IIa
COMISUROTOMIA
o RVM
SEGUIMIENTO
6 MESES
ACC / AHA 2006
ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA
CLASE FUNCIONAL NYHA G° III - IV
HISTORIA, EXAMEN FISICO,
Rx, ECG, DOPPLER
ESTENOSIS MITRAL LEVE
ESTENOSIS MITRAL MOD / SEVERA
AVM > 1,5 cm2
AVM < 1,5 cm2
EJERCICIO
PSP > 60 mm Hg
PCP > 25 mm Hg
GRADIENTE MITRAL MEDIO > 15 mm Hg
NO
SI
MORFOLOGIA VALVULAR
FAVORABLE PARA VMB ?
CLASE IIb
BUSCAR OTRA
ETIOLOGIA IC
SI
NO
CLASE I
ALTO RIESGO
QUIRURGICO ?
NO
CLASE I
SI
CLASE
IIa
VALVULOP
CON BALON
EXCLUIR TROMBOS AI
E IM G° III - IV
COMISUROTOMIA
o RVM
ACC / AHA 2006
MUCHAS GRACIAS …
SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA
DE ENTRE RIOS
CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA
ESTENOSIS MITRAL
ECOCARDIOGRAFIA
DR. DANIEL PISKORZ
MARZO 2009
ECOCARDIOGRAFIA EN LA ESTENOSIS MITRAL
TIPOS
MODALIDADES
- ECOCARDIOGRAMA MODO M
- ECOCARDIOGRAMA TT
- ECOCARDIOGRAMA MODO B
- ECOCARDIOGRAMA TE
- ECOCARDIOGRAMA DOPPLER PULSADO
- ECOCARDIOGRA EPICARDICO
- ECOCARDIOGRAMA DOPPLER CONTINUO
- ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
INTRAOPERATORIO
- ECOCARDIOGRAMA TE
INTRAOPERATORIO
INDICACIONES
- DIAGNOSTICO
- CUANTIFICACION
- TRATAMIENTO
- SEGUIMIENTO
LIMITACIONES
ANATOMIA - ECOCARDIOGRAFIA
VD
VI
AI
VI
VI
OAI
VP
AI
AI
ANATOMIA - ECOCARDIOGRAFIA
VISTA QUIRURGICA
AO
OAI
VT
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
VI
AI
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
ANATOMIA
- VALVULAS - APARATO SUBVALVULAR
- FIBROSIS
ENGROSAMIENTO
VD
-
CALCIFICACION
- FUSION COMISURAL
- DISMINUCION DE LA EXCURSION VALVULAR
- DISMINUCION DEL ORIFICIO VALVULAR
AO
VI
- FORMA TUNELIFORME
- DOMING DIATOLICO
VAM
VALVULOPLASTIA - COMISUROTOMIA
VPM
AI
OTRAS CAUSAS DE ESTENOSIS MITRAL
TROMBOS AURICULARES
SENSIBILIDAD 50 % - 60 %
ESPECIFICIDAD 86 % - 98 %
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
VD
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
VM
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
AVM ECOCARDIOGRAMA ( cm2 )
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
AVM CATETERISMO ( cm2 )
NICHOL PM. CIRCULATION 1977; 55: 120 – 128.
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
LIMITACIONES
EN LA OBTENCION DE IMÁGENES
- ANGULACION – TUNELIZACION
- ADECUACION DE LA GANANCIA ( PRESENCIA DE CALCIO )
- RESOLUCION LATERAL – DESAPARCION DE ECOS
- GASTO CARDIACO
- REGURGITACION AORTICA
- FIBROSIS SUBVALVULAR – CALCIFICACION VALVULAR
||
EN LAS IMÁGENES DE TROMBOS
- DIFICULTADES TECNICAS
- ENDOFIBROSIS
- TAMAÑO
- TUMORES ASOCIADOS
- VISUALIZACION INADECUADA
- ARTEFACTOS DE TRSADUCTOR
- TROMBOS MURALES NO MOVILES
CUANTIFICAION DE LA ESTENOSIS MITRAL
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER
GRADIENTE DE PRESION TRANSVALVULAR MITRAL
FORMULA DE HOLEN – HATLE
( ECUACION DE BERNOULLI SIMPLIFICADA )
||
AREA VALVULAR MITRAL
TIEMPO DE HEMIPRESION
TIEMPO DE DESACELERACION
DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL
A
B
C
A = VELOCIDAD MAXIMA ( m / seg )
B = A / 2 ( m / seg )
C = TIEMPO DE HEMIPRESION ( mseg )
AREA VALVULAR MITRAL = 220 / C ( cm2 )
DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL
DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL
ANGIOGRAFIA
HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA
TIEMPO DE HEMIPRESION
LEE TY. ECHOCARDIOGRAPHY 2004; 21: 1 – 6.
DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL
A
B
C
CALCULO DEL AREA VALVULAR MITRAL
METODO DEL TIEMPO DE DESACELERACION
TIEMPO DE HEMIPRESION = TIEMPO DE DESACELERACION * 0,29
220 / 0,29 = 759
AREA VALVULAR = 759 * TIEMPO DE DESACELERACION
DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL
CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
PEL
PEC
PEL
PEC
CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
PASO 1: la distancia entre el centro
del PISA y el primer borde de aliasing
r
( cambio de azul a rojo ) es el radio
a = 120
DOPPLER
CONTINUO
del PISA
PASO 2: la velocidad del flujo excede
la velocidad de aliasing ( el flujo se
observa con colores de la escala
opuesta )
PASO 3: obtener la máxima velocidad
de
flujo
transvalvular
mitral
con
doppler continuo
PASO
PRIMER
ALIASING
4:
obtener
formación del PISA
el
ángulo
de
CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
ECUACION DE CONTINUIDAD
VALVAS
MITRAL
VI
AREA VM = ( 2 * p * r2 ) * velocidad aliasing
velocidad máxima
ANG a
PRIMER
ALIASING
AI
http://www.e-echocardiography.com/formulas/mva_pisa.php
CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
ANGIOGRAFIA
HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA
PISA
LEE TY. ECHOCARDIOGRAPHY 2004; 21: 1 – 6.
CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL
http://www.zunis.org/Mitral%20Stenosis.htm
ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL
CONSIDERACIONES TECNICAS DEL DOPPLER
EL AREA Y MORFOLOGIA DEL JET ESTAN INFLUENCIADAS POR:
- VOLUMEN DEL FLUJO
- VELOCIDAD DEL FLUJO ( gradiente de presión entre las cámaras )
- AREA DEL ORIFICIO
- TAMAÑO DE LAS CAMARAS
- COMPLASCENCIA DE LAS CAMARAS
LIMITACIONES DEL DOPPLER
||
- ANGULODEPENDENCIA ( lo más cercana a 90 ° )
- ATENUACION DEL TEJDO ( pérdida de los campos lejanos )
- CUANTIFICAION INEXACTA DE LA VELOCIDAD
- DEPEDENCIA DE LA GANANCIA ( intentar usar rangos medianos )
- SEPARACION DE LA PARED DE LOS FLUJOS DE BAJA VELOCIDAD
- ALIASING CON ALTAS VELOCIDADES ( simple y complejo )
- RUIDOS, REVERBERACIONES , LOBULOS LATERALES, MOVIMIENTOS VALVULARES
- IMAGEN BIDIMENSIONAL DE UN FLUJO QUE ES TRIDIMENSIONAL
- DISCRIMINACION TEMPORAL LIMITADA ( frecuencia de frames )
HIPERTENSION PULMONAR
EN LA ESTENOSIS MITRAL
VD
AD
AO
APD
TAP
HT PULMONAR
API
HIPERTENSION PULMONAR
EN LA ESTENOSIS MITRAL
REGURGITACION TRICUSPIDEA
AI
AD
VD
VI
VELOCIDAD JET RT ( V )
PS AP = PS VD
en ausencia de obstrucción en tracto de salida VD
PS AP = 4 v2 + P AD
HIPERTENSION PULMONAR
EN LA ESTENOSIS MITRAL
HIPERTENSION PULMONAR
EN LA ESTENOSIS MITRAL
PSP ESTIMADA POR DOPPLER ( mm Hg )
GRADIENTE ESTIMADO POR DOPPLER ( mm Hg )
HIPERTENSION PULMONAR
EN LA ESTENOSIS MITRAL
PSP POR CATETERISMO ( mm Hg )
GRADIENTE POR CATETERISMO ( mm Hg )
YOCK PG. CIRCULATION 1984; 70: 657 – 662.
DOPPLER DE LAS VENAS PULMONARES
EN LA ESTENOSIS MITRAL
NORMAL
ECG
FVM
FVP
ECOCARDIOGRAMA Y TERAPEUTICA
ESTENOSIS VALVULAR MITRAL
VALVULOPLASTIA CON BALON
BALON
VALVAS RIGIDAS
Y FUSIONADAS
CATETER
ESTRECHAMIENTO
APERTURA VALVAR
VALVULA MITRAL
SCORE DE DEBRIDAMIENTO
SCORE
MOVILIDAD
ENGROSAMIENTO
ENGROSAMIENTO
SUBVALVULAR
CALCIFICACION
0
NORMAL
NO
NO
NO
1
TIPS
LEVE
4 – 5 mm
1/3
SUBVALVULAR
FOCO UNICO
2
MEDIO
MEDIO
< 8 mm
>1/3
SUBVALBULAR
DIFUSO
MARGINAL
3
BASAL
VALVAR
8 mm
<
3/3
CUERDAS
MEDIO
VALVAR
4
INMOVIL
VALVAR
8 mm
>
MUSCULOS
PAPILARES
DIFUSO
VALVAR
MUCHAS GRACIAS …