Transcript Dr. Alvarado Tratamiento quirurgico de valvulopatias

TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA ENFERMEDAD
VALVULAR CARDIACA
Dr. Edwin Manuel Alvarado Arce
Hospital Mexico CCSS
Profesor de Cirugia UCR - UCIMED
Valvula Mitral
Valvula atrioventricular
 Componentes:
Anillo valvular
velos
Cuerdas tendineas
Musculos papilares

Valvula Mitral






Area de 3.5 a 5.5 cm2
Diametro de 23 a 31 mm
Flujo calculado por Doppler
Area calculada por Doppler
Ecuacion de Gorlin y Gorlin
< de 2 cm2 inicia sintomas

Valvula Mitral




Patologia valvular y subvalvular
Estenosis
Insuficiencia
Prolapso valvular
Estenosis Mitral
Etiologia




Congenita
Valvula en
paracaidas
Reumatica
Tumoral
Mixomas
Granulomatosa  Tb
Estenosis Mitral
Fisiopatologia






Limitacion al flujo valvular
Aumento en presion capilar pulmonar
Edema intersticial
Hipoxia tisular en zonas tipo 3 (bases)
Acidosis con vasoconstriccion arterial
Redistribucion del flujo hacia apex
Estenosis Mitral
Sintomas





Disnea paroxistica nocturna
ACFA
AVC
Signos de ICC derecha en casos
avanzados
Disnea de esfuerzos
Clasificacion de NYHA

CLASE 1 :
grandes
CLASE 2 :

CLASE 3 :

CLASE 4 :

Sin sintomas o con
esfuerzos
Sintomas con esfuerzos
moderados
Sintomas con minimos
esfuerzos
Sintomas de reposo
Estenosis Mitral
Diagnostico





Auscultacion: Ritmo de Duroazier
Electrocardiograma: “onda P mitral”
Rx con crecimiento de auricula y
orejuela izquierda, congestion
venocapilar.
Ecocardiograma , Doppler
Angiografia
Estenosis Mitral
Tratamiento Medico




Diureticos: Furosemida,
Hidroclorotiazida
Digitalicos: Digoxina , Digitixina
Antiarritmicos: Beta bloqueadores,
Amiodarona, Quinidina (disminuir
respuesta ventricular en ACFA)
Anticoagulacion
Estenosis Mitral
Tratamiento quirurgico




Comisurotomia cerrada ( Toracotomia)
Comisurotomia abierta ( con CEC)
Reemplazo valvular
Valvuloplastia ( Balon)
Estenosis Mitral
Indicaciones para Cirugia




Area valvular menor de 1 cm2
Presencia de AVC embolico a
repeticion
AVC con trombos en auricula izquierda
Clase funcional NYHA 3 y 4
Insuficiencia Mitral
Etiologia







Fiebre reumatica
Degeneracion mixomatosa
Traumatica
Isquemica
Enfermedades del tej conectivo
Infecciosa, Miocardiopatia
Iatrogenica
Insuficiencia Mitral
Indicaciones Quirurgicas




Clase funcional NYHA 3 y 4
Insuficiencia moderada/severa por
Doppler (chorro regurgitante hasta
tercio distal de AI)
Insuficiencia por EBSA
Etiologia isquemica
Insuficiencia Mitral
Tratamiento quirurgico



Anuloplastia
Reparacion valvular
Reemplazo valvular
Insuficiencia Mitral
Anuloplastia
Insuficiencia Mitral
Anuloplastia
Insuficiencia Mitral
Reemplazo
Valvula Aortica
Valvula semilunar
 Componentes:
Trigono fibroso  Anillo valvular
Velos valvulares
Senos de Valsalva
Senos coronarios

Valvula aortica
Valvula Aortica



Lesiones asociadas:
Estenosis Aortica
Insuficiencia Aortica
Estenosis Aortica



Supravalvular
Valvular
Subvalvular
Estenosis Aortica
Etiologia


Supravalvular: Congenita, aneurismas,
tumoral, anillos fibrosos .
Subvalvular: Anillos fibrosos, estenosis
dinamica(miocardiopatia obstructiva)
Estenosis Aortica
Etiologia





Reumatica
Degenerativa
Aorta bivalva
Congenita
Arteriosclerosis
Estenosis Aortica
Sintomas



Angor  Angiografia coronaria
Sincope  Arritmias ,Vasodilatacion
ICC
 Mal pronostico
Estenosis Aortica
Indicaciones Quirurgicas





Area valvular inferior a 0.7 cm2
Angor
( pronostico malo a 5a )
Sincope
( 2 a. )
ICC
( 1 a. )
Gradiente tranvalvular >50mm Hg
Estenosis Aortica
Tratamiento Quirurgico



Valvular :
Reemplazo valvular
Homoinjertos
Valvuloplastia
Supra :
Aortoplastia
Infra:
Conductos apico
aorticos, reseccion anular, Marcapasos
bicameral
Estenosis Aortica
Reemplazo valvular
Insuficiencia Aortica



Etiologia :
Aguda: Aneurisma disecante,
EBSA,Traumatica.
Cronica: Fiebre reumatica,
degenerativa,Sindrome de Marfan,
Miocardiopatias
Insuficiencia Aortica
Indicaciones Quirurgicas
FE < 50%
 Síntomas
 Diámetros ventriculares DSVI 5.5cm
DDVI 7.5cm
 Dilatación progresiva
 % de acortamiento
NO PERMITIR LLEGAR A SINTOMAS

Estenosis pulmonar
Indicaciones quirurgicas





Gradiente transvalvular de >50 mm
Presencia de sincope
Parte de cirugia de correccion de
cardiopatia congenita
Cianosis intermitente
P del VD >100 mm hg
Valvulopatias
Tricuspidea






Insuficiencia tricuspidea
Secundario a hipertension pulmonar
Secundario a degeneracion
Plastia tricuspidea / plicatura
Anuloplastia
Reemplazo valvular
Protesis valvulares

Mecanicas

Biologicas
Protesis Mecanicas





Titanio
Delrin
Carbon pirolitico
Teflon
Silicon
Protesis mecanicas






Durabilidad
Morfologia estable
No calcificacion
Embolismo
Hemorragia
Pannus
VS
Protesis biologicas






Flujo central
Preservacion hemodinamica
Embarazo
VS
Calcificacion
Variacion morfologica
disfuncion
Protesis mecanicas
Anticoagulacion
Coumadin
 Profilaxis antibiotica
Exodoncias
Cirugia
Procedimientos invasivos

HANCOCK II
Diseño del stent
Área máxima de
Flujo
DEFINICION DE VALVULA
IDEAL

Caracteristicas:
– 1. Buenas condiciones hemodinamicas:
– Flujo central con apertura de 90 grados si se trata
de valvula d disco
– Flujo laminar
– Perfil homogeneo de velocidad de flujo
– No trubulencias ni vibreaciones
– No zonas de estancamiento
– Minimo flijo retrogrado con cierre rapido y suave
– Minimo gradiente
DEFINICION DE VALVULA
IDEAL
2. Minima interferencia con funcion y anatomia
cardiaca.
3. Minima trombogenidad
4. Diseño:


Todas las superficies deben ser dependientes suave,
evitando aristas u obstaculs que puedn producir
turbulencias
Se debe procurar que el flujo a través de la valvula sea
laminar
DEFINICION DE VALVULA
IDEAL
 La
zona articular debe estar ubicada en la
zona central de corriente porque las zonas
marginales son zonas de estancamiento
 En todas las protesis sobretodo en las
mecani9cas hay una fraccion de flujo que
regurgita a la camara preprotesica ya que el
mecanismo de cierre no es completamente
oclusivo asi se disminuye la posibildad de
deposito de material trombotico sobre la
protesis.
DEFINICION DE VALVULA
IDEAL
5. Durabilidad adecuada
Para las valvulas mecanicas se utilizan diversos
materiales:
Carbon pirolitico: grafito sometido a proceso de
bombardeo de electrones para su
endurecimiento
Pirografito: material biocompatible, buena
resistencia al roce no es degradable
Rutile: utilizando procedimientos ceramicos, es
electronegativo y posee gran resistencia al roce
6. Buena calidad de vida del usuario
VALVULAS MECANICAS

Se clasifican en:
1. Jaula-bola: alta incidencia de
tromboembolia y disfuncion portesica
 2. Jaula-disco
 3. Disco lenticular simple
 4. Disco lenticular bivalva:St. Jude

DISEÑO AL NATURAL
DE LA BIOPRÓTESIS
DE HANCOK II
Válvulas biológicas


Su desarrollo se inicio con el uso de las válvulas
homologas esterilizadas químicamente pero
estas enfrentaron 2 problemas:
a) el proceso de esterilización debilitaba la
válvula.
b) la dificultad de obtener suficientes
válvulas.
Por lo tanto a principios de 1965 se desarrollaron
las válvulas heterológas porcinas que pronto se
usaron en humanos, mejorando el proceso de
esterilización. Esto se logro utilizando una
VALVULAS BIOLOGICAS

solución diluida de glutaraldehido que favorece
la estabilización de las uniones entre las fibras
colágenas, por lo que después las válvulas
porcinas se vuelven un tejido colágeno dando
mayor biocompatibilidad.
Estas válvulas porcinas se conocen como
Hancok y fueron las primeras en producirse a
gran escala y emplearse en posición mitral,
tricúspides o aórtica.




VALVULAS BIOLOGICAS
Después de 5 a 10 años de la implantación se observaron
fenómenos degenerativos como fibrosis, calcificación,
ruptura de los velos, retracción; los cuales originan
disfunción y la necesidad de recambio.
Existe una amplia variedad de válvulas biológicas por lo
cual es necesario conocer su origen, nomenclatura y tipo
de montaje.
Cabe destacar que la diferencia con las mecánicas es que
las biológicas son de flujo central.
Tipos de válvulas
biológicas


Válvula de auto injerto: consiste en tomar la
válvula pulmonar, que luego es reemplazada
por un homo injerto o heteroinjerto de la aorta
o de la pulmonar, y colocarla en la posición
aortica. Esta operación se denomina
procedimiento de Ross.
Válvula pericárdicas autologas: es una válvula
pericárdica autologa montada de un kit (stent)
en sala de operaciones.
Válvulas de homoinjerto (Homograf) o Alloinjerto:



Son válvulas aórticas humanas preservadas que
fueron extraídas de donantes cadavéricos.
Existen tres técnicas del homoinjerto para
reemplazo valvular aórtico (RVA)
1) sustituir solamente la válvula en la posición
subcoronariana;
2)reemplazo de la raíz aórtica completa con
reimplantación de las arterias coronarias
3) reemplazo de miniraiz con la válvula y pared
aórtica del donante insertadas debajo del ostium
coronario de la aorta del receptor.
Alcanza un perfil hemodinámico excelente,
trombogenicidad baja y recomendada para gente
joven.
Válvulas porcinas de Heteroinjerto
(Heterograf o Xenograft.):

Al inicio eran preservada en formaldehído,
pero dado que esta válvula presentaba una
alta incidencia de degeneración precoz con
escasa durabilidad, mas tarde fueron
tratadas con glutaraldehido.
Válvulas Pericárdicas Bovinas:

Con el pericardio de los bovino como material,
estas son adaptadas y suturadas a un marco de
soporte (stent) , lo que hace que abra más
ampliamente que una válvula porcina y con
mejor hemodinámica. Tiene mayor durabilidad
debido a que hay tejido adicional que permite la
contracción y un porcentaje más alto del
colágeno disponible.

Tiene mayor durabilidad debido a que hay tejido
adicional que permite la contracción y un
porcentaje más alto del colágeno disponible.
Elección del tipo de válvula de
acuerdo con base en el receptor

Edad:
–
Infancia: se debe recurrir a una válvula que
también funcione durante el crecimiento.
1. Biológicas: se calcifican prematuramente.
2. Mecánicas: los anticoagulantes orales no son un
problema.
–
Adulto joven: tomar en cuenta la posibilidad
de embarazos. Anticoagulantes orales son
teratogénicos (hemorragia fetal). En estos
casos es válido un segundo reemplazo
valvular.
– Edad media: la elección debe basarse en la
durabilidad.
1.
55-75 años: válvula mecánica.
2.
>75 años: válvula biológica.
Elección del tipo de válvula de
acuerdo con base en el receptor



Tipo de lesión valvular a corregir y cambios
patológicos cardiacos: ventrículo izq. dilatado,
usar una válvula con fracción de regurgitación
baja.
Enfermedades
asociadas,
alcoholismo
y
hepatopatía: dificultan mantenimiento de
niveles adecuados de anticoagulación
Enfermedades con riesgo de sangrado: úlcera
gastroduodenal,
hiperesplenismo,
enf.
mieloproliferativas.
Complicaciones.
Se pueden dividir en:
 inmediatas, hospitalarias o tardías
1. Se pueden dividir en generales, propias del
reemplazo mitral o aórtico
2. Inherentes al tipo de válvula usado.
Complicaciones inmediatas.









Infarto peri operatorio.
Necrosis subendocárdica.
Ruptura de VI.
Embolia coronaria.
Bajo gasto postoperatorio.
Insuficiencia respiratoria.
Arritmias.
Disfunción de disco, bolas o hilos de sutura.
Lesión de la circunfleja
Complicaciones tardías.

Generales:
– Disfunción valvular:
1.
2.
3.
–
–
–
–
Trombosis.
Dehiscencia paravalvular.
Sobrecimiento.
Fibrosis subendocárdica.
Bloqueos y arritmias.
Disfunción VI.
Hemólisis.
Complicaciones tardías.

Post reemplazo aórtico:
– Fístula VI-AD, aorta-VD, AD-VD, AD-VI
– Arritmias ventriculares.

Post reemplazo mitral:
– Pseudo de aneurisma del surco AV.
– Estenosis subaórtica.
– Aneurisma de VI tras resección de MM papilares.

Disfunción valvular: ante todo enfermo sintomático (NYHA III que pase bruscamente a III-IV). Aparición de nuevos soplos.
Cardiomegalia y/o edema de pulmón.
Complicaciones tardías.

Trombosis protésica: principal causa es el TX
inadecuado con antiagregantes o anticoagulantes.
– Urge Dx correcto y cirugía inmediata.
– En ausencia de endocarditis bacteriana deben
orientarnos al Dx: desaparición o disminución de
clics prostéticos, fenómenos tromboembólicos y
nuevos soplos.
– Hay 2 alternativas Qx:
1.
2.

Trombectomía: más sencillo.
Recambio valvular.
Es más frecuente en válvulas mecánicas y muy raro en
biológicas (tempranas en ptes con aurículas dilatadas o
tardías con proceso degenerativo con
calcificación…predispone a trombosis).
Complicaciones tardías.

Dehiscencia paravalvular: soplo diastólico aórtico o
sistólico mitral en ptes con prótesis.
– Válvula aórtica (lugar más frecuente): anemia
hemolítica de origen mecánico.
 Calcificación del anillo (comisuras)
 Endocarditis
 Válvula mixomatosa: Marfán o ruptura de
cuerdas tendinosas.
 Sutura de prótesis con seda.
 Excesiva tracción del anillo
 Prótesis grande
Complicaciones tardías.

Sobrecrecimiento o “pannus”
– Invasión de T. conectivo fibrogranulomatoso
desde el anillo valvular sobre la prótesis
implantada (mayor frecuencia en V. mitral).
– Factores predisponentes: formación de trombos
con invasión de T. fibroso. Aparece por lo general
en zona de menor flujo y la lesión muscular por
excesiva limpieza por resecar la válvula.
– Si hay disfunción valvular: Tx con recambio
valvular.
Complicaciones tardías.

Fibrosis endocárdica
– Necrosis subendocárdica es una desproporción
entre el O2 disponible en el subendocárdico y los
requerimientos reales de esta zona. Si el pte
sobrevive se desarrolla fibrosis endocárdica
– Otras causas: turbulencias a nivel del endocardio
de VI y/o mala protección miocárdica.
Indicaciones de las prótesis
valvulares

Insuficiencia aórtica crónica (IAC):
Se caracteriza por un aumento del volumen
diastólico ventricular debido a un regurgitación
aorta-ventrículo izq por diferencia de presiones
en la diástole.
Factores que determinan el grado de
regurgitación:
a) Área del orificio valvular
b) Gradiente de presión entre aorta y VI.
c) Duración de la diástole.
d) Contractibilidad y distensibilidad.
e) Resistencias vasculares periféricas.
f) Lesiones asociadas.

Pacientes de alto riesgo:
*Son aquellos que presentan:
a) 2 ó 3 anormalidades mayores de ECG ( S de V2 + R
de V5 mayor de 51; depresión del ST; onda T negativa en
V6 aVF y aVL siempre que no tomen digitalicos).
b) Tensión arterial diferencial de 85 o 90mmHg o
sistolica mayor de 140 mmHg y diastolica de 40 mmHg.
c) Moderada a importante dilatación de ventrículo izq
con ICT de 0.50 a 0.60




De estos pte el 87% mueren o desarrollan
síntomas importantes en 6 años, el 48% en 2 años
el 33% en 1 año.
Los factores que se relacionan con la mortalidad
son: insuficiencia cardiaca, dilatación cardiaca
con ICT de 0.60, la aparición de arritmias
ventriculares y la presencia de signos
electrocardiográficos de hipertrofia severa.
Un factor de gran importancia para el pronostico
es la etiología de la IAC.
Mortalidad operatoria por reemplazo
valvular
A partir de 1975 y en los últimos años es de 4% e
incluso menor.

Factores preoperatorios que influyen en
la mortalidad hospitalaria.
*La existencia de cardiomegalia y pobre
función valvular generan mayor mortalidad y
casi siempre son pte que quedan con mayor daño
miocárdico después de la cirugía.
*No se sabe con seguridad cuanto varia la
mortalidad en pte con coronopatias asociadas, se
dice que es un 16% y que esta disminuye si se
realiza un bypass coronario al tiempo del
reimplante prostético.

Condicionantes de la supervivencia a
largo plazo.
- El 91% de los pte con clase l-ll, el 33% con
clase ll y 0% con clase lV sobreviven a los 12 años
de haber sido operados.
- Otros factores a considerar son:
La medicación correctora de la insuficiencia
cardiaca.
La cardiomegalia y la dilatación de VI
Valores de ICT de 0.57comienza a señalar
riesgo pero índices entre 0.60 y 0.65 marcan un
riesgo definitivo.
Presencia de 3 ruido y estertores pulmonares.
Presión venocapilar elevada.

No tienen ninguna influencia el sexo, los
sincopes, el angor y los signos
electrocardiográficos de hipertrofia.

Estenosis Aortica:
*Supone un aumento a la poscarga, una
sobrecarga de presión, con precarga
normal.


Mortalidad operatoria
La mortalidad oscila entre el 5 y el 10% por 100.
Factores que influyen en la mortalidad
hospitalaria.
Según Schwartz, Smith y Richardson comentan
que no existen factores que influyan en los
resultados de mortalidad operatoria excepto la
edad según Shumway.
No influencian en la mortalidad el angor, el
sincope o la hipertrofia ventricular.

Indicaciones quirúrgicas.
Ptes asintomático con signos clínicos de
estenosis severa y signos de hipertrofia de VI, si
se demuestra gradiente VI-AO mayor de 40 mm.
Grados asintomático II-III-IV demostrado el Dx.
Angor, síncope o presíncope demostrado el Dx.
No se indicará Cx con solo valores de gradiente
VI-aorta.
Existe indicación quirúrgica incluso con severa
disfunción ventricular (FE 0,20), porque la
función del VI con mucha probabilidad ha de
mejorar en el postoperatorio.
Igual grado sintomático, el grado de deterioro
FE < en pacientes con EA y DLA que con IA.


Insuficiencia mitral crónica.
Se caracteriza por un aumento en la precarga
que ha diferencia de la IA, durante la sístole
declina la tensión de la pared porque la eyección
se realiza a una cámara de baja presión, la AI.
Mortalidad quirúrgica operatoria.
El los años 1977-79 hubo porcentajes de
mortalidad hospitalaria de 6,4-10%.
Actualmente se encuentra entre 4-6%.
Factores que influyen en la
supervivencia.
Se consideran los siguientes:
– El tipo de lesión valvular.
– Con lesión de insuficiencia mitral pura, el
Px es mejor en la insuficiencia 1ª
consecutiva a prolapso o ruptura de las
cuerdas que en la 2ª a miocardiopatía.
– Edad superior a los 60 años (mortalidad
del 25%).
– Fracción de eyección es un claro factor de
mortalidad hospitalaria, sus valores han
llevado a la sugerencia que con cifras por
debajo de 0,40 la Cx debe ser cuestionada
o contraindicada.

Indicaciones quirúrgicas.
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_26_APR_8.pdf#search='C
RITERIOS%20DE%20DUKE%20PARA%20LA%20ENDOCARDITIS'
La EVP
representa
el 5-20% de
los casos de
endocarditis
infecciosa
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA


Endocarditis protésica precoz (EPP)
suele reflejar contaminación durante el periodo
perioperatorio, durante la cirugía (inoculación directa de
la herida o contaminación del aparato cardiopulmonar) o
durante el periodo postoperatorio (catéteres venosos,
arteriales, sondas vesicales, alambres de marcapasos,
etc.)
El curso clínico de la EPP es agudo, con rápido deterioro
hemodinámico, por destrucción valvular o del anillo o
persistencia de bacteriemia Hasta en un 60% de los
casos presentan abscesos perivalvulares o dehiscencia
valvular, la obstrucción valvular por la vegetación es
mucho más rara, siendo más frecuente sobre la válvula
mitral y la tricúspide
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
La endocarditis protésica tardía (EPT)


se produce cuando las válvulas ya se han
endotelizado y representa el 63% de los casos de
EVP
El estreptococo viridans es el que se aísla con
mayor frecuencia (25-30%), en el 5-10% de los
casos es producida por otros tipos de estreptococo
y enterococo, el S. epidermidis se aísla en el 2028%, el S. aureus en el 9-12%, los bacilos
gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el 58% y los difteroides en menos del 5% , los cultivos
son negativos en el 4-10% de los casos
Vegetaciones en
las válvulas
mitral y aórtica en
un caso de
endocarditis
estafilocócica.
AV: válvula aórtica.
MV:
válvula mitral. LA:
aurícula
izquierda. LV:
ventrículo
izquierdo.
http://www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_26_APR_8.pdf#search='CRITERIOS%20DE%20DUKE%20PA
RA%20LA%20ENDOCARDITIS'
Criterios de Duke-Durack propuestos para el diagnóstico de EI
Criterios mayores:
Hemocultivos positivos para bacterias compatibles con EI
Evidencia de afectación endocárdica: vegetación, absceso, deshiscencia parcial de válvula protésica, o
insuficiencia valvular nueva.
Criterios menores:
Cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas
Fiebre 38ºC
Fenómenos embolígenos vasculares
Fenómenos inmunológicos
Ecocardiograma compatible con EI, pero no cumple el criterio mayor anterior
Evidencia microbiológica con hemocultivos positivos pero no cumple con el criterio mayor anterior, o
evidencia serológica de infección activa por microorganismo compatible con EI.
Diagnóstico
Definitivo:
2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores.
Posible:
hallazgos compatibles con EI que son deficientes para Definida, pero no son acordes para Rechazada.
Rechazada:
por diagnóstico alternativo firme que explica los síntomas, resolución del cuadro con antibioticoterapia
en menos de 4 días.
Destrucción/dehiscencia de la válvula.
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947
http://www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.fulltext?pident=11947