Transcript perinataddict2009

« Périnatalité et Addictions »
La politique périnatale
en France et
en Franche-Comté
8 octobre 2009
Réseau ADIJA - Lons le Saunier
Michele Weil
Maïca Reichert
[email protected]
Site: www.matadic.fr
Introduction
Succession de Plans de périnatalité, décrets et recommandations visant
à améliorer la santé des femmes enceintes et des nouveau-nés :
Recommandations
pour le Suivi des femmes enceintes en fonction des
situations à risque identifiées.
Risque identifié = addictions
Grossesse à haut risque obstétrical
Quel suivi, quelle prise en charge ?...
Quel suivi, quelle prise en charge ?

Le suivi d’une grossesse avec usage de SPA suppose :

Le repérage des consommations

Une évaluation médicale pluridisciplinaire

addictologique

Psychiatrique, pédopsychiatrique, psychologique

Virologique ( VIH,VHC,VHB)

Pédiatrique

Obstétricale

évaluation psycho-sociale précoce
Quel suivi, quelle prise en charge ?

Mais aussi ….
 L’organisation
d’un suivi de grossesse spécialisé, adapté,
personnalisé
 La
coordination des soins avec la mise en lien avec les
partenaires de référence
Psychiatrie de secteur, PMI)
différents partenaires
( UMN, Pole référence VHC, COREVIH, CAMSP,
avec l’information en temps réel des
Etat des lieux : les consommations
En France : consommateurs réguliers de



Alcool : 9,7 millions (au - 3 consommations d'alcool /sem pour les
adultes, au - 10 / mois pour les adolescents )
Tabac : 11,8 millions (usage quotidien)
Psychotropes : 3,8 millions (au - 1 usage / semaine pour les adultes, au 10 fois/ mois pour les adolescent)

Cannabis :1,2 millions (au – 10 consommations / mois)

100 000 personnes sous traitement de substitution aux opiacés

70 000 héroïnomanes
25 % de ces consommateurs sont des femmes
Source OFDT 2003
au niveau obstétrical



Passage transplacentaire: tous
malformations: cocaïne, alcool, médicament
Prématurité: 30 -50%, conditions de vie ,
manque

RCIU:


30 - 55 %,
multifactorielle (tabac, malnutrition... )
SFA et mort in utero

des syndromes de manque in utero




Passage placentaire
Aucun effet malformatif
Pathologies obstétricales liées aux variations de consommations, aux modes
de vie,
 PREMATURITE(20-56%) et SFA
 RCIU (30-50%): persiste malgré soins
Mode d’administration (sniff ou injection):
 risques septiques majorés et retentissements obstétricaux graves
 Risques virologiques
En pratique :
Envisager toutes mesures pour éviter la poursuite de l’héroïne pendant
grossesse

PEC adaptée avec utilisation de TTT de substitution
Prise d’héroïne régulière non compatible avec l’allaitement






Intérêt ++ de la substitution: amélioration terme et PN,
amélioration du suivi de la grossesse, prévention des
risques de transmissions virales (Ward 99)
Absence de risque tératogène (Lejeune 01)
Pas d’arrêt du ttt ou de diminution de posologie pendant
grossesse
Nécessité de doses élevées de Méthadone pendant la
grossesse (Berghella 01).
Absence de corrélation posologie fin de grossesse et
intensité des signes de sevrage (Berghella 04)
Allaitement possible avec Méthadone et Buprénorphine
(sauf VIH+)
Etat des lieux : au niveau pédiatrique
 Conséquences
de la prématurité et du RCIU
 SSNN




 60

Neurologiques : Irritabilité, hypertonie, hyperréflexie, trémulations, convulsions
Digestifs: diarrhée, vomissements, troubles de succion
Sympathiques: tachycardie, transpiration, hyperthermie...
Respiratoires: polypnée, alcalose et apnée
-90% des cas sans prise en charge kangourou
délai d ’apparition: environ 48 heures, Début retardé (Association aux BZD),
Variabilité individuelle
Evaluation par des scores : Finnegan,
Ostrea, Lepsitz
Cocaïne 1.1M occasionnel, 250 000 réguliers
Estimation du nombre de consommateurs de substances psycho actives
parmi les 12-75 ans France (INPES 2005))


Malformations liées à l’effet vasoconstricteur ( Vascular Disruptions)
Dominguez 92: atrésies intestinales, lésions d’ischémie ou
d’hémorragie cérébrales Singer 94…

Passage placentaire important

Risque malformations augmenté de façon très modérée Behuke 01:
appareil urinaire Battin 95, cardiovasculaire Lipshultz 91

Souvent dans un contexte de polyconsommations

FCS,RCIU (-500g)Bandstra 01, prématurité(HRP(x 4-5), RPM(x3-4),
hydramnios

Chez le nouveau né: hypertonie, hyperexcitabilité, trémulations,
convulsions, succion excessive (Bauer 05)

Passage dans lait maternel
En pratique:
Envisager toutes mesures pour éviter la poursuite de la cocaïne pendant la
grossesse.

En cas de consommation, surveillance échographique +++ et obstétricale
Prise de cocaïne non compatible avec allaitement
Le Tabac


Nombreux produits lors de la combustion
( nicotine, CO, hydrocarbures, Cadmium…)
17% de fumeuses 1er au trimestre, 14% au 3e (conférence
de consensus 2004)


Tabagisme passif…
Complications obstétricales : FCS et MFIU (x2-3) ,
prématurité (HRP (x 1.5), placenta prævia (x 23), RPM (x2-3))et RCIU (-200g) dose dépendant
(Ernst 01).
Le tabac

Chez nné: synd. de sevrage si consommation massive (Godding 04),
MSN ( Fleming 07) , complications somatiques (resp.,ORL ,et à
distance: diabète,K (Ng 07)…)

Mais surtout : risque augmenté de mort subite du nourrisson aussi bien
pour exposition pendant la grossesse que tabagisme passif des parents

Passage nicotine + dérivés dans lait maternel mais intérêt global à
l’allaitement
En pratique :
-Envisager toutes mesures pour éviter poursuite du tabagisme ou diminuer
les consommations( usage contrôlé )
-PEC plus précoce possible avec si besoin TSN ( Fagerström )

-Conseiller l’allaitement : en réduisant conso. , en fumant hors de la
présence de l’enfant , en fumant juste après tétée…en prolongeant la
durée de l’allaitement
Le cannabis

Passage placentaire important , récepteur CB1 au niveau placenta
(Park 03)

Consommation concomitante tabac...

Pas d’effet tératogène

Probable RCIU si conso régulière (controversé) (Davitian 06)

Chez nné : pas de véritable syndrome de sevrage (tremblements,
sommeil, pleurs (Fried 80), MSN (Scragg 01)

Passage de THC important et effet de concentration dans le lait
En pratique :
Favoriser abstinence ou usage contrôlé
Dans ce cas allaitement possible

Benzodiazépines ….



•
•
•
•
Nombreuses données rassurantes sur exposition au 1ertrim
Au 2ème et 3ème: réductions des mouvements fœtaux et RCF++
Chez le nouveau-né :
 Signes imprégnation: Floppy Baby Sd (1-3 sem.) (Mc Elhatton 94) en
cas de prise importante avant l’accouchement
 Syndrome de sevrage: hyperexcitabilité, trémulations, agitation… durée:
en fonction de la demi vie
Risque de dépression et de détresse respiratoire et de mort subite du
nourrisson
Effets à long terme : retard de développement pdt 1ere année mais
rattrapé ensuite (Laegried 92)
Passage dans le lait maternel
En pratique:
 Préférer oxazépam (Séresta®)
 Éviter BZD pendant l’allaitement
ALCOOL ET GROSSESSE
Passage placentaire important
C fœtus = C mère
Incidence SAF
0.5 à 3 pour 1000 naissances
Fréquence plus élevée dans certaines populations
Ensemble des effets tératogènes de l’exposition
prénatale
1 pour 100 naissances
Triade clinique
Retard de
croissance
SAF
Troubles
cognitifs
Syndrome dysmorphique et
malformatif
Syndrome dysmorphie facial
Fentes palpébrales étroites
YEUX
Epicanthus, strabisme
Sourcils arqués bien dessinés
Cils longs, recourbés
ETAGE MOYEN
Rétraction étage moyen
NEZ
Nez court, narines antéversées
PHILTRUM
Philtrum long, bombé, sans relief
LEVRES
Lèvre supérieure fine
Effacement arc de cupidon
MENTON
Microrétrognathisme
Syndrome dysmorphique
Nouveau-né
Syndrome malformatif
Malformations cardiaques
Malformations génitales
Diverses
Hypospadias
CIA, CIV, tétralogie de Fallot
Hypertrophie clitoridienne
Malformations rénales
Diverses
Malformations
squelettiques
Hypoplasie rénale
Thorax en carêne
Hydronéphrose
Anomalies vertébrales
Camptodactylie
Synostose radio-cubitale
Luxation de hanches
Troubles neuro-développementaux
Mode d'expression variant avec l‘âge
Nouveau-né
Syndrome de sevrage
Anomalies succion
Hyperexcitabilité
Tremblements
Troubles du sommeil
EEG perturbé
Troubles neurologiques
Nourrisson
Hypotonie axiale, hypertonie
périphérique
Trémulations, irritabilité
Difficultés alimentaires
Troubles du sommeil
Retard des acquisitions motrices
Tenue de tête vers 6 mois
Tenue assise vers 12 mois
Marche vers 20 mois
Epilepsie
Troubles neurologiques
Enfant
Retard de développement intellectuel
Global, persistant avec l’âge
Déficit cognitif : Q I inférieur à 70 dans > 50 % des cas
Epilepsie
Retard de langage
Troubles des apprentissages
Retard acquisition lecture et écriture, dyscalculie
Troubles de la motricité fine et de l'équilibre
Mauvaise intégration de l’information visuelle
Troubles mnésiques
Troubles neurologiques
Enfant
Troubles du comportement
Troubles de l'attention
Hyperactivité
Immaturité émotionnelle
Intolérance à la frustration
Syndromes psychiatriques plus fréquents
Troubles neurologiques
Adulte
Troubles du comportement
Troubles psychiatriques
Troubles de la personnalité
Troubles du jugement, troubles du raisonnement
abstrait
Anxiété, dépression
Distractibilité
Difficultés d’intégrations sociales
Conduites addictives …
Facteurs de gravité
Directement liés à
l’alcool
Période d’exposition ?
Prévention
Primaire
Pas de risque 0
Abstinence
(malgré incertitudes relation dose-effet)
Information rationnelle de la mère (et du père) sur les
risques encourus par l’enfant
Limiter la consommation au maximum, notamment en
début de grossesse
Prévention
Secondaire
Arrêt de l’alcool bénéfique quel que soit le terme
de la grossesse
Etat des lieux : au niveau médical

Accès aux soins
•
En 2008, 47 % des femmes prises en charge par le réseau n’avaient jamais eu de prise
en charge de leur problème d’addiction
2,9 grossesses / 1,7 accouchements
Taux d’IVG 60/1000 (DRESS, 2002 : 14,3 /1000)
52 % sans contraception , enquête Anit/Grrita/Inserm, Myriam Cassen, 2004
Pb détat général, soins dentaires…

Mésusages
•
•
•
•
Nombre de femmes sous Subutex :
en 2008
En sniff :
En sub lingual :
En IV :
•
28
47%
9
32%
13
46%
6
21%
en 2008 : 12 relais pour mésusage ou héroïne du fait de cette G ou d'une précédente, 9
femmes ont « officialisé » un traitement subutex au noir
Etat des lieux : au niveau psychiatrique

En populations traitées

Services de soins aux toxicomanes


Population présentant des troubles mentaux


Au moins 1/3 (jusqu’à ½ selon les études) des patients pris en charge pour
un alcoolisme ou une toxicomanie présentent une comorbidité psychiatrique
30 à 50% des patients psychiatriques présenteraient une comorbidité
addictive
Chez les femmes : 60 % ont subi des violences intra
familiales



dont 30 % d’abus sexuels
30% de maltraitance physique à 7,5 ans
Dans 20 % des cas par plusieurs adultes
Enquête Anit/Grrita/Inserm, 2004
Etat des lieux : les sérologies

VIH : 6,2 %, l’hépatite B : 8,9 % l’hépatite C : 63,3 % et la
syphilis : 1,5 %; enquête GEGA

Chiffres réseau 2008
2004
2005
2006
2007
2008
Hépatite C
positive
47%
40%
44%
22 %
21%
ARN positif (%)
47%
32%
35%
30 %
60 %
ARN négatif (%)
53%
63%
61%
70 %
30%
Au Etat des lieux : niveau social
Enquête GEGA :

Logement :
 seules les trois quarts bénéficient d’un logement personnel.

Couple
 Pour 25 % des femmes, absence totale du père lors de la grossesse et de
l’accouchement. et
 moins de 61 %vivent en couple, contre 93 % des femmes accouchant en France

Niveau d’éducation
 ne dépasse pas le primaire dans 15 % des cas,
 moins de 5 % ayant un niveau baccalauréat ou supérieur contre 39 % dans la
population générale des femmes ayant accouché (Blondel et al., 1998).

Ressources :
 79,9 % ne travaille pas contre 42 % des femmes qui accouchent en France




ressources déclarées proviennent le plus souvent des aides et allocations familiales
Seulement 30 % des femmes ont des revenus provenant du travail (le leur ou celui
d’un membre de la famille), 90 % des femmes dans la population générale,
10 % sans ressources .
en début de grossesse, 4 % sans couverture sociale
Etat des lieux : niveau social
En 2008 :
37 % sont seules
13 % sans d’hébergement
43 % ont des revenus personnels

Craintes +++ des travailleurs sociaux, crainte d’un
signalement aux services judiciaires
Les craintes des professionnels
Représentations de la femme toxicomane enceinte :

Dans les services de maternité, perçues comme perturbatrices,
dangereuses, n’avouant pas la prise de produits, pas de parole,

Renvoie à l’interdit de la consommation, la clandestinité …..

Pour les équipes également une responsabilité redoutable
d’anticipation des risques pour l’enfant et donc de signalement de
ces femmes aux services sociaux ou à la justice.

En opposition à une maternité idéalisée, la femme toxicomane
représente la mauvaise mère, mettent à mal les représentations
positives de la maternité « donner la vie» en réintroduisant la notion
de mort dans les équipes (Fedi, 1994).
Les craintes des professionnels


Deux difficultés majeures:
 l’adaptation à une « clientèle » spécifique pour laquelle la plupart des médecins et
personnels soignants n’ont pas reçu de formation adéquate ce qui se traduit
souvent par des représentations négatives ou des attitudes de rejet
 le suivi de grossesses à risques débouchant sur des nouveau-nés nécessitant une
vigilance particulière (prématurité, syndrome de sevrage).
Peurs des professionnels :
 Capacité maternelle de la femme usagère de SPA
 Devenir de l’enfant
 Comportement lors des prises en charge
Les représentations :
du côté des femmes enceintes
 Êtres
jugées, rejetées
 De faire souffrir leur enfant, culpabilité
 D’être de mauvaises mères
 Crainte du signalement, du placement
Une femme craintive de la stigmatisation…. mais souvent
soulagée d’être accompagnée
De quoi s’agit il pour le réseau ?
1.
Favoriser le repérage par la formation
2.
Coordonner un parcours de soin :
3.

recréer autour de chaque femme un « mini-réseau » en
préservant les ressources et liens locaux et en y adjoignant si
nécessaire les compétences spécialisées du réseau pour
s’adapter aux besoins de la femme enceinte

En préservant la cohérence des discours, « en soi »
thérapeutique et structurant …et condition de « l’efficacité »

Dire ce que l’on fait et faire ce que l’on dit
Favoriser l’émergence de référents locaux
Comorbidités Addictologiques
Médecin traitant
référent réseau
addictologue
pharmacien
Comorbidités infectieuses
Virologue
Hépatologue
pédiatre
Femme enceinte
ayant
un problème
de consommation
de SPA
Comorbidités sociales
AS réseau
AS secteur
Structures d’hébergement
TISF
ASE
Comorbidités
obstétricales
et pédiatriques
SF/gynéco
SIG
SF lib/PMI
Echo référée
pédiatre
Commorbidité psy
Psychiatre
Psychologue
UMN
Pédo-psy
Objectif
Une grossesse bien suivie, un enfant en bonne santé, né à
terme, sans le séparer de sa mère
–
Notion de besoins et non de risques
–
Répondre aux besoins exprimés
–
Respect des professionnels en place
–
Avec un champ de competence clairement identifié
–
Dire ce que l’on fait, faire ce que l’on dit
–
Accord de la patientes pour toutes transmissions
En moyen humain :









1 ETP de sage-femme coordinatrice
: Maïca Reichert
0,1 ETP (4h/ semaine) de pédiatre
: Michèle Weil
0,25 ETP puéricultrice
: Bénédicte Klock
0,8 ETP agent administratif
: Orianne Dusseux,
0,1 ET(4h/ semaine) de psychiatre
: Jean-Philippe LANG
0,05 ETP pédopsychiatre
: Valérie Vecchionnacci
0,1 ETP (4h/ semaine) de Psychologue
: Sarah KHENATI
0,1 ETP (4h/ semaine) d’assistante sociale : Anne Barth
4h /mois médecin référent
:Claudine Bernard-Henry
toxicomanie
La politique périnatale
en France et
en Franche-Comté
Au total : 2,55 ETP financés au titre du FICQS
Partenaires et structures impliqués dans le
fonctionnement du réseau

Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes sans hébergement (CSST) : Espace
Indépendance, Fil d’Ariane, CAS/ALT (Centre d’accueil et de soins aux toxicomanes), en
cours avec le CSAPA de Sélestat et de Wissembourg,

Protection Maternelle et Infantile : Ville de Strasbourg, Conseil Général

Structures associatives: Home Protestant CHRS , Alcool Assistance, Association
Femmes de Paroles (CHRS), Flora Tristan(CHRS)

Les réseaux médicaux : ESPACE MG, CoREVIH, Réseau RMS (micro structures
médicales ), réseau “Naitre en Alsace”

Médecins généralistes et spécialistes et professionnels de santé

Etablissements Hospitaliers : SIHCUS-CMCO, HUS, Clinique ADASSA, CH Erstein,
groupe Saint Vincent avec le CPPP Saint LUC et la maternité Sainte Anne en cours avec le
groupe hospitalier de Sélestat –Obernai, CPP du Neuenberg
De quoi s’agit il pour les partenaires ?

Proposer une offre de soin adaptée de proximité

En s’appuyant sur une structure « ressource »
disponible et mobile
Activité 2008
Nombre de femmes
2003
2004
2005
2006
2007
2008
29
38
66
69
84
101
BasRhin
Sud
Sans
domicile
Hors
Départemen
t
Strasbourg
CUS
Bas-Rhin
Nord
40
23
11
17
7
3
40%
23%
11%
17%
7%
3%
Orie ntation ve rs le ré s e au
6%
1%1%
14%
Equipes Et ablissement s Hospit aliers
Elle-mêmes
M G, gynécos ou SF libéraux
51%
CSST
A ut res associat ions
PM I
27%
Les maternités

En 2008, 69 % de suivi et d’accouchement au SIHCUSCMCO
(100 % en 2003, 80 % en 2004…67 % en 2007)
Lieux de prise en cha rge hospitalière
4%
1%1%
CMCO
25%
Hautepierre
Clinique Sainte Anne
Obernai-Sélestat
69%
Sarrebourg
Les motifs d’orientations
Total
Opiacés
60
59%
Cannabis
18
18%
Alcool
12
12%
Psychotropes
9
9%
Benzodiazépines
1
1%
Autres
1
1%
101
100%
Accouchement
s en 2008
Accouchement
s en 2009
Post Natal
immédiat
Gynéco
IVG
Total
47
20
4
22
8
101
47%
20%
4%
22%
8%
100%
Situation sociale : le logement
%
Personn
el
Social
Familial
Foyer
Sans
Autre
Total
48%
23%
14%
2%
13%
1%
100%
Type de loge me nt
23%
Pe rsonne l
Socia l
Fa milia l
Foye r
47%
14%
Sa ns
Autre
2%
1%

13%
30 % des femmes en situation de précarité
8% sans en 2007)
(25 % en 2007 ,
Quelle Toxicomanie

En 2008 : avant leur arrivée au réseau
Femmes n’ayant aucune prise
en charge de leur toxicomanie
2004
2005
2006
2007
2008
32%
28%
27%
38%
47%

59 % dépendantes aux opiacés

en moyenne 5 années d’héroïnomanie.

(69 % en 2007)
Augmentation Cannabis, (18 % contre 14 % en 2007) et
psychotropes (9 % contre 4 % en 2007)
Quelle Toxicomanie ?
Consommations en dehors de la grossesse
Tabac
Héroine
100%
Cannabis
90%
Alcool
80%
70%
Benzodiazépines
60%
Cocaïne
50%
Psychotropes
40%
Ecstasy
30%
Subutex (noir)
20%
Méthadone (noir)
10%
Amphétamines
0%
Produits
Troubles du comportement
alimentaire
Codeine
La substitution
Traitements de substitution
Nombre de femmes sous
Subutex :
pour 60 femmes
28
47%
9
32%
13
46%
En IV :
6
21%
NC
2
7%
En sniff :
47%
Subutex
En sub lingual :
52%
Méthadone
2%
Skénan
Grossesse
2008

Début
grossesse
Fin
grossesse
Subutex°
7,2
6,6
Méthadone
62
80
18% d’initialisations ou
de relais Méthadone en
début de grossesse
Obstétricalement
2004
2005
2006
2007
2008
âge moyen 1ere consultation
obstétricale
15 SA
13 SA
10,5 SA
10 SA
12 SA
âge moyen 1ere consultation réseau
22 SA
22 SA
20 SA
16 SA
20 SA

16 % (sur 67 femmes enceintes) declaration tardive (16-30 SA)

7 consultations obs en moyenne
réseau



Population Générale : 8,9
et 3.6 entretiens
38 % des femmes enceintes suivies par le réseau ont présentée
des pathologies obstétricales : 48 % MAP et RCIU, 17 % relais
Méthadone
Terme moyen : 38 SA
Modalités d’accouchement :
 accouchement par voie basse : 65 % (71% en 2007)
 Taux de césarienne de 35 %.
Population générale : AVB = 8O,4 %, Césarienne = 19,6 %, enquête Périnatale 2003, INSERM

56% d ’allaitement à la naissance
(pop. Gén : 56,5)
Au niveau pédiatrique
Accouchement
prématuré
Hypotrophie
fœtale
Population
générale
Population de
femmes non
suivies
7,2 %
20 à 50 %
3%
30 à 50 %
Population de
femmes
non
suivies
Nouveau-né
traité par
chlorhydrate
de morphine
50 à 90 %
Population de femmes usagères de SPA suivies
par le réseau
moyenne
12 %
18 %
Population de femmes usagères
par le réseau
de SPA suivies
2004
2005
2006
2007
2008
38%
14%
14%
17%
3%
6 accouchements prématurés : 1 à 35 SA, 3 à 36 SA
Hypotrophie à terme avec un poids de naissance entre 1700 et 2500g
I bébé traité par Morphine pour SSNN, pas d’UK
Suivi psychiatrique

62 % des femmes ont eu une évaluation
psychiatrique (52 % en 2007)
Comorbidités psychiatriques
13%
7%
38%
22%
13%


7%
dépression
troubles bi-polaires
troubles anxieux
troubles de la personnalité
schizophrénie
RAS
10 hospitalisations en service de psychiatrie (10 %
sur l’ensemble de la population) pour sevrage ou
dans un contexte de décompensation psychiatrique.
Convention de collaboration CH Erstein permettant
prise en charge en partenariat concertée et
coordonnée.
Durée d’hospitalisation et placement




En pré natal : 6,9 j en moyenne (6 en 2007)
En post natal : 10 j en moyenne (11 en 2007)
Bébés traités en UK : 21jours ( 16 en 2007)
4 enfants ont été séparés de leurs mères à la
naissance :
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1 X : lieu d’accouchement sans Unité Kangourou
2 X : Transferts réanimation nouveaux-nés ou
néonatalogie
1 accouchement sous X
2 % de placement à la naissance
(7 % en 2007)
4 % de placement à distance
Liens postnataux : PMI, UMN, foyer de l’enfance,
Conclusion
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La maternité :
 un moment privilégié pour le dépistage, l’évaluation et le
soin des conduites addictives.
 peut être un levier thérapeutique important et faire “naître”
des capacités à prendre soin de soi en se projetant dans
l’avenir
Les professionnels peuvent apprendre à « profiter » de tels
moments pour accompagner ces parents non plus en termes de
“risque” qu’ils représentent, mais en termes de “besoins” qu’ils
nécessitent
« De nombreuses données montrent que
les complications périnatales :
- prématurité,
- mauvais suivi de la grossesse,
- et surtout séparation mère-enfant,
sont plus en rapport avec le bas niveau socio-culturel et la
précarité qu’avec la consommation de produits psychotropes.
L’analyse de cette cohorte a montré qu’il est possible, à
l’occasion d’une grossesse, d’infléchir la trajectoire de
certaines femmes, même si elles ont un passé très lourd en
terme d’ancienneté et de gravité de la toxicomanie et en
terme de séparation d’avec les enfants précédents »
Enquête sur les femmes enceintes substituées à la méthadone ou à la
buprénorphine haut dosage et caractéristiques de leurs nouveau-nés, GEGA ,
Claude Lejeune Laurence Simmat-Durand, juillet 2003, OFDT