Transcript Conduite à tenir devant une épaule douloureuse de l`adulte

L’épaule douloureuse
Conduite à tenir
Dr Pierre-Jean WALLERICH
Chirurgien Orthopédiste
Polyclinique Montier la Celle
L’épaule douloureuse
Aigüe
Chronique
Epaule douloureuse aigüe

Orienter le diagnostic par l’anamnèse
 Cause
Traumatique
 Evènement
déclenchant identifié
• Chute récente
• Effort inhabituel
 Cause
 Pas
(
Inflammatoire
de facteur déclenchant
Cause Tumorale )
 Diagnostic
d’élimination
 Examens complémentaires
Epaule douloureuse aigüe

L’examen clinique est insuffisant
 La
douleur le rend difficile et incomplet
 La mobilité est presque toujours limitée
 Les points douloureux ne sont pas spécifiques
• Sauf Acromio-claviculaire
 Les

tests dynamiques sont peu interprétables
Il faut demander rapidement les bons examens
complémentaires
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

C’est une urgence chirurgicale…
…jusqu’à preuve du contraire !
Luxation
• Gléno-humérale +++
• Acromio-claviculaire
• Sterno-claviculaire
Fracture
• Humérus Clavicule Omoplate
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT
sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h.
Il se présente coude au corps, soutenant son
bras.
Impotence fonctionnelle totale absolue.
Faciès pâle et contracté par la douleur.
Aspect asymétrique des épaules avec une
encoche sous acromiale externe.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT
sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h.
Il se présente coude au corps, soutenant son
bras.
Impotence fonctionnelle totale absolue.
Faciès pâle et contracté par la douleur.
Aspect asymétrique des épaules avec une
encoche sous acromiale externe.
Os solide
Traumatisme à haute énergie
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT
sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h.
Il se présente coude au corps, soutenant son
bras.
Impotence fonctionnelle totale absolue.
Faciès pâle et contracté par la douleur.
Aspect asymétrique des épaules avec une
Localisation du choc
encoche sous acromiale externe.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT
sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h.
Il se présente coude au corps, soutenant son
bras.
Impotence fonctionnelle totale absolue.
Faciès pâle et contracté par la douleur.
Attitude dite « des
Aspect asymétrique
des épaules avec une
traumatisés du membre
encoche sous
acromiale
externe.
supérieur
»
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Loïc, 24 ans, cycliste a fait une chute de VTT
sur le moignon de l’épaule gauche il y a 1 h.
Il se présente coude au corps, soutenant son
bras.
Impotence fonctionnelle totale absolue.
Faciès pâle et contracté par la douleur.
Aspect asymétrique des épaules avec une
encoche sous acromiale externe.
Luxation très probable !!!!
URGENCE CHIRURGICALE
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

A faire…
 Immobiliser

A ne pas faire…
Attendre le lendemain
 Scanner + Echo + IRM
 Réduire sur place


Fracture ????
+ calmer
 Echarpe
 Antalgique
 Bilan
radio URGENT
 Face
+ Profil
 Réduction
 Si
1er épisode AG
 Rééduquer
à J+21
 Stabiliser au 3e
épisode
Epaule douloureuse aigüe
traumatique



Mathilde, 76 ans, droitière 1,53 m pour 49 kg
est tombée hier soir sur la main droite en
trébuchant sur son tapis.
Elle se présente avec une
impotence fonctionnelle totale douloureuse
de l’épaule droite...
…et un hématome du bras, du thorax,
descendant vers le sein, apparu ce matin.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique



Mathilde, 76 ans, droitière 1,53 m pour 49 kg
est tombée hier soir sur la main droite en
trébuchant sur son tapis.
Elle se présente avec une
impotence fonctionnelle totale douloureuse
de l’épaule droite...
...et un hématome du bras, du thorax,
descendant vers le sein, apparu ce matin.
SEXE + AGE
Ostéopénie Ostéoporose
Risque de fracture élevé
Epaule douloureuse aigüe
traumatique



Mathilde, 76 ans, droitière 1,53 m pour 49 kg
est tombée hier soir sur la main droite en
trébuchant sur son tapis.
Elle se présente avec une
impotence fonctionnelle totale douloureuse
de l’épaule droite...
...et un hématome du bras, du thorax,
descendant vers le sein, apparu ce matin.
Hématome antébrachial de Hennequin
Fracture de l’humérus jusqu’à preuve du contraire
Quasi-pathognomonique
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

A faire…
 Immobiliser
+ calmer
 Echarpe
 Antalgique

A ne pas faire…
+ fracture
 Infiltrer
 Scanner
radio standard
 Epaule
 Attendre…
 Luxation
 Bilan
IRM Echo
 Rééduquer !!!!
Face + Profil
 Rot° Int + Ext
 Evaluation
 ttt
chirurgicale
orthopédique
 ostéosynthèse
 prothèse
Epaule douloureuse aigüe
traumatique



Matthieu, 30 ans, a fait une chute de cheval
hier après-midi sur le moignon de l’épaule
droite.
Fortes douleurs la nuit dernière et impotence
fonctionnelle modérée, surtout au delà de
100° d’antépulsion.
Asymétrie des épaules avec renflement sur le
dessus de l’articulation acromio-claviculaire.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique



Matthieu, 30 ans, a fait une chute de cheval
sur le moignon de l’épaule droite hier aprèsmidi .
Fortes douleurs la nuit dernière et impotence
fonctionnelle modérée, surtout au delà de
100° d’antépulsion.
Asymétrie des épaules avec renflement sur le
dessus de l’articulation acromio-claviculaire.
Localisation du choc
Energie élevée
Aspect local
Palpation douloureuse +++
Touche de piano
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

A faire…
 Immobiliser
+ calmer
 Echarpe
 Antalgique
 Bilan
+ AINS
radio standard
 Acromio-claviculaire

A ne pas faire…
 Infiltrer
 Scanner IRM Echo
 Comparatifs
 Evaluation
 Stade
chirurgicale
I : fonctionnel
 Stade II : strapping
 Stade III : chirurgie
Epaule douloureuse aigüe
traumatique






André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3
semaines une forte douleur de l’épaule droite
en démarrant le moteur de son motoculteur.
Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais
ça avait guéri tout seul.
Mais cette fois, pas d’amélioration spontanée.
Il ne peut presque plus bouger le bras et a très
mal la nuit.
La mobilité passive reste plutôt bonne.
Forte amyotrophie sus et sous-épineuse.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique






André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3
semaines une forte douleur de l’épaule droite
en démarrant le moteur de son motoculteur.
Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais
ça avait guéri tout seul.
«Terrainspontanée.
tendineux»
Mais cette fois, pas d’amélioration
Dégénérescence liée à l’âge
Effort
violent
Il ne peut presque plus bouger
le bras exposée
et a très
Profession
Traumatisme
mal
la nuit. ACTIF
La mobilité passive reste plutôt bonne.
Forte amyotrophie sus et sous-épineuse.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique






André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3
semaines une forte douleur de l’épaule droite
en démarrant le moteur de son motoculteur.
Il a déjà eu mal à cette épaule auparavant mais
ça avait guéri tout seul.
Mais cette fois, pas d’amélioration
Une histoirespontanée.
ancienne…
s’aggrave
brutalement.
Il ne peut presque plus…qui
bouger
le bras
et a très
mal la nuit.
La mobilité passive reste plutôt bonne.
Forte amyotrophie sus et sous-épineuse.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique






André, 68 ans, ancien maçon, a ressenti il y a 3
semaines une forte douleur de l’épaule droite
en démarrant le moteur de son
motoculteur.
Impotence
active pure
moteur est cassé
Il a déjà eu mal à cette épauleleauparavant
mais
ça avait guéri tout seul.
Mais cette fois, pas d’amélioration spontanée.
Il ne peut presque plus bouger le bras et a très
mal la nuit.
La mobilité passive reste plutôt bonne.
Forte amyotrophie sus et sous-épineuse.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

A faire…
 Soulager
 Antalgiques
+/- AINS
 Décontracturants

A ne pas faire…
 Infiltrer

Efficacité faible et
peu durable
 Immobiliser
 IRM
Echo
 Peu
performants
 Bilan
radio
 Standard
( F+P+Rot )
 Arthroscanner ou
Arthro-IRM
 Rééducation
précoce
 Evaluation chirurgicale
en vue de réparation
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive
douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué.
Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il
sent son épaule se « déboîter » fréquemment.
La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste
particulier pour « remboîter » son épaule.
Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et
son épaule se bloque même pour des gestes
quotidiens.
Les médicaments ne le soulagent pas du tout.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive
douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué.
Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il
sent son épaule se « déboîter » fréquemment.
La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste
particulier pour « remboîter » son épaule.
Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et
son épaule se bloque même pour des gestes
Traumatisme violent sur
quotidiens.
Instabilité ressentie
mouvement actif contrarié
Les médicaments ne le soulagent pas du tout.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive
douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué.
Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il
sent son épaule se « déboîter » fréquemment.
La gêne disparaît rapidement s’il fait un geste
particulier pour « remboîter » son épaule.
Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et
son épaule se bloque même pour des gestes
quotidiens.
Phénomène
Pas de luxation vraie
transitoire
Les médicaments
ne le soulagent
pas du tout.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Kevin, 19 ans, hand-balleur a ressenti une vive
douleur d’épaule gauche lors d’un shoot bloqué.
Il a pu continuer à jouer, mais depuis l’accident, il
sent son épaule se « déboîter » fréquemment.
Evoque un s’il
problème
La gêne disparaît rapidement
fait un geste
purement mécanique
particulier pour « remboîter » son épaule.
Il a de plus en plus de mal à jouer au hand-ball et
son épaule se bloque même pour des gestes
quotidiens.
Les médicaments ne le soulagent pas du tout.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

A faire…
 Examen
clinique
 Instabilité
vraie
 Luxation récidivante

A ne pas faire…
 Infiltrer
 Immobiliser
 Echo
 Scanner simple
 Bilan
radio = NORMAL
 I.R.M. +++
 Evaluation chirurgicale
 Arthroscopie
 Stabilisation
Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier
dans son épaule droite un craquement audible
en dégageant une tronçonneuse.
Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et
il n’a pas pu travailler.
Il a remarqué une boule au bas de son bras.
Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout
après une bonne journée de travail.
Il mobilise bien son coude et son épaule.
Epaule douloureuse aigüe
traumatique
Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier
dans son épaule droite un craquement audible
en dégageant une tronçonneuse.
 Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et
il n’a pas pu travailler.
Profession exposée
 Il a remarqué une boule au bas de son bras.
Age
 Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout
Début très brutal
après une bonne journée
de travail.
Effort violent
 Il mobilise bien son coude et son épaule.

Epaule douloureuse aigüe
traumatique





Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier
dans son épaule droite un craquement audible
en dégageant une tronçonneuse.
Aujourd’hui il va mieux mais la gêne est nette et
il n’a pas pu travailler.
Il a remarqué une boule au bas de son bras.
Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout
après
une bonne journée de travail.
Amélioration
Ilspontanée
mobiliserapide
bien son coude et son épaule.
Signe de Popeye
Pathognomonique
Epaule douloureuse aigüe
traumatique
Jacques, bûcheron de 48 ans, a ressenti hier
dans
son épaule droite un craquement audible
Antécédents
en dégageant une tronçonneuse.
douloureux chroniques
AMELIORATION
 Aujourd’hui
il va mieux mais la gêne est nette et
il n’a pas pu travailler.
 Il a remarqué une boule au bas de son bras.
 Il a déjà eu un peu mal à cette épaule surtout
après une bonne journée de travail.
Peu de retentissement
 Il mobilise bien son coude et son épaule.

fonctionnel
Epaule douloureuse aigüe
traumatique

A faire…
 L’examen

A ne pas faire…
 Infiltrer
 Immobiliser
 Echo IRM
 Arthro Scanner
 OPERER ! ! !
clinique suffit
 Bilan radio = NORMAL
 Soulager le patient
 Antalgiques
 AINS
?
 Rassurer
 Perte
simples
le patient
de force = 10%
Epaule douloureuse aigüe
non traumatique





Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé ce
matin avec une impotence fonctionnelle
douloureuse absolue de son épaule gauche.
Mobilisation active impossible : épaule gelée.
Opposition farouche à toute mobilisation
passive.
Quelques vagues douleurs auparavant lors de
travaux d’aménagement de sa maison.
Antalgiques de niveau II peu efficaces.
Epaule douloureuse aigüe
non traumatique





Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé
ce matin avec une impotence fonctionnelle
douloureuse absolue de son épaule gauche.
Mobilisation active impossible
: épaule gelée.
Pas de risque
Sujet jeune
Opposition farouche àprofessionnel
toute mobilisation
passive.
Quelques vagues douleurs auparavant lors de
travaux d’aménagement de sa maison.
Antalgiques de niveau II peu efficaces.
Epaule douloureuse aigüe
non traumatique





Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé
ce matin avec une impotence fonctionnelle
douloureuse absolue de son épaule gauche.
Mobilisation active impossible : épaule gelée.
Opposition farouche à toute mobilisation
passive.
Début brutal
Quelques
vagues douleurs auparavant lors de
sans prodrôme
travaux d’aménagement de sa maison.
Antalgiques de niveau II peu
efficaces.
Tableau
très bruyant
Epaule douloureuse aigüe
non traumatique





Cédric, 32 ans, cadre bancaire s’est réveillé ce
matin avec une impotence fonctionnelle
douloureuse absolue deBon
son
épaule gauche.
signe d’orientation
Mobilisation active impossible : épaule gelée.
Opposition farouche à toute mobilisation
passive.
Quelques vagues douleurs auparavant lors de
travaux d’aménagement de sa maison.
Antalgiques de niveau II peu efficaces.
Très insuffisants
Epaule douloureuse aigüe
non traumatique

A faire…
 Soulager
 AINS
 Antalgiques
 INFILTRATION

A ne pas faire…
 Tests de coiffe !!!
 Immobiliser
 Rééducation
 IRM Echo
 Bilan
+++
radio standard
 Calcifications
 Evaluation
 Pour
?
chirurgicale
les calcifications
 Exérèse sous arthro ?
 Acromioplastie
Epaule douloureuse chronique

L’examen clinique est intéressant
 L’anamnèse
cherche le mode de début et l’évolution
• Situation professionnelle ou loisirs « à risque »
• Détérioration des gestes de la vie quotidienne
• Mode de la douleur
 Tests
dynamiques de coiffe
• Jamais spécifiques - Demandent de l’expérience

Bilan paraclinique
 Au
minimum = Rx Standard : F + P + Rot°
 Arthroscanner ou Arthro IRM
 Echo et IRM beaucoup moins fiables
Epaule douloureuse chronique




Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs
d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de
la réalisation de certains gestes professionnels.
Il conserve une force normale et une bonne mobilité.
Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie
quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège
arrière de la voiture.
Les médicaments le calment mais ça ne dure pas.
Epaule douloureuse chronique
Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs
d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de
la réalisation de certains gestes professionnels.
 Il conserve une force normale et une bonne mobilité.
 Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie
quotidienne,
Age sauf pour prendre un objet sur le siège
arrièreProfessionnel
de la voiture.
Risque
Rythme mécanique
 Les médicaments le calment mais ça ne dure pas.

Epaule douloureuse chronique




Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs
d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de
la réalisation de certains gestes professionnels.
Il conserve une force normale et une bonne mobilité.
Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie
quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège
arrière de la voiture.
Les médicaments leTableau
calmentdouloureux
mais ça ne dure pas.
ISOLE
mais répercussion
professionnelle
Epaule douloureuse chronique




Maurice, 52 ans, couvreur souffre de douleurs
d’épaule droite depuis 1 an, qui s’accentuent lors de
la réalisation de certains gestes professionnels.
Il conserve une force normale et une bonne mobilité.
Il n’est pas trop gêné pour les gestes de la vie
quotidienne, sauf pour prendre un objet sur le siège
arrière de la voiture.
Les médicaments le calment mais ça ne dure pas.
Efficacité temporaire des antalgiques
Epaule douloureuse chronique

A faire…
 Soulager
• AINS + Antalgiques
• Infiltrations
• Acromioplastie
 Rééducation

A ne pas faire…
 Immobiliser
 Echo
/ IRM
 Confondre avec de
l’arthrose….
toujours
• Améliore souvent
 Bilan
Radio
• Standard Calcifications
• Arthroscanner
• ArthroIRM
 Vérifier
rupture
l’absence de
Epaule douloureuse chronique






Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre
depuis des années de son épaule gauche.
Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit.
Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent
bien quand le temps change.
Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver.
Son épaule est raide et craque quand elle bouge.
La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé,
mais maintenant ça se voit moins.
Epaule douloureuse chronique






Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre
depuis des années de son épaule gauche.
Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit.
Les médicaments la soulagent un peuAge
mais
> 50elle sent
bien quand le temps change. Profession peu exposée
Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver.
Son épaule est raide et craque quand elle bouge.
La semaine
dernière,
l’épaule a beaucoup gonflé,
Début
très progressif
mais maintenant ça se voit moins.
Epaule douloureuse chronique






Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre
depuis des
années de son épaule gauche.
Rythme
inflammatoire
Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit.
Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent
bien quand le temps change.
Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver.
Son épaule est raide et craque quand elle bouge.
La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé,
mais maintenant ça se voitCaractère
moins. climatique
Epaule douloureuse chronique






Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre
depuis desGêne
années
de son épaule gauche.
fonctionnelle
sévère
progressive
Les douleurs
la réveillent
en 2e partie de nuit.
Les médicaments la soulagent un peu mais elle sent
bien quand le temps change.
Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver.
Son épaule est raide et craque quand elle bouge.
La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé,
mais maintenant ça se voit moins.
Enraidissement
Epaule douloureuse chronique






Germaine, 73 ans, ancienne bonnetière, souffre
depuis des années de son épaule gauche.
Les douleurs la réveillent en 2e partie de nuit.
Epanchement fréquent :
Les médicaments
soulagent
un peu mais elle sent
Hydarthroselaparfois
volumineuse
bien quand le temps
change.
Hémarthrose
Elle a de plus en plus de mal à s’habiller, se laver.
Son épaule est raide et craque quand elle bouge.
La semaine dernière, l’épaule a beaucoup gonflé,
mais maintenant ça se voit moins.
Epaule douloureuse chronique

A faire…
 Soulager
• Antalgiques (AINS)
 Bilan

A ne pas faire…
 Immobiliser
 Rééduquer
 Echo
/ IRM
 Abandonner…
 Oublier la PPR
Radio
• Standard +/- Scanner
 Diagnostic
•
•
•
•
étiologique
Polyarthrite
Nécrose
Coiffe rompue
Arthrose simple
 PROTHESE
+++
• Anatomique
• Inversée
MERCI...