Transcript Hombre de 62 años consulta por disnea, fiebre y tos.

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B
A
Reunión de casuística SONECO
29 de Noviembre 2012
Varón de 62 años con
disnea, fiebre y tos.
Dra. Erica Ivana Cuestas
Unidad de Enfermedades Respiratorias
Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba
Caso Clínico
Hombre de 62 años.
MC:
2 meses: Perdida de peso (5 Kg). Anorexia y Astenia
1 mes: Disnea CF II que progresa a CF III en las últimas 48 hs.
15 días: fiebre y tos seca.
Examen Físico:
 TA: 130/60 FC: 98 FR: 32 T° 37.7 C. Sat. Hb 84% (FiO2 0.21)
 Máculas pigmentadas en hemitórax derecho post herpéticas.
 Crepitantes bilaterales difusos.
Antecedentes
Antecedentes:
 DBT II
 DLP
 HTA
 Hipotiroidismo
 Asma intermitente.
 Herpes zoster torácico derecho
(mayo/12) c/ neuralgia post herpética
 RGE
Medicación
•Rosuvastatina
•Fenofibrato: suspendido por
 de enzimas hepáticas
•Indapamida
•Valsartán
•Amlodipina
•Levotiroxina.
 Ex. TBQ 15 p/y.
 Empleado producción en VW.
 Hobby: carpintero.
•Pregabalina
•Carbamazepina
•Ac. Tióctico
•Pantoprazol
Estudios al ingreso
LABORATORIO
Gases arteriales
pH
7.46
PaCO2
35
HCO3-
24.1
PaO2
46 (FiO2 0.21%)
Parámetros inflamatorios
GB
10.600 (NS 73%)
VSG
50
Hepatograma
GOT
53
GPT
88
GGT
205
FAL
187
Hemo y urocultivo
negativo
HIV
negativo
Solicitarían algún otro estudio?
LO QUE EL GRUPO TRATANTE HIZO...
Serología
C. pneumoniae
M. pneumoniae
IgG
1/1024 (VN 1/128)
IgM
No reactivo
IgG
1/512 (VN 1/32)
IgM
Reactivo
Cual es su impresión diagnóstica?
IRA hipoxémica secundaria a
Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae
Tratamiento y evolución:
Claritromicina EV + Esteroides sistémicos
(Hospitalizado 8 días, 3 en UTI con VNI por 24 hs al ingreso)
Al alta:
Afebril, sin disnea. Sat. Hb 96% (FiO2 0.21)
Claritromicina 15 días en total.
Como evoluciona?
10 días post alta: Disnea CF II
17 días post alta: tos seca y fiebre.
LABORATORIO
REINGRESA 18Gases
DÍAS arteriales
POST ALTA
pH
7.43
PaCO2
35
HCO3-
22.2
Examen físico: PaO
2
44 (FiO2 0.21%)
Parámetros inflamatorios
 TA: 140/90 FC:
120 FR: 38 T°37.9°C. Sat Hb 86% (FiO2 0.21).
GB
14.000 (NS 85 %)
PCRcon utilización de músculos
0.93
 Mala mecánica
accesorios.
Cultivos
 Crepitantes secos
bibasales.
(Uro y hemocultivo)
negativos
1° Ingreso
2° ingreso
(18 días post alta)
HRCT 26 días
HRCT inicial
Cómo se interpreta esta evolución?
Solicitarían algún otro estudio?
Serología
M. pneumoniae
Ingreso
A los 26 días
IgG
1/512
1/2048 (seroconversión)
IgM
Reactivo
Reactivo
Ac. anti Histoplasma
No reactivo
Ag. Cryptococcus
No reactivo
Ag. Aspergillus
No reactivo
Otros estudios
Espirometría: FVC 2.70 (64%) FEV1 67% FEV1/FVC 79% (sin cambios PBD)
Ecocardiograma: normal. FE 64%
En resumen…
• Alta: afebril, sin disnea y sin hipoxemia.
• Tto con esteroides en internación y Claritromicina por 15 días.
• Re-ingreso por fiebre, tos seca, disnea e IRA Hipoxémica.
• Seroconversión de IgG para M. pneumoniae.
• Imágenes…
HRCT
Patrón: nodulillar centrilobular.
Distribución: difusa, extensa.
Curso: subagudo.
Impresión:
Tto insuficiente para neumonía por M. pneumoniae?
Otros diagnósticos?
Se realizó un procedimiento diagnóstico…Cúal?.
Biopsia pulmonar por VATS
Tratamiento y evolución
Esteroides. PTZ (7 días)
Hospitalizado 11 días, 2 en UTI. VNI 12 hs al ingreso.
Evolución favorable. Afebril. Sin disnea.
Al alta:
GSA 7.43/PaCO2 39/25.5/1.2/147 Sat. Hb 95% (FiO2 0.21)
IRA hipoxémica
Buena evolución
Tto con esteriodes
y claritromicina (15 días)
Día 0
Fiebre, disnea y tos.
IRA hipoxémica
Buena evolución
Tto con esteroides y
PTZ (7 días)
Día 26
Síntomas
10° día post alta
Anatomía patológica (AP)
Fiebre, disnea y tos.
2° internación
1° internación
En resumen…
Día 56
Biopsia pulmonar
Anatomía Patológica
En espacios aéreos fibroblastos jóvenes con fibrosis y tejido conectivo laxo. Leve
fibrosis intersticial. PAS, Grocott, Metanamina plata y Ziehl Neelsen negativas. PCR
+ p/ Aspergillus. PCR - p/ TBC y Micobacterias, Histoplasma.
Buena evolución
Tto con esteriodes
y claritromicina (15 días)
Día 0
IRA hipoxémica
Buena evolución
Tto con esteroides y
PTZ (7 días)
Día 26
Síntomas
10° día post alta
Día 56
Síntomas
5° día post alta
3° internación
IRA hipoxémica
Fiebre, disnea y tos.
AP
Fiebre, disnea y tos.
2° internación
1° internación
Que pasó después?....
Día 57
Como evoluciona?
5 días post alta: Disnea CF II progresiva
18 días post alta: tos seca y fiebre. LABORATORIO
REINGRESA 20Gases
DÍASarteriales
POST ALTA
Examen físico:
pH
7.46
PaCO2
36
HCO3-
24.5
PaO2
151 (FiO2 0.50%) PaFi 302
Parámetros
inflamatorios
 TA: 140/70 FC:
112 FR: 32
T°38°C. Sat Hb 88% (FiO2 0.21).
GB
 Hipoventilación
PCR generalizada.
Cultivos
 Subcrépitos bibasales,
mas a derecha.
(Uro y hemocultivo)
7000 (NS 66%)
4.72
negativos
HRCT inicial
HRCT 26 días
HRCT 57 días
Diagnósticos diferenciales
A favor…
En contra…
ABPA
Asmático.
Fiebre
Nódulos centrilobulares
PCR + para Aspergillus.
NO eosinofilia. NO aumento IgE sérica
NO obstrucción.
NO bronquiectasias centrales.
NO predominio de LS.
NH
Clínica.
Exposición (carpintería).
Nódulos centrilobulares.
AP
AP: NO granulomas.
NO predominio campos medios y
superiores.
S. Churg-Strauss
Asma
Nódulos centrilobulares
NO pólipos, rinitis.
AP: NO granulomas.
NO eosinofilia.
NO vasculitis sistémica.
Granulomatosis de
Wegener
Nódulos centrilobulares
NO compromiso vía aérea superior.
NO GN
NO consolidación, nódulos cavitados.
AP: no granulomas
Diagnósticos diferenciales
A favor…
En contra…
Panbronquiolitis
Nódulos centrilobulares
NO obstrucción.
NO sinusitis crónica/ NO esputo
NO bronquiectasias.
AP
Bronquiolitis folicular
Nódulos centrilobulares
AP
NO Enf. Tejido Conectivo.
Nódulos centrilobulares
Infección por Mycoplasma.
NO obstrucción.
Nódulos centrilobulares.
NO TBQ activo.
AP: macrófagos pigmentados
Hiporexia y pérdida de peso.
Tos y disnea progresiva.
Nódulos centrilobulares.
Recurrencia al susp. esteroides
AP
HRCT no característica.
Bronquiolitis infecciosa.
(viral, mycoplasma, aspergillus,
bacteriana, TBC)
Enfermedad bronquiolar
asociada al TBQ
COP
Interpretación
Durante internaciones previas pronta mejoría clínica con esteroides y
recaída al suspender los mismos.
Infección aguda por M. Pneumoniae.
COP en biopsia pulmonar.
Diagnóstico definitivo:
Neumonía Organizante secundaria a infección
Por Mycoplasma Pneumoniae.
COP y Mycoplasma
Tres reportes de casos:
Presentación: disnea, fiebre, tos seca, crepitantes difusos bilaterales, IRA
hipoxémica.
 Función pulmonar: patrón restrictivo leve- severo.
HRCT: nodulillos centrilobulares (manifestación inusual de infección por
mycoplasma) consolidación segmentaria bilateral.
Diagnóstico de COP por biopsia pulmonar a cielo abierto y de infección por
mycoplasma por serología (IgM reactiva y seroconversión).
 Esteroides a largo plazo: mejoría sostenida clínica, funcional y resolución de
infiltrados en las imágenes. Recaída con discontinuación de esteroides.
Bibliografía:
Mycoplasma pneumoniae associated organising pneumonia in a 10 year old boy. Arch Dis Child 2003; 88:270-272.
BOOP Associated with Acute Mucoplasma pneumoniae Infection.. Clinical Infectious Disease 1997; 25:1340-2.
Organizing pneumonia associated with Mycoplasma pneumoniae infection. . Jpn J Radiol. 2010 Nov;28(9):688-91.
Tratamiento y Evolución
Inició esteroides. Voriconazol (PCR + para Aspergillus en biopsia pulmonar)
Hospitalizado 9 días, 1 en UTI. VNI intermitente por 12 hs al ingreso.
Al alta:
 Sin disnea, afebril. Mejora oxigenación: Sat. Hb 96% (FiO2 0.21)
Esteroides. (Meprednisona 40 mg/día (7 días), luego 30 mg/día (7 días), luego
alternado 30/20 durante 7 días)
 Voriconazol.
Control 15 días post alta:
Sin disnea, afebril, escasa tos seca. Sat. Hb 97% (FiO2 0.21). Pulmones limpios.
Continúa con esteroides…
MUCHAS GRACIAS!!!