Transcript Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor

Evaluación de la Disnea en el
Paciente Adulto Mayor
Dr. Fernando Coto Yglesias,
Especialista en Geriatría y Gerontología
Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología
Definición de Disnea
La Disnea Patológica ocurre cuando se
experimenta sensación de dificultad para
respirar en reposo o con ejercicio
mínimo.
 Evidencia objetiva de oxigenación tisular
inapropiada:

◦ Taquipnea.
◦ Cianosis.
◦ Alteración estado consciencia.
ClinGeriatrMed23(2007)307–325
Diagnóstico de la disnea puede ser
difícil en los ancianos.
Cambios fisiológicos pueden alterar la
percepción del paciente sobre la
enfermedad.
 Alta presencia de comorbilidades.
 Presentación atípica de condiciones serias
(p.e. SCA)
 Diagnóstico erróneo y tratamiento
equivocado (↑RAM y Mortalidad)

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Frecuencia del problema


En USA para el año 2002 la frecuencia de las
PAM 65+ que consultaron a SEM por disnea
45.6/100 personas y los de 85+ 73.6/100
personas.
En las visitas a SEM los diagnósticos más
frecuentes en las PAM fueron:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dolor Torácico.
Arritmias Cardiacas.
Insuficiencia Cardiaca.
Síncope.
Dolor Abdominal.
Disnea.
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Origen de la Disnea
AnesthesiologyClin27(2009)673–686
La percepción de disnea cambia con
la edad y el envejecimiento
↓ elasticidad y
retractibilidad
bronquiolar
Cierre temprano
VARI
(↑ resistencias)
↓ # alveolos
con adecuada
ventilación
↑ Gradiente A-a
de manera basal
Aparece un
Mismatch V/Q
Otros cambios asociados al
envejecimiento







↓ FEV1 de 1seg /10-30 ml por año, después de
los 30 años (acelerado en fumadores).
Capacidad de Difusión ↓ después de los 40
años.
Cifosis y Artritis Costocondral.
↓ Masa muscular en el diafragma.
↓ Aclaramiento mucociliar.
↓ Eficacia reflejo tusígeno.
Inadecuada respuesta a hipoxemia e hipercarbia.
Manejo Inicial es Crucial
Historia puede ser difícil de obtener.
 Examen Físico enfocado en Signos de
Alarma:

◦
◦
◦
◦
◦
◦
Retracciones.
Diaforesis.
Alteración consciencia.
Hipotensión.
Taquicardia.
Taquipnea.
Diagnóstico Diferencial

Enfermedades Pulmonares:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
TEP
EPOC
Asma
Neumonia
Neumotorax
Derrame Pleural
Trauma
Masa Pulmonar
Enfermedad
Neuromuscular
 Obstrucción VARS:

◦ Angioedema.
◦ Tumor
◦ Compresión extrínseca

Enfermedades
Cardiovasculares.
Caso 1







Femenina de 68 años de edad, consulta SEM porque se
quedó sin tx (inhaladores) para su asma.
Hace 1 semana estuvo en SEM con crisis severa de
broncoespasmo, actualmente reporta disnea de intensidad
usual.
Expediente revela múltiples visitas al SEM , varios
internamientos, pero no intubaciones previas.
Presenta pulso 100x y Sat 91% AA.
Al EF con sibilancias difusas, pobre entrada de aire, pero no
uso de musculos accesorios. Su mejor Flujo Pico es 110.
Desea egreso luego de 3 nebulizaciones SBT, “se siente
bien”.
2 horas después en su casa tiene episodio severo de BE, los
paramédicos deben intubarla, en el camino al hospital
presenta un paro cardiaco y fallece.
EmergMedClinNAm28(2010)163–181
Asma

Afecta 6-8% de la población general,
◦ Prevalencia se eleva al 12% en las PAM.
Menos 10% asmáticos son severos.
 Mortalidad intrahospitalaria 17% si
requiere intubación,

◦ 14% fallecen en exceso si antecedente TET.

Fallecimiento más frecuente en asma
severo, pero puede ocurrir en cualquier
episodio no tratado adecuadamente.
Asma en los ancianos

Clasificación:
A. Asma de Inicio Tardío (AITa): “de novo” luego
de los 65 años.
B. Asma de Inicio Temprano (AITe): continua la
enfermedad que inició antes de los 65 años.
Diagnóstico es complejo:

◦
◦
◦
◦
◦
Síntomas no específicos.
Comorbilidades.
Dx Diferencial con EPOC.
Alteración percepción síntomas.
Menor relación con atopia.
Fisiopatología Asma
Asma Temprano: componente
inflamatario tiene rol relevante(igual que
jóvenes).
 Asma Tardío: mecanismos no bien
establecidos.

◦ ↓ B-Adrenoreceptores en linfocitos.
◦ ↓ respuesta B-Adrenoreceptores a
agonistas y antagonistas químicos.
◦ Alteración respuesta a esteroides.
◦ Alteración en permeabilidad epitelial.
En planes de tratamiento en los
ancianos se debe tomar en cuenta:
Pérdida de la fuerza muscular y la
coordinación, lo que dificulta uso de
algunos dispositivos.
2. Trastornos de memoria.
3. Dificultades visuales y auditivas.
4. Dificultades en el sueño que pueden
afectar capacidad cognitiva.
5. Trastornos depresivos.
6. Artrosis en manos.
7. Falta red de apoyo.
1.
Dx Diferencial de Asma en PAM
Falla Ventricular Izquierda.
 Carcinoma Endobronquial.
 Reflujo Gastroesofágico.
 Fibrosis Pulmonar.
 Goteo Post-Nasal.
 Tromboembolismo Pulmonar.
 Sinusitis Crónica.

Particularidades del Manejo

Por lo general son polimedicados:
◦ ↑ probabilidad de E2° y RAM.
Tomar en cuenta función renal y hepática.
 “Resistencia” B2-Adrenoreceptores
respiratorios provoca respuesta más lenta
y menos intensa a nivel pulmonar…pero
no a nivel cardiovascular!!!
 Se requiere tiempo: no acelerar el egreso.

Exacerbaciones Severas
Pueden ser de inicio rápido o lento.


Lentas generalmente
tardan 3 horas en
desarrollarse y tardan
más en resolver.
Tradicionalmente estas
crisis cursan:
◦ Inflamación
eosinofílica.
◦ > Tapón de moco.
◦ > Mudación epitelial.
◦ MAYOR obstrucción en
VARI.


Rápidas se desarrollan
antes de 3 h (*1h) y
son rápidas de
resolver.
Tradicionalmente
cursan:
◦ Inflamación
neutrofílica.
◦ Mayor espasmo músculo
liso bronquial.

Generalmente NO
antecedente de
Infección o
Desencadenante.
Problema: Asmático Severo Estable
Es difícil predecir severidad de crisis y su
evolución.
 Disnea está “amputada” en asma severo.

◦ Altera autoreporte de salud en crisis.
◦ Consultan tarde.
◦ Severidad de síntomas en minimizada.

Tabaquismo afecta aún más disnea y
respuesta a esteroides.
Identificando Asmáticos en Riesgo
Historia de medicamentos
y uso de los servicios de
salud.
 NIH define asma severo:

◦ Sintomas persistentes que
afectan la actividad física.
◦ Exacerbaciones frecuentes.
◦ Flujo Pico <60% del
predicho para edad.
◦ Variación Diurna del Flujo
Pico >30%.
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La ATS desarrolló criterios:
 Mayores:
◦ Uso de esteroides ihnalados
o sistémicos más 50% del
año anterior.

Menores:
◦ Uso diario de antag receptor
leucotrienos, B2 agonistas
AP o teofilina.
◦ Uso diario de B2 agonista
AR.
◦ FEV1 <80%
◦ 1+ visitas SEM por año.
◦ 3+ ciclos esteroides VO por
año.
◦ Historia de asma casi-fatal
Consideraciones de Riesgo
Cualquier paciente que sufre
exacerbación en contexto de multiples
medicamentos respiratorios o bajo ciclo
de esteroides debe ser considerado para
hospitalización.
 Factores de Riesgo Recaídas Asma:

◦ Visitas SEM frecuentes último año.
◦ Uso nebulizador en casa.
◦ Síntomas que duren más de 1 día.
Cuidado con Medicamentos

B2- Agonistas:
◦
◦
◦
◦
◦


◦ HTA, edema, ICC, arritmias.
◦ Hiperglicemia.
◦ Aumento urea (metabolismo
proteico )
◦ Miopatía
◦ Delirium
◦ Glaucoma.
Isquemia miocardio.
Arritmias ventriculares.
Arritmias por hipokalemia.
Hipertensión arterial.
Exacerbación Tremor.
Teofilina:
◦
◦
◦
◦
Arritmias.
RGE, náusea, vómito.
Insomnio, estimulación SNC.
Niveles séricos elevados.
Esteroides Sistémicos:

INTERACCIONES:
◦
◦
◦
◦
◦
B-bloqueadores.
AINES
Diuréticos.
IECA.
Agentes Colinérgicos.
Caso 2






Paciente femenina de 74 años, consulta a SEM por
disnea severa de varios días de evolución y respiración
sibilante.
Tiene historia de asma en la juventud, pero sin crisis
“hace años”, no está bajo tratamiento y nunca ha sido
intubada u hospitalizada.
Al EF tiene sibilancias espiratorias leves y está saturando
93% AA.
Rx Tórax muestra ↑ trama intersticial sin infiltrados
francos.
Se inicia nebulización con SBT y se dan esteroides. Las
sibilancias resuelven con 1 nebulización, pero la disnea
no mejora --- se interna por crisis asma.
Laboratorios muestran anemia importante, estudio
revela deficiencia de vitamina B12.
Anemia Sintomática


Es un problema que
aumenta con la edad:

◦ 17% en mayores de 65
años.
◦ 1/3 casos se debe a
deficiencia nutricional.
◦ 1/3 se debe a
enfermedades crónicas.

Anemia que se desarrolla
lento es mejor tolerada.
Función cardiaca conservada
tolera mejor anemia.
NO hay un nivel de Hb
que se asocie con
disnea en PAM.
◦ Hb 5g/dl (mínimo para
asegurar oxigenación).
Curr Opin Hematol 2005,12:123-128.
Anemia tiene mucho impacto sobre
el desempeño físico muscular.
Curr Opin Hematol 2005,12:123-128.
Conclusiones
La disnea es un síntoma que sufre
alteración con el proceso de
envejecimiento.
 Toda PAM con disnea debe estudiarse de
manera exhaustiva.
 La disnea puede “engañar” en el manejo
del asma.
 No todo lo que silba es asma… pensar
siempre en anemia.

PREGUNTAS?
GRACIAS