Rubén R. Hortigüela Arroyo Psiquiatra de la U.S.M. de Miranda de Ebro Marzo 2011

DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

EPIDEMIOLOGIA

• • • Trastorno Depresivo Mayor. Prevalencia: 12-15% frente 5 6% en menores de 65 años.

• Entre el 25 50% tienen síntomas depresivos.

Suicidio: el doble que en pacientes no ancianos.

Es más frecuente en institucionalizados: (sensación de aislamiento, pérdida de autonomía, autoestima o proyectos de futuro, de su ámbito y espacio habitual, vivencia de abandono familiar).

• EEUU: prevalencia de hasta el 30 % en residencias.

ETIOLOGÍA

 Factores biológicos: disminución neuronal, disminución de la síntesis de neurotransmisores, mala regulación del eje Hipotalamo-Hipófisis Suprarrenal, atrofia del hipocampo, alteración del ciclo del sueño y otros ritmos circadianos  Pérdidas, acontecimientos vitales estresantes.

 Enfermedad física / dolor crónico, fármacos depresivógenos.

 Menos importante la personalidad o la genética.

CLÍNICA



Síntomas afectivos



Síntomas cognitivos



Síntomas somáticos



Síntomas conductuales



Otras manifestaciones

DIFERENCIAS ENTRE PACIENTES ANCIANOS Y NO ANCIANOS

• • • Menor expresividad de la tristeza y de sentimientos de culpa.

Más quejas somáticas y síntomas hipocondriacos. Anorexia, insomnio y pérdida de peso. • Lentitud/agitación psicomotora.

• Déficit cognitivo: fallos de memoria (dificultad del procesamiento o recuperación de datos, falta de motivación y activación). Asocia peor pronóstico y puede evolucionar a demencia. • Si existe contenido delirante tiende a ser hipocondriaco en los varones y persecutorio en las mujeres.

FACTORES DE RIESGO SUICIDA

• • • • • • • • Sexo varón.

Síntomas depresivos: altos niveles de desesperanza.

Peor autopercepción del estado de salud.

Limitación funcional. Enfermedades neurológicas incapacitantes asociadas.

Carencia de apoyo social. Vivir solo.

Mala calidad de sueño.

Enfermedades oncológicas concomitantes.

Intentos de suicidio previos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIÓN Y DEMENCIA

Depresión/Pseudodemencia Demencia

Inicio bien definido Evolución rápida y corta (semanas) Antecedentes previos de depresión o acontecimientos adversos.

Quejas detalladas y elaboradas de deterioro cognitivo Respuesta de tipo “no sé” Escaso esfuerzo en las tareas Deterioro memoria global Autorreproches Neuroimagen normal Raramente signos neurológicos Inicio insidioso Evolución lenta y larga (años) No antecedentes previos Quejas escasas. No conciencia de enfermedad Respuestas aproximadas Importante esfuerzo en las tareas Deterioro memoria frecuente Intenta justificar los fallos Atrofia cerebral Signos neurológicos presentes

DIAGNÓSTICO

• •

Clínico Psicométrico:

   Escala de Hamilton para la Depresión Escala Autoadministrada de Zung Escala de Montgomery-Asberg.

 Escala Geriátrica de la Depresión de Yesavage

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO

     Alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas: Instauración lenta del fármaco, dosis mínima eficaz.

Utilizar fármacos con menos interacciones.

La respuesta y remisión de la clínica depresiva son más lentas en el anciano. Control minucioso de la aparición de efectos anticolinérgicos y de hipotensión ortostática.

Dificultad del cumplimiento terapéutico: dar instrucciones al paciente y a familiares.

TRATAMIENTO

    Ejercicio/actividades Psicoterapia Tratamiento Psicofarmacológico: Antidepresivos  Mayor beneficio de tratamientos continuados (ttos más persistentes que en los jóvenes).

Terapia electroconvulsiva (TEC):      Respuesta > 70% Indicación: depresión refractaria a antidepresivos, riesgo alto de suicidio, inanición, depresión delirante.

Efectos secundarios: alteración transitoria de la memoria Contraindicaciones: Hipertensión intracraneal y angina de pecho inestable.

Después deben recibir tratamiento farmacológico antidepresivo.

ANTIDEPRESIVOS

ISRS:



PAROXETINA

: más riesgo de interacciones, más riesgo de delirium o deterioro cognitivo (anticolinérgico) y más importante el síndrome de retirada.

 

FLUOXETINA

: más riesgo de interacciones y efectos extrapiramidales (Parkinson). Vida media larga.

SERTRALINA y ESCITALOPRAM

: Los más indicados: por menor riesgo de interacciones y bien tolerados.

ISRN:

 

VENLAFAXINA

: 10% HTA (75 mg: sólo efecto serotoninérgico). Escasas interacciones. Buena opción.

DULOXETINA:

(precaución en polimedicación). Efecto dual desde el inicio.

Mayor unión a proteínas plasmáticas

ANTIDEPRESIVOS



MIRTAZAPINA:

Bajo riesgo de interacción.

  Sedante y aumento de peso (depresión con ansiedad, insomnio y anorexia). Toma nocturna.

Buena opción.



MIANSERINA:

Acción sedante.

 Buena opción en pacientes con insomnio.



BUPROPION:

Efecto “activador” (en inhibición). Toma diurna.

  Disminuye el umbral convulsivo: Contraindicado en epilepsia.

Buena opción.

ANTIDEPRESIVOS

TRAZODONA:

 Inhibidor no selectivo de recaptación de serotonina.

 Sedante (dosis nocturna). En pacientes con demencia se puede tolerar mejor que las benzodiacepinas.

AGOMELATINA:

 No está establecida su seguridad en ancianos.

A. TRICÍCLICOS:

  Eficacia incuestionable, pero mayor toxicidad: anticolinérgicos (hipotensión ortostática y deterioro cognitivo), alteración del ritmo cardíaco (arritmias, prolongación del QT) Contraindicados en: Infarto de miocardio reciente, glaucoma de ángulo cerrado, hipertrofia de próstata.

SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN

• • • • • • Cefalea Mareo Sofocaciones Inquietud Náuseas, diarrea Hormigueos Más frecuente con Venlafaxina y Paroxetina.

Reducción gradual.

BENZODIACEPINAS

Aspectos diferenciales en el anciano

• Reducción metabolismo hepático •   Menor riesgo acumulación: Midazolam, loracepam, temazepam, hipnóticos benzodiazepínicos.

Mayor riesgo acumulación y deterioro cognitivo: Benzodiazepinas de vida media larga. ↑ tejido graso (muy liposolubles): efecto prolongado durante más tiempo.

• Alprazolam: menor aclaramiento en mujeres ancianas que en varones, más efecto rebote y mayor riesgo de habituación

• •

BENZODIACEPINAS

Efectos adversos :

Somnolencia, sedación (más al inicio por tolerancia), empeoran el rendimiento psicomotor, cuadros confusionales, mareos y ataxia, amnesia anterógrada, efecto paradójico, deficiencias respiratorias significativas en pacientes con EPOC o SAOS No tolerancia para el efecto ansiolítico.

• • •

Recomendaciones :

Evitar benzodiazepinas de vida media larga Iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis habitual y utilizar la dosis mínima eficaz.

Mantener el tratamiento el mínimo tiempo posible.

BENZODIACEPINAS

• • • • •

ZOLPIDEM, ZOPICLONA, ZALEPLON

Respetan más la arquitectura del sueño Menor dependencia, insomnio de rebote (tras la retirada) y pérdida de eficacia con el tiempo que las benzodiazepinas Vida media ultracorta (insomnio de conciliación) Amplia metabolización hepática (interacciones).

Zopiclona: efecto resaca.