Transcript Manejo médico de pacientes con depresión Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008

Manejo médico de pacientes
con depresión
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Enero de 2008
Depresión psíquica
Trastorno del estado de ánimo caracterizado por:
1. Cambios notables de humor y conducta
2. Alteraciones vegetativas y psicomotoras
relacionadas con estos cambios
Sin alteraciones del pensamiento o de la
cognición
El paciente deprimido está agobiado por la
tristeza, por sentimientos de culpabilidad
1.
Desinterés por medio que lo rodea
2.
Dificultad para pensar y concentrarse
3.
 espontaneidad
4.
Preocupación exagerada
5.
 autoestima
6.
Agitación, ansiedad
7.
Retardo psicomotor,
insomnio/hipersomnio, anorexia,  de
peso, trastornos GI, fatiga
 interés y capacidad sexual
8.
Ideación suicida (10-15%)
•
Se encierra en sí mismo y se
transforma en un individuo
mental y físicamente inactivo
Depresión psíquica
• Padecimiento afectivo más
común, es recurrente y, con
frecuencia, grave (depresión
psicótica: c/delirios y
alucinaciones)
• Causa de incapacidad y
muerte prematura,
c/significante riesgo de suicidio
• De dx fácil, si se piensa en ella
• Altamente susceptible al tx
farmacológico
DEPRESIÓN, tipos
• Primaria (endógena): trastorno cerebral
de carácter bioquímico; de aparición
espontánea; se justifica plenamente el
tx, en especial si es grave.
– Unipolar: sólo episodios de
depresión, (trastorno depresivo
mayor), más común y debilitante
– Bipolar: (episodios maniacos y
depresivos)
• Secundaria (reactiva o exógena);
habitualmente no requiere tx.
– Sucesos adversos
– Enfermedades graves
– Medicamentos
– Que acompaña a otros
trastornos mentales
DEPRESIÓN, EPISODIO MANIACO: sensación
incontrolable de euforia
• Actividad aumentada (social,
trabajo, etc.)
• Abundancia de ideas y
pensamiento, verborrea
• Exageración de la autoestima
(delirios de grandiosidad)
•  de la necesidad del sueño
• Distractibilidad, irritabilidad
• Participación irreflexiva en
actividades potencialmente
peligrosas o negativas
Teoría neuroquímica de la depresión
Teoría de las monoaminas:
Déficit funcional de la
transmisión aminérgica
•
•
•
•
Serotonina,
Noradrenalina
Dopamina
Histamina
Contraste en Manía: exceso
funcional
• Aunque puede ser perfeccionada, hasta ahora es la mejor base
para entender las acciones de los fármacos antidepresivos
Mecanismos Pb involucrados en la
depresión
Fármacos útiles en el tratamiento de la depresión mental
1. Inhibidores del transporte de monoaminas
Inhibidores de la recaptura de norepinefrina
Desipramina
Maprotilina
Nortriptilina
Inhibidores de la recaptura de norepinefrina-serotonina
Imipramina
Amitriptilina
Inhibidores de la recaptura de serotonina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Inhibidores de la recaptura de dopamina
Bupropión
2. Antiserotoninérgicos 5-HT2A
Mirtazapina
Trazodona
3. Inhibidores de monoaminooxidasa
Fenelzina
Tranilcipromina
Antidepresivos
tricícliclos
(ATCs)
Imipramina
Desipramina
2ª Gen
Bupropión
3ª Gen
Mirtazapina
Trazodona
Inhibidores
selectivos
recaptura
5-HT (ISRS)
Fluoxetina
Paroxetina
Inhibidores de MAO
AyB
irreversible
A (5-HT)
reversible
Fenelzina
Tranilcipromina
Moclobemida
NE, DA, 5-HT
NE, DA, 5-HT
 en sinapsis
NE, 5-HT, DA
Mecanismos:
NE y DA
NE y 5-HT
5-HT
Antidepresivos. Efecto farmacológico más
imp: antidepresivo
• El el px deprimido producen
mejoría del estado de ánimo,
desinhibición psíquica,
intelectual y motora, y
reducción o supresión del
insomnio
• Efectos benéficos después de
varias semanas
Antidepresivos. Plasticidad cerebral en la
depresión
• Todos los antidepresivos toman al menos dos semanas
para producir efectos benéficos, indicando la existencia
de cambios adaptativos:
1. Regulación a la baja de receptores beta y alfa
adrenérgicos y 5-HT2.
2. Incremento de la neurogénesis en hipocampo
3. Aumento del árbol dendrítico y sinapsis
Los inhibidores del transporte
de monoaminas
• se consideran de 1ª elección
en la depresión unipolar, en
cualquiera de sus variantes
ATCs, mecanismo 1
Recaptura normal de aminas por
un transportador
Competencia de los ATCs por el
transportador de aminas
ATCs, mecanismo 2
• Receptores antimuscarínicos
(responsables de algunos efectos
adversos), de histamina (bloqueo de H1) y
serotonina
Antidepresivos tricíclicos. Usos
1.
Depresión endógena de moderada a severa, especialmente
c/rasgos psicomotores como insomnio (amitriptilina) o  de apetito;
trazodona tiene menos efectos antimuscarínicos.
•
•
•
Inicio de acción lento (latencia 2-4 sem); de 4 a 6 semanas p/concluir
que el tx es ineficaz
El tx debe continuar por al menos 4 meses después de la remisión
La interrupción es gradual en varias semanas
Antidepresivos tricíclicos. Usos (…)
2.
3.
4.
Fase depresiva del desorden
maniaco-depresivo
Dolor neuropático
Enuresis (tx a corto plazo)
ATCs. Reacciones adversas en dosificación
clínica normal:
• Antimuscarínicas: boca seca, visión borrosa, constipación,
retención urinaria (> c/amitriptilina y < con desipramina)
• Hipotensión ortostática (bloqueo de adrenoceptor alfa; pb
alteración del centro vasomotor medular)
• Excitación maniaca (ocasionalmente)
ATCs: interacción con numerosos fármacos:
• Potencian el efecto de etanol, anestésicos c/pb muerte
• Interfieren con la acción de varios fármacos antihipertensivos
En ambos casos: ajustar dosis en casos de administración
simultánea
• No administrar con inhibidores de MAO, por el riesgo de
activación adrenérgica-serotoninérgica excesiva (crisis
hipertensiva)
ISRS. FLUOXETINA. Los más prescritos
Usos:
1. Depresión tan efectivos como los ATCs e IMAOs en casos
moderados, menos eficaces q’ ATCs en los severos.
2. Trastornos de ansiedad
1.
2.
Desorden obsesivo-compulsivo
Ataques de pánico
ISRS. Efectos adversos
• Disfunción sexual
• Sx de abstinencia
• Inhibición de citocromo P-450
Inhibidores de MAO, 1º antidepresivos
• MAO-A: preferencia por el sustrato 5-HT y blanco principal de los
antidepresivos IMAOs
• MAO-B: preferencia por los sustratos noradrenalina y dopamina
Inhibidores de MAO, más reacciones
adversas que los antidepresivos de otro tipo
• RAF:
– Hipotensión postural (por bloqueo
simpático)
– Efectos antimuscarínicos, mucho
menores q’ ATCs
– Estimulación central excesiva:
intranquilidad, insomnio,
nerviosismo, temblor y fatiga
– Aumento del apetito, peso
The 'cheese reaction' – potentiation of
cardiovascular effects of tyramine
• Interacciones peligrosas
– Crisis Hipertensiva (incluso
hemorragia intracraneal)
c/alimentos que contienen
tiramina: queso, vino tinto,
extractos de soya; y otras aminas
como efedrina, …
– Interacción con numerosos
fármacos: depresores,
adrenérgicos, antidiabéticos,
antipsicóticos, etc.
From: British Journal of Pharmacology (2006) 147, S287–S296.
IMAO, usos, poco utilizados en cx
1. Depresión mayor en px que no responden a otros
fármacos (c/ moclobemida menos interaciones)
– útiles en pacientes agitados o con insomnio,
2. Estados de pánico
Indicaciones preferenciales
•
•
•
•
•
Amitriptilina y amoxapina más
sedantes-depresión agitada, o
cuando se desea sedación o
mejoría del sueño
Los q’ carecen de efectos
sedantes para la depresión
retardada
Por carecer de efectos
anticolinérgicos-desipramina en
pacientes con glaucoma o
hipertrofia prostática
Imipramina útil en casos de
depresión inhibida e involutiva
Antiserotonérgicos en depresión
con ansiedad y trastornos del
sueño y en px que se rehusan a
ISRS
Cinética. Todos los
antidepresivos
• Se absorben bien en
tracto gastrointestinal
• Sus volúmenes de
distribución tienden a
ser muy grandes
• Se metabolizan en
hígado, algunos
resultan en
metabolitos activos
• Se eliminan en orina
Lecturas recomendadas
1.
2.
Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la depresión. En:
Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H,
Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.
Antidepressant drugs. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ
(Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 557-74.