Transcript Nuevos Antidepresivos : nuevos targets?

Fundación de
Docencia e
Investigación
Psicofarmacoló
gica
NUEVOS ANTIDEPRESIVOS :
NUEVOS TARGETS?
Fernando Luis González
La plaza 6 septiembre 2014
OBJETIVOS
(sólo se analizan los resultados basados en la evidencia médica, A1)
2
1
nuevos
antidepresivos
Nuevos targets ?
Introduccion y
conceptos
clinicos
3
Conclusiones
OBJETIVOS
(sólo se analizan los resultados basados en la evidencia médica, A1)
1
Introduccion 1
Conceptos
clínicos
Introduccion
Objetivos del
Conceptos
tratamiento
antidepresivo
clínicos
Definiciones operativas del tratamiento
RESPUESTA
1/ Disminución del 50% de los puntajes
iniciales de las escalas de Hamilton ó
de Montgomery-Åsberg.
2/ Puntuación CGI de 1 ó 2.
1/ E. Hamilton (7 puntos) ó
E. Montgomery-Åsberg (12 puntos)
REMISIÓN
2/ Asintomático
3/ Paciente psico-socialmente restaurado
RESISTENCIA
Luego de 6 semanas de tratamiento
no se logra una respuesta 1/ 2 / 3
DEFINIENDO LAS METAS DEL TRATAMIENTO:
Ahora los
resultados
están aquí
Recuperación
Funcional
Los resultados
estaban aquí
Respuesta
50% de mejora en una
escala de depresión
validada (ejemplo: HAMD)
El resultado
ideal debería
estar aquí
Remisión
No definida
oficialmente; varía
entre estudios
(ejemplo: HAM-D
<7-10)
¿Cambios en el
puntaje de SDS?
¿Recuperar el
funcionamiento
previo?
¿Se puede definir la
remisión funcional
para depresión?
HAM-D = Escala de Evaluación para la Depresión de Hamilton
Adaptado de: Nierenberg and DeCecco. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 16):5-9.
Gelenberg et al., 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Third Edition. Available at
http://www.psych.org/guidelines/mdd2010
Pacientes depresivos
"clínicos comunes"n=
346
“Are subjects in
Pharmacolog…”
Zimmerman y col.
2002; 159: 469-4 73
Depresión < 4 sem
n =1
Trastorno Bipolar
n= 31
315
Trastornos psicóticos
n= 22
40
Comorbilidades Eje I
n= 2
293
Síntomas severos
n= 159
Tr. Borderline
n= 1
134
Abuso de sustancias
n=17 (6 m. antes)
Distimia
n= 1
117
38
37
36
Depresión > 24 meses
n= 7
Ideación suicida
n= 2
115
Tr. de ansiedad
n= 74
Pacientes depresivos”
DR FERNANDO L GONZÁLEZ
para un ensayo
clínico
29
-21% abandonos
1 OPCION n: 2.876
1
Citalopram
-30% abandonos
7 OPCIONES n :
1439
CAMBIO a:
2
-21% abandonos
4 OPCIONESn: 377
3
CAMBIO a:
2 OPCIONES n: 109
4
CAMBIO a:
Venlafaxina
Nortriptilina
Tranilcipromina
Bupropion
Mirtazapina
COMBINACION
Sertralina
POTENCIACION
T. cognitiva
AD en uso
+ Litio
(n:4.041)
POTENCIACION
Citalopram +
Bupropion
Citalopram +
Buspirona
Citalopram +
T. cognitiva
AD en uso
+ T3
Venlafaxina +
Mirtazapina
70 %
respuesta
FACTORES IDENTIFICADOS POR LOS PACIENTES COMO
DEFINIDORES DE REMISIÓN
Zimmerman M, et al. Am
J Psychiatry 2006.163:148-150
Ser capaces de cumplir con las responsabilidades habituales
Sentirse bien la mayor parte del tiempo
Sentir satisfacción con la vida
Sensación de control emocional
Sensación general de bienestar
Actitud positiva ante la vida
Participar y disfrutar de las actividades habituales
Enfrentar adecuadamente situaciones de estrés
Sentir optimismo . valor y confianza
Participar y disfrutar de las relaciones con familiares y amigos
Funcionamiento normal en la familia . el trabajo . y la actividaqd
social
535 pacientes con depresion en tratamiento ambulatorio
No solo ausencia de síntomas
Consumo de antidepresivos
en el mundo
U$ 16.200
Millones/año
EE.UU.
U$ 10.700 Mill
66%
23%
11
Resto
U$1.800 Mill
Europa
U$ 3.700
Mill
ANTIDEPRESIVOS EVOLUCION DE
intereses en competencia
INDICACIÓN
72.7%
2007
59.5%
1996
24
Mojtabai R, Olfson M. Proportion of antidepressants prescribed without a psychiatric diagnosis is growing. Health Aff (Millwood).
2011 Aug;30(8):1434-42.
Mercier A, Auger-Aubin I, Lebeau JP, Van Royen P, Peremans L. Understanding the prescription of antidepressants: a Qualitative
study among French GPs. BMC Fam Pract. 2011 Sep 24;12:99.
ANTIDEPRESIVOS ¿CUÁLES?
¿TRATAMIENTOS ADECUADOS ;
CUANDO Y COMO …?
Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, Kerse N, MacGillivray S: Antidepressants versus placebo for
depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2009(Issue 3):Art. No.: CD007954. doi:10.1002/ 14651858. CD007954.
Stewart JA, Deliyannides DA, Hellerstein DJ, McGrath PJ, Stewart JW: Can people with nonsevere major depression benefit from
antidepressant medication? J Clin Psychiatry 2012, 73:518–525.
“GUÍA ARGENTINA DE
TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO
PARA LA DEPRESIÓN
(GATPD)”, (en preparación)
Coordinador: Julio
Moizeszowicz
ARGENTINA (en preparación)
Estela Abraham (Mar del Plata),AUSTRALIA
Ricardo Corral (Bs.As.), Roxana
Galeno (Mendoza), Fernando González
(Bs.As.), Enzo Guzzo (Bs.As.),
Guias tratamiento en Argentina
“GUÍA ARGENTINA DE
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
PARA LA DEPRESIÓN (GATPD)”, (en preparación)
Coordinador: Julio Moizeszowicz
Estela Abraham (Mar del Plata), Ricardo Corral (Bs.As.), Roxana Galeno (Mendoza),
Fernando González (Bs.As.), Enzo Guzzo (Bs.As.), Christian Lupo (Rosario),
Tomás Maresca (Bs.As.), Marcela Medori (Bs.As.), Carlos Morra (Córdoba),
Astrid Teme (Catamarca), Magdalena Tortorella (Bs.As.)
Colaborador externo: Sergio Guala (Bs.As.)
ANTIDEPRESIVOS
clasificación por acción farmacológica
ISRS (Irss)
ISRS-NA (Duales)
Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina
Citalopram
Fluoxetina
Sertralina
Escitalopram Fluvoxamina *Vilazodone&
Paroxetina
*Vortioxetine&
Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)
Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA
Desvenlafaxin *Levomilnacipran enlafaxina
Duloxetina
Milnacipran
SSRE
Potenciadores de Serotonina y Dopamina
(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)
Agomelatina
SARI
Tianeptina
Moduladores de la Serotonina
(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)
Nefazodone
“PRIMERA LÍNEA ”
Trazodone
ISRDA-NA
Inhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina
NaSSAs
Moduladores de Serotonina y Noradrenalina
(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)
Amineptino
Bupropión
Mirtazapina
TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS
IMAO
Inhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/B
Amitriptilina, Clorimipramina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina,
Maprotilina, Nortriptilina
Fenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina,
Tranilcipromina
* en EE.UU.
& ISRS + Agonista
5-HT1A
INFLUENCE OF LIFE STRESS ON
DEPRESSION: Moderation by a
Polymorphism in the 5-HTT Gene
Avshalom Caspi,1,2 Karen Sugden,1 Terrie E. Mofett,1,2*
Alan Taylor,1 Ian W. Craig,1 Hona Lee Harrington,2
Joseph McClay,1 Jonathan Mill,1 Judy Martin,3
Antony Braithwaite,4 Richie Poulton,3
SERT: ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
847 hombres de una población total de 1300 estudiantes
neozelandeses (multicultural)
Determinación genética de diferentes alelos de SERT
(l-l; l-x; x-x)
Sometidos a escalas de eventos estressantes entre 21 y 27 años
2 alelos largos (32%): no depresión post stress
2 alelos cortos o mixtos (68%): si depresión post stress
Science, 2003
PREDICTORES DE DEPRESIÓN MAYOR
Genéticos: Transportador de 5-HT (n: 549, ADN de células bucales)
9
Mujeres alelo
corto-corto
8
7
Hombres alelo
corto-corto
6
5
Mujeres alelo
corto-largo
4
3
Hombres alelo
corto-largo
1
Sin Eventos
estresantes
Con Eventos estresantes
el mes anterior
Epigenéticos: Estudio de cambios heredables en la función génica
que se producen sin un cambio en la secuencia del ADN
Kendler, y col.:“The interaction of stressful life…” Arch G Psychiatry, 2005; 62: 529-535
PREDICTORES DE DEPRESIÓN MAYOR
HT (n: 549, ADN de células bucales)
Mujeres alelo
corto-corto
Hombres alelo
corto-corto
Mujeres alelo
corto-largo
Hombres alelo
corto-largo
ventos estresantes
el mes anterior
s heredables en la función génica
bio en la secuencia del ADN
K
ol.: “The interaction of stressful life…” Arch G Psychiatry, 2005; 62: 529-535
RESUMEN ESTUDIOS SERT
Casi el 70% de la población nace con gen SERT de alelos
cortos o mixtos
El SERT hipofuncionante predispone a la depresión
El SERT hipofuncionante se observa en varias patologías
con síntomatología depresiva
La transcripción del SERT se vincula a factores gonadales y
esteroideos
El SERT hipofuncionante es predictor de pobre respuesta a
IRSS
Mutación del gen MAO-A en varones impulsivos violentos
con CI bajo Brunner, 95
Alteraciones en la codificacón de triptofano-hidroxilasa
(hipotono 5-HT) en impulsivos suicidas violentos
Nielson, 98
Polimorfismo del 5-HT1B Lappalainen, 98
Baja actividad del alelo de la COMT correlaciona con
violencia Siever, oo