Transcript Bakgrundsmaterial till Blekingelistans rekommendationer

Bakgrundsmaterial till
Blekingelistans rekommendationer
Uppdateras fortlöpande
Läkemedelskommittén
Bakgrundsmaterial till
Blekingelistans rekommendationer
Uppdateras fortlöpande
Mun - Mage - Tarm
Författare terapigrupp Mage–Tarm
Bo Ohlin ordf., överläkare, kirurgkliniken, BLS
Agnieska Wagner, överläkare, medicinkliniken, BLS
Karin Ranstad, familjeläkare, Nättraby vårdcentral
Håkan Lindholm, sjukhustandläkare, BLS
Yvonne Gullberg, kommunsköterska, Ronneby
Mats Josefsson, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Mun- och tandsjukdomar
Svampinfektioner
Mycostatin mixt.
nystatin
Mycostatin har lokal effekt i munhålan men kan sväljas och har då även effekt
intestinalt.
Karies/muntorrhet
Dentan lösning
Fludent tabl.
Xerodent tabl.
natriumfluorid
Fludent användes vid kariesrisk och muntorrhet, Dentan om man föredrar
lösning. Xerodent – Kariesprofylax vid xerostomi.
Lokalanestetika
Andolex
benzydamin
Har både lokalanestetisk och antiinflammatorisk effekt.
Korttidsbehandling av lokala smärttillstånd i munhåla, svalg. Underlättar vid
sväljningssvårigheter. Minskar kräkreflexer. Ytanestesi inför t.ex. injektion.
Övriga medel
Corsodyl gel
Hexident lösning
klorhexidin
klorhexidin
Både Corsodyl och Hexident användes bl. a. post-op, vid gingivit och plackkontroll. Finns i olika beredningsformer.
Mage- och tarmsjukdomar
Refluxbesvär
Omeprazol
omeprazol
Symptomgivande refluxsjukdom kräver långtidsbehandling med syrareducerande läkemedel.
Grundprincipen bör vara att hålla patienten symtomfri till lägsta kostnad.
Många patienter klarar sig bra med vid behovsbehandling med H2-blockerare.
Oftast krävs dock kraftigare syrahämning såsom Omeprazol 20 mg dagligen.
Efter att patienten varit symtomfri en tid på denna terapi kan man i många fall
låta patienten medicinera vid behov med omeprazol.
Patienter med Barretts esofagus eller komplikationer till refluxsjukdom bör kontrolleras på endoskopimottagning. Vid terapisvikt eller tillstånd med behov av
kraftigare syrahämning såsom svårläkta ulcera eller strikturer kan man överväga
Omeprazol 20 mg 2 gånger dagligen eller alternativt esomeprazol 40 mg per
dygn eller mer.
Helicobakterinfektion
Nexium Hp
esomeprazol+ amoxicillin + klarithromycin
Vid penicillinallergi:
Omeprazol kapslar 20 mg, 2 kapslar 2 gånger dagligen i 7 dagar
Metronidazol tabletter 250 mg, 1 tablett 2 gånger dagligen i 7 dagar
Klacid tabletter 500 mg, 1 tablett 2 gånger dagligen i 7 dagar
Ulcusprofylax
Omeprazol omeprazol
Patienter med manifest ulcus eller tidigare verifierat ulcus och samtidig Helicobacter pylori infektion bör få eradikationsbehandling i form av trippelbehandling enligt aktuellt PM från endoskopienheten. Ventrikelsår bör gastroskopikontrolleras. Vid terapisvikt bör en andra behandling föregås av odling och
resistensbestämning. Patienter som av något skäl ej ges eradikationsbehandling
bör ha recidivprofylax med Omeprazol 20 mg dagligen.
Vid komplicerad ulcussjukdom såsom sår vid flera tillfällen, blödande eller perforerade sår, skall recidivprofylax med omeprazol 20 mg dagligen övervägas.
Detta gäller inte minst äldre patienter.
Ulcusprofylax vid NSAID och ASA-behandling
Omeprazol 20 mg
omeprazol
Till patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar ska man vid
NSAID och/eller ASA behandling ha profylax i åtanke. Har patienten några av
följande riskfaktorer skall man överväga profylax, ju fler riskfaktorer ju starkare
skäl att ge profylax.
Riskfaktorer är: Hög NSAID-dos, flera preparat med trombocytpåverkan, kortikosteroider, antikoagulantia, tidigare ulcus, rökning, manligt kön och hög ålder.
Som profylax bör man välja Omeprazol 20 mg 1 kapsel dagligen. Lägre dos har
ingen säker profylaktisk effekt och så har ej heller H2-blockerare i standarddoser.
Dyspepsi
Syrarelaterad
Novaluzid Ranitidin Mg+Al-salter
ranitidin
Besvären är ofta av intermittent, recidiverande förlopp där vid behovs- eller
korttidsbehandling vid förskrivning av läkemedel bör eftersträvas. Ofta duger
självmedicinering med receptfria preparat.
”Test and treat”
När man överväger gastroskopi på patienter med dyspepsi som är under 45 år
kan man i stället testa patienten med faecesprov avseende H. pylori. Vid positivt
testresultat behandla patienten med trippelbehandling(se refluxbesvär). Nytt
faecesprov för kontroll av behandlingen kan man göra efter tidigast 4 veckor.
Vid lyckad behandling och klinisk förbättring kan man avstå gastroskopi.
Illamående
Ondansetron
Postafen
Primperan supp. ondansetron
meclozin
metoklopramid
Preparat
Indikation
Ondansetron (ondansetron) Cytostatika komplikation
Postoperativt illamående
tabl 4 alt 8 mg
(5H3-receptor antagonist)
Biverkningar
Avföringsrubbning
Huvudvärk
Sedering
Postafen (meclozin chlorid)
tabl 25 mg
(antihistamin)
Cytostatika komplikation Sedering
Illamående av morfinpreparat
Primperan (metoclopramid)
tabl 10 mg, supp 20 mg)
(dopaminreceptorantagonist)
Nedsatt motilitet i
gastrointestinalkanalen
Cytostatika komplikation
Extrapyramidala symtom
Ökad risk hos äldre/hög
dos
Val av antiemetikum grundas på anamnes – möjligt orsakssamband (gastrointestinal störning/central eller perifer neurogen genes/läkemedelsbiverkan).
Biverkningsprofilen bör beaktas inte minst vid behandling av äldre personer.
(Ref. Läkemedelsboken LB 2011-2012 s. 542, 543, 910, 947).
Förstoppning
Bulkmedel
Inolaxol Vi-Siblin S sterkuliagummi
ispaghula
Noggrann anamnes ger ofta en modifierad bild av patientens uppfattning om
sin problematiska tarmfunktion. Vanlig medicinsk definition är > 3 dagars intervall mellan avföring och samtidiga symtom som smärta och uppkördhet. En
mångårig förstoppning föranleder i allmänhet ingen utredning medan nydebuterad/kortvarig rubbning alltid skall motivera vidare utredning – tumörsjukdom/diabetes/hypothyreos t.ex. eller läkemedelsbiverkan (kodein/analgetika/
antidepressiva etc). Kostanamnes bör tas innan terapiförslag ges.
Bulkmedel i form av isphagula (Vi-Siblin S) och sterkuliagummi (Inolaxol) bör
vara förstahandsmedel – uppmärksamma patienten på samtidigt vätskeintag.
Fiberform kan vara ett alternativ p.g.a. mindre tendens till gasbildning hos
patienter som reagerat ogynnsamt på andra bulkmedel.
Osmotiskt aktiva medel
Importal Ex-Lax laktitol
Forlax
makrogol
Laktulos
laktulos
Laktulos bryts ned av tjocktarmens bakterieflora med bildning av organiska
syror vilka binder vatten. Patienter med gasbesvär kan uppleva ökade besvär,
ofta dock övergående, med laktulos. Importal är ett alternativ i dospulverform
till patienter med svårighet att ta flytande laktulos. Forlax är ett alternativ som
tolereras väl, och kan användas i upprepade doser vid fekalom.
Motorikstimulerare
Cilaxoral (Laxoberal)
natriumpikosulfat
Ger risk att utveckla irreversibel försämring av tjocktarmsfunktionen vid långvarig behandling. Som korttids- och vid behovsterapi kan Cilaxoral vara ett bra
komplement till övrig behandling.
Klysma
Klyx
Microlax
natriumdokusat aurylsulfat
Fungerar endast vid rektal förstoppning utan effekt på tarmperistaltiken.
Klysma kan i 1:a hand användas vid tillfällig förstoppning hos barn och äldre
samt till rengöring inför rectoscopi.
Diarré
Loperamid
loperamid
Bör alltid ge anledning till noggrann anamnes och ställningstagande till möjliga
differentialdiagnoser. Som hjälp kan sid 126 ff, Läkemedelsboken LB 20112012 användas. Antidiarroikum skall principiellt aldrig ges utan att föregås
av noggrant status inklusive rectoscopi. Rectoscopi görs med fördel direkt på
mottagningen utan förberedelser. Klysma etc ger lätt proktitliknande bild. Vid
IBS är diarrén ofta kombinerad med förstoppning. Loperamid fungerar väl på
många underliggande orsaker men kan ges först när framför allt inflammatorisk
tarmsjukdom är utesluten.
Pancreasinsufficiens
Creon
pankreasenzymer
Vid exokrin pancreasdysfunktion användes endast Creon. Diagnosen kräver särskild utredning och patienter med klar misstanke bör inremitteras till sjukhus.
Enkel bra laboratoriediagnostik för att bekräfta eller utesluta diagnosen finns inte.
Inflammatorisk tarmsjukdom
Asacol
Pentasa
Colifoam
mesalazin
mesalazin
hydrokortison
Patienter med nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) söker i de flesta
fall först via primärvården. Det är viktigt med snabb diagnos då risken för snabb
försämring är stor i obehandlat skick. Vid blodiga diarréer bör rektoskopi utföras så snabbt som möjligt och helst utan någon förberedelse innan.
Vid akut skov av ulcerös kolit eller Crohns kolit är det framför allt två faktorer
som avgör valet av behandlingen, intensiteten i symtom och utbredningen i
kolon. Om inflammationen är begränsad till rektum (proktit) är 5-ASA-suppositorier förstahandsbehandling (Asacol, Mesasal, Pentasa). Om utbredningen är
större ges rektalsuspension (Asacol, Pentasa) eller skum (Mesasal) samt eventuellt tillägg av peroralt 5-ASA (Asacol, Pentasa). Rektala glukokortikoider kan ges
som andrahandsval, t.ex. om allergi mot 5-ASA föreligger. Colifoam är lättare
för patienten att hålla men annars likvärdig med Pred-clysma.
Patienter med svårt skov bör remitteras till sjukhuset. Avföringsodling skall alltid tas.
Hemorroider
Xyloproct
lidocain/hydrokortison
Rektala/anala besvär och/eller blodförekomst på papper/i avföringen förklaras
inte sällan av patienten som ”hemorroid”-orsakade. Yttre inspektion, palpation
och rectoscopi bör alltid göras innan ev. lokalbehandling ges. Finns ingen
uppenbar förklaring till patientens besvär bör övriga colon utredas.
Divertikulit
Doxyferm
Metronidazol
doxycyklin
metronidazol
Vid känd divertikulos med tidigare divertikulitdiagnos kan behandling ges. Vid
nydebuterande besvär skall, även om kliniken starkt talar för ovanstående, annan diagnos uteslutas. Åtminstone vid lindrig divertikulit har man börjat omvärdera värdet av antibiotikabehandling. Vid kliniskt lindrig till måttlig sjukdom kan man med fördel avvakta med antibiotikabehandling och endast följa
sjukdomsförloppet.
Flatulens
Kostanamnes väsentlig med tanke på olika kolhydraters varierande gasbildande
tendens. Laktosintolerans kan med noggrann anamnes med relativt stor sannolikhet konstateras/uteslutas.
Vitaminer och mineraler
Vitamin/mineralbrist är vid normalkost ovanlig i Sverige. Olika vegetariska koster kan ge uttalade brister t.ex vitamin B12/järn. Calcium/D-vitamin substitution är indicerat hos specifika målgrupper (se landstingets osteoporos program).
Efter gastrectomi men även efter ventrikelresektion är B12-brist vanligt. Ibland
föreligger även folsyrebrist. Medicinera efter konfirmerande blodprover.
Hjärta- kärlpreparat
Författare terapigrupp Hjärta och kretslopp
Mats Josefsson, ordf., apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Per Norling, familjeläkare, Lyckeby vårdcentral
Steen Jensen, överläkare, Thoraxcentrum, BLS
Carl-Magnus Pripp, verksamhetschef, Thoraxcentrum, BLS
Maria Främby, överläkare, Thoraxcentrum, BLS
Nationella dokument av betydelse för terapiområdet är Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) samt Nationella Riktlinjer för strokesjukvård (2009). Dokumenten från SOS finns att läsa på
www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard
www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard
Fysisk aktivitet vid HJÄRT-KÄRL sjukdom
Hjärta-kärl
Det är angeläget med råd om rökstopp, kostval och ökad fysisk aktivitet vid
all form av prevention av hjärt- och kärlsjukdom. Fysisk aktivitet doseras individuellt och specifikt för största effekt. Vid multipla diagnoser görs en samlad
ordination utifrån givna rekommendationer. Generella råd för några diagnoser
anges här.
Stabil angina pectoris
30 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 4–5 gånger/vecka utefter
självupplevd ansträngning, på nivå under anginatröskel.
Hypertoni
30–45 min medelintensiv konditionsfrämjande aktivitet, 5–7 dagar/vecka kan
ge en sänkning på 5–10/5 mm Hg. Träning kan delas upp i 3–4 ggr 10 minuter.
Styrketräning bör vara av låg intensitet med många repetitioner och kan ge en
sänkning på 2–4mm Hg syst/diast. Maximal effekt uppnås efter 4–6 månader.
Lipider
30 min medel- till högintensiv konditionsfrämjande fysisk aktivitet (t.ex. 24 till
32 km rask promenad per vecka). Ordineras individuellt med hänsyn till kontraindikationer. Ren styrketräning har mindre evidens. Erhållen förväntad effekt
är en förbättrad lipidprofil med högre HDL och lägre TG. Ytterligare effekt ses
i kombination med kostråd.
Källa: FYSS 2008.
Hypertoni
Diuretika (lågdos)
Salures
bendroflumetiazid
ACE-hämmare
Enalapril
Ramipril
enalapril
ramipril
Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Vid ACE-hämmarintolerans
Losartan
losartan
Kalciumantagonister
Amlodipin
amlodipin
I SBU-utredningen om högt blodtryck 2004 betonades vikten av att behandla
blodtryck bättre och att uppnå målet med behandlingen - i regel blodtryck lägre
än 140/90 - i vissa fall ännu lägre, ex. diabetiker. Den sammanlagda risken för
hjärt-kärlsjukdom skall beaktas. Det Sverige-anpassade SCORE-systemet, som
bygger på epidemiologiska data, kan användas för bedömning av risk för att dö
i kardiovaskulär sjukdom. Faktorer som kön, ålder, rökning, totalkolesterol och
systoliskt blodtryck ingår (se t.ex. Läkemedelsboken 2011/2012 sid. 285 eller
Primärprevention av kardiovaskulär sjukdom, Läkemedelsverket 2006).
SBU bedömde endast de blodtryckssänkande medlen som grupper och tog inte
ställning till enskilda preparat. I utredningen konstaterades att de grupper av
blodtryckssänkande läkemedel som vanligen används i Sverige ger en likartad
sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används separat.
Riktlinjerna rekommenderade vätskedrivande behandling (tiaziddiuretika) i låg
dos som ett av flera förstahandsmedel.
Placebokontrollerade undersökningar med avseende på sådana effekter som total dödlighet, död och sjuklighet i stroke och hjärtinfarkt är fåtaliga för övriga
preparatgrupper, vilket försvårar bedömningen av vilka medel som är användbara ur dessa synpunkter.
Ett behov av kombinationsbehandling med olika läkemedel för att uppnå
målen betonades i utredningen. Att avgöra vilka kombinationsbehandlingar
som ger tillräckligt skydd för sådana händelser kan vara en svår fråga. En rationell kombination som terapigruppen rekommenderar är ACE-hämmare (ex.
enalapril) tillsammans med tiazid (ex. hydroklortiazid), vilken kan ges som en
kombinationstablett (Enalapril Comp samt Ramipril/hydroklortiazid). God
evidens finns för kombination av ACE- hämmare och kalciumantagonist.
Tiazider tillhör de mest kostnadseffektiva och väldokumenterade medlen vid
hypertonibehandling. Gynnsamma effekter har visats beträffande total dödlighet, dödlig och icke dödlig hjärtinfarkt och stroke vid lågdosbehandling. Effekten ses även hos typ-2 diabetiker.
ACE-hämmare har en blodtryckssänkande effekt som är likvärdig med andra
preparat. Hosta är vanligt som biverkan och en ledande orsak till behandlingsavbrott. Av enskilda ACE-hämmare har endast en visat en skyddande effekt mot
hjärtinfarkt och stroke (perindopril; tillhandahålls inte i Sverige) i en enstaka
studie.
En viktig del av evidensen för användning av ACE-hämmare utgörs av resultaten från HOPE-studien (ramipril), där dock inte alla patienter var hypertoniker
men väl hade kardiovaskulära riskfaktorer.
Både ramipril och enalapril bromsar försämringen av funktionen hos diabetiska
njurar.
Kalciumantagonister är också väldokumenterade som blodtryckssänkare. Medlen har använts som tilläggsmedel (till betablockerare och ACE-hämmare). Mot
placebo har bara ett enskilt preparat (nitrendipin; tillhandahålls inte i Sverige)
visat en primärpreventiv effekt mot stroke (ej hjärtinfarkt eller totaldödlighet).
Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som t.ex. i ALLHAT-studien inte visade någon skillnad (koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt som
primärt effektmått) mot klortalidon eller lisinopril (hjärtsvikt var dock lägre hos
dem som fått diuretika). I de reviderade rekommendationerna från det brittiska
NICE (år 2006) framstår kalciumantagonist som alternativ till lågdosdiuretikum som begynnelseterapi. Terapigruppen rekommenderar därför amlodipin.
AII-antagonister (ARB) har samma blodtryckssänkande effekt som övriga
blodtrycksmedel. Medlen har emellertid vunnit en popularitet som inte står i
proportion till den befintliga dokumentationen. Samma problem som ACEhämmare orsakar – hypotoni och negativ inverkan på njurfunktion och kalium
- ses även av ARB. En biverkan är klart mindre – hosta – vilket är en ledande
orsak till intolerans mot ACE-hämmare. En effekt vid hypertoni hos typ-2 diabetiker är visad för vissa njurfunktionsmått för losartan och irbesartan i kombination med andra medel, mortalitetsdata saknas dock. Ingen enstaka substans
har visat någon skyddande effekt mot hjärtinfarkt, stroke eller totaldödlighet
jämfört med placebo.
Det finns alltså inte någon övertygande evidens för att någon ARB är bättre än
annan terapi vid okomplicerad hypertoni. I en systematisk översikt där effekter
av ACE-hämmare och ARB bedömts för sina skyddande effekter (vid hypertoni hos diabetiker med njurpåverkan) befanns den njurskyddande effekten vara
likartad, medan endast ACE-hämmare (speciellt ramipril) sänkte mortaliteten.
Direkt jämförande studier mellan ARB och ACE-hämmare saknas dock med
den frågeställningen, men ACE-hämmare bör prioriteras. ARB rekommenderas
ersätta ACE-hämmare då dessa inte kan användas på grund av allvarliga eller
besvärande biverkningar. I Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämndens (TLV)
genomgång av läkemedel mot högt blodtryck begränsades förmånen för A II-antagonister (undantag Losartan) till att gälla vid intolerans mot ACE-hämmare.
Andra medel
Loopdiuretika skall ges i stället för tiazider vid nedsatt njurfunktion. Vid svårbehandlad, ”resistent” hypertoni har furosemid en plats, liksom vid samtidig
hjärtsvikt. Effekten är drastisk, metabola effekter av loopdiuretika är av samma
slag som av tiazider, medan S-kalcium sänks.
Spironolakton saknar morbiditets- och mortalitetsminskande dokumentation
vid hypertoni. Effekter och bieffekter är välkända. Det finns erfarenhetsmässigt
viss plats för spironolakton vid svårbehandlad, ”resistent” hypertoni.
Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare. Däremot är den
morbiditets- och mortalitetsminskande effekten gentemot placebo otillräckligt
dokumenterad vid okomplicerad hypertoni. Betablockerare kan dock ges i kombinationsbehandling om vissa patientkarakteristika talar för att betablockad kan
behövas (angina pectoris, hjärtarytmi). Uppdaterad 2012-03.
Hjärtsvikt
Basbehandling
ACE-hämmare
Enalapril
Ramipril enalapril
ramipril
Betablockerare
Bisoprolol
Carvedilol
Metoprolol
bisoprolol
karvedilol
metoprolol
Diuretika
Furix
Salures
furosemid
bendroflumetiazid
Aldosteronantagonist
Spironolakton spironolakton
Övriga medel
Angiotensinreceptorblockare (ARB)
Vid ACE-hämmarintolerans
Atacand
kandesartan
Valsartan
valsartan
Läs mer om indikationerna nedan.
Digoxin digoxin
Basbehandling av hjärtsvikt utgörs av ACE-hämmare, betablockerare och diuretika. Spironolakton har visat god tilläggseffekt.
ACE-hämmare har god och omfattande dokumentation avseende morbiditet,
mortalitet samt livskvalitet. De måldoser som i studier uppvisat evidens för effekt
skall eftersträvas. ACE-hämmare kan idag initieras av alla förskrivare och kräver
inte omfattande monitorering. De vanligaste problemen är blodtrycksfall och
torrhosta, vilket förekommer på alla medel. Biverkningarna är dosrelaterade.
Kontroll av kreatinin och kalium är nödvändig. De rekommenderade medlen är
enalapril och ramipril, som påvisats ha mortalitetsminskande effekter.
AII-antagonister kan rekommenderas då patienten inte tolererar ACE-hämmare p.g.a. biverkningar, t.ex. hosta (vanligt) eller angioneurotiskt ödem (sällsynt). [SOS Nat Riktl 2007] En systematisk kunskapsöversikt av god kvalitet
med stratifierad analys visade ingen mortalitetreduktion (evidensstyrka 2) eller
reduktion av hospitaliseringar (evidensstyrka 2) jämfört med placebo. En jämförande studie med ACE-hämmare ger inget stöd för att ARB skall användas som
förstahandsmedel vid mild till svår hjärtsvikt hos patienter utan intolerans för
ACE-hämmare (evidensstyrka 2).
De två A II-antagonisterna kandesartan och valsartan har visats ge kliniskt viktiga fördelar jämfört med placebo då de givits i stället för ACE-hämmare. Indikationstexterna för kandesartan och valsartan skiljer sig åt och återges nedan
eftersom de inte kan anses helt utbytbara.
Kandesartan (Atacand)
Behandling av patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (vänsterkammarejektionsfraktion ≤ 40 %) som tilläggsbehandling till
ACE-hämmare eller då ACE-hämmare ej tolereras.
Valsartan
Nyligen genomgången hjärtinfarkt: Behandling av kliniskt stabila patienter med
symtomatisk hjärtsvikt eller asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion
efter nyligen (12 timmar–10 dagar) genomgången hjärtinfarkt.
Monitorering av kreatinin, kalium och blodtryck skall också ske med AII-antagonister.
Dokumentationen för losartan vid hjärtsvikt är otillräcklig.
Betablockerare kan ges som tillägg till patienter som har basbehandling med
ACE-hämmare och diuretika. Det finns god dokumentation för att tillägg av
betablockad minskar mortaliteten. Detta gäller substanserna bisoprolol, metoprolol och karvedilol. Behandling med betablockerare kräver noggrann titrering
och monitorering med hänsyn till blodtrycksfall och ev. sviktförsämring.
Diuretika används som symtomatisk behandling och påverkar därmed livskvalitet. Dokumentation avseende morbiditet och mortalitet saknas. Loopdiuretika
är förstahandsalternativ men vid lindrig svikt kan tiaziddiuretika användas. Vid
diuretikabehandling bör patienten utbildas om möjligheten av justering av dos
och doseringstillfällen på basen av egna viktkontroller.
Tiazid kan användas intermittent som tillägg till patienter som har otillräcklig
diuretisk effekt på loopdiuretika. Kombinationsbehandlingen kräver noggrann
monitorering av elektrolyt- och vätskeförluster.
Mortalitets- och morbiditetsminskande effekter har visats av spironolakton
som tillägg till basbehandlade hjärtsviktspatienter. Vid behov av kaliumsparande
medel vid svikt skall spironolakton användas.
Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri på förstahandsmedel. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Tillägg av digitalis kan
minska insjuknandet (sjukhusinläggningar) men minskar inte mortalitet. Möjligen finns en könsskillnad i effekt, där kvinnor inte tycks ha nytta, ev. ha skadlig
effekt. Dosen skall vara måttlig, men det finns ingen dokumentation som visar
vilken dos som är optimal.
Aldosteronantagonisten eplerenon (Inspra) är också ett medel med indikationen hjärtsvikt och har egenskaper som spironolakton, däremot ger det inte gynekomasti. Kalium stiger med eplerenon, varför detta måste följas. Medlet är
avsett att ges till patienter med hjärtsvikt i samband med akut hjärtinfarkt och
är t.v. en specialistangelägenhet.
Stabil ischemisk hjärtsjukdom
Nitrater
Imdur
Glytrin spray
isosorbidmononitrat
nitroglycerin
Betablockerare
Metoprolol metoprolol
Kalciumantagonister
Amlodipin amlodipin
Läs mer om spasmangina nedan.
Lipidsänkare
Simvastatin
simvastatin
Trombocythämmare
Trombyl
ASA
Vid intolerans mot ASA
Clopidogrel
klopidogrel
Följande risk- och skyddsfaktorer har ett vetenskapligt underlag och är påverkbara. De står för ca 90 % av risken att insjukna i en första hjärtinfarkt. Patientens levnadsvanor skall kartläggas och dokumenteras. Råd om förbättrade
levnadsvanor skall ges.
Riskfaktorer
•
•
•
•
•
•
Rökning
Hypertoni
Diabetes
Bukfetma
Psykosocial belastning
Höga blodfetter (hög ApoB/ApoA1 kvot)
Skyddsfaktorer
• Hög grad av fysisk aktivitet
• Högt intag av frukt och grönt
• Måttligt intag av alkohol
Läkemedelsrekommendationer stabil angina pectoris
Antianginös behandling
Anfallskupering
Kortverkande nitroglycerin
Glytrin spray nitroglycerin
Anfallsprofylax
Långverkande nitrater
Imdur
isosorbidmononitrat
Suscard
nitroglycerin
Betablockad
Metoprolol
metoprolol
Kalciumantagonister
Amlodipin
amlodipin
Aterotrombotisk behandling Trombyl och vid ASA intolerans Klopidogrel
Lipidsänkande behandling
Simvastatin
RAAS blockad
ACE–hämmare alt ARB vid intolererans
Om farmakologisk behandling och livstilsförändringar genomförts och patienten har oacceptabla symtom föreligger indikation för invasiv intervention. Om patienten har samtidig hjärtsvikt
och/ eller diabetes kan indikation för invasiv behandling föreligga även vid lindriga symptom.
Val av metod är en kardiologisk angelägenhet.
Nitrater, betablockerare och kalciumantagonister minskar symtom men har
ingen eller liten effekt på morbiditet eller mortalitet. Avgörande skillnader mellan preparat inom samma läkemedelsgrupp saknas. Kortverkande nitrater skall
ges till alla som behandling av anginösa besvär eller som situationsprofylax. Betablockad tillhör basbehandlingen, de ger minskat energibehov i myokardiet. Vid
kombinations-behandling är långverkande nitrater ofta att föredra till patienter
med samtidig hjärtsvikt, betablockerare till patienter med genomgången hjärtinfarkt i anamnesen, hjärtsvikt samt strikt ansträngningsutlöst angina, medan kalciumantagonister kan rekommenderas till patienter med kontraindikation mot
betablockerare eller inslag av spasmangina. Vid det senare finns det gynnsam
klinisk erfarenhet av diltiazem och nifedipin i retardberedningar,då betablockerare bör undvikas. Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan
ibland öka den antianginösa effekten. Behov av tillägg finns ofta, betablockerare
och kalciumantagonister anses tämligen likvärda, men betablockerare föredras i
våra Nationella riktlinjer. Betablockerare och kalciumantagonister kan liberalt
kombineras med långtidsverkande nitrater. Vid kombination skall man undvika
att kombinera betablockerare och kalcium-antagonisterna diltiazem eller verapamil p.g.a. effekterna på retledningssystemet. Kom ihåg att kombinationsbehandling med betablockad och kalciumflödeshämmare kan leda till paradoxalt
ökad angina pectoris p.g.a. sänkt perfusionstryck.
I de fall där två läkemedel inte ger tillräcklig effekt bör möjligheten av ett revaskulariserande ingrepp beaktas och patienten hänvisas till hjärtspecialistför bedömning.
Trombocythämmande behandling är en mycket viktig basbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom. Lågdos ASA skall därför ges till alla. Vid dokumenterad
intolerans mot ASA skall Klopidogrel övervägas. Patient som tidigare haft gastrointestinala blödningsbesvär av lågdos ASA kan ges omeprazol som skydd.
Akuta koronara syndrom
Trombocythämmare
Clopidogrel klopidogrel
Trombyl ASA
För klopidogrel skall behandlingstid anges.
Akuta koronara syndrom - omfattar sjukdomstillstånden ST-höjningsinfarkt
icke-ST-höjningsinfarkt samt instabil angina pectoris.
ST-höjningsinfarkt
Den viktigaste behandlingsinsatsen vid akut hjärtinfarkt är alltså att så snabbt
som möjligt åter öppna ett tilltäppt kranskärl genom primär PCI (ballongvidgning) eller blodproppsupplösande behandling. Nästa steg i behandlingen inriktar sig på att förhindra att kärlet täpps igen på nytt och på att hjärtskadan
begränsas. Det gör man genom att behandla med blod¬proppshämmande och
kärlpåverkande läkemedel.
Långtidsbehandling med betablockerare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst.
Risken för kardiogen chock hos hemodynamiskt instabila patienter ökar om
betablockad sätts in tidigt istället för efter att patienterna stabiliserats först.
Långtidsbehandling med verapamil efter hjärtinfarkt till patienter utan hjärtsvikt minskar risken för reinfarkt.
Korttidsbehandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt ger en signifikant
men begränsad minskning av mortalitet och insjuknande i hjärtsvikt.
Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av
både morbiditet och mortalitet.
Klopidogrel som tillägg till ASA bör användas under vårdtiden vid ST-höjningsinfarkt.
Klopidogrel som tillägg till ASA under längre tid än tolv månader saknar vetenskapligt stöd och bör inte användas.
Prasugrel (Efient®) kan användas till patient som genomgår PCI i samband
med ST-höjningsinfarkt om åldern är < 65 år och kroppsvikten är > 65 kg.
Icke ST-höjningsinfarkt
Medicinskt behandlad patient
Klopidogrel som tillägg till ASA under tre till tolv månader (medel nio månader) vid instabil kranskärlssjukdom minskar risken för ischemiska händelser,
men ökar risken något för blödningar. Längre behandling än 12 månader har
inte studerats hos dessa patienter. Hos stabiliserade patienter ger en längre behandling (medel 28 månader) ingen säker minskning av ischemiska händelser
men ökar risken för blödningar.
PCI behandlad patient
Klopidogrel som tillägg till ASA upp till tolv månader vid minskar risken för
stentrombos, hjärtinfarkt och död efter PCI behandlad icke ST-höjningsinfarkt.
Efter PCI behandling med läkemedelsavgivande stent rekommenderas minst 12
månaders behandling med klopidogrel och ASA.
I vissa fall föredras Prasugrel ( Efient®) framför Klopidogrel det gäller patient
med stentning i samband med hjärtinfarkt, stentning och samtidig diabetes mellitus eller vid stenttrombos. Prasugrel ordineras av kardiolog och behandlingstid
skall anges i slutanteckning, vanligen 12 mån.
Profylax efter hjärtinfarkt
Betablockare
Metoprolol
metoprolol
ACE-hämmare
Ramipril ramipril
Trombocythämmare
Trombyl
ASA
Vid intolerans mot ASA
Clopidogrel
klopidogrel
Lipidsänkare
Simvastatin simvastatin
Rutinmässig behandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt rekommenderas,
ASA ges till alla och klopidogrel till de som har en dokumenterad ASA intolerans.
Korttidsbehandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt ger en signifikant
men begränsad minskning av mortalitet och insjuknande i hjärtsvikt.
Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av
både morbiditet och mortalitet.
Det råder en stark konsensus om att antiischemisk behandling upp till åtminstone 2 år efter genomgången hjärtinfarkt är indicerad. Den bästa dokumentationen för betablockerare finns för propranolol, timolol och metoprolol.
Depotberedning av metoprolol rekommenderas. Långtidsbehandling med betablockerare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst.
Det saknas tillräckligt stora studier med betydelsefulla kliniska händelser för att
bedöma effektiviteten och säkerheten för kalciuminhibitorervid instabil angina.
Lipidsänkande behandling skall ges (se behandlingmål nedan).
Övriga sekundär preventiva behandlingsmål se nedan
Mål för sekundärprevention:
- blodtryck <140/90, <130/80 för diabetiker
- bukomfång <80 cm för kvinnor och <95 cm för män
- blodfetter: Kolesterol <4,5 mmol/L, LDL <2,5 mmol/L
- HbA1c <52 mmol/mol på diabetiker (6,0 %)
- i arbete eller aktivitet
- fysisk aktivitet minst 30 minuter dagligen 5 gånger/vecka
- orosfri i förhållande till hjärtsjukdom
- hanterbar stressnivå
- rökstopp och tobaksavvänjning
- smärtfri i förhållande till hjärtsjukdom.
Uppdaterad 2011-09
Förmaksflimmer
Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer
Metoprolol metoprolol
Atenolol
atenolol
Verapamil verapamil
På grund av risker med behandling med antiarytmika skall sådan behandling
överlåtas till eller i varje fall diskuteras med hjärtspecialist.
En stor andel av patienter med nydebuterat förmaksflimmer spontankonverterar
inom 24–48 timmar. Vid behov kan man konvertera förmaksflimmer antingen
genom elkonvertering eller med hjälp av läkemedel. Det finns ingen anledning
att misstänka att risken för tromboemboliska komplikationer skiljer sig mellan
de olika metoderna. [SOS Nat Riktl 2008].
På grund av tromboembolisk risk vid förmaksflimmer är bibehållen sinusrytm
viktig. Akut/elektiv konvertering av ett förmaksflimmer kan göras om durationen är <2 dygn. Om den emboliska risken bedöms ökad kan 24 timmars heparinbehandling vara indicerad efter konvertering. Medicinsk behandling kan
också konvertera ett flimmer, embolirisken skall då beaktas. Om flimmerdurationen är >2 dagar, skall elektiv konvertering efter stabil warfarinbehandling
med INR på 2–3 i 3–4 veckor övervägas. Warfarinbehandlingen bör fortsätta i
1–3 månader efter konvertering.
Den årliga tromboemboliska risken hos en patient med permanent förmaksflimmer är 5 %. Vid den antitrombotiska behandlingen måste förhållandet risk/nytta
beaktas. Riskfaktorer för utveckling av tromboembolism vid (icke valvulärt)
kroniskt förmaksflimmer är tidigare stroke eller TIA, ålder, hypertoni, diabetes,
hjärtsvikt samt eko-kardiografiska riskmarkörer. Vid nollrisk fordras ingen behandling. Patienter med låg risk behandlas med 160–325 mg ASA. Vid hög risk
behandlas med warfarin med INR mellan 2–4. Exempel på en högriskpatient är
hög ålder (>65 år) samt en riskfaktor. Vid följsamhetsproblem och kontraindikation mot warfarin behandlas med ASA 160–325 mg dagligen.
Ur embolisynpunkt betraktas paroxysmala förmaksflimmerattacker som ett kroniskt förmaksflimmer men dokumentationen är något osäker..
Som frekvensbegränsande behandling av förmaksflimmer, ev. fram till konvertering, kan metoprolol, atenolol eller verapamil användas. Såväl betablockad som
kalciumblockerare ger en god frekvensreglering vid förmaksflimmer såväl i vila
som i arbete. Digoxin minskar inte frekvensen i arbete (evidensstyrka 1). [SOS
Nat Riktl 2008].
Hyperkolesterolemi
Statiner
Simvastatin
simvastatin
Sänkning av totalkolesterol oavsett ursprungsvärde är prognosförbättrande för
patienter med kardiovaskulär sjukdom. Särskilt behandling med statiner minskar risken för hjärtinfarkt, för tidig död samt behov av revaskulariserande ingrepp. Den statin som har överlägset mest omfattande dokumentation för dessa
effekter är simvastatin, varför denna rekommenderas som förstahandsmedel.
Byte av tidigare statinbehandling till simvastatin är i princip komplikationsfri
och bör övervägas.
De väldokumenterade vinster som finns vid sekundärprevention kan inte tas till
intäkt för behandling av hyperkolesterolemi hos individer utan påvisad hjärtkärlsjukdom. En relativ riskreduktion kan vara av samma storleksordning men
detta försvarar inte en behandling hos populationer med mycket låg risk. Om
primärpreventiv behandling skall övervägas bör detta vara till grupper med hög
risk. Läkemedelsverket workshop.
Målvärden (Läkemedelsverkets workshop 2006)
Målvärdena för totalkolesterol anges till <5,0 och för LDL-kolesterol < 3,0
mmol/L. Vid diabetes, njurskada och mycket hög kardiovaskulär risk anges lägre
värden (<4,5 resp. <2,4 mmol/L). Den vetenskapliga frågan om det är uppnådda
målvärden eller enbart en kolesterolsänkning som skall vara styrande är ännu
inte avgjord.
Patienter med mycket höga triglyceridvärden löper risk för pankreatit. Dessa fall
är specialistfall.
Nyttan av kolesterolsänking med statinmedicinering som sekundärprevention
vid kranskärlssjukdom är väldokumenterad (evidensstyrka 1).
Det föreligger gott vetenskapligt underlag för att en sänkning av LDL-kolesterol
till 2,5 mmol/L, samt visst vetenskapligt stöd för att ännu lägre värden (1,6
mmol/L), bör vara målet. Det finns visst vetenskapligt stöd för att statiner bör
sättas in så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet, i alla fall innan utskrivning
från sjukhus. I de randomiserade studier som ligger till grund för evidensgraderingen framkommer inga tecken på att kolesterolsänkning med statiner i någon
större utsträckning ökar frekvensen av allvarliga ”adverse events” jämfört med
placebo.
Under 2010 publicerades SEARCH studien tillfullo där personer som haft en
hjärtinfarkt randomiserades till endera 20 eller 80 mg simvastatin. Någon sig-
nifikant skillnad i kliniskt utfall sågs inte hos de 12 064 som överlevt sin infarkt
och ingick i studien. Den högre dosen simvastatin (80 mg) resulterade i en större
minskning av LDL kolesterol och mera myopatier.
(Lancet 2010;376:1658-69.)
Simvastatin rekommenderas i dosen 20 till 40 mg där måldosen bör vara 40 mg,
vilken är bäst dokumenterad, om denna tolereras.
Övriga medel
För pravastatin finns också god dokumentation, men tillför inte något säkert
utöver simvastatin vid sekundärprevention. Preparatet finns som generikum.
För atorvastatin (Lipitor) ligger tyngdpunkten av dokumentationen på höga
doser.
Om patient trots behandling med simvastatin i dos 40 mg per dygn inte
uppnår de individualiserade mål som behandlande doktor satt upp kan
atorvastatin prövas i styrkan 40 mg eller högre. Under våren 2012 förväntas
generika till Lipitor finnas på marknaden till en betydligt lägre kostnad. Behandling med höga statindoser sker oftast till priset av ökad risk för biverkningar
och behandlingsavbrott.
Efter beslut av Tandvårds och läkemedelsförmånsnämnden (TLV) kan Lipitor i
styrkan 20 mg eller högre receptförskrivas inom förmånen om behandlingsmål
ej uppnåtts med simvastatin.
Rosuvastatin (Crestor) är en nyare statin som har en kolesterolsänkande effekt, medan dokumentation för morbiditets- och mortalitetsminskande verkan
saknas för sekundärpreventiv behandling. I den primärpreventiva s.k. Jupiter
studien undersöktes effekten av 20 mg rosuvastatin mot placebo hos individer
med s.k. högkänsligt CRP men med normala lipidvärden. Studien avslutades
i förtid och medförde en minskning av insjuknande i hjärtkärlsjukdom. Den
mycket låga absoluta riskminskningen ~1% gör att vi får en hög kostnad till en
liten nytta.
En statistiskt säker effekt visad i en primärpreventiv studie med kort behandlingstid är primärt inte en säker grund för en långvarig behandling av hjärt-kärlsjuka patienter.
Rosuvastatin bör därför förbehållas patienter där behandlingsmål inte uppnås
med simvastatin eller atorvastatin.
Efter beslut av Tandvårds och läkemedelsförmånsnämnden (TLV) kan Crestor i
styrkan 10 mg eller högre receptförskrivas inom förmånen om behandlingsmål
ej uppnåtts med simvastatin.
Ezetimib (Ezetrol) är en substans som minskar absorptionen av kolesterol från
tarmen. Det är avsett att användas i svåra fall som tilläggsmedel där statin inte
gett tillräcklig effekt. Dokumentation avseende effekter av terapi med enbart
ezetimib på morbiditet och mortalitet saknas dock trots kliniska studier.
I studier där kombinationen simvastatin och ezetimib prövats hos patienter med
kronisk njursjukdom sågs effekter på hjärtkärlsjuklighet men där kan inte utesluta att samma effekter kan uppnås med enbart simvastatin.
Trombos, embolisjukdom
Hepariner
Innohep
tinzaparin
Peroralt antikoagulans
Warfarin
warfarin
Trombocythämmare
Trombyl
ASA
Vid intolerans mot ASA
Clopidogrel
klopidogrel
Trombosbildning är en allvarlig komplikation till ett flertal sjukdomar på artäroch vensidan. På vensidan har övergång till LMW-heparin vunnit stor framgång, mest p.g.a. enkelhet och minskat behov av monitorering. Erfarenhet och
dokumentation finns för flera medel.
Warfarinbehandling vid lungemboli och djup venös trombos är etablerad och
vilar på god dokumentation.
Vid arytmi - se under förmaksflimmer.
Trombocythämmande behandling är en viktig basbehandling vid ischemisk
hjärtsjukdom - se ovan.
Som sekundär profylax efter hjärtinfarkt ges ASA till alla patienter, vid kontraindikationer tas ställning till klopidogrel eller behandling med antikoagulantia
(AK). AK bör endast ges till högriskpatienter.
2008 har två perorala läkemedel (Pradaxa och Xarelto) godkänts som trombosskyddande medel i anslutning till knä- och höftplastik men andra indikationer
saknas.
NNT - hur bra är behandlingen?
För att ange hur effektiv en behandling är kan man i kontrollerade studier ofta
räkna ut hur många patienter som måste behandlas med en viss terapi under en
viss tid för att till exempel minska en komplikation (infarkt, stroke, sjukhusinläggning) utöver vad den andra behandlingen gör. Detta tal anges som NNT
(number needed to treat). NNT anges som heltal och beräknas enkelt – det är
det inverterade värdet av den absoluta riskreduktionen. De siffror som kan tas
fram från en enskild studie gäller bara under samma förutsättningar som rådde
i själva studien, varför en jämförelse mellan olika NNT-värden kan förleda läsaren. NNT är dock ett överlägset sätt att beskriva behandlingseffekter. Det
ger samtidigt en inblick i hur ”svaga” många behandlingar är i jämförelse med
traditionell terapi eller till och med placebo. För att vi ska förstå osäkerheten i
NNT-värdet bör detta anges med ett konfidensintervall (ofta 95 %), inom vilket
värdet med stor sannolikhet (konfidens) ligger.
I varje läkemedelsstudie finns en blandning av patienter som har haft större eller
mindre risk att drabbas av en händelse, ta exempelvis en stroke, under den givna
behandlingen. Detta kan bero på grad av sjukdom, olika riskfaktorer mm. För
att försöka överföra en NNT-angivelse från en sådan studie till möjligheterna
(riskerna) för en enskild patient att ha glädje (problem) av en behandling, måste
man göra klart för sig om denna patient har samma förutsättningar som de
inkluderade patienterna i studien. Skulle patienten bedömas vara en ”högriskpatient” i en sådan studie ökar möjligheten till en terapivinst, är patienten en
”lågriskpatient” kanske nyttan aldrig infinner sig.
NNT – exempel
Data är hämtade från några publicerade kliniska prövningar, enstaka eller i
sammanställningar. Värden inom parentes är det 95 % konfidensintervallet för
effekten.
•
Systolisk hypertoni hos äldre - för att förhindra 1 insjuknande i kardiovaskulär sjukdom måste 20 patienter behandlas med klortalidon plus ev. tillägg
av atenolol och reserpin i medeltal 4,5 år. NNT = 20 (14–32).
•
Instabil angina pectoris – för att förhindra 1 dödsfall eller 1 infarkt måste
25 patienter som har betablockerare behandlas med ASA (måldos 75 mg x 1)
i 1 år (15 till 69).
•
Hyperkolesterolemi efter infarkt – för att förhindra 1 dödsfall i koronor
hjärtsjukdom måste 29 patienter behandlas med simvastatin (måldos 20–
40 mg x 1) i 1 år.
•
Lätt förhöjt kolesterol (> 5,9) hos personer med risk för hjärt- kärlsjukdom – om vi behandlar 58 individer med simvastatin 40 mg x 1 i medeltal
5 år undviks ett dödsfall (alla orsaker) (37 till 128).
•
ß-blockerare – profylaktiskt efter hjärtinfarkt – från långtidsstudier kan
man beräkna att man behöver behandla 42 patienter (38 till 47) i 2 år för
att undvika ett dödsfall.
•
Ramipril vid hjärtsvikt vid infarkt – 18 patienter måste behandlas i drygt
1 år med ramipril (måldos 5 mg x 2) för att undvika ett dödsfall (11 till 46).
•
Enalapril vid hjärtsvikt – 23 patienter måste behandlas i 3,4 år med enalapril (måldos 10 mg x 2) för att undvika ett dödsfall (13 till 125).
•
Kandesartan som ersättning vid svikt då inte ACE-hämmare tolereras
– för att förhindra ett ytterligare fall av kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt måste 15 patienter behandlas med kandesartan (måldos 32 mg) i medeltal 2,8 år. NNT = 15 (9 till 36).
•
Metoprolol vid hjärtsvikt (måldos 200 mg x 1 i retardform) som tilläggsbehandling till ACE-hämmare – 29 patienter måste behandlas i medeltal
1 år (19 till 57) för att undvika ett dödsfall.
•
Spironolakton vid hjärtsvikt (medeldos 26 mg) som tilläggsbehandling
till diuretika, ACE-hämmare och digoxin - 9 patienter måste behandlas i
2 år för att undvika ett dödsfall (7 till16).
•
Klopidogrel + ASA - behandlas 96 patienter med klopidogrel i kombination med ASA i medeltal 9 månader förhindras 2 patienter (utöver vad
enbart ASA åstadkommer) att dö av en kardiovaskulär orsak, få en icke
dödlig hjärtinfarkt eller ett stroke. Samtidigt drabbas 1 patient av en allvarlig blödningskomplikation.
Hudsjukdomar
Författare terapigrupp Infektion/Hud
Olof Blivik ordf., verksamhetschef, infektionskliniken, BLS
Kari Dunér, överläkare, hudkliniken, BLS
Ingrid Lindblad, familjeläkare, Rödeby vårdcentral
Mats Josefsson, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Behandlingsinstruktioner för flertalet hudsjukdomar samt smörjscheman finns på
intranätet under Vård/PM/Hud.
Hur får vi patienter med hudproblem att följa våra behandlingsråd?
Enkel dosering, snabb effekt och tydliga smörjråd är förutsättningen för att få
en god patientmedverkan!
Eksembehandling
Mjukgörande som kombineras med kortisonsmörjning är basbehandling. Regelbunden smörjning med mjukgörande (Locobase) tidigt hos småbarn med
atopiskt eksem är viktigt för att stärka hudbarriären. Vid atopiskt eksem förloras
i lugnt skede dubbelt så mycket vatten genom huden än hos icke-atopikern, och vid
akuta attacker ses 8 gånger större vattenförlust.
Att behandla den försämrade barriärfunktionen tidigt förhindrar utbredning
av eksemet och minskar antigenpenetration samt tycks kunna förebygga astma
(liten studie visat minskad risk för utveckling av astma under uppväxten om mjukgörande används). Dessutom minskar återfallen och färre infektioner ses.
Atopisk hud är känslig för friktion och rivning och gnuggning pga klåda gör att
eksemet snabbt blir tjockare. Tidigt insatt behandling med tillräcklig styrka på kortisonpreparatet samt tillräckligt lång behandlingstid med kortisonsmörjningen och
fortsatt smörjning med mjukgörande är viktigt för bra resultat.
Barn
1 Locobase
2 Miniderm
(handelsvara)
Undvik karbamidtillsats och ev. salttillsats i mjukgörande till mindre barn (under
8–10 år) då detta kan svida och försämra kompliance. Till torr hud hos barn före
skolåldern väljs i första hand Locobase som har en betydligt högre fetthalt. Miniderm är ett alternativ till större barn som har synpunkter på fetthalten.
Vuxna
1 Canoderm
2 Propyless
Canoderm kräm/lotion, där lotionen kan vara att föredra till män med behåring.
Propyless är en magrare lotion som innehåller propylenglykol som förutom sin fuktighetsbevarande förmåga även verkar hämmande på bakterier och jästsvamp. Propyless är därför ett bra alternativ som mjukgörande vid mjällseksem och nummulärt
eksem.
Handeksem
Locobase Repair (handelsvara)
Locobase Repair handelsvara, har hög fetthalt, god läkande och skyddande effekt vid
torr, narig hud, ger färre smörjtillfällen än magrare alternativ.
Dermsilk; klådstillande textilt material i form av tubväv för armar, ben (hjälpmedelskort) samt kläder, handskar (beställs via nätet av patienten).
Kortisonsmörjning
För god kompliance och effekt är det viktigt med kortisonpreparat av tillräcklig
styrka för snabb effekt och klådlindring. Smörjning skall ske tills läkning (huden ej
längre röd och grov) därefter 2 gånger per vecka i 2–3 veckor. Utglesning av antal
smörjtillfällen är ofta att föredra i stället för att trappa ner styrkan på kortisonpreparaten. Eksem hos små barn svarar ofta bättre på salvberedning än på kräm.
Mjukgörande parallellt under och efter kortisonbehandlingen.
Vid svår klåda och störd nattsömn ge sederande antihistamin som Atarax (10mg)/
Tavegyl 1 timme före sänggåendet.
Färdiga smörjschema för eksembehandling med Elocon/Betnovat/Emovat/
Dermovat finns på intranätet att trycka ut till patienterna.
Torrt, grovt eksem
Emovat salva (barn, mellanstark kortison)
Elocon fet kräm/Betnovat salva (vuxna, stark kortison)
Övrigt aktivt eksem, vätskande, sårigt, ej infekterat
Emovat kräm (barn, mellanstark kortison)
Elocon fet kräm/Betnovat kräm (vuxna, stark kortison)
Lätt eksem, även ansiktet (barn)
Hydrocortison salva (mild kortison)
Mildison Lipid (äldre barn/tonåringar, mild kortison)
Ansiktseksem (vuxna)
Emovat kräm (mellanstark kortison)
Ögonlockseksem
Ficortil ögonsalva (extramild kortison)
Infekterat eksem
Betnovat med chinoform kräm
Ev. kaliumpermanganatbaddning 0,1%
Vid vätskande, sårigt eksem eventuellt med smärta och svullnad skall infektion
misstänkas. Kaliumpermanganatbaddning 0,1 % eller bad (blandas från 3 %) 15
min dagligen under några dagar kombineras med Betnovat med chinoform kräm
/betametason- neomycin 2 gånger per dag. Detta gäller även barn, då mellanstark
motsvarighet saknas på marknaden. Det är dock lämpligt att så snart infektionsmomentet lugnat ned sig, gå över till rena kortisonpreparat, och för barnen i första
hand Emovat, om ej påtagligt grovt eksem.
Vid infektion i ansiktseksem kan Fucidin-hydrocortisonkräm övervägas samt baddning med alsollösning.
Vid påtaglig infektion bör peroral antibiotika övervägas (Heracilllin).
Patientinstruktion kaliumpermanganatbad/baddning kan hämtas på Intranätet.
Seborroiskt eksem
Ketokonazol schampo
ketoconazol
Elocon/Betnovatlösning
Cortimykmikonazol+hydrokortison
Ketoconazolschampo räcker vid lindriga former. Om otillräcklig effekt av enbart
ketoconazolschampo 2 ggr/vecka - lägg till kortisonlösning. Vid seborroiskt eksem i
ansiktet rekommenderas ketokonazolshampo som tvål i ansiktet 2 gånger per vecka
i samband med shamponering av hårbotten. Bör endast sitta i kort stund i ansiktet.
Om detta ej räcker kan shamponeringen kombineras med Cortimyk. Med fördel
ges även Propyless som mjukgörande.
Obs! Seborroiskt eksem är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta kräver underhållsbehandling.
Psoriasis
1 Daivobet salva (plaguepsoriasis)/ Xamiol/Daivobet gel (hårbotten)
1 Elocon/Betnovat (kroppen och hårbotten) Emovat/Pevisone (hudveck och ansiktet)
Daivobet salva (kortison-D-vitaminberedning) står nu som förstahandsmedel till
stabil plaquepsoriasis då denna uppfyller kraven på enkel dosering och snabb effekt.
Nedtrappning kan ske efter 4 veckor till 2 gånger per vecka. Motsvarande beredning
för hårbotten är Xamiol/Daivobet gel; viktigt att instruera; en droppe tas på fingret
och masseras in i hårbotten, räcker till en yta motsvarande handryggen. Bör sitta i
över natten, urtvätt vid behov. Behandlingstid 4 veckor, därefter paus tills återfall.
Ansiktspsoriasis behandlas med Emovat kräm. Till psoriasis i hudveck, öron och
underliv ges Emovat/Pevisone 2 gånger dagligen, vid läkning successiv utglesning.
Daivobet bör ej användas på dessa lokaler.
Vid akut uppblommande psoriasis startas behandlingen med Betnovat/Elocon.
Vid läkning av utslagen glesas smörjningen ut till 2 gånger per vecka i 2–3 veckor
innan avslut.
Färdiga smörjschema för psoriasisbehandling finns nu att trycka ut på intranätet.
Akne
1 Differin 1 Basiron 2 Epiduo
2 Duac
3 Tetralysal tabl.
adapalen bensoylperoxid
adapalen+bensoylperoxid
klindamycinbensoylperoxid (högst 12 veckor)
lymecyklin
Tilltagande frekvens antibiotikaresistens hos Propionibacterium acnes har föranlett
justering av behandlingsrekommendationer avseende acnebehandling. Ökad tonvikt skall läggas på lokalbehandling och kombination av lokalbehandlingar och behandlingstiderna för antibiotika bör kortas ner. Lokalbehandlingen skall ses som
underhållsbehandling och skall fortsättas efter avslutad antibiotikabehandling och
vara en hjälp att förhindra utveckling av antibiotikaresistens.
Differin rekommenderas i första hand då retinoider är enda produkten som angriper mikrokomedonen som är starten- ursprunget till all akne. Såväl Basiron som
Differin kan ge upphov till lokal irritation, i synnerhet i början av behandlingen.
Kombinationspreparat Epiduo ges till natten i andra hand. obs! fuktighetskräm kan
smörjas en stund efter applikationen av Epiduo för att motverka torrhet.
Ge alltid handfasta råd om skonsam hudtvätt; ej använda acnelösningar som
torkar ut, ej låta shampo och vatten rinna ner i ansiktet vid hårtvätt. Tvättkräm med
låg fetthalt eller bara vatten som ansiktstvätt, en fuktkräm dagtid vid torr hud. Ge
”Tvätt och smörjråd vid acne”, hittas på intranätet.
Vid måttlig till svår acne är antibiotikabehandling indicerad. Tetralysal kapsel
(lymecyklin) á 300 mg 1 x 2 ges i 1–3 månader, dosreduktion till 1 x 1 vid förbättring och denna dos går bra under sommaren, kan tas till mat.
Peroral antibiotika skall alltid ges i kombination med lokalbehandling enligt
ovan.
Förskriv peroral antibiotika för 3 månader. Om god effekt, avslutas antibiotikan
därefter och fortsatt lokalbehandling gäller. Om måttlig effekt men ej möjligt att
seponera antibiotikabehandlingen lägg till Basiron till Differin, alternativt Epiduo.
Om avsaknad av effekt bör remiss till Hudmottagningen skrivas.
Vid uppblommande acne efter avslutad tablettkur, trots adekvat lokalbehandling
kan ny antibiotikakur ges.
Så länge patientens acne är aktiv kan man räkna med att den recidiverar om lokalbehandlingen avslutas.
Duac gel, är en kombination av klindamycin och bensoylperoxid, där benzoylperoxiden minskar risken för resistensutveckling för klindamycin. Duac kan vara alternativ vid lättare inflammatorisk acne där lokalbehandlingsmedel enligt rekommendation ej räckt till eller ej tolererats trots råd om skonsam tvätt och där indikation
för peroral antibiotikabehandling ej föreligger. Något behov av att använda Dalacin
liniment/lotion tycks härmed ej föreligga framöver.
Max behandlingstid är 12 veckor och därefter skall övergång till Differin/Basiron/
Epiduo ske.
Rosacea
1 Finacea
azelainsyra
1 Rozex metronidazol
2 Tetralysal tabl. lymecyklin
Utvärtes behandling med azeleinsyra eller metronidazol ges alltid lokalt (minst 2
månader) även om peroral Tetralysal behandling bedöms aktuellt. Peroral behandling är aktuellt vid svårare former och ges tills bra plus 2 veckor, därefter fortsatt
lokalbehandling som underhållsbehandling.
Kutana svampinfektioner
Jästsvamp
Canesten
clotrimazol
Vid candidainfektioner har imidazolpreparaten bättre effekt än terbinafin (Lamisil).
Dermatofyter – hud
Lamisil kräm
terbinafin
Terbinafin är effektivare mot dermatofyter än imidazolpreparaten vilket möjliggör
kortare behandlingstider (fotsvamp 1–2 veckor jämfört med 3–4 veckor). Pevaryl
puder kan nyttjas som komplement vid maceration, och fuktiga ytor, samt till
strumpor och skor.
Dermatofyter – nagel (odlingsverifierad)
Terbinafin tabl. (Lamisil) terbinafin
Nagelsvamp måste inte behandlas. Terbinafin har i en del studier visat högre utläkningsfrekvens än azolpreparat, i andra studier har ingen skillnad påvisats. Terbinafin
har färre interaktioner med andra läkemedel än antimykotika av azoltyp. Positiv
svampodling med dermatofytinfektion bör föreligga om peroral behandling
skall aktualiseras.
Undvik terbinafin peroralt vid psoriasis på grund av risk för ”flare up” reaktioner.
Huvudlöss
1 Hedrin(handelsvara)
2 Tenutex dimetikon
disulfiram
Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information
och diagnostik samt väl genomförd behandling och kontaktspårning.
Endast personer med levande löss ska behandlas. Samtliga med löss i en familj eller
i en grupp bör behandlas samtidigt för att minska risken för ny smitta.
Huvudlöss skall i första hand behandlas med Hedrin som är ett medicintekniska
medel baserat på dimetikon. Medicintekniska medel verkar genom att antingen
kväva lössen eller påverka deras tarmar så att de dör. Dessa medel klassas inte som
läkemedel. Medlen kan bland annat köpas på apotek.
Hedrin skall sitta i 1 timme, behandlingen upprepas efter 1 vecka. Om Hedrin inte
hjälper kan man behandla lössen med Tenutex. Tenutex, som innehåller bensylbensoat och disulfiram. Medlet ska sitta kvar i håret under 24 timmar.
Skabbinfektion
Tenutex kräm (2 behandlingar med 5–7 dagars mellanrum)
Tenutex kräm, receptfritt, 100 gr, räcker till 2 behandlingar för vuxen.
Glöm ej! Två Tenutexbehandlingar med 5–7 dagars mellanrum skall ordineras vid
misstänkt skabbinfektion, eftersom skabbäggen ej påverkas av första smörjningen.
Lämna skriftlig utförlig patientinformation (från intranätet, bipacksedeln till Tenutex
ger ej denna instruktion).
Övriga medlemmar i hushållet skall alltid behandlas även om de ej har symtom!
Vid gummiallergi (thiuramöverkänslighet) tolereras ej Tenutex. Nix kräm kan då
användas. Detta är receptbelagt och licens måste sökas hos läkemedelsverket.
Aktuella sårprodukter och riktlinjer för
sårbehandling rekommenderade av
Sårgruppen i Blekinge
Behandlingsinstruktioner för sårläkning finns på intranätet under Organisationer/
Kommittéer och Grupper/Sårgruppen
För terapigruppen
Rut Öien, distriktsläkare, medicinskt ansvarig för Sårcentrum Blekinge, ordförande
i Sårgruppen i Blekinge.
Sår ska hållas lagom fuktiga för att de biologiska processerna i sårläkningen skall
fungera maximalt. Så få såromläggningar som möjligt eftersträvas.
Sårtvätt och rengöring av hud
Rengör sår och omkringliggande hud med ljummet kranvatten, som ska rinna
genom kranen 1-2 minuter innan användning. Dusch är att föredra. Ren rutin
rekommenderas. Om det finns nekrotisk vävnad eller fibrinbeläggning i såret bör
det avlägsnas mekaniskt med sax, pincett eller slev.
Lösningar
Kaliumpermanganatlösning 0,1
Har en upptorkande och antibakteriell effekt. Fuktade kompresser får ligga på såret
under 15 minuter vid omläggningstillfället.
Kaliumpermanganatlösning 3 %
2,5 ml av lösning späds med 1-2 liter vatten för benbad under 15 min vid såromläggning. Om patienten har mycket torr hud, blanda i en liten mängd Natusans
barnolja.
Ättiksyrelösning 0,5–1 %
Fuktade kompresser får ligga på såret 15 minuter vid omläggningstillfället. Obs! Ej
dygnsomläggning! Bra vid grönsmetiga sår/tecken på infektion med Pseudomonas
aeruginosa. Bra vid behandling med flerlagerbandage.
Prontosan
Sårspolningslösning, avlägsnar biofilm. Bruksfärdig steril lösning.
Fuktade kompresser får ligga på såret 15 minuter vid omläggningstillfället.
Dessa lösningar kan med fördel användas på såret under pågående pumpstövelbehandling om detta utförs vid omläggningstillfället.
Polyuretanskumförband
Allevyn Adhesive, Allevyn Gentle, Allevyn Heel, Allevyn Sacrum.
Polyuretanförband som skyddar och avlastar såret, skapar fuktig sårmiljö med låg
risk för uppluckring av omgivande sårkanter. Absorberar och kvarhåller sårsekret
och minskar därmed läckagerisken. Fastnar inte i såret och bibehåller sina egenskaper även under kompressionsförband.
Allevyn Adhesive är ett häftande förband med lågallergen häftmassa som ger säker
och trygg applikation. Byts när sårsekret syns igenom det övre vattenfasta lagret och
närmar sig ca 2 cm innanför kanterna på förbandet. Patienten kan duscha/bada
med förbandet.
Allevyn Gentle (tidigare Mepilex) Polyuretanförband med gelhäftmassa, som är
konstruerad att sitta kvar även på svårbandagerade områden. Sätt förbandet med ca
2 cm marginal ut på frisk hud. Kan sitta upp till 7 dagar.
Allevyn Heel, lämpligt för trycksår på häl.
Allevyn Sacrum, lämpligt för sakrala trycksår.
Allevyn NonAdhesive
finns på särskild ordination från dr Reychmann, plastikkirurgen och dr Rut Öien,
Sårcentrum.
Ligasano
Absorberande och tryckavlastande polyuretanskumförband, som är lätt att forma
och anpassa till det aktuella behandlingsområdet, kan även användas som tamponad i djup sårhåla.
Mepilex Border, Mepilex Lite, Mepilex Transfer
Mjuka och formbara förband, som inte fastnar på fuktig såryta, ger minimal smärta
vid avlägsnandet. Duschbart.
Mepilex Lite och Mepilex Transfer är tunna förband, som passar bra under flerlagerbandage och lämpar sig även för olika typer av torra till minimalt vätskande sår,
såsom fotsår hos diabetiker, trycksår och brännskador samt som skydd på känslig
hud. Kompressen kan klippas till lämplig storlek, läggs en bit utanför såret, så att
det fäster på intakt hud. Det behövs inget ytterförband utan kan fixeras med linda.
Omläggningsfrekvens beror på sekretionsmängd, förbandet kan sitta kvar upp till
1 vecka.
Tegaderm Foam
Polyuretanskumförband som absorberar stor mängd sårvätska extremt snabbt, vilket
förhindrar macerationsskador på omkringliggande hud. Bibehåller sina egenskaper
även under kompressionsförband men kan upplevas för tjock under flerlagerbandage. Finns på rulle, klippes så det går någon cm utanför sårkanten.
Hydrokolloida förband
DuoDERM Standard, DuoDERM E, DuoDERM extra thin,
DuoDERM mini
Hydrokolloidplatta som ger en fuktighetsbevarande miljö som främjar uppbyggnad
av nytt epitel i såret. Fuktigheten i såret löser upp fibrinbeläggning och nekroser.
Skall ej användas på arteriella sår med torra nekroser, diabetesfotsår eller vid
infekterade, starkt vätskande sår. Bör ej användas om huden runt såret är mycket
skör. Plattan kan klippas till önskad storlek, med cirka 2 cm ”sömsmån” för att den
skall få en bra fästyta. Värm med handen på plattan så fastnar den bättre.
Använd gärna badolja vid borttagning av plattan för att skona huden under.
Omläggningsfrekvens beror på sårets utseende. Vid stark vätskning byte varannan
dag men kan sitta upp till en vecka.
Att observera! Patienter med kolofoniumallergi (plåsterallergi) kan ha problem att
tåla DuoDERM E och DuoDERM extra thin.
Hydrocoll
Ett tunt självhäftande hydrokolloidalt förband, som underlättar upplösning av fibrin och död vävnad. Har extra god absorptionskapacitet och därför lämpligt till
måttligt vätskande sår som ben-, tryck- och skrubbsår, tagställen samt lättare brännskador.
Kan användas som primärförband med också som täckförband över t.ex. sårgel,
alginater, förband av hydrofiber m fl.
Lägg Hydrocoll 2-3 cm utanför sårkanten och värm med handen, så fäster det bättre.
Undvik feta salvor under förbandet då detta gör att förbandet fäster sämre. Infekterade sår och diabetessår bör kontrolleras extra noga vid användning av hydrokolloida
förband.
Alginatförband
Tegaderm Alginat (tidigare Melgisorb)
Högbsorberande och gelbildande förband med smärtlindrande effekt.
Används till måttligt till kraftigt vätskande sår och i kombination med täckande
förband.
Hydrofiberförband
Aquacel
Hydrofiberförband som absorberar och håller kvar vätskan inne i fiberstrukturen,
vilket minskar risken för maceration. Appliceras med en marginal på 1-2 cm ut över
sårkanten, täckförband väljs med hänsyn till sekretion från såret. Förbandet bytes
dagligen till en gång i veckan.
Avancerade förband till infekterade, vätskande sår
Iodosorb
Salva, kompress eller puder, som består av stärkelse och jod. Har hög absorptionskapacitet, reducerar antalet mikroorganismer, bevarar en fuktig sårmiljö och bidrar
till att såret rensas upp. Användes under kortare tid, som upprensande ”kur”. Bör ej
användas på mycket stora sårytor p.g.a. risk för resorption av jod.
Bra till små distala sår, trycksår, diabetesfotsår. Klipp till kompressen något mindre
än sårets storlek eller lägg en lagom mängd Iodosorb i såret/sårhålan. Täck sedan
med salvkompress, torr kompress, polyuretanskumförband eller annat lämpligt förband. Öppnad förpackning är hållbar i 2 veckor. Bytes vid färgomslag (till gråvit)
efter 2-3 dygn.
Silverförband
Endast på ordination av sårintresserad läkare under 2-4 veckor,
se PM silverbehandling.
Justering av produkter i Reklistan 2012.
Vid senaste upphandlingen (2012) har Acticoat Flex och Acticoat Absorbent
utgått och ersatts med Aquacel Ag.
Acticoat flex finns fortfarande på särskild ordination från dr Martin Reychmann,
plastikkirurgen och dr Rut Öien, Sårcentrum för behandlig av brännskador, vid
plastikkirurgiska ingrepp och vid behandling med negativt tryck.
Aquacel Ag
Användes, förutom till infekterade, vätskande sår, även för att förebygga infektioner
i vissa rena sår som brännskador. Reducerar antalet patogena organismer i såret bl.a.
Pseudomonas aeruginosa och MRSA. Absorberar vätskan vertikalt, vilket minskar
risk för uppluckrade, macererade sårkanter, även under tryck. Bra framför allt till
diabetesfotsår och perifera arteriella sår.
Klipp till valfri storlek och form. Lägg den torra kompressen direkt på såret, med
minst 1 cm:s marginal över sårkanten. Täck med salvkompress, torr kompress, polyuretanskumförband eller hydrokolloid. För att lättare avlägsna Ag-kompressen
fukta den med NaCl (vatten ej så bra).
Kolförband
Carboflex
Förband som innehåller kol och silver. Bra framför allt mot illaluktande sår.
Kan EJ klippas i. Om förbandet skulle fastna i sårbädden, lägg salvkompress eller
gel under.
Speciella sårförband
Absförband (tidigare Zetuvit)
Absorptionsförband, avsett för måttligt till rikligt vätskande sår. Förbandet består av
fyra olika materialskikt, som kompletterar varandra optimalt.
Biatain-Ibu (på ordination av sårintresserad läkare)
Polyuretanskumförband som hanterar exsudat och som frisläpper ibuprofen efter
kontakt med sårexsudat.
Biatain-Ibu kan reducera smärta under tiden förbandet sitter på och vid förbandsbyten. Finns både med Soft-holdhäfta och utan häfta. Lägg den ljusa sidan mot
såret, med en marginal på ca 2 cm, fixera med linda. Förbandet bytes vid behov men
kan sitta max 7 dagar.
Medihoney
Medicinsk honung med exceptionell antibakteriella och läkande egenskaper. Används för snabb debridering genom flera verkningsmekanismer, inklusive den höga
osmotiska potentialen. Då Medihoney tar bort dålig lukt passar förbandet bra vid
ex vis maligna sår. Finns som flera typer av beredningsformer, i tub och kompress
10x10 cm.
Mepitel one
Icke vidhäftande silikonnät. Fastnar inte på sårytan, varför förbandsbyte blir mindre
smärtsamma. Används till rena granulerande sår, till smärtsamma sår och sår som
skall skyddas från skada. Mepitel one är också alternativ vid transplantatfixering.
Promogran (på ordination av sårintresserad läkare)
Matrix av frystorkad blandning av cellulosa och kollagen. Vid kontakt med sårvätska, omvandlas den till en biologisk nedbrytbar gel, som binder och skyddar naturligt förekommande tillväxtfaktorer. Används till alla typer av sår, där sårläkningen
avstannat. Applicera Promogran över hela sårbädden. Om såret är torrt, fukta först
Promogran med koksaltlösning så att det snabbare bildas en gel. Täck med ett icke
vidhäftande förband. Promogranrester behöver inte avlägsnas vid omläggningar,
som kan ske en gång i veckan (då dubbla Promogran) eller två gånger i veckan
(enkelt Promogran).
Kan användas i samband med pinch graft operation (hudtranplantation).
Sorbact
Bakterie- och svampbindande förband, effektivt vid alla typer av sår och vid
svampinfektioner i hudveck då man vill behandla eller minska risken för bakterieoch svampangrepp.
Starkt hydrofob (vattenavstötande) kompress, där patogena hydrofoba bakterier i
såret binds till förbandet. Sorbact måste komma i kontakt med sårytan, täcks med
lämpligt förband. Om kompressen fastnar i såret, fukta med NaCl och byt till ett
lämpligare förband. Omläggningsfrekvensen styrs av hur mycket såret vätskar, vanligtvis byte dagligen eller varannan dag.
Finns som förband, gelkompress och tamponnad.
Tenderwet
För nekrotiska och fibrinbelagda sår. (OBS! Bytes 1 g/dygn)
TenderWet är ett aktivt sårupprensande förband med en fuktig sårdyna som innehåller superabsorberande polymerer (SAP) samt Ringer-lösning som spolar rent
såret samtidigt som SAP:n i sårdynan absorberar och kapslar in sårsekret, t.ex. nekrotisk vävnad och MMP (metalloproteaser).
ViTri Sårdyna (tidigare Solvaline)
Ej vidhäftande sårdyna med mycket god absorptionsförmåga och med ytskikt på
båda sidor som gör att dynan inte fastnar i såret. Förpackade sterilt eller höggradigt
rent.
Möjlig att klippa i för bättre passform, bibehåller sina egenskaper även efter att den
klippts i.
Användes för måttligt vätskande samt granulerande sår. Kan användas som enda
förband eller som sekundärförband.
Gel
Hydrosorb Gel, Intrasitegel, IntraSite Conformable
Hydrosorbgel är en klar, trögflytande gel, baserad på Ringerlösning och glycerin.
Gelen stöder en autolytisk rengöring av såret. Man kan säga att den stimulerar såret
att rena sig själv genom att upprätthålla en fuktig miljö i såret. När gelen avlägsnas
följer det upplösta exsudatet med. Hydrosorb Gel kan kombineras med alla typer
av förband.
Intrasite gel, IntraSite Conformable
Fuktighetsbevarande gel/kompress, som kan absorbera ytterligare vätska till en viss
gräns och som även löser upp nekroser. Användes framför allt vid brännskador, se
PM brännskador.
Salvkompress
Adaptic - salvkompress
Adaptic är en finmaskig salvkompress i rayonviskos som impregnerats med ett tunt
lager av mild vaselinemulsion på ena sidan.
CuticellClassic - salvkompress
Lågvidhäftande sårbäddsskydd, tillverkad av stormaskig gasväv av bomull,
impregnerad med paraffin. Används främst för smärre brännskador, riv- och skrubbsår, tag- och transplantationsställen vid hudtransplantation.
Kompressionsförband
Ödembehandling är basen för all bensårsbehandling
Flerlagerbandage
Innan flerlagerbandage används ska dopplermätning utföras och ankeltrycksindex
uträknas!
Profore
Fyrlagerbandage, vid normal perifer cirkulation med ankeltrycksindex >0,8.
Vanligaste storlekarna är 18-25 cm eller 25-30 cm runt ankeln. Ankelns omfång
måste mätas innan behandling med respektive förband.
Profore lite
Trelagerbandage, vid nedsatt perifer cirkulation med ankeltrycksindex mellan 0,60,8, kan användas vid venös-arteriella sår.
Glöm ej ödembehandling vid diabetesfotsår – använd gärna Profore Lite.
Coban 2
Består av två lager, det inre komfortlagret och det yttre kompressionslagret.
För reducerad kompression, kan Coban 2-lagers kompressionssystem appliceras
med mindre än full sträckning.
Applicering med 75 % sträckning minskar kompressionen med 20 % och om den
appliceras med 50 % sträckning minskar kompressionen med 35 %.
Bindor
Comprilan S, kortsträcksbinda
För att bindan ska ha bra kompressionseffekt ska patienten vara uppegående. Vadmuskeln, ”muskelpumpen”, måste arbeta för att skapa mottryck när man använder
kortsträcksbinda. Har således ingen större effekt hos patient som är helt sängliggande eller som hänger ner med benen från stol/rullstol.
Coban, mellanelastisk, kohesiv binda.
Bra som fixerande binda framför allt hos patienter med nedsatt perifer cirkulation
eller som första alternativ vid behandling av uttalade benödem. Användes alltid
med polstring och ofta över salvstrumpa.
Curi-Med
Högelastisk/långsträcks kompressionsbinda, som ger högt vilotryck och därmed effektiv kompression även vid inaktivitet. Används vid trombos och vid venös insufficiens. Kombineras alltid med polstringsbinda.
Huden runt såret
Använd mjukgörande medel till torr hud på underbenen.
Om sårkanterna är uppluckrade (macererade) torka först huden torr med ren kompress före användandet av mjukgörare.
Mjukgörande krämer - Apoteksvaror
Canoderm, Essex kräm
Torrt lätt eksem
Hydrokortison salva
Vätskande kliande eksem/röd irriterad hud
Emovat kräm (recept) 1-2 gånger dagligen kortare tid.
Vid dermatit där flerlagerbandage används
Betnovat salva (recept av läkare) 1-2 gånger/vecka.
Eksem och sår
Zipzoc Salvstrumpa (recept)
Salvstrumpan används närmast huden hos patient med hypostatiskt eksem eller
andra typer av eksem eller där huden på benet är skör. Användes tillsammans med
kompressionsförband och byts 1-2 gånger per vecka.
Sårkanter
Zinksalva
För att minska risken för maceration och nya sårbildningar kan man skydda huden
vid vätskande sår med zinksalva runt sårkanterna. Natusan zinksalva är en produkt
utan lanolin och parfym.
NO-STING SKIN-PREP är ett flytande, filmbildande hudskyddsmedel som minimerar smärta. Kort torktid på under 30 sekunder. Latexfri, doftfri och fri från
konserveringsmedel. Ger effektivt skydd i upp till 96 timmar (4 dygn).
Finns i två sterila varianter: applikatorpinne och spray.
Om sårkanterna är uppluckrade, torka först huden torr med ren kompress före
användandet av mjukgörare.
Fuktiga nekroser
Mekanisk rengöring med skalpell, slev, sax och pincett. Bedövning med Emla under
30-60 minuter innan rengöring.
Intrasite gel eller IntraSite Conformable, som kan täckas med Allevyn, DuoDerm
eller ViTri sårdyna.
Obs! Försiktighet med ocklusiva förband på perifert belägna sår, framför allt diabetesfotsår.
Torra svarta nekroser
Rör ej, endast skyddande förband av kompress, tubgas eller tubifast.
Mekanisk revidering efter kärloperation eller PTA (ballongutvidgning av förträngda
kärl).
Torra sår
Om såren blir för torra, tillför fukt: Hydro Gel, Intrasite gel eller Intrasite Conformable. Täck detta med kompress eller polyuretanskum-/hydrokolloidförband. Vid
extremt skör hud, använd gärna Mepilex Border med byte 1-2 gånger/vecka men
tänk på kostnaden.
Lokalbehandling med antibiotika rekommenderas ej!
I undantagsfall kan detta bli aktuellt i djupa sår med dålig blodtillförsel och denna
behandling initieras då av Infektionskliniken (Collatamp).
Polstring
Soffban Natural, polstervadd
Häfta
Micropore - rivbar pappershäfta
Medipore (tidigare Leukoplast) - rivbar elastisk vävtape
Transpore (tidigare Scanpore) – perforerad pappershäfta
Trycksårsprofylax och avlastande förband vid trycksår
Antidecubitus dyna, Allevyn, Allevyn Gentle, DuoDERM, Hydrokoll, Ligasano.
Behandling med Negativt tryck
(Negative Pressure Wound Therapy = NPWT)
PICO
Engångssystem för sårbehandling med negativt tryck. PICO består av en liten bärbar pump som kan användas i upp till 7 dagar. PICO pumpen genererar effektivt
negativt tryck på -80 mm Hg men är ändå tillräckligt liten för att diskret få plats
i fickan. PICO används framför allt till svårläkta trycksår och starkt vätskande sår
samt till sår, där sårläkningen avstannat.
För vidare läsning rekommenderas
Sårwebben
http://www.vgregion.se/sv/Skaraborgs-sjukhus/Skaraborgs-sjukhus/HemsidorSkaS/Sarwebben/Ny-startsida/
RiksSår
www.rikssar.se
Sårwebben, landstinget i Östergötland
http://www.lio.se/Verksamheter/HMC/Sarwebb1/
Gynekologi - Urologi
Författare terapigrupp Gynekologi/Urologi
Lennart Grönquist ordf., privatläkare, Karlskrona
Göran Björk, överläkare, kvinnokliniken, BLS
John Johnsen, överläkare, kirurgkliniken, BLS
Elzbieta Kaszuba, familjeläkare, vårdcentralen Olofström
Britt-Marie Schuhmeier, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Susanne Nilsson, barnmorska, Trossö vårdcentral
Bodil Ehn, överläkare, kvinnokliniken, BLS
Antikonception
Monofasiska
Neovletta
estrogen + levonorgestrel
Sekvenspreparat
Trionetta
Trinovum
estrogen + levonorgestrel
estrogen + noretisteron
Gestagener
Mini-Pe Cerazette
Mirena Depo-Provera inj. Nexplanon noretisteron
desogestrel
levonorgestrel
medroxiprogesteron
etonogestrel (då p-piller ej fungerar)
Kombinerad hormonell antikonception
Vid hormonell antikonception måste rådgivningen individualiseras och hänsyn
tas till den aktuella livssituationen. Flera enskilda faktorer måste vägas in i valet
av preparat för att få god följsamhet. Nedanstående kommentarer skall ses som
vägledning.
Kombinerade p-piller innehåller en kombination av östrogent och gestagent
hormon i monofasisk eller fas-kombination. Kombinerade p-piller är säkra
och effektiva preventivmedel. Behandlingen medför en liten ökad risk för venös tromboembolisk komplikation. Riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom
måste beaktas vid förskrivning av alla typer av p-piller. Det föreligger också en
liten skillnad mellan olika ingående gestageners inverkan på trombosrisken med
högre risk för tredje generationens p-piller (ingående gestagen: desogestrel, norgestimat eller drospironon).
Förstahandsval bör vara ett monofasiskt preparat innehållande levonorgestrel.
Kombinerade preparat bör inte användas under amning.
Till kvinnor med acnebesvär eller kvinnor som reagerat med humörförändringar
vid behandling med annat kombinerat preventivmedel kan det något östrogendominerade alternativet Yasmin försökas.
P-ring (Nuvaring) och P-plåster (Evra) är dyrare än tabletter. För kvinnor som
har svårt att komma ihåg regelbundet tablettintag eller där inflammatoriska
tarmsjukdomar kan befaras försvåra absorption av peroral behandling kan dock
medlen vara alternativ.
Rökning femfaldigar risken för hjärt-kärlkomplikationer hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, plåster eller p-ring jämfört med kvinnor som inte
använder kombinationspreparat. Det finns därför goda skäl att ta upp frågan
om tobaksbruk i samband med rådgivningen.
Friska icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan fortsätta
med denna metod till 45–50 års ålder. För rökande kvinnor bör annan metod
rekommenderas efter 35–40 års ålder.
Kontraindikationer mot kombinerade p-piller, p-plåster samt p-ring:
•Anamnes på djup ven- eller artärtrombos.
•Hereditet för djup ventrombos (föräldrar, syskon).
•Stark ärftlig belastning för ischemisk hjärt-kärlsjukdom; angina, hjärtinfarkt (förstagradssläktingar som insjuknat före 50 års ålder).
•Känd koagulationsdefekt (hos kvinnan, föräldrar, syskon).
•Sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos.
•Migrän av fokal typ (med aura eller andra neurologiska symtom).
•Uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återflöde.
•Övriga tillstånd som kan predisponera för trombos, t.ex. långvarig immobili-
sering, eller omfattande kirurgi.
•SLE (systemisk lupus erythematosus).
•Diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer eller vaskulära komplika-
tioner eller är >35 år.
•Påvisad bröstcancer.
•Aktiv leversjukdom eller levercirrhos.
•Akut intermittent porfyri.
Tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet. I många fall kan kombinerad hormonell antikonception användas men kvinnan kan behöva kontrolleras speciellt vid
•Hyperlipidemi
•Hypertoni
•Obesitas
Gestagena metoder
Hormonell antikonception innehållande enbart gestagent hormon är ett alternativ för kvinnor som inte kan eller vill använda östrogeninnehållande preparat.
Blödningsrubbningar, såväl tätare blödningar som oligo-amenorré är vanligt
förekommande.
Viktigt är att patienten kan acceptera ett eventuellt oregelbundet blödningsmönster.
Antiepileptika kan minska säkerheten varför mellan- och lågdoserade gestagenmetoder bör undvikas. Det gäller dock inte hormonspiralen eller Depo-provera.
Till ammande kvinnor bör gestagena metoder förskrivas tidigast 6 veckor postpartum, undantaget spiralinsättning som bör väntas med till minst 3 månader
postpartum.
Uteslut graviditet efter 1–2 månaders amenorre vid tablettbehandling, därefter
kan behandlingen fortsätta.
Lågdoserad metod=minipiller: 1. Mini-Pe (noretisteron), 2. Exlutena (lynestrenol)
Lågdoserade minipiller verkar genom att påverka sekretet i cervix - blir segare
och ogenomträngligt för spermierna samt ger ett tunnare endometrium vilket
förhindrar implantation. 35–45 % har till synes normal ovariefunktion. Oregelbundet blödningsmönster är vanligt förekommande.
Kort ”glömskeintervall” (3–6 tim). Viktigt med regelbundet tablettintag. Försiktighet vid tidigare utomkvedshavandeskap.
Vid samtidigt intag av antibiotika för systemiskt bruk, exempelvis kloramfenikol, tetracyklin och erythromycin tillråd kompletterande skydd. Naturläkemedel innehållande Johannesört bör undvikas då den kontraceptiva effekten kan gå
förlorad p.g.a inducering av läkemedelsmetaboliserande enzym.
Kraftigt överviktiga kvinnor med BMI >35 tillråds inte i första hand lågdoserad
gestagen metod p.g.a. lägre säkerhet.
Medelhögt doserade gestagena metoder:
Vid samtidigt antibiotikaintag exempelvis kloramfenikol, tetracyklin och erythromycin informera om vikten av regelbundet tablettintag (Cerazette).
Cerazette
Påverkar ovulationen och uppskattningsvis 97–99 % av kvinnorna blir anovulatoriska.
Ger blödningsproblem, speciellt i början – kan vara allt från anovulation till
okontrollerade täta blödningar.
12 tim ”glömskemarginal”, d.v.s. fullgott skydd även om intervallet mellan
tablettintag blivit förlängt med 12 tim.
Nexplanon, subdermalt implantat
Lämpar sig väl för kvinnor som har svårt att komma ihåg dagligt tablettintag.
Nexplanon byts efter tre års användning.
Ett något tidigare byte kan övervägas till kraftigt överviktiga kvinnor.
Implantat kan användas i alla åldrar men är inte förstahandspreparat till flickor
<15 år då toleransen för mellanblödningar är ganska låg i denna ålder.
Effektiviteten är mycket hög för implantat, eftersom metoden inte innebär risk
för användarfel. Insättningen kan göras 1:a–5:e mensdagen eller under pågående
intag av p-piller alt. minipiller.
Kontrollera gärna graviditetstest innan insättande.
Blödningsmönstret kan inte förutses, risk för spotting samt i 5–10 % amenorré.
Högdoserad gestagen metod: Depo-Provera injektion
Ges som i.m. injektion, 150 mg, var 12:e vecka.
Preparatet betraktas som en högdosregim och p.g.a påverkan på östrogennivåer
bör det förskrivas med försiktighet till kvinnor under 19 år p.g.a risk att de inte
uppnår sin peak bone mass. Kan användas vid epilepsi, dock med viss försiktighet p.g.a osteoporosrisk.
God effekt då patienten har olika svåra problem vid sin mens.
Patienten måste kunna acceptera att fertiliteten långsamt återkommer efter avslutad behandling, ca 6–7 månader efter sista injektionen.
Patienter som tidigare haft problem med depressioner, viktökning, acne, nedsatt
libido ska helst tillrådas andra metoder.
När kvinnan fyllt 40 år kan injektionsintervallen förlängas till var 4:e månad,
vid 45 års ålder ges inj. var 5:e månad.
Mirena-spiral med gestagen.
Viktigt med noggrann information om initial spotting upp till 3-4 månader.
Därefter avsevärt minskad mensblödning, amenorré hos 20 %. Räknas som lågdoserad gestagen metod, men har hög säkerhet. Sedvanliga gestagena biverkningar kan förekomma. Ingen interaktion finns mellan Mirena och andra läkemedel. Hormonspiralen kan ha god effekt vid dysmenorré.
0-gravida kan få Mirena efter övervägande av indikation.
Mirena byts efter 5 år. Om spiralen satts in vid 45 års ålder kan den dock sitta
kvar till 52–53 års ålder, undantaget dock om spiralen används som gestagent
endometrieskydd vid behov av östrogensubstitution kring tiden för menopaus
då sedvanligt bytesintervall 5 år rekommenderas.
Kontraindikationer mot hormonella metoder, inklusive gestagena metoder
Vid påvisad bröstcancer,
Vid aktiv leversjukdom eller levercirrhos
Vid akut intermittent porfyri
Postcoital antikonception, akutpreventivmedel
Norlevo
levonorgestrel
Kan ges efter enstaka samlag utan preventivmedel eller vid misslyckande med en
etablerad metod, ex. kondom, misslyckat coitus interruptus, glömd tablett etc.
Skall vara reserverad för ”nödsituationer”.
1.Levonorgestrel (Norlevo) 1 tabl à 1,5 mg intas som engångsdos så snart som möjligt, helst inom 12 timmar, men inte mer än 5 dygn efter oskyddat sam-
lag. Om kräkning inom 3 timmar efter tablettintag rekommenderas omedel-
bart intag av ny tablett.
I de flesta fall kommer menstruationen på förväntad tid eller någon dag för-
senad.
Vid amning - amma före tablettintag, hoppa sedan över första amningstill-
fället efter tablettintag.
Inga kontraindikationer i form av anamnes på trombos eller hereditet för trombos föreligger. Bör inte användas vid grav leversjukdom.
2. Ellaone, innehåller Ulipristol som är en syntetisk progesteronreceptormodu-
lerare vars verkningsmekanism beror på när i menscykeln behandling ges.
1 tabl 30 mg intas så snart möjligt efter oskyddat samlag, har dock skydds effekt upp till fem dygn (120 tim) efter ett oskyddat samlag.
Bör inte intas samtidigt som läkemedel som minskar pH värdet i magsäcken som t.ex. antacida p.g.a. minskad absorption och därmed minskad effekt.
Försiktighet om patienten har svår astma. Bör inte användas vid svår lever
sjukdom.
Ammande kvinnor bör vänta minst 36 tim tills amning efter tabl. intag.
Förstahandspreparat är Nor-Levo (levonorgestrel) som finns att tillgå receptfritt.
Menstruationsförskjutning
Primolut-Nor
noretisteron
Behandling med Primolut-Nor påbörjas senast tre dagar före beräknad mens.
Vid p-piller användning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll med utelämnande av de hormonfria tabletterna.
Vid trefas p-piller fortsätter man med de piller som har den högsta gestagenhalten. I övriga fall används gestagen - Primolut-Nor eller Provera 10 mg
dagligen i 10–14 dagar.
Rikliga menstruationsblödningar
Cyklokapron
tranexamsyra
Mirenalevonorgestrel
Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som Tranexamsyra, Cyklokapron eller Tranon, ge en reduktion av blödningsmängden.
En mindre förpackning av tranexamsyra (Cyklo F) finns receptfritt. Noteras att
förpackning på 100 tabl Cyklokapron har lägre kostnad jämfört med förpackning på 60 tabl.
Mirena, hormonspiral, är förutom att det är en säker antikonceptionsmetod
även en effektiv behandling vid riklig menstruationsblödning.
Viss blödningsminskning kan även ses av NSAID preparat. Vid samtidig dysmenorré rekommenderas detta då det har effekt både på blödningsmängden och
smärtorna.
Menstruationssmärtor
Pronaxen
naproxen
Vid primär dysmenorré erhålles god smärtstillande effekt av NSAID- preparat.
Ibuprofen finns receptfritt i mindre förpackning. Vid svårare dysmenorré kan
behandling med kombinerade p-piller ge god effekt.
PMS
Behandling med ett SSRI preparat dagligen under 7–14 dagar före mens, beroende på hur många dagar patienten har besvär, kan ge god lindring. Premalex
(escitalopram) har som godkänd indikation premenstruellt dysforiskt syndrom.
Rekommenderad dosering 10–20 mg dagligen från ovulationstid fram till mens.
Vid uttalade besvär med svullnadskänsla kan behandling med Spironolakton
eller ev. annat diuretika ge lindring.
En låg dos av en GnRH-analog t.ex Synarela spray givet under åtminstone tiden
från ovulation till menstruation drar ner den endogena hormonproduktionen
och kan ha god effekt mot PMS.
Se även över patientens preventivmedelsval, ev. byte till mer östrogenprofilerat
p-piller eller byte från hormonell antikonception till spiral, som dock inte bör
vara förstahandsval till kvinnor som inte fött barn.
Vulvovaginit
Candidainfektion
1 Canesten vaginalkräm, vag.tabl. klotrimazol
1 Pevaryl vaginalkräm, vag.tabl
ekonazol
2 Fluconazol
fluconazol
2 Cortimyk
miconazol/hydrokortison
Bakteriell vaginos
1 Metronidazol tabl. metronidazol
2 Dalacin vag. / vag.kräm
klindamycin
Candidainfektion
Egenbehandling förekommer i stor utsträckning vid denna diagnos då flera imidazolpreparat är receptfria. Det föreligger ingen skillnad i effekt mellan de olika
aktiva substanserna. Vid täta recidiv eller svårare infektioner rekommenderas
peroral behandling med fluconazol.
Bakteriell vaginos
Förstahandsmedel är av kostnadsskäl Metronidazol tabletter.
Vid ospecifik kolpit rekommenderas dock lokal behandling med klindamycin.
Hormonbehandling i klimakteriet
Enbart östrogen (då livmodern ej finns kvar)
1 Femanest
estradiol 2 Evorel plåster estradiol Sekvenspreparat
Divina Plus medroxiprogesteron+estradiol
Novofem noretisteron+estradiol
Fast kombination östrogen/gestagen
Activelle noretisteron+estradiol
Indivina medroxiprogesteron+estradiol
Eviana (lågdos) noretisteron+estradiol
Inledning
Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet
är effektiv för behandling av vasomotorsymtom och andra östrogenbristrelaterade symtom samt att risk-nytta förhållandet är klart fördelsaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år.
Hormonbehandling för primär eller sekundär prevention rekommenderas ej.
Det är kvinnans subjektiva symtom och kvinnans upplevelse av hur symtomen
påverkar hennes livskvalitet som avgör om behandling ska initieras. Det är också
kvinnans önskemål om symtomlindring som ska vara vägledande för om behandling ska påbörjas.
Indikationer för systemisk HRT
• Vasomotorsymtom som värmevallningar och svettningar (starkt underlag).
• Sömnstörning och vasomotorsymtom (måttligt underlag).
• Prematur ovariell insufficiens (< 40 år) (starkt underlag).
• Förebyggande av osteoporos hos kvinnor med hög frakturrisk som är yngre än 60 år, om andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är kontraindicerade (starkt underlag).
Kontraindikationer för systemisk HRT
• Hormonberoende cancer.
• Genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyper-
plasi.
• Tidigare eller pågående djup ventrombos eller lungemboli.
• Tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke.
• Allvarlig leversjukdom.
Indikation för lokal östrogenbehandling
• Torrhetskänsla, sveda och klåda till följd av vaginal atrofi (starkt underlag).
• Dyspareuni till följd av vaginal atrofi (starkt underlag).
• Överaktiv blåsa och samtidig förekomst av urogenital atrofi (måttligt underlag).
• Recidiverande urinvägsinfektioner (begränsat underlag).
Kontraindikation för lokal östrogenbehandling
Vid adjuvant behandling med aromatashämmare efter genomgången bröstcancer är lokal behandling med östradiolpreparat kontraindicerat. För östriolpreparat gäller särskilt övervägande i samråd med bröstonkolog.
Behandlingsrekommendationer
Östrogen
• Lägsta effektiva östrogendos ska användas
• Till lågdos räknas: 0,5–1 mg peroralt östradiol alternativt 25–37,5 g transdermalt östradiol
Gestagen
• Hos kvinnor som inte genomgått hysterektomi ska östrogenbehandling alltid kombineras med Gestagen för endometrieskydd.
•
•
•
Den systemiska effekten av gestagener kan minskas genom utglesningsbehandling (14 dagar var tredje månad) eller hormonspiral.
Val av regim (sekventiell, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehand
ling, hormonspiral) beror av kvinnans menopausala status, önskemål och andra individuella ställningstaganden.
Biverkningsprofilen bestämmer vilken gestagentyp och vilken regim som bör användas.
Initiering av behandling
• Kvinnan skall ges noggrann information om för- och nackdelar med HRT för att kunna ta ställning till om hon skall inleda behandling eller ej.
• Startdosen bör individualiseras utifrån kvinnans ålder och symtom intensitet. Om otillräcklig behandlingseffekt – öka dosen.
• Om tidigare svåra PMS-besvär – planera för utglesning av gestagenperio
derna så tidigt som möjligt till maximalt tre månader.
• Före insättning ska blodtryck kontrolleras och gynekologisk undersökning utföras vid symtom.
• Ta ställning till om interkurrenta sjukdomar kan öka riskerna för kompli-
kationer vid HRT.
• Sedvanliga mammografikontroller skall följas.
Uppföljning och avslutande av behandling
• Kontroller bör tillgodoses för utvärdering av behandlingseffekt och för att ge utrymme åt diskussion om utsättningsförsök.
• Vasomotorsymtomen varar i medeltal i drygt 5 år. För en frisk kvinna utan kontraindikationer överväger nyttan de eventuella riskerna inom denna tidsram.
• Slentrianmässig förlängning av behandling bör undvikas och enda sättet att bedöma fortsatt behov är att kvinnan gör behandlingsuppehåll.
• Vid utsättning av behandling finns det inget stöd för att nedtrappning jämfört med abrupt avslutande skulle vara mer fördelaktigt
Biverkningar
• Vanliga biverkningar av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående och försvinner då inom tre månader.
• Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim.
• Viktökning är inte en biverkan av HRT.
Risker
Hjärt- kärlsjukdom
•
•
Peroral HRT ökar risken för venös trombos. Transdermal HRT förefaller ej vara associerat med ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal HRT.
HRT insatt i samband med menopaus minskar risken för kardiovaskulär sjukdom hos friska kvinnor. Däremot förefaller HRT till kvinnor över 60 års ålder eller hos kvinnor som varit postmenopausala mer än 10 år vara förenad med en initialt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.
Bröstcancer
•
•
•
Cirka 5 år eller längre tid hormonbehandling är associerad med en liten men signifikant ökad risk för bröstcancer.
Kombinerad östrogen-gestagenbehandling trycks ge en större risk för bröstcancer jämfört med enbart östrogen.
Huruvida risken för bröstcancer är giltig för alla gestagener som grupp eller om det finns alternativa gestagener (dydrogesteron eller naturligt progesteron) utan stimulerande effekt på bröstet kvarstår att utreda.
Urogenital atrofi
Ovesterin vaginalkräm vagitorier Vagifem 10 µg vag.tabl.
estriol
estradiol
Till kvinnor med enbart lokalatrofiska besvär kan behandling ges med lågpotenta östrogener.
Med anledning av liten ökad risk för endometriecancer vid peroral behandling
rekommenderas i första hand vaginalkräm eller vagitorier (Ovesterin vag. kräm
eller vag.).
Av kostnadsskäl rekommenderas i första hand östriolpreparat som också är receptfria. Vagifem, vag. tabl. (estradiol) är ett andrahandsmedel, när estriol inte
fungerar.
Överaktiv blåsa
Med ”överaktiv blåsa” menas täta trängningar, tvingande trängningar samt ev.
trängningsinkontinens. Observera att organisk orsak som malignitet, sten eller infektion i de nedre urinvägarna alltid skall uteslutas. Blåsträning och viktminskning
vid övervikt ska alltid inleda behandlingen.
Preparaten darifenacin (Emselex), oxybutynin – transdermal (Kentera), solifenacin (Vesicare) och tolterodin (Detrusitol SR), fesoterodin (Toviaz) har samtliga indikationen överaktiv blåsa. Effekt och biverkningar är jämförbara. Anti-
kolinergika har signifikant effekt på överaktiv blåsa jämfört med placebo, men
effekten är av begränsad klinisk relevans. Endast 20 % av patienterna kvarstår
på behandlingen efter ett år och bara varannan patient hämtar ut andra förpackningen (TLV 2010). Detta kanske reflekterar preparatens modesta effekt
alternativt besvärande biverkningar. Enligt TLV (2010) är preparaten endast
kostandseffektiva när läckage föreligger. Försiktighet bör iakttas vid behandling
av äldre patienter. Eftersom effekt och biverkningar är jämförbara, bör priset
vara vägledande.
Nokturi (miktioner nattetid) kan vara ett symtom som följd av bland annat
hjärtsvikt, diabetes mellitus, diabetes insipidus eller blåsdysfunktion. Minirin är
nu registrerad för behandling av nokturi med nattlig polyuri. Behandling med
preparatet kräver noggrann kontroll av elektrolytbalansen. Fortfarande saknas
dock klinisk erfarenhet av såväl utredning som behandling av denna patientgrupp, varför vi väljer att inte rekommendera preparatet för rutinbruk.
Erektil dysfunktion
Viagra
sildenafil
Cialistadalafil
Tre PDE-5-hämmare finns på marknaden. Sildenafil (Viagra) finns i tre styrkor
och rekommenderas som 1:a hands alternativ vid behandling av ED. Patienter
som använder nitrater eller har instabil angina skall inte använda PDE-5-hämmare. Vid otillräcklig effekt kan någon av övriga PDE-5-hämmare prövas.
Tadalafils (Cialis) längre halveringstid upplevs av vissa patienter som en fördel.
Vid terapisvikt kan Alprostadil (Bondil – uretralstift eller Caverject – intracavernös injektion) försökas.
Symtomgivande benign prostatahyperplasi
Alfuzosin Hexal Finasterid
alfuzosin
finasterid
Behandling med alfa-receptorblockerare är symtomatisk, utan påverkan på prostatahyperplasin. Den har däremot effekt på den dynamiska komponenten i
prostatiska urethra.
Effekten är dock relativt måttlig och oförutsägbar, och bör alltid utvärderas med
åtminstone symtomformulär (IPSS). I de fall där alfa-receptorblockerare ger
symtomlindring, ses effekten oftast efter kort tids behandling. Utvärdering efter
ca 4 veckors behandling skall göras – symtomformulär. Vid utebliven effekt skall
behandlingen avbrytas.
Det finns tre substanser på marknaden: Doxazosin (Alfadil/Alfadil BPH), Alfuzosin (Xatral/Xatral OD och alfuzosingenerika) samt Terazosin (Sinalfa/Hytrinex). Alfuzosin i depotform finns i en styrka och ges som en daglig dos utan
dostitrering. Samma är fallet med Alfadfil BPH, som dock finns i 2 styrkor.
Behandling med övriga preparat bör ske efter dostitrering p.g.a risken för postural hypotension som är den viktigaste biverkan vid all behandling med alfareceptorblockerare.
Finasterid (Proscar) ger en reduktion av prostatavolymen och det behövs flera
månaders behandling innan effekten kan utvärderas. Behandling med finasterid
har effekt endast vid ”stor” prostata. Det rekommenderas därför en storleksbedömning av prostata innan behandlingsstart, helst med transrektalt ultraljud
(enbart rektalpalpation är opålitligt). Observera att man kan förvänta sig en
halvering av PSA efter några månaders behandling med finasterid. Man skall
alltså multiplicera med en faktor två för att få ett användbart PSA-värde. Om
inte förväntad sänkning av PSA sker, finns anledning till fortsatt utredning. Finasterid ges som en kapsel (5 mg) dagligen. En vanlig biverkan är impotens och
sänkt libido.
Dutasterid (Avodart) har en effekt jämförbar med Finasterid. Kliniskt förefaller
det inte vara någon skillnad. Dutasterid är avsevärt dyrare och ingår inte längre
i läkemedelsförmånen.
Endokrinologi och hematologi
Författare terapigrupp Endokrinologi/Hematologi
Stephan Schuhmeier ordf., apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Charlotte Eigert, familjeläkare, Tullgårdens vårdcentral
Ulla Aghede, diabetessköterska, medicinkliniken, BLS
Dan Vest, överläkare, ortopeden, BLS
Björn Strömdahl, överläkare, medicinkliniken, BLS
Dorota de Laval, överläkare, medicinkliniken, BLS
Annica Ringsö, distriktssköterska, Brunnsgårdens vårdcentral
Betapred Prednisolon
betametason
prednisolon
Då systemisk behandling med glukokortikoider i princip alltid ger upphov till biverkningar är det viktigt att behandlingseffekten utvärderas objektivt. Där så är
möjligt är det ur biverkningssynpunkt bättre att behandla lokalt. Vid antiinflammatorisk behandling bör preparat med kort halveringstid och minimal mineralkortikoid effekt väljas. Högre doser över längre tid kan hämma den egna kortisolproduktionen lång tid efter utsättning. Kortison i farmakologiska doser påverkar
också glukosomsättningen. Det åstadkommer ökad insulinresistens och leder till
en ökning av leverns glukosproduktion. Om patienten har tillräcklig kvarvarande
betacellsfunktion ökar insulininsöndringen så att blodsockernivån förblir väsentligen normal. Om å andra sidan patienten har diabetes (känd eller tidigare inte känd)
stiger blodsockret.
Åtgärder i samband med kortisonbehandling under längre tid
1. fP-glukos bör alltid kontrolleras vid inledning av behandling.
2. P-glukos bör kontrolleras framför allt under eftermiddagen (kl 15–18)
senast en vecka efter inledd kortisonbehandling.
3. Överväg osteoporosprofylax. Se vidare under stycket Osteoporos.
Betapred
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 36–72 timmar. Finns
i vattenlöslig form, vilket inte sällan är en fördel i akutlägen.
Prednisolon
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 12–36 timmar. Dess
kortare halveringstid jämfört med betametason är en fördel ur binjurebarkhämningssynpunkt.
Tabell hämtad från LB 2011-2012
Tabell 1. Relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till hydrokortison.
Antiinflammatorisk
effekt
Mineralkortikoid effekt
Ekvivalent
glukokortikoid dos
Effektdurationa
Hydrokortison
(kortisol)
1
Jab
20 mg
K
Kortisonacetat
0,8
Jab
25 mg
K
Prednisolon
3
Jab
5 mg
I
Betametason
25
Nej
0,6 mg
L
Dexametason
25
Nej
0,75 mg
L
Metylprednisolon
5
Jab
4 mg
L
Preparat
a. ”Biologisk halveringstid” : K = kort (8–12 timmar), I = intermediär (12–36 timmar), L = lång (36–72 timmar)
b. Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad.
Hormoner
Levaxin
levotyroxin
Substitutionsbehandling vid hypotyreos bör inledas med låg dos. Patientens ålder,
sjukdomsduration och svårhetsgrad, samt ev. ytterligare sjukdom är faktorer att ta
ställning till då initialdos bestäms. Levaxin innehåller levotyroxin, detta omvandlas
perifert till liotyronin T3, som står för den biologiska aktiviteten. Processen liknar
fysiologiska förhållanden och räcker normalt som enda behandling.
Diabetes
Tabletter
Metformin
Mindiab
metformin
glipizid
Måltidsinsulin
Humalog
NovoRapid
insulin lispro
insulin aspart
Medellångverkande
Insulatard
humant insulin NPH
Humulin NPH humant insulin NPH
Kombinationsinsuliner
Humalog Mix insulin lispro/lisproprotamin
NovoMix
insulin aspart/aspartprotamin
Diagnoskriterier
Klassifikation
Diabetes typ 1
Diabetes typ 1 orsakas av autoimmun destruktion av insulinbildande betaceller,
med upphörd insulinproduktion som följd. Insjuknande sker i huvudsak i barnoch ungdomsår.
Då typ 1 diabetes i huvudsak utreds och behandlas av specialister på barn- och medicinklinikerna, avser rekommendationer och bakgrundstext framförallt behandling av
diabetes typ 2.
LADA
Orsakas också av autoimmun destruktion av betaceller, men vid högre ålder än typ
1 och i ett mindre akut förlopp.
Diabetes typ 2
Diabetes typ 2 karaktäriseras av nedsatt känslighet för insulin och/eller avtagande
insulin-sekretion. Diabetes typ 2 utvecklas långsamt och föregås av nedsatt glukostolerans. Vid diagnos har patenten som regel haft måttlig hyperglukemi under
längre tid. Med största sannolikhet utvecklas makrovaskulära komplikationer redan
här. Nedsatt glukostolerans och diabetes ingår som komponenter tillsammans med
bl.a. dyslipidemi, hypertoni och övervikt i det man brukar kalla det metabola syndromet. Det metabola syndromet har ingen entydig definition, utan fastställs från
flera mätvariabler sammanvägt. Dessa variabler varierar var för sig och läkemedelsbehandlas vanligen var för sig. Det råder oenighet om nyttan att sammanföra dessa
till ett komplex, som dessutom saknar en enhetlig definition, men det kan vara
användbart som diskussionsunderlag för att i större utsträckning motivera patienter
till livsstilsförändringar än vad motsvarande mätvärden relaterade till riskfaktorer
skulle vara. Tröskelvärdet för läkemedelsbehandling är också satt lägre i det metabola syndromet än för respektive enskild diagnos. Den relativa risken för en typ
2 diabetiker att insjukna i kardiovaskulär sjukdom är 2–3 gånger förhöjd jämfört
med icke-diabetiker. Ungefär 2/3 av alla typ 2 diabetiker avlider i någon form av
hjärt-kärlsjukdom.
MODY
Orsakas av störd insulinfrisättning. Störningen kan vara olika kraftig hos olika individer och behandling ges utifrån denna.
Graviditetsdiabetes
Gravida som under sin graviditet drabbas av diabetes skall remitteras till specialistklinik.
Behandlingsmål
Risken för såväl mikro- som makrovaskulära händelser korrelerar till HbA1c-nivån,
varför en bra blodsockerkontroll är av central betydelse för komplikationsutveckling. Redan måttligt förhöjda blodsockervärden ökar risken för hjärtinfarkt. Utifrån
diskussionen kring det metabola syndromet står klart att god blodsockerkontroll
inte är tillräckligt för att förebygga komplikationer vid typ 2-diabetes. Det är lika
viktigt att behandla övriga påverkbara riskfaktorer som det förhöjda blodsockret.
Målet vid all diabetesbehandling blir därför att utöver frånvaron av diabetessymtom också att behandla för att förebygga mikro- och makrovaskulära händelser.
Det finns starkt stöd för strikt blodtryckskontroll samt behandling av dyslipidemi
med statiner för att förebygga hjärt-kärlsjuklighet vid typ 2 diabetes. För adekvat
blodtryckskontroll rekommenderas ACE-hämmare vid behandling av hypertoni
hos diabetiker. ACE-hämmare kan sänka blodsockernivån, varför dosjustering av
antidiabetesmedel kan bli nödvändig vid insättning eller utsättning av pågående
behandling med ACE-hämmare. För patienter med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
ska även ASA i låg dos ges.
För att i möjligaste mån hålla patienten fri från diabetessymtom med bibeållen
livskvalitet bör patienten ha goda kunskaper om sin sjukdom, dess kontroll och
behandling.
I nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 ges följande riktvärden och kommentarer för behandlingsmål:
• Blodtryck <130/80 mm Hg
• LDL-kolesterol <2,5 mmol/l
• HbA1c < 52 mmol/mol *
*)Sedan 1 september 2010 mäts HbA1c enligt en ny standard. Enheten för HbA1c är inte längre % som tidigare, utan mmol/mol. 52 mmol/mol motsvarar tidigare 6,0 % enligt MonoS-metoden.
I de Nationella Riktlinjerna betonas vikten av individuell bedömning. Alltför intensiv blodsockersänkande behandling hos patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom
är förenad med ökad risk för död. Vid typ 2-diabetes rekommenderas därför att
patienter med högre ålder, lång diabetesduration och känd hjärt-kärlsjukdom
inte pressas till för låga HbA1c-värden.
Vid nydiagnosticerad typ 2-diabetes eller debut i yngre ålder kan om inga andra
komplicerande omständigheter råder, målet sättas lägre.
Icke farmakologisk behandling.
Då övriga påverkbara riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom skall tas i beaktande är rökstopp av central betydelse. Ytterligare en hörnsten i behandlingen av diabetes utgörs
av rätt kost. Tillsammans torde en bättre kosthållning i kombination med ökad
fysisk aktivitet leda till viktminskning, vilket i sig har gynnsam effekt på blodsocker,
lipider och blodtryck
Motion vid diabetes
Ett flertal studier har påvisat att regelbunden fysisk aktivitet har god preventiv effekt
avseende den kraftiga riskökningen för överviktiga/feta med nedsatt glukostolerans
att insjukna i en typ 2 diabetes. Ökad fysisk aktivitet har också en sekundärpreventiv effekt vid redan etablerad typ 2-diabetes med förbättring av blodsockerläge och
kardiovaskulära riskfaktorer. Redan måttlig, regelbunden aktivitet har i stort sett
samma positiva effekt som mera intensiv fysisk träning. Dessutom ger motion ett
ökat välbefinnande och bättre kardiovaskulär funktion hos patienterna. Viktminskning ses normalt endast vid samtidig kostreglering.
Åldern har betydelse, och bland 60-åriga patienter med vuxendiabetes kan det vara
svårt att hitta personer som kan motionera aktivt p.g.a. olika besvär. För att motion
skall kunnat användas terapeutiskt är det viktigt att identifiera vuxendiabetiker och
personer i riskzonen så tidigt som möjligt,
Råd om träning i medicinska sammanhang måste individualiseras, och hänsyn skall
tas till patientens hela sjukdomsbild. Vissa sjukdomstillstånd såsom hjärtsjukdomar, ledsjukdomar mm begränsar möjligheterna. Fot- och ledskador vid neuropati,
hjärtarytmier och coronarischemi är exempel på risker man måste väga in i bedömningen. Risken för hypoglykemi är liten.
Farmakologisk behandling
Om de medicinska behandlingsmålen ej uppnås inom 1–3 månader med livsstilsförändringar (kost, motion, viktreduktion och rökfrihet), bör blodsockersänkande
behandling övervägas.
Inför behandling med perorala antidiabetika, bör man identifiera om patientens
huvudproblem framförallt är bristande insulinsekretion eller otillräcklig insulinsekretion orsakad av en förhöjd perifer insulinresistens.
Överviktiga patienter har som regel en diabetes som i första hand domineras av insulinresistens. Lämplig behandlingsstart är med läkemedel som åstadkommer ökat
perifert glukosupptag. Normalviktiga patienters sjukdom domineras vanligen av
bristande insulinsekretion.
Perorala antidiabetika
Det finns idag flera olika typer av perorala antidabetika; biguanider, sulfonureider,
alfa-glukosidashämmare, tiazolidindioner, meglitinider samt DPP-4 hämmare.
Biguanider/Metformin
Metformin är ett väldokumenterat och kostnadseffektivt läkemedel, och är förstahandsval vid all behandling av diabetes typ 2 om inte kontraindikationer föreligger.
Biguanider ökar insulineffekten framförallt genom minskad glukosnybildning i levern och ökat perifert glukosupptag. Behandlingen leder inte till vare sig hypoglykemier eller viktuppgång. Metformin kan ge en sänkning av HbA1c på upp till 2
procentenheter. Effekten är dosberoende och dosen begränsas ofta av gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage. Dessa kan undvikas eller mildras
om man vid insättning börjar med låg dos och ökar successivt. Metformin har i
långtidsstudier visat signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet.
Metformin i sig ger ingen viktökning.
Nedsatt njurfunktion är kontraindicerande varför s-kreatinin bör bestämmas innan
behandlingsstart. Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat redan vid
lätt njurfunktions-nedsättning (GFR <60 ml/min/1,73 m2). Det är också viktigt att
njurfunktionen följs regelbundet. Behandlingen bör avbrytas vid kreatinin > 130
för män, > 110 µmol/l för kvinnor.
Metformin kan ge upphov till laktatacidos.
Tillstånd med ökad laktatproduktion såsom grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidosbenägenhet och grav perifer ischemi utgör också kontraindikation
för behandling.
Vid svåra akuta sjukdomstillstånd t.ex. sepsis, hjärtinfarkt m.fl. samt vid tillstånd
med vätskeförlust såsom gastroenteriter bör metformin sättas ut. Det synes vara
av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med
vätskeförlust som t.ex. gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen
återställts. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med
vätskeintaget föreligger.
Observera också gällande föreskrifter avseende röntgenundersökningar med joderade
kontrastlösningar.
Om behandlingsmålen inte nås eller om blodsockret senare åter stiger, kan metformin kombineras med ytterligare något peroralt alternativ eller insulin direkt.
Trippel- och kvadrupel peroral behandling har begränsad dokumentation och bör
normalt undvikas.
Sulfonureider/Mindiab.
Samtliga SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande
effekten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar
utan bättre effekt. Sulfonylurea-preparat metaboliseras i levern och utsöndras huvudsakligen via njurarna. Sulfonureiderna kan ges som enda behandling till patienter med tillräcklig endogen insulinproduktion. Effektmässigt ger SU samma
HbA1c-sänkning som metformin. De utgör förstahandsval vid intolerans mot eller,
kontraindikation för metformin, samt är rekommenderat alternativ som tillägg till
metformin då detta inte haft tillräcklig effekt som enda behandling. De är andrahandspreparat vid singelterapi.
Behandlingen startas med lägsta möjliga dos. Maximal effekt uppnås redan vid låga
doser. Läkemedlet skall tas ½ timme före måltid och hela dosen kan ges en gång
per dag.
Behandlingen kan ge upphov till allvarliga hypoglykemier, framförallt vid samtidigt
dåligt matintag, annan sjukdom, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom
samt vid läkemedelsinteraktioner. Viktuppgång är vanligt vid behandling med SU.
SU är kontraindicerat vid allvarlig lever och njursjukdom, men glimepirid och glipizid kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion.
Om valet står mellan SU och meglitinider bör SU väljas ur kostnadsperspektiv.
Meglitinder
Meglitiniderna repaglinid (Novonorm) och nateglinid (Starlix) stimulerar insulinfrisättningen på ett likartat sätt som SU-preparaten. De har snabbt tillslag och kortvarig effekt på insulin-frisättningen. Meglitinidpreparat skall tas i anslutning till
huvudmålen. Måltidsordningen kan varieras, ingen måltid - ingen tablett. De har
bättre effekt på postprandiella sockervärden än SU-preparaten och jämförbar effekt
på HbA1c. Då man inte entydigt visat att meglitinider skulle vara säkrare än SU
preparat och så länge dessa är väsentligt dyrare än metformin/SU skall behandling
med metglinider noggrant övervägas och förbehållas de patienter som av olika skäl
inte kan använda rekommenderade förstahandsval. De kan vara ett alternativ vid
SU-inducerad hypoglykemi och/eller samtidig måttlig njurinsufficiens. Viktuppgång är vanligt vid behandling med meglitinider. Det är inte meningsfullt att byta
från SU till meglitinider vid otillräcklig effekt.
Tiazolidindioner
Tiazolidindioner/Glitazoner rekommenderas inte.
Alfa-glukosidashämmare
Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan
fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar
användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Går att kombinera
med all annan diabetesbehandling inklusive metformin. Det finns studier som visar
att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärt-kärlhändelser hos
individer med nedsatt glukostolerans.
Läkemedel med inkretin effekt
Inkretiner är hormon som frisätts i tarmen vid måltid. Den ur farmakologisk synpunkt viktigaste inkretinen är GLP-1(glukagonlike peptide-1). Inkretineffekterna
är beroende av aktuell blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid högre blodsockervärden. Utöver effekt på insulinfrisättning och glukagonhämning bidrar
GLP-1 också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. GLP-1
bryts ner av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas-4).
Läkemedel med inkretin effekt representerar den senaste generationens läkemedel
för behandling av typ 2 diabetes. För att öka inkretinnivåerna kan man antingen
tillföra en substans som aktiverar GLP-1-receptorn eller en substans som hämmar
DPP-4.
Risken för hypoglykemi är liten eftersom effekten avtar ju närmare normoglukemi
man kommer. GLP-1 stimulerar inte insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer.
Effekt avseende bl.a. HbA1c- och viktreduktion är större för GLP-1-recptorstimulerare jämfört med DDP-4-hämmare.
Det saknas långtidsdata avseende såväl effekt som säkerhet för hela preparatgruppen
och priset är förhållandevis högt. Av detta skäl kan de fortfarande betraktas som
tredjehandsalternativ. Trots detta finns det patientgrupper som sannolikt har god
nytta av dessa läkemedel. De bör därför erbjudas den möjligheten.
DPP-4 hämmare
Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus) och saxagliptin (Onglyza) är DPP4-hämmare som ges i tablettform och resulterar i att effekten av endogent GLP-1
förlängs.
DPP-4- hämmare är viktneutrala. Det finns signaler om ökad risk för nasofaryngiter.
Januvia är godkänt som monoterapi, kombinationsbehandling med metformin,
SU, eller tiazolidindion var för sig, som trippelbehandling tillsammans med metformin/SU samt metformin/tiazolidindion, och slutligen i kombination med insulin.
Galvus och Onglyza är för närvarande endast för kombinationsbehandling med
metformin, SU, eller tiazolidindion var för sig.
GLP-1 analoger
På den svenska marknaden finns idag två GLP-1 analoger, Byetta (exenatid) och
Victoza (liraglutid). Byetta ges som subcutan injektion två gånger/dygn medan
Victoza doseras 1 gång/dygn. Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. För att förebygga
biverkningar kan patienten rådas att äta mindre portioner och oftare. I LB anges
att i systematiska översikter av studier har man sett viktnedgång vid behandling
med GLP-1 analoger. Byetta och Victoza är indicerade som tilläggsbehandling till
metformin eller sulfonureider, samt som tredje tillägg vid kombinationsbehandling Metformin/SU eller metformin/tiazolidindioner. Byetta är också godkänt som
tillägg till enbart tiazolidindion. GLP-1 analoger kan betraktas som alternativ till
insulin då tablettbehandling sviktar. Metformin skall då kvarstå som basbehandling.
Insulinbehandling vid typ 2 diabetes
Allteftersom diabetessjukdomen fortskrider med försämrad betacellsfunktion och
tilltagande insulinbrist kommer patienterna förr eller senare att behöva insulin. Insulin skall sättas in vid bristande blodsockerkontroll när tidigare behandling inte
räcker. Överväg innan insättning om det finns faktorer som orsakat terapisvikten
och om de kan åtgärdas med andra angreppssätt. När insuliunbehovet är ett faktum är medellångverkande basinsulin förstahandsalternativ. Tablettbehandling bör
fortgå om det inte föreligger några kontraindikationer.
När den endogena insulinproduktionen blir otillräcklig p.g.a. ytterligare försämrad
betacellsfunktion kan man tvingas gå över till flerdosregim. Även nu ska metformin
stå kvar som basbehandling.
Nationella Riktlinjer för Diabetesvården 2010 är tydliga på punkten att vid insulinbehandling av typ 2-diabetes skall NPH-insulin eller tvåfasinsulin provas i första
hand.
Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga blodsockervärden
eller vid nedsatt njurfunktion.
Insulin och insulinanaloger
Snabbverkande analoginsuliner/Apidra, Humalog, Novorapid
Snabbverkande humaninsulin (Actrapid) har så gott som helt ersatts av de snabbverkande analogerna. Fördelen är att de kan tas direkt i anslutning till måltid, under
måltid eller efter måltid. Durationen är kortare för de snabbverkande analogerna,
vilketgör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen
är mindre.
Medellångverkande NPH-insulin/Insulatard, Humulin NPH, Insuman
NPH-insuliner är suspensioner av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och
humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter
injektion. Effekt inträder efter 1–3 timmar, är maximal efter 4-6 timmar och upphör efter 16–24 timmar. Durationen beror på dosen - högre dos ger längre duration.
Insulinbehandling av typ 2 diabetiker bör alltid inledas med medellångverkande
insulin alternativt kombinationsinsulin för att åstadkomma bästa behandling till
lägsta möjliga läkemedelskostnad. Risk för nattliga hypoglykemier.
Långverkande insulinanaloger/Levemir, Lantus
Insulin glargin, Lantus och Insulin detemir, Levemir har flackare absorptionsprofil
än medellångverkande NPH-insulin. Effektdurationen är väsentligt längre än för
medel-långverkande NPH-insulin. Risken för nattliga hypoglykemier vid intensiv
glukossänkande behandling har med långverkande insulinanaloger visats vara lägre
jämfört med NPH-insulin, men, risken för stora glukossvängningar med nattliga
hypoglykemier hos välinställda typ 2 diabetiker med viss kvarstående insulinproduktion är mindre än hos typ 1 diabetiker. De är dubbelt så dyra som NPH-insulin,
varför en generell övergång från rekommenderat basinsulin till långverkande insulinanaloger inte kan rekommenderas vid typ 2 diabetes.
I Nationella riktlinjer 2010 skriver man följande:
”Långverkande insulinanaloger bör diabetesvården ge först sedan NPH-insulin eller tvåfasinsulin (snabb- och medellångverkande) har prövats och patienten av det drabbats av hypoglykemier”.
Väsentligt att alternativ vägs mot varandra och att såväl ekonomiska som individuella hänsyn tas innan eventuell övergång till långverkande insulinanaloger.
För såväl Lantus som Levemir gäller att de normalt kan ges en gång per dygn. Beroende av vilka doser som krävs, kan båda också ges två gånger per dygn om det
bedöms som lämpligt.
Kombinationsinsulin/Humalog Mix, NovoMix
Tvåfas insulinanaloger med mycket snabbt insättande effekt och medellång duration. Tas 0–15 minuter före måltid. Normalt prövas Mix25/Mix30 initialt, men vid
otillräcklig postprandiell kontroll med dessa finns Humalog Mix 50 som tredosalternativ.
Läkemedel med diabetogen effekt
Kom ihåg att många läkemedel kan ha en diabetogen effekt och att dosjustering kan
bli nödvändig.
NDR-optimal kvalitetssäkring
Rapportering till Nationella Diabetesregistret möjliggör reflektion och en värdering
av den egna verksamheten både från ett nationellt, regionalt och lokalt perspektiv.
Detta gäller inte minst vid utvärdering av insatt läkemedelsterapi. Rapporten kan
användas som ett verktyg för förbättring av vårdkvalitén genom skräddarsydd statistik eller genom att söka fram vissa målgrupper för riktade satsningar på till exempel
blodtryck eller blodfetter.
Enklast sker rapportering till NDR on-line på www.ndr.nu. Egen inloggning krävs.
Riktlinjer för egenkontroll av plasmaglucos
Diabetesvården bör erbjuda alla insulinbehandlade diabetiker systematisk egenmätning av blodsocker. Dels p.g.a. risken för hypoglykemi, dels p.g.a. ev behov av snabb
justering av behandlingen. Av central betydelse vid egenkontroll är att diabetikern
har tillräckliga kunskaper att tolka och förstå sina blodsockervärden.
DiGEM-studien visar att egenkontroller av B-glukos hos välinställda icke insulinbehandlade typ 2 diabetiker inte ger bättre glykemisk kontroll än återkommande
(var 3:e månad) mätningar av HbA1c. Vid nydiagnostiserad typ 2 diabetes kan frekventa mätningar vara en del av patientens utbildning och ha ett pedagogiskt värde
om patienten kan koppla resultat från mätning till genomförda åtgärder. Det är
dessutom motiverat vid speciella situationer såsom vid byte av läkemedel eller akut
svängande blodglukos vid exempelvis infektioner och kortisonbehandling. Frekvensen av mätningar måste bedömas utifrån varje patients behov där hänsyn tas till bl.a.
individuell målsättning samt risk för hypo- respektive hyperglukemi. Insulinfrisättande tabletter ökar risken för hypoglykemi.
Osteoporos
Alendronat
alendronat
Kalcipos-D kalciumkarbonat/vit D3
Kalcipos-D-Forte
kalciumkarbonat/vit D3
Osteoporos utgör ett stort och växande hälsoproblem, och är en av flera riskfaktorer för fraktur. Det är den sammanlagda risken för fraktur som avgör vilken
behandling som blir aktuell. Åtgärderna kan bli att minska fallrisken, påverka
livsstilsfaktorer och ibland att behandla med läkemedel.
Indikation för medicinsk behandling av osteoporos bör grundas på en total riskvärdering.
För postmenopausala kvinnor gäller följande indikationer:
1.T-score under -2,5 SD (osteoporos) + minst en annan stark riskfaktor eller minst två svaga riskfaktorer (eller + FRAX > 30 %)
2.Tidigare fragilitetsfraktur + T-score under -2 SD (kraftig osteopeni) (eller + FRAX > 15 %)
3.Kortikosteroidbehandling i mer än 3 månader + T-score under –1 SD (oste-
openi) (rekommendation från Svensk Reumatologisk Förening)
4.Utan föregående bentäthetsmätning kan behandling inledas hos äldre kvinnor med anamnes på upprepade lågenergifrakturer, speciellt multipla kotkom-
pressioner.
För män gäller:
1.Tidigare fragilitetsfraktur + T-score < -2,5 SD.
2.Långvarig kortikosteroidbehandling och låg bentäthet.
Farmakologisk behandling
•
•
•
•
Kalciumkarbonat/vit D3 Bisfosfonat, Alendronat Bisfosfonat Zoledronsyra Denosunab Kalcipos-D, Kalcipos-D-Forte
Alendronat
Aclasta
Prolia
Bisfosfonater
Bisfosfonat är förstahandpreparat vid behandling av osteoporos. Det hämmar osteoclasternas benresorbtion och medverkar därmed till ökad benmassa. Bör kombineras med kalk och vitamin D. På grund av dålig biotillgänglighet och biverkningar i
form av lokal irritation av esofagus skall Alendronat intas med ett glas vatten på fastande mage. Den finns också som en veckotablett vilket sannolikt ökar complience
och minskar risk för esofagusbiverkning.
Bisfosfonat som osteoporosbehandling, Zoledronsyra, finns även registrerat för intravenös behandling 1 gång per år.
Överväg tillfällig eller permanent utsättning efter 3–5 års behandling.
En mycket sällsynt biverkan i form av osteonekros i käkbenet, har beskrivits, företrädelsevis vid högdos intravenös bisfosfonatbehandling hos personer med malign
sjukdom. Man bör därför inte påbörja bisfosfonatbehandling inför planerat större
käkkirurgi.
Kalk och vitamin D
Kalcium frisätts från benvävnaden om kalciumintaget inte täcker det dagliga behovet. Vitamin D är nödvändigt för att kunna ta upp tillräckliga mängder kalcium
från tarmen och möjliggöra inlagring av kalciumsalter i skelettet. Huvuddelen (70–
80 %) av allt vitamin D syntetiseras i huden under inverkan av UV-ljus. Endast en
liten del tillförs via kosten.
Mindre solexponering, åldrad tunn hud och försämrad njurfunktion bidrar till att
produktionen av aktiva D-vitaminmetaboliter försämras med åldern. Beakta också
mörkhyade personer i heltäckande klädsel.
Kalk och D-vitamin bör ges som tillägg till all aktiv osteoporosbehandling. Det bör
också ges till kortisonbehandlade (>3 mån) då kortison påverkar kalciummetabolismen negativt.
Vidare kan det ges som substitutionsbehandling till dem som inte naturligt får i sig
tillräckligt mycket. Äldre (>75–80 år), speciellt institutionsboende, har ofta kalkoch D-vitaminbrist. Hos dem har man kunnat visa en frakturpreventiv effekt av
kombinerad kalk och vitamin-D behandling.
Kalk och D-vitamin användas som enda behandling till de biologiskt allra äldsta,
men bör ej användas som enda osteoporosbehandling till andra.
Calcichew D3 spearmint innehåller 500 mg kalcium och 400 IE D-vitamin. Den
skall doseras x 2. För patienter som har svårt att tolerera 1 g kalcium per dag rekommenderas Kalcipos-D Forte som ger patienten 800IE D-vitamin men bara 500 mg
kalcium vilket torde vara tillräckligt för de allra flesta.
Denosumab
Denosumab, Prolia är ett relativt nytt biologiskt läkemedel, som nedsätter aktiveringen och överlevnaden av osteoclasterna och därmed minskar bennedbrytningen.
Medlet har visat frakturreducerande effekt i nivå med bisfosfonater och administreras s.c. var 6:e månad. Denosumab har begränsad förmån till att gälla endast vid
förskrivning till postmenopausala kvinnor där alendronat inte är lämpligt.
Parathormon
Teriparatid Forsteo, verkar genom att stimulera osteoblaster till ökad benbildning.
Medlet administreras som dagliga subcutana injektioner. PTH övervägs till postmenopausala kvinnor med uttalat låg bentäthet (<-3 SD) och anamnes på minst
2 kotfrakturer. Det kan även övervägas till dem med minst en osteoporosrelaterad
kotfraktur och som inte tolererar bisfosfonat, samt till dem som trots pågående
bisfosfonatbehandling drabbas av ytterligare minst 2 kotfrakturer. Dessa patienter
bör skötas av eller i samråd med specialkunnig läkare. Maximal behandlingstid 18
månader.
Obs! Mycket strikta regler gäller för rabattering av preparatet.
Östrogen
Rekommenderas inte till postmenopausala kvinnor utan klimakteriesymptom. Östrogen (om hysterektomerad) eller östrogen-gestagen-kombination ges under högst
3–5 år.
SERM (selektiv östrogenreceptormodulator)
Alternativ vid tidig osteoporos (50–65 år) hos kvinnor utan fraktur.
Strontiumranelat
Kan användas som andrahandsalternativ till dem som inte tolererar bisfosfonat.
Rabatterat även till kvinnor över 74 år.
Infektioner
Författare terapigrupp Infektion/Hud
Olof Blivik, verksamhetschef, infektionskliniken, BLS
Ingrid Lindblad, familjeläkare, Rödeby vårdcentral
Kari Dunér, överläkare, hudkliniken, BLS
Mats Josefsson, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Antibiotika – så sällan som möjligt
Använd antibiotika restriktivt och endast när patienten har någon tydlig förväntad
nytta av preparatet. Många infektioner läker av sig själva utan att antibiotika förkortar tiden med symptom. När den förväntade nyttan är liten måste större hänsyn tas
till biverkningar och andra negativa konsekvenser av antibiotikabehandling.
Dosering
Dosering tre gånger dagligen föreslås generellt för penicilliner. Vid enklare infektioner går det ofta bra att gå ner till dosering två gånger dagligen efter feberfrihet eller
annan förbättring.
Hur länge?
Observera att behandlingstidens längd har sänkts de sista åren. Det är få infektioner
som behöver mer än sju dagars behandling, v.g. se respektive avsnitt.
Miljöaspekter
Ett antibiotikum är miljömässigt mest gynnsamt om det snabbt bryts ner i kroppen
och/eller i den yttre miljön. Gynnsamt är också ett smalt spektrum så att endast ett
fåtal bakterier påverkas, inom och utom kroppen.
Med ledning av dessa krav är följande antibiotika minst skadliga för miljön:
Penicillin V, amoxicillin, pivmecillinam, trimetoprim, nitrofurantoin, isoxazolylpenicilliner och fucidinsyra.
Skadligast för miljön är:
Alla kinoloner, tetracykliner.
Övriga intar en medelposition.
Övre luftvägsinfektioner
Tonsillit
Övertyga dig om diagnosen! Se nedanstående schema angående centorkriterier och
provtagning med strep A. Målsättningen är att identifiera patienter med tydliga
symtom på streptokockinfektion samt att undvika att antibiotikabehandla halsinfektioner orsakade av virus och symtomfria bärare av streptokocker. Undvik snabbtest vid hosta och snuva!
1) Feber ≥38,5
Centor
kriterierna 2) Beläggningar på tonsillerna
3) Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna
4) Ingen hosta
1 av 4 kriterier
2–4 av 4 kriterier
Ingen
StrepA
- halsfluss i närmiljö
- nagelbandsinfektion
- svinkoppor
- smultrontunga
- scharlakansfeberutslag
StrepA
neg.
Troligt virus
4 av 4 kriterier
+ 1 tilläggskriterium
Tilläggskriterier
Förekomst av tilläggskriterier kan hos barn
motivera StrepA-test
pos.
ev.
odl.
Erbjud antibiotika
Särskild bedömning vid:
- Recidiv
- Behandlingsvikt
- Susp mononukleos
- Ovanlig klinisk bild
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V 1 g x 3 (barn 12,5 mg/kg x 3) 10 dagar
Recidiv inom 14 dagar
Cefadroxil cefadroxil, 500 mg x 2 (barn 15 mg/kg x 2) 10 dagar
Dalacin klindamycin 150 mg x 3 (barn 5 mg/kg x 3) 10 dagar
Akut mediaotit
Antibiotikaindikationer:
•
•
•
•
akut mediaotit hos barn <1 år, ungdomar >12 år och vuxna
barn <2 år med bilateral otit
preforerad otit oavsett ålder
akut mediaotit hos barn 1–12 år med utebliven förbättring efter 2–3 dygns observation.
Barn 1–12 år med akut mediaotit kan avvakta antibotikabehandling i 2 dygn om
de är opåverkade. Om fortsatta besvär eller försämring därefter kan antibiotika ges
vid återbesök efter 2–3 dygn. Alternativt kan ”recept i reserv” tillämpas om barnet
fortfarande är opåverkat.
Kliniska diagnoskriterier för akut mediaotit
• perforation/purulent sekretion
• buktande trumhinna
• rodnad och trögrörlig trumhinna
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V 1,6 g x 3 (barn 25 mg/kg x 3) 5 dagar
Recidiv (inom 4 veckor)
Kåvepenin penicillin V 1,6 g x 3 (barn 25 mg/kg x 3) 10 dagar
eller
Amimox amoxicillin 500 mg x 3 (barn 20 mg/kg x 3) 10 dagar
Terapisvikt
Amimox amoxicillin 500 mg x 3 (barn 20 mg/kg x 3) 10 dagar
Ery-Max, erytromycin, rekommenderas vid pc-allergi.
Vid terapisvikt och pc-allergi, antibiotikaval enligt odlingssvar (nasofarynx,
öronsekret vid perforation). Eventuellt kontakt med ÖNH-specialist.
Akut rinosinuit
Observera!
• Behandlingseffekten av antibiotika vid lätta eller måttliga symtom är obetydlig.
• Att utveckla en purulent rinosinuit där antibiotika kan förväntas göra viss nytta
tar i regel minst 5–10 dagar beroende på svårighetsgraden. • Spontanläkningen är stor. Överdiagnostiken är hög.
• CRP har inget eller tveksamt värde i diagnostiken.
• Röntgen (lågdos CT ) behövs inte för rutindiagnostiken.
Symptom och undersökning
• Undersökning av främre delen av nässlemhinnan ska alltid göras efter avsväll ning för att ta ställning till diagnosen akut rinosinuit (svullnad, rodnad, pus?)
Ev. även vargata över bakre svalgväggen?
• Smärtans intensitet bör värderas – gärna med VAS
Akut rinosinuit <10 dagar – lätta besvär
Symptomatisk behandling
• Analgetika
• Avsvällande näsdroppar och/eller nässköljning
• Antihistamin rekommenderas vid samtidig allergisk rinit.
Om symptomen förvärras efter 5 dagars förkylning till måttliga besvär (VAS 3–7)
• Nasal steroid i dubbel dos (7–14 dagar) – effekt på symptomen bör ses efter 2 dygn.
Om symptomen förvärras efter 5 dagar till svåra besvär (feber > 38°, VAS >7)
• Antibiotika enligt nedan med tillägg med nasal steroid i dubbel dos (7–14 dagar).
Vid rinosinuit med sjukdomsduration >10 dagar kan antibiotika enligt nedan övervägas efter klinisk värdering.
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V 1,6 g x 3 (barn 25 mg/kg x 3) 7 dagar
Nasal steroid i dubbel dos som tillägg 7–14 dagar
Terapisvikt /recidiv
Amimox, amoxicillin, 500 mg x 3 (barn 20 mg/kg x 3 ) 7 dagar
eller
Doxyferm, doxycyklin, 200 mg x 1 i 3 dagar sedan 100 mg x 1 4 dagar (totalt 7 dagar).
Nedre luftvägsinfektioner
Pneumoni - VUXEN
Diagnos: Påverkad patient ofta med: tackypné >20/min eller tackykardi >120/min
Vanliga symptom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta.
Vanliga fynd: Fokalt nedsatt andningsljud, fokala biljud eller dämpning vid perkussion.
Vanliga lab-fynd: CRP kan ge stöd i tveksamma fall. CRP>100 mg/l eller om längre duration än 1 vecka >50 mg/l kan tala för pneumoni.
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V 1 g x 3 7 dagar
Vid primär stark misstanke om atypisk pneumoni, till exempel mykoplasma,
liksom vid pc-allergi rekommenderas:
Doxyferm doxycyklin 200 mg dag 1–3, därefter 100 mg x 1 dag 4–7
Pneumoni - BARN
Diagnos: Påverkat barn med feber.
Tackypné: >50/min hos barn <1år, >40/min hos barn >1 år. Ibland hosta.
CRP bör användas sparsamt men kan ge stöd i tveksamma fall. CRP >80 kan tala för pneumoni.
Allvarlighetsbedömning: Indragningar, dåligt dryckesintag och minskad urinproduktion talar för svår pneumoni – överväg sjukhusvård. Bedömning av allmäntillståndet är dock det viktigaste!
Förstahandsval:
Kåvepenin barn <5 år: 20 mg/kg x 3 7 dagar
(alternativt Amimox 15 mg/kg x 3)
barn >5 år: 12,5 mg/kg x 3 7 dagar
Vid misstanke om atypisk pneumoni, till exempel mykoplasma, liksom vid
pc-allergi rekommenderas:
Ery-Max barn <35 kg: 10 mg/kg x 4 7 dagar
barn >35 kg: 250 mg x 4
7 dagar
Exacerbation av KOL eller kronisk bronkit
Indikation för antibiotika:
•Missfärgade sputa
tillsammans med något av följande
•Ökad mängd upphostningar och/eller
•Ökad dyspné
Om missfärgade sputa saknas är antibiotikabehandling som regel inte indicerat!
Förstahandsval:
Amimox amoxicillin 500 mg x 3 5–7 dagar
Doxyferm doxycyklin 200 mg dag 1–3, därefter
100 mg x 1 2–4 dagar (totalt 5–7 dagar)
Eusaprim forte trimetoprim + sulfametoxazol 1 x 2 5–7 dagar
Vid täta recidiv eller behandlingssvikt rekommenderas odling från luftvägssekret
(t.ex. nasopharynx) för att kontrollera om patienten är koloniserad med antibiotikaresistent bakteriestam.
Akut bronkit
Akut bronkit kännetecknas av:
•Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i luftvägsinfektion.
•Opåverkad patient utan känd bakomliggande lungsjukdom.
•Orent andningsljud bilateralt eller lätt obstruktivitet är vanliga fynd.
CRP behövs inte för diagnos.
Hostan varar normalt cirka tre veckor.
Patienter med akut bronkit har ingen nytta av antibiotikabehandling.
Detta gäller oavsett om bronkiten orsakas av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.
Urinvägsinfektioner
ABU - asymptomatisk bakteriuri
Definition:
Förekomsten av samma bakterie i två upprepade urinprov utan att patienten har
symptom.
Rekommendation
Vid stigande ålder ökar förekomsten av lågvirulenta bakterier i urinvägarna. I gruppen äldre kvinnor har upp till 50 % asymptomatisk bakteriuri (ABU). Vid kronisk KAD är
förekomsten 100 %. ABU bör endast behandlas under graviditet och inför operativa ingrepp i
urinvägarna. Övriga, inkluderande patienter med diabetes, njursjukdom, ska inte antibiotikabehandlas.
Symptom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit är inte specifika för UVI och bör inte
föranleda urinprovtagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till
symptomen övervägts.
Illaluktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling.
Observera att urinstickan liksom urinodlingen är positiv vid ABU och kan alltså inte hjälpa till
att skilja ABU från UVI.
Nedre urinvägsinfektion hos kvinnor
Nedre UVI kan vara besvärligt, men är i de flesta fall ofarligt. 30 % blir besvärsfria
utan behandling efter en vecka. Behandling förkortar tiden med symtom. Nedre
UVI övergår sällan till pyelonefrit.
Klinik
Minst två av nedanstående symptom talar starkt för nedre UVI:
sveda
täta trängningar
frekventa miktioner
med samtidig frånvaro av
vaginala symptom
– kan tala för STI
feber >38° eller flanksmärta – kan tala för pyelonefrit
Urinsticka
Vid enbart ett av ovanstående symptom rekommenderas urinsticka. Positivt fynd ökar sannolikheten för bakteriuri. Negativt fynd talar emot bakteriuri och utredningen kan behöva
kompletteras med urinodling.
Urinodling
Alltid vid graviditet, behandlingssvikt eller recidiv, nylig vistelse på sjukhus, sjukhem eller
vistelse utomlands.
Förstahandsval
Furadantin nitrofurantoin 50 mg x 3 5 dagar
Selexid pivmecillinam 200 mg x 3 5 dagar
Trimetoprim kan användas som andrahandsval i dosen 160 mg x 2 i 3 dagar.
Använd inte kinoloner (ciprofloxacin) vid okomplicerad cystit.
Nedre urinvägsinfektion hos gravida
Förstahandsval:
Selexid pivmecillinam 200 mg x 3 5 dagar
Cefadroxil cefadroxil
500 mg x 2 5 dagar
Furadantinnitrofurantoin 50 mg x 3 5 dagar
Även asymtomatisk bakteriuri ska behandlas hos gravida.
Nitrofurantoin bör undvikas i omedelbar anslutning till förlossningen och under
amningens första månad då hemolys kan inträffa i mycket sällsynta fall.
Trimetoprim bör undvikas under första trimestern på grund av ökad risk för neuralrörsdefekt.
Gravida med pyelonefrit bör rekommenderas initial sjukhusvård på grund av
komplikationsrisken.
Nedre urinvägsinfektion hos män
Vid symtomgivande UVI utan feber eftersträvas en hög antibiotikakoncentration
i urinen för att få patienten symtomfri.
Kinoloner kan undvaras på denna indikation eftersom eventuellt bakteriefokus i
prostata ändå inte kan eradikeras.
Urinodling ska alltid tas vid misstanke på urinvägsinfektion hos en man.
Antibiotikaval:
1 Furadantin nitrofurantoin 50 mg x 3
7 dagar
1 Selexid pivmecillinam 200 mg x 3 7 dagar
2 Idotrim trimetoprim 160 mg x 2 7 dagar (efter odlingssvar)
Övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) hos män
Vid febril urinvägsinfektion hos män är prostata samtidigt infekterad. Därför väljs
i första hand preparat som ger goda koncentrationer i prostatavävnad, ciprofloxacin eller trimetoprim. Trimsulfa har inga terapeutiska fördelar framför trimetoprim
eftersom sulfakomponenten ger mycket låga koncentrationer i prostata. Ceftibuten är ett andrahandsval som empirisk terapi. Har något högre recidivfrekvens och
ger otillräckliga koncentrationer i prostata hos män.
Urinodling ska alltid tas vid misstanke om pyelonefrit.
Antibiotikaval:
1Ciprofloxacin (Ciproxin) ciprofloxacin 500 mg x 2 14 dagar
2 Idotrim trimetoprim 160 mg x 2 7 dagar (efter odlingssvar)
2 Cedax ceftibuten 400 mg x 1 14 dagar
Övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) hos kvinnor
Vid mild eller måttlig pyelonefrit hos kvinnor räcker sju dagars behandling med
Ciprofloxacin.
Urinodling ska alltid tas vid misstanke om pyelonefrit.
Antibiotikaval:
1Ciprofloxacin (Ciproxin) ciprofloxacin 500 mg x 2 7 dagar
Hud och mjukdelsinfektioner
Impetigo
Behandling - förstahandsval
- Hygienråd. Handhygien.
- Utslagen tvättas med mild tvål och vatten.
- Klorhexidinbaddning kan ha effekt.
Vid utebliven förbättring:
Om otillräcklig effekt av ovanstående åtgärder rekommenderas lokal behandling
med salva.
Altargo Retapamulin x 2 i 5 dagar.
Kan användas på barn från 9 månaders ålder.
Om utbredd och/eller progredierande impetigo: Barn: Cefadroxil 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser i 7 dagar. Vuxna: Heracillin flukloxacillin 750 mg x 3 i 7 dagar.
Erysipelas
Akut välavgränsad värmeökad, ibland smärtsam hudrodnad som gradvis breder ut
sig. Feber. Dominerande etiologi är beta-streptokocker grupp A, ibland G.
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V 1 g x 3 10–14 dagar.
Vid svår allmänpåverkan och/eller cirkulationssvikt – akut remiss till sjukhus.
Mjukdelsinfektioner efter bett
Bakgrund
- Kattbett ger upphov till infektion i 30–50 % av fallen, snabb utveckling av celulit oftast orsakad av Pasteurella multocida.
- Hundbett; Pasteurella multocida vanligt men även streptokocker och stafylokocker.
- Människobett; munhålans streptokocker dominerar.
- Vid bett ska antibiotikabehandling övervägas vid tecken på infektion: rodnad >2 cm runt bettstället, svår smärta, purulent sekretion, feber/allmänpåverkan.
Kattbett
Vuxna: Kåvepenin penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar.
Barn: 25 mg/kg x 3.
Sen debut eller lednära infektion:
Vuxna: Spektramox amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 10 dagar.
Barn: 20 mg/kg x 3.
Hundbett
Vuxna: Spektramox amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 10 dagar.
Barn: 20 mg/kg x 3.
Vid pc-allergi: Trimetoprimsulfa eller Doxycyklin
Profylax
Tre dagars antibiotikaprofylax kan övervägas efter människobett och de första (24)
timmarna efter djupa katt- och hundbett i ansiktet, vid bett i direkt anslutning till
led och till patienter med nedsatt immunförsvar.
Bensår
Att tänka på:
-Svårläkta sår är symtom på underliggande kronisk sjukdom – till exempel arteriell eller venös insufficiens.
-I bensår växer allehanda gramnegativa bakterier och stafylokocker som oftast inte ska behandlas.
-Överförskrivning av antibiotika är mycket utbredd till patienter med svårläkta sår vilket medför ökad risk för svårbehandlade infektioner med resistenta bakterier.
Infektionstecken:
Sårodling och antibiotikabehandling ska övervägas vid:
- nytillkommen eller ökad smärta lokalt
- illaluktande sår/ökad sekretion
- feber
-nytillkommet ödem/ökad rodnad runt såret.
Om antibiotikabehandling är indicerat:
Heracillin flukloxacillin 750 mg x 3 10 dagar.
Vid odlingsfynd av betastreptokocker grupp A eller grupp G insätts alltid systemisk
antibiotikabehandling:
Kåvepenin penicillin V 1 g x 3 10 dagar.
Övriga hud och mjukdelsinfektioner
Att tänka på
Vid akuta sårskador ska ingen antibiotikabehandling ges utan tecken på infektion.
Antibiotikabehandling vid sekundärinfekterade sårskador är bara indicerat när djupare vävnader är engagerade och bör då täcka stafylokocker.
Ta sårodling!
Behandling
Vuxna: Heracillin flukloxacillin 750–1 000 mg x 3 7–10 dagar.
Barn: Cefadroxil 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser 7–10 dagar.
Vid pc-allergi: Dalacin klindamycin 150–300 mg x 3
Borreliainfektioner
Erythema migrans
Klinik
Hudrodnad, ofta homogen eller med central uppklarning, som långsamt expanderar från det
ursprungliga fästingbettet. Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter bettet då erythemet nått en storlek om minst fem centimeter i diameter, men inkubationstiden varierar stort.
Serologi har inget värde i diagnostiken.
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V 1 g x 3 (barn 25 mg/kg x 3) 10 dagar
Vid samtidig feber, multipla erythem eller allergi rekommenderas:
Doxyferm doxycyklin 100 mg x 2
barn <8 år: Amimox amoxicillin 15 mg/kg x 3
(vid pc-allergi: azitromycin)
barn ≥8 år: Doxyferm doxycyklin 4 mg/kg x 1 10 dagar
14 dagar 14 dagar
Neuroborrelios
Den vanligaste neurologiska manifestationen hos vuxna är:
– Lymfocytär meningoradikulit med radikulitsmärtor som distinkt symtom. Smärtorna är typiskt migrerande, accentueras nattetid och påverkas ej av analgetika.
Perifera pareser kan förekomma.
Hos barn är bilden oftare mer diffus. Mest typiskt är facialispares. Bland mer ospecifika symtom dominerar trötthet, huvudvärk, dålig aptit och viktnedgång.
För diagnos krävs lumbalpunktion. Serologi enbart i serum är ofta svårvärderat då negativ
serologi inte helt utesluter neuroborrelios i tidigt skede. Negativ serologi 8 veckor efter symptomdebut talat dock starkt emot neuroborrelios.
Observera att positiv serologi är vanligt hos friska vuxna p.g.a. tidigare genomgånga subkliniska infektioner i Blekinge. Borreliaserologi bör därför inte kontrol-leras på vuxna patienter
med ospecifika symptom så som långvarig trötthet eller allmän värk då det prediktiva värdet
är allt för lågt.
Remiss till infektionsklinik respektive barnklinik där förstahandsvalen blir:
Doxyferm doxycyklin 200 mg x 1 14 dagar
barn <8 år: Ceftriaxon i.v. (Rocephalin) 50–100 mg/kg x 1 10 dagar
barn ≥8 år: Doxyferm doxycyklin 4 mg/kg x 1
10 dagar
Herpesvirusinfektioner
Herpes simplex - genital
Förstahandsval:
Aciclovir aciklovir 200 mg x 5 5–10 dagar
Vid genital herpes kan antiviral terapi vara indicerat vid primärinfektion i tidigt
skede och Aciclovir 200 mg x 5 i 5–10 dagar rekommenderas (alternativ dosering
400 mg x 3). Vid täta, svåra recidiv kan tidig hembehandling med Aciclovir 200 mg
x 5 i 3–5 dagar (alternativt 400 mg x 3) övervägas. Suppressionsbehandling (specialistfall) kan övervägas hos svåra fall. Absorption och halveringstid hos valaciklovir
(Valtrex) är högre än hos rent aciklovir vilket ger fördelar med färre dostillfällen.
Aciclovir har ändå valts då det har ett lägre pris.
Antiviral terapi är sällan indicerad vid orolabial herpes.
Varicella-zoster infektioner
Förstahandsval:
Aciclovir aciklovir 800 mg x 5 7 dagar
Alla personer över 18 år som söker för vattenkoppor inom 24 timmar från blåsdebut bör erbjudas antiviral behandling för att korta sjukdomsdurationen samt möjligen minska komplikationsfrekvensen. Aciclovir rekommenderas i första hand.
Personer över 50 år som söker för bältros med debut av hudutslagen inom 72 timmar bör erbjudas behandling för att minska den akuta smärtan och möjligen minska
risken för postherpetisk neuralgi. Behandlas med aciklovir enligt ovan. Föreligger
en tydlig behandlingsindikation och lokalisation utanför bålen kan valaciklovir
(1 000 mg x 3 i 7 dagar) erbjudas i första hand då studier indikerat en något bättre
effekt än aciklovir.
Antibiotikaval för tandvården
Odontogen infektion
Förstahandsval:
Kåvepenin penicillin V
1gx3 7 dagar
Vid terapisvikt tillägg:
Metronidazol metronidazol 500 mg x 3 7 dagar Vid pc överkänlighet rekommenderas:
Dalacin klindamycin
150 mg x 3 7 dagar
Antibiotikaprofylax
De patientgrupper där man efter individuell bedömning kan överväga att ge
antibiotikaprofylax är:
- Patienter med inopererad klaffprotes
- Genomgången endokardit
- Komplicerade medfödda vitier med cyanos
De ingrepp som eventuellt kan bli föremål för övervägande om antibiotikaprofylax är:
- Orala ingrepp: tandextraktion, oralkirugi, parodontal kirurgi, biopsi, depurantion
(tandstensskrapning), tonsillektomi och andenoidektomi
- Bronkoskopi med biopsi eller stelt instrument
Förstahandsval:
Amimox amoxiclillin
2 g p.o. 1 tim före ingrepp
Om penicillinallergi:
Dalacin klindamycin
600 mg p.o. 1 tim före ingrepp
Rörelseapparaten/Smärta
Författare terapigrupp Rörelseapparaten
Ingbritt Håkansson ordf., MAS-sjuksköterska, Karlshamn
Elisabeth Ekman, familjeläkare, Jämjö vårdcentral
Katharina Prenzlau Johansson, överläkare, rehabkliniken, BLS
Anna Servin, ST-läkare, ortopedkliniken, BLS
Tora Campbell Chiru, överläkare, palliativmedicinska enheten, BLS
Britt-Marie Schuhmeier, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Akut nociceptiv smärta och postoperativ smärta
Alvedon paracetamol
NSAID
Ibumetin
Pronaxen
Diklofenak ibuprofen
naproxen
diklofenak
Svaga opioider
Citodon Tradolan
kodein+paracetamol
tramadol
Starka opioider
Dolcontin
morfin
Norspan plåster buprenorfin
•
•
•
•
Gör alltid en smärtanalys
Överväg icke-farmakologisk behandling (ex. TENS, sjukgymnastik, akupunktur).
Opioider minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom.
Utvärdera alltid effekten av behandlingen. Tag ställning till utsättning inom
bestämd tid.
Paracetamol och cox- hämmare (NSAID) har visats sig ha god effekt på olika typer av akut smärta. Orsaken till detta är att den akuta smärtan oftast är nociceptivt
utlöst.
Alvedon (paracetamol) är förstahandsvalet vid akut benign smärta.
Interaktion med Waran – man bör tänka på att patienter som behandlas med minst 1,5
g paracetamol dagligen i 5 dagar kan ge ökad antikoagulation hos warfarinbehandlade
patienter (se info www.lakemedelsverket.se 2006 )
Citodon (paracetamol + kodein), kombinationspreparet som även har en central
verkande mekanism. Risk för tillvänjning, varför man noggrant vid insättande planerar hur lång tid patienten skall använda medicinen.
Cox-hämmare (NSAID) har god effekt på stelhet och smärta. Betydande individuella skillnader föreligger i effekt och duration, varför man får pröva sig fram till den
för den enskilde patienten mest lämpade medlet.
Cox-hämmare (NSAID) hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma potentiella biverkningsprofil. Det innefattar gastro-intestinella sår och blödningar,
centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom som förvirring och konfusion), vätskeretention.
Viktiga riskfaktorer är tidigare magsår, nedsatt njurfunktion och tidigare
hjärt- kärlsjukdom.
Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är alla substanser av COX-hämmare (NSAID)
kontraindicerade.
I de fall ulcus profylax behövs använd i första hand Omeprazol.
Ibumetin (ibuprofen) har en antiinflammatorisk och snabb insättande effekt samt
kort duration. Kan ge en mindre uttalad och reversibel förlängning av blödningstiden.
Diklofenak T (diklofenak)
Kortverkande med snabbt insättande effekt.
Voltaren inj. vid stensmärtor. Alternativt Ketogan inj. om ej tillräcklig effekt eller
då allergi mot acetylsalicylsyra föreligger.
Cox-hämmare i gelform kan vara ett behandlingsalternativ för symtomatisk behandling av lokala smärttillstånd.
Svaga opioider
Citodon (paracetamol + kodein) kan användas vid kortvariga smärttillstånd där
full av dos paracetamol ej givet tillräcklig analgetisk effekt.
Beakta risk för beroende/missbruk.
Tradolan (tramadol) är ett centralt verkande analgetikum av morfinliknande typ.
Bör sättas in i låg dos, med successiv upptitrering. Detta anses kunna minska biverkningarna av behandlingen. Retard-beredningen ger ej bättre smärtlindring än
vanliga kapslar/tabletter, men eventuellt reduceras biverkningarna.
Starka opioider
Vid användning av starka opioider är det vanligt med biverkningar i form av förstoppning, illamående och konfusion. Illamåendet är ofta övergående medan förstoppningstendensen brukar kvarstå och bör förebyggas. Se LB Palliativ vård.
Morfin Meda (morfin) är förstahandsvalet och bör om möjligt användas peroralt.
Hos äldre och nedsatta individer är det lämpligt att börja med halva rekommenderade dosen (ex. 5 mg x 4–6).
Ketogan (ketobemidon) kan vara ett alternativ för patienter med kraftigt reducerad
njurfunktion. Den enda starka opioiden i supp. form. Samma tillvänjningsrisk som
övriga opioider och risk för konfusion.
Cancerrelaterad smärta
Stark Opioid
Morfin Meda
Dolcontin
morfin
morfin
Alvedon paracetamol
NSAID
Diklofenak
diklofenak
Smärtbehandling vid malign cancersjukdom
All smärtbehandling måste grunda sig på en noggrann smärtanamnes och analys.
Rör det sig om en nociceptiv somatisk eller visceral smärta? Finns en neuropatisk
komponent? Hur ser smärtan ut över tid - ihållande eller paroxysmal? Finns utlösande faktorer? Kan man finna en åtgärdbar orsak ?
Basen i farmakologisk smärtbehandling vid cancersjukdom är opioidpreparat.
Ofta behöver man kombinera med preparat med annan verkningsmekanism- til�läggsbehandling- för optimal effekt och minimerade biverkningar. Vid otillräcklig
smärtlindring eller oacceptabla biverkningar bör smärtläkare, anestesiolog eller
palliativmedicinsk specialist tillfrågas.
Opioidpreparat
Svaga opioider rekommenderas som regel inte då de har jämförbara biverkningar
med starka opioider och dessutom att ett dostak finns. Förstahandspreparatet är
morfin p.g.a. priset och den goda dokumentationen. Det är visat att det går att börja
med långverkande morfin (Dolcontin) utan föregående dostitrering med kortver-
kande medel. Lämpligt är då att börja med en låg dos 5 mg x 2 till äldre och 10 mg x
2 till övriga. Patienten får ta kortverkande morfin tabletter vid behov och efter några
dagar kan grunddosen justeras.
Vid opiodbehandlingens start drabbas ca 25 % av illamående vilket kan förebyggas
med t.ex. tablett Postafen regelbundet under den första behandlingsveckan. I början
kan en viss sedation också uppträda men ger sig som regel efter ett par dagar.
Förstoppning är en obligat biverkan och skall motverkas/ förebyggas med cilaxoraldroppar och ev. makrogol regelbundet.
För patienter som kan ta tabletter och har en fungerande mag-tarmkanal väljs depottablett Dolcontin och tablett Morfin vid behov. Behöver injektion väljas är
subcutan tillförsel att föredra. Man kan vid parenteral tillförsel ge halva perorala vid
behovsdosen som injektion.
Som ett andrahandspreparat kan oxikodon (OxyContin depottablett och Oxynorm snabbverkande tablett) användas. Preparatet är betydligt dyrare än Dolcontin
och i stora studier har ingen säker skillnad jämfört med Dolcontin påvisats. Kliniskt
verkar dock preparatet ha något bättre effekt på visceral smärta och något mindre
sederande effekt.
Ett tredjehandspreparat är Ketogan (tablett och injektion) och Ketobemidon APL
(injektionsform). Det har sin plats vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas
annars inte. Anses ha en potential för missbruk och beroende.
Fentanylplåster är aktuellt att välja vid sväljningssvårigheter, dåligt fungerande
tarm (kort tarm eller ileustillstånd) och om peroral opioidbehandling ger svår förstoppning trots förebyggande behandling med cilaxoral och makrogol.
Det finns olika tillverkare av plåstren och olika plåster kan ha olika bra vidhäftning
vid huden. Om en patient som står på fentanylplåster får smärtgenombrott skall
alltid en förstahandsåtgärd vara att kontrollera att plåstret sitter fast på huden!
Vid höjning av fentanyldosen måste minst tre dagar gå innan man kan utvärdera
effekten av en doshöjning. Byte varannan dag har kommit att bli populärt men
vanligen beror bristande effekt på för låg grunddos eller att smärtan inte är opioidkänslig fullt ut. Tänk på tilläggsbehandling innan fentanyldosen höjs mycket under
kort tid!
Vid första applicering av plåster tar det minst 12 timmar till effekt och minst 24
timmar till full effekt vilket gör plåster olämpligt att påbörja vid instabil smärta och
i livets slut. En tumregel är att 40–60 mg peroralt morfin per dygn motsvarar ett 25
mikrogramsplåster.
Plåstret måste kombineras med lämpligt kortverkande preparat för behandling av
genombrottssmärta. Vilket preparat som väljs avgörs av om patienten kan ta något
peroralt eller ej och hur snabbt tillslag som krävs. Finns förutsättningar för peroralt
intag/upptag kan Morfin eller i andra hand OxyNorm väljas. Om ej peroral tillförsel fungerar får injektion med morfin/hydromorfon eller ketobemidon sc användas
(hydromorfon är 5 ggr starkare än morfin och används när större volymer än 1,5 ml
= 15 mg morfin behöver ges).
Två nya beredningsformer som kan vara aktuella efter dostitrering och i vana händer är tablett Abstral (munlöslig) eller nässpray Instanyl vilka båda innehåller fentanyl och har snabbt tillslag.
Observera att alla opioider har förutsättningar att ge illamående, sedation och förstoppning där det senare alltid skall förebyggas från behandlingsstart! Andningsdepression är sällan ett problem om man vid start ligger hellre lågt än högt i underhållsdos. Dock kan det vara värt att tänka på att en åtgärd som snabbt minskar
smärta t.ex. fixering av fraktur kan leda till att den opioiddos som patienten tidigare
tålt plötsligt blir för hög.
En opioidbiverkan som är dåligt känd är opioidinducerad hyperalgesi som innebär
en opioidorsakad ökad smärta som kan bli till synes behandlingsresistent. Ofta har
höga doser opioid använts mot en smärta som inte är helt opioidkänslig.
Tilläggsbehandling
Paracetamol
Paracetamol kan ha sin plats i behandling av cancerrelaterad smärta även om patienten står på höga opioiddoser. Om patienten har stått på paracetamol innan
opioid introducerades och haft effekt talar det för att det kan ha en fortsatt effekt.
Utvärdera och omvärdera!
Ibland har patienten nytta av paracetamol vid behov vid annan smärta än den direkt
cancerrelaterade t.ex. huvudvärk eller tandvärk.
Ibland har patienten stor nytta av regelbunden paracetamoltillförsel och det kan då
vara rimligt att gå över till Alvedon tablett med modifierad frisättning 625 mg x 3 för
att minska antalet doseringstillfällen.
Levermetastasering per se är inget hinder för paracetamol.
NSAID COX-hämmare
Finns en inflammatorisk komponent i smärtan t.ex. vid smärtande skelettmetastaser, eller smärta från spänd leverkapsel har ofta dessa preparat mycket god effekt.
Vanligen används Diklofenak. Dos 25–50 mg x 2 kan vara tillräcklig med möjlig-
het till en extrados vid behov. Tänk på risken för magbiverkningar och skydda gärna
magen med Omeprazol dagligen. Om samtidig kortisonbehandling SKALL patienten stå på Omeprazol. Andra biverkningar att tänka på är främst njurpåverkan,
vätskeretention och blödningsrubbningar. Risken för biverkningar ökar ju högre
dos och ju längre behandlingen pågår. Toradol (ketorolak) är en NSAID i injektionsform som kan administreras såväl sc som iv. och im. Den har ett snabbt anslag
och ofta kan effekten sitta i 8–12 timmar. Förutom att fungera på akut smärta kan
den användas för att testa om en smärta svarar på NSAID för att då övergå till en
underhållsbehandling med NSAID peroralt.
Kortison
Förutom andra positiva effekter som ökad aptit, uppiggande etc. har kortison en
tilläggseffekt på viss smärta. Såväl skeletttsmärta, leversmärta, huvudvärk p.g.a. ökat
intrakraniellt tryck och visceral smärta från bukorgan svarar på kortison som också
har en plats vid i alla fall kortsiktig behandling av neuropatisk smärta. Beakta dock
kortisonbiverkningarna där framför allt muskelsvaghet, skör hud och osteoporos är
de biverkningar som på sikt kan ställa till det för patienten. Eftersträva alltid uttitrering till lägsta effektiva dos. Kortisonet kan ofta ses som en snabb hjälp mot smärta
i avvaktan på att andra mer långsamverkande smärtstillande åtgärder/preparat har
effekt, t.ex. strålning eller medel mot neuropatisk smärta. Betapred är det som
används mest och peroral dos som nästan alltid är möjlig motsvarar samma dos i
injektionsform. Bör tas i en dos på morgonen.
Medel vid visceral smärta
Smärta från kroppens hålorgan svarar inte sällan bara delvis på opioid. Kramp, kolik
i uretär, gallgång och framför allt tarm kan lindras väl med Buscopan injektion.
I akutbruk ges 20 mg sc. och vid behov av behandling dygnet runt p.g.a. ickeoperabelt ileus kan det ges x 3 sc. alternativt kontinuerligt med pump sc. Buscopan kan
inte förskrivas med förmån men kan vara lämpligt att ha t.ex. på akutmottagningar
och vissa vårdavdelningar. Det har ingen sederande effekt, men kan i högre doser
ge hjärtklappning.
Medel vid neuropatisk smärta
Vid tumörväxt i ryggkotor och spinalkanal liksom vid plexusnära tumörer som vid
gynekologisk cancer, rektalcancer, bröstcancer och lungcancer är ett inslag av neuropatisk smärta vanligt. Ibland kan patienten ange att det finns två olika sorters
smärta, nociceptiv och neuropatisk, vilka ofta beskrivs olika i sin karaktär. Om
patienten trots ökande doser opioid inte blir smärtfri är det också ofta en vink om
att det finns en annan smärtmekanism. Aktuella preparat att använda är tricykliska
antidepressiva Saroten (amitriptylin) 10 mg till natten med successiv dosökning
upp till besvärande muntorrhet, max 50 mg. Gabapentin i 3–4 dos med successiv
upptrappning. Som regel krävs en tids behandling innan effekt ses.
Rekommenderar vidare läsning:
Läkemedelsboken 2011-2012
Läkemedelsverket: Smärtbehandling vid vård i livets slut dec 2010
Övrigt
Medel vid gikt
• Allopurinol
allopurinol
Glukokortikoider för intraartikulär injektion
Depo-Medrol
metylprednisolon
Depo-Medrol cum lidokain
Lederspan
triamcinolon
Glukokortikoider för systemiskt bruk
Prednisolon prednisolon
Glukokortikoider för systemiskt bruk
•
•
•
•
Prednisolon användes vid tillstånd där antiinflammatoriska och immuno-suppressiva verkan är önskvärd. Prednisolon anses lämpligare än Betapred för långtidsbehandling. Doseras på morgonen.
Behandling under 1–2 veckor kan avslutas tvärt
Vid längre behandlingstid reducera dygnsdos med 10–20 % i 4 veckorsintervall
Ju lägre dos desto försiktigare nedtrappning
Vid långtidsbehandling:
1. Anpassa dosering till sjukdomsaktivitet
2. Ta hänsyn till riskfaktorer för biverkningar
3. Förebygga osteoporos. Se osteoporoskapitel.
4. Förebygga gastro-duodenala biverkningar.
Preparat
Prednisolon
Betametason
Ekvivalent
dos mg
5
0,6
Glukokortikoid effekt
4
25
Natriumretention
0,25
0,05
Hypofyssupression
+
+++
Glukokortikoider för injektioner.
För intrasynoviala injektioner används både Depo-Medrol och Lederspan.
I stora leder (höft, knä, axel)
Lederspan 1ml = 20 mg
I medelstora leder (armbåge, handled, fotled) Lederspan 0,5-1ml = 10–20 mg
Depo-Medrol 0,1–0,25ml = 4–10 mg
I små leder (finger-, tåleder)
Depo-Medrol användes i första hand till muskelfästen och småleder med eller utan
lidokain.
Gikt
Allopurinol används som urinsyrasänkande medel vid upprepade giktanfall
samt som profylax mot urinsyrastegring vid leukemier och andra maligna sjukdomar, framförallt i samband med radioterapi eller cytostatikabehandling.
Behandlingen skall startas, först efter att anfallet avklingat med en låg dos
100 mg x 1 efter måltid med gradvis upptrappning för att förhindra försämring.
Doser överstigande 300 mg bör delas över dagen.
Akut giktanfall behandlas med Indomee (indometacin)150–200 mg dagligen eller
Arcoxia (etoricoxib) 120 mg dagligen.
Neurologiska sjukdomar
Författare terapigrupp Neurologiska sjukdomar
Katharina Darlison ordf., överläkare, medicinkliniken, BLS
Marcus Svennerud, överläkare, medicinkliniken, BLS
Mia Olsson Engman, överläkare, barnkliniken, BLS
Carina Gunnarsson, sjuksköterska, medicinkliniken, BLS
Kristine Thorell, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Migrän
Attackbehandling
1 Alvedon
1 Diklofenak T
1 Magnecyl Brus
1 Pronaxen
2 Sumatriptan tabl.
paracetamol
diklofenak
ASA
naproxen
sumatriptan
Alvedon, Magnecyl Brus, Pronaxen, Diklofenak
Varje patient med migrän bör få prova ut en individuellt anpassad, optimal attackbehandling. Behandlingen kan också variera hos samma individ beroende
på attackens intensitet. Paracetamol, ASA, NSAID är förstahandmedel men
ASA ges ej till små barn. Observera att tonåringar i allmänhet behöver minst
”vuxendos” för att få adekvat effekt.
Ergotaminpreparat (Cafergot) kan vara ett alternativ för vissa patienter framför allt de med långa anfall eller med snabbt återkommande huvudvärk (recurrence). I allmänhet rekommenderas dock ej ergotaminpreparat, framför allt på
grund av ogynnsam farmakokinetik (bland annat mycket låg och varierande
biotillgänglighet) samt biverkningsrisken.
Sumatriptan (sumatriptan)
På marknaden finns flera olika triptaner men skillnader i effekt och bieffekter
mellan dessa är små. Däremot kan interindividuella skillnader finnas och ha
betydelse. Det innebär att en patient vid behov kan få pröva två eller flera olika
preparat.
Attackbehandling med en triptan är motiverad för de som inte får tillräcklig
effekt (kvantitativt, tidsmässigt eller konsekvent) av förstahandsmedel. Den administreringsform som föredras generellt av migränpatienter är tabletter. Efter
sammanvägning av kostnad och terapitradition rekommenderas i första hand
tablett Sumatriptan 50 mg, vid behov av högre dos tablettstyrkan 100 mg.
Imigran nässpray 10 mg är även registrerat för användning på barn från och med
12 års ålder. Vid samtidigt illamående hos vuxna kan Zomig Nasal rekommenderas p.g.a bättre upptag via nässlemhinnan. Triptaner bör normalt ej användas
på personer äldre än 65 år.
Primperan (metoklopramid) tabl., supp.
Det rekommenderas frikostighet med tillägg av Primperan vid ofullständig effekt av peroral behandling.
Migränprevention
Metoprolol
metoprolol
Metoprolol (metoprolol)
Betablockerare är förstahandsmedel vid migränprevention. Ingen säker skillnad
i effekt är visad mellan t.ex. propranolol, metoprolol eller atenolol. Endast de
två första har dock indikation i Sverige. På barn användes av tradition oftast
propranolol.
Sandomigrin (pizotifen), Tryptizol (amitryptilin), Ergenyl (valproat),
Topimax (topiramat)
Ett andrahandsmedel för migränprevention behövs då endast 50-70 % har effekt
av betablockerare. Sandomigrin kan också användas under graviditet (kategori
A). I klinisk praxis användes även amitryptilin (Saroten/Tryptizol), natriumvalproat (Ergenyl) men dessa preparat är inte registrerade på denna indikation i
Sverige. Topimax i dosen 50 mg x 2 har också visat effekt.
Epilepsi
Ergenyl Retard
Tegretol Retard
Lamotrigin
Stesolid rektal beredning
natriumvalproat
karbamazepin
lamotrigin
diazepam
Ergenyl Retard (natriumvalproat)
Natriumvalproat är förstahandsmedel vid primärt generaliserad epilepsi samt
har effekt vid myoklonier och abscenser. Av de tre synonympreparaten (Ergenyl,
Absenor, Orfiril) har Ergenyl starkast terapitradition och jämfört med de övriga
inga prismässiga nackdelar. Ergenyl (liksom Orfiril) finns för oral och intravenös
tillförsel. Även suppositorier kan erhållas för temporär användning. I första hand
rekommenderas Ergenyl Retard i tvådosförfarande som underhållsbehandling.
Tegretol Retard (karbamazepin)
Karbamazepin är förstahandsmedel vid partiell epilepsi. Ingen effekt vid myoklonier och abscenser, risk för försämring föreligger. Tegretol har stark terapitradition. Trimonil Retard kan slammas upp i vätska, vilket kan vara fördel vid
användning till barn.
Lamotrigin (lamotrigin)
Flera antiepileptiska läkemedel har registrerats under senaste åren. Inget av de
nyare antiepileptiska läkemedlen har visats ha generellt bättre effekt än karbamazepin vid partiell epilepsi eller natriumvalproat vid primärt generaliserad epilepsi. Biverkningspanoramat skiljer sig dock en del varför det är en tillgång med
flera alternativ.
Lamotrigin rekommenderas som tilläggsbehandling vid partiella anfall och
primärt generaliserade anfall. Preparatet kan till vissa patienter övervägas som
förstahandsmedel t.ex. till överviktiga kvinnor i fertil ålder, till äldre personer
samt till personer med nedsatt kognitiv funktion. Det föreligger betydelsefull
interaktion med p-piller (p-piller sänker koncentrationen av lamotrigin). Det
torde gälla alla östrogeninnehållande läkemedel.
Vid nyinsättning är det ekonomiskt fördelaktigt att använda generikapreparat.
Observera att de olika generikapreparaten ej är utbytbara på apotek. I utvalda
fall kan efter läkares bedömning en patient ställas över från Lamictal till generikapreparat.
Stesolid injektionsvätska och Stesolid prefill rektalvätska (rektalspruta).
Diazepam är medel för ”egenbehandling” utanför sjukhus samt även förstahandsmedel att bryta anfall under sjukhusvård.
Neurogen smärta
Tegretol
Saroten
Gabapentin
karbamazepin
amitryptilin
gabapentin
Tegretol (karbamazepin)
Karbamazepin är förstahandsmedel vid trigeminusneuralgi. Användes kliniskt
även vid andra neuralgismärtor.
Saroten (amitriptylin)
Amitriptylin har dokumenterad effekt vid bl.a. central smärta efter stroke, diabetespolyneuropati, postherpetisk smärta, s.k. ”kronisk daglig huvudvärk”. Dosen vid smärtindikation är låg, ca 20–50 (-75) mg per dygn.
Inget tricykliskt antidepressivum är formellt godkänt av Läkemedelsverket för
neuropatisk smärta, men flera studier visar god effekt av substanser för denna
grupp. Biverkningsprofilen bör beaktas.
Gabapentin (gabapentin)
Gabapentin har i studier visat effekt vid smärtsam diabetespolyneuropati och
postherpetisk neuralgi men preparatet prövas idag på betydligt vidare smärtindikation. Preparatet skall dock användas enbart vid klar eller välgrundad misstanke om neurogena smärttillstånd. Noggrann uppföljning och utvärdering är
nödvändig. Någon säker skillnad i effekt mot amitriptylin föreligger ej men
biverkningsprofilen förefaller gynnsammare. I allmänhet bör av kostnadsskäl
amitriptylin prövas innan gabapentin.
Lyrica (pregabalin)
Pregabalin har indikationen perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna,
vidare är preparatet registrerat för användning vid generaliserat ångestsyndrom
och som tilläggsbehandling vid partiell epilepsi. Effektmässigt finnes ingen dokumenterad skillnad gentemot Gabapentin. Det har hög kostnad och bör tills
vidare ses som ett specialistpreparat. Vid neurogen smärta är Lyrica, från och
med april 2012, endast subventionerat för patienter som provat gabapentin och
TCA men ej fått tillräcklig effekt eller ej tolererat detta
Parkinsonism
1 Madopark 1 Stalevo 2 Comtess
L-dopa+benserazid
L-dopa+karbidopa+entakapon
entakapon Madopark (l-dopa + benserazid)
L-dopa är förstahandsmedel vid idiopatisk morbus Parkinson utom till yngre
patienter. Synonymen Sinemet har svag terapitradition och vattenlöslig tablett
saknas.
Requip (ropinirol)
Nyare preparat (mera ren D2-agonisteffekt) med väsentligen samma biverkningsprofil som bromokriptin frånsett att risk för fibrosutveckling ej anses fö-
religga. Dessa preparat får tills vidare ses som specialistpreparat. En nackdel är
risken för en ovanlig bieffekt i form av plötslig dåsighet, ev. sömn som rapporterats (vilket kan ha yrkesmässig och trafikmedicinsk betydelse). Om det finns
skillnader inom preparatgruppen dopaminagonister när det gäller detta är ej
klarlagt. Denna bieffekt kan också förekomma vid l-dopabehandling.
Comtess (entakapon)
COMT-hämmare med syfte att öka tillgången på l-dopa centralt. En förlängd
och jämnare effekt av l-dopabehandlingen kan nås genom att nedbrytningen
av l-dopa i periferin minskas men preparatet har i tidigt sjukdomsskede ingen
visad fördel mot l-dopa i depåberedning. Lämpligt som tillägg vid begynnande
dosglapp.
Stalevo (l-dopa/karbidopa/entacapon)
Innehåller en fast kombination av komponenterna i Sinemet och Comtess vilket
särskilt i tidigt sjukdomsskede kan förenkla medicineringen. En nackdel är att
tabletterna ej kan delas.
Restless legs
Pramipexol
pramipexol
När läkemedelsbehandling är indicerad ses numera dopaminagonister som förstahandsmedel på grund av dokumenterad, god effekt (men långtidsdata är få)
och låg risk för toleransutveckling. En nackdel är de nyare preparatens höga
kostnad.
Madopark (l-dopa/benserazid)
Detta är ett andrahandsmedel med något högre risk för toleransutveckling men
fördel av ett betydligt lägre pris.
Stroke
Sekundärprevention efter cerebral infarkt
Trombyl
Klopidogrel
Trombyl + Persantin Depot
Warfarin
Lipidsänkning
Se hjärta/kärl
ASA
klopidogrel
ASA+dipyridamol
warfarin
Hypertoni
Se hjärta/kärl
För majoriteten av patienter med TIA och/eller ischemisk stroke är behandling
med trombocythämmare förstahandsval och insätts tidigt i akutskedet. Profylaxen är individuell och utformas på basen av utredningsfynd, grundorsak, comorbiditet och ålder.
Behandling med antikoagulantia överväges vid kardioemboliska infarkter.
Trombocytaggregationshämmare
1. Trombyl (acetylsalicylsyra)
En relativ riskreduktion, lika för män och kvinnor, med ca 25 % uppnås för
förnyat insjuknande i vasculär händelse. Den rekommenderade dosen 75-160
mg insättes snarast efter DT som uteslutit blödning med en uppladdningsdos
om 300-500 mg ASA.
2. Trombyl/Persantin Depot (Acetylsalicylsyra och dipyridamol)
ESPS 2 påvisade större riskreduktion för hjärninfarkt med kombinationsbehandling jämfört med enbart ASA-behandling hos patienter med TIA/Stroke.
ESPRIT-studien bekräftade postulatet. Biverkningar för dipyridamol, främst
huvudvärk och diarré, kan dock vara begränsande. Vidare skall dipyridamol
p.g.a dess vasodilaterande effekt ej ges till patienter med allvarlig koronarsjukdom såsom aktiv angina eller nyligen genomgången hjärtinfarkt samt hjärtinkompensation.
3. Klopidogrel (klopidogrel)
Den påvisade absoluta skillnaden i riskreduktion i jämförelse med ASA är 0,5%
per år. Den lilla skillnaden i relation till kostnaden gör att vi förbehåller denna
behandling till patienter med intolerans mot ASA. Vid gastrointestinal blödning bibehålles om möjligt ASA med tillägg av omeprazol. Kombinationen
ASA/klopidogrel har bland annat undersökts i MATCH-studien. Ökningen av
antalet blödningskomplikationer medför att det inte bör användas vid sekundärprofylax efter stroke/TIA.
Antikoagulantia
Rekommenderas, förutsatt att kontraindikationer inte föreligger, till patienter
med förmaksflimmer som genomgått embolisering till hjärna respektive patienter med förmaksflimmer och ytterligare riskfaktorer för hjärt/kärlsjukdomar.
Vid kontraindikation rekommenderas en ASA-dos om 320 mg dagligen.
Antikoagulantiabehandling bör omprövas årligen.
Psykiatri
Författare terapigrupp Psykiatri
Barbara Sedvallson ordf., överläkare, psykiatrin i Blekinge
Marie Schmidt, sjuksköterska, medicinkliniken, BLS
Boel Jönsson, familjeläkare, Brunnsgårdens vårdcentral
Anna Lengstedt, farmacie magister, Kompetenscentrum
Kristine Thorell, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Alkoholberoende
Antabus disulfiram
Campral akamprosat
Naltrexon Vitaflo naltrexon
Oralovite B-komplex + C-vitamin
Folacin folsyra
Inledning
Förekomst av alkoholberoende i vuxen befolkning är cirka 5 %; men i ett
patientklientel ligger siffran högre. Sekundärprevention är en viktig uppgift för
sjukvården som helhet, men framför allt i primärvården finns goda möjligheter
att tidigt upptäcka och behandla personer med riskkonsumtion eller etablerat
missbruk/beroende. CAGE och AUDIT är enkla screeningmetoder med god
sensitivitet. Vetenskapligt stöd finns för effekt av såväl enkla intervenerande
åtgärder i tidigt skede som läkemedelsbehandling.
Återfallsförebyggande behandling
Läkemedelsbehandling med akamprosat och naltrexon används omotiverat lite
idag med tanke på det vetenskapliga stöd som finns för behandling. Valet av
behandling ska utgå ifrån individens förutsättningar.
Antabus (disulfiram): Det vetenskapliga underlaget för disulfiram är begränsat men disulfiram är ett kliniskt välbeprövat preparat. Disulfiram hämmar
nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsliga obehag som t.ex. hjärtklappning, pulserande huvudvärk och illamående i samband med alkoholintag.
Behandling med disulfiram kräver en motiverad patient med helnykterhet som
målsättning. Patienten måste noga informeras om verkningsmekanismen och
riskerna vid samtidigt alkoholintag. Behandling kan påbörjas så snart patienten
uppnått nollpromillenivå och tablettintag bör ske under kontrollerade former
på t.ex. vårdcentral eller hos företagshälsovården. Innan behandling och efter
fyra veckors behandling bör koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska
fosfater kontrolleras. Om ASAT och ALAT stiger tre gånger det övre referensvärdet ska disulfiram sättas ut. Vanliga biverkningar är ospecifika symtom såsom
dåsighet, huvudvärk, gastrointesinala symtom, mani och depression. I sällsynta
fall kan disulfiram orsaka hepatocellulär leverskada och ska då omedelbart sättas
ut. Patienten bör informeras om vikten av att kontakta sjukvården om ikterussymtom uppstår. För att uppnå ändrat alkoholbeteende ska behandlingstiden
helst pågå under en längre tid, 6–12 månader.
Disulfiram kan kombineras med nedanstående preparat.
Campral(akamprosat): Akamprosat påverkar det dopaminmedierade belöningssystemet i hjärnan (motverkar hyperexcitationen av NMDA-receptorkomplexet)
och har visat sig öka antalet helnyktra dagar, längre helnyktra perioder och minskar suget under behandlingen. Enligt rekommendationen i FASS bör Campral
doseras 2+2+2 men kan likaväl doseras 3+0+3 (kan underlätta följsamheten).
Vanlig biverkan är diarré varför dosen i vissa fall kan behöva sänkas eller intaget
delas upp på flera intagstillfällen. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion (kreatinin >120 µmol/l). Behandlingen bör påbörjas så snart alkoholkonsumtionen
har upphört och bör fortsätta om även om patienten får återfall. Rekommenderad behandlingstid är ett år. Preparatet kan kombineras med såväl disulfiram
som med naltrexon.
Naltrexon Vitaflo, en specifik opioidantagonist som minskar suget efter alkohol, reducerar alkoholens euforiserande effekter samt minskar risken för att en
liten mängd alkohol ska utlösa en ny alkoholperiod. Rekommenderad startdos är
en halv tablett under första veckan och doseras en gång dagligen. Naltrexon ska
inte ges till patienter som står på opioidanalgetika t.ex. kodein (motverkar den
smärtlindrande effekten) eller patienter som har ett pågående opioidmissbruk
(kan utlösa akut abstinenssydrom). Vid återfall bör behandlingen fortsätta. Vanliga biverkningar är huvudvärk (de första dagarna) och minskad libido. Ingen
toleransutveckling förekommer. Leverfunktionstest bör göras före och under
behandling och försiktighet bör iakttas vid levervärden > 3 gånger det normala.
Effekten av både naltrexon och akamprosat kan öka ytterligare om de kombineras med psykosocial behandling som t.ex. KBT, tolvstegsprogram och motiverande samtal.
Oralovite (B-komplex + B-vitamin): Tiaminbrist är ofta underbehandlat vid
alkoholberoende och kan leda till irreversibla neurologiska skador såsom neuropati och Wernicke-Korsakoff. Oralovite har ett högt tiamininnehåll men innehåller ej folsyra eller B12. Rekommenderad dos är 1+1+1 vid underhållsbehandling. I samband med avgiftning bör tiamin ges i injektionsform p.g.a. dåligt
upptag vid peroral tillförsel. Vid dålig nutritionsstatus kan det finnas skäl att
kombinera med Folacin (folsyra).
Referenser:
Behandling av alkohol och narkotikaproblem, SBU-rapport nr 156 2001;
http://www.sbu.se
Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende, Läkemedelsverket 2007;18
http://www.lakemedelsverket.se
Alkoholberoende, diagnostik och behandling, Internetmedicin, 20110130,
www.internetmedicin.se
Läkemedelsboken 2009-2010, Beroendetillstånd; Alkohol- riskbruk, missbruk
och beroende.
Sömn
1 Stilnoct 1 Imovane 2 Propavan zolpidem
zopiklon
propiomazin (vid missbruksrisk)
Inledning
Sömnstörningar är vanliga och påverkar såväl livskvalitet som livslängd och
hälsa. Med tanke på detta är det angeläget att behandling av sömnstörning
inte försummas och att behandlingen är effektiv och individuellt anpassad. Vid
sömnstörning är det inte bara antalet timmars sömn som avgör om sömnen varit
god utan även sammansättningen mellan REM-sömn och djupsömn – sömnarkitekturen. Generellt gäller vid val av behandling att det är viktigt att bilda
sig en uppfattning om sömnstörningens natur och eventuella bakomliggande
orsaker. Om sömnstörningen är av övergående art eller mera kronisk är också
en viktig faktor. Icke farmakologiska åtgärder, sömnhygieniska råd etc. bör alltid
föregå förskrivning av farmaka.
Exempel på sömnhygieniska åtgärder är:
• Minska/undvik att sova på dagen.
• Undvik koffein på kvällarna.
• Undvik att träna eller ta varma bad från och med 2 timmar före det att du
lägger dig.
• Undvik nikotin och alkohol 2 timmar före det att du går och lägger dig.
• Undvik att äta i anslutning till sänggåendet.
• Var noga med att ditt sovrum underlättar sömnen och använd din säng till
det den är bäst för: Sömn (inte att se på tv).
• Skaffa dig en sänggående-ritual.
Enligt SBUs rapport om ”Behandling av sömnbesvär hos vuxna” finns evidens
för att ”psykologiska behandlingsmetoder i form av kognitiv beteendeterapi
(KBT) och annan beteendeterapi leder till att patienten somnar snabbare och
inte är vaken lika länge under natten”.
Ett flertal somatiska och psykiska tillstånd är kopplade till ökad risk för sömnstörningar. Hit hör bland annat kronisk värk, diabetes, hypertoni, sjukdomar
i andningsvägarna, refluxsjukdom, ett flertal neurologiska sjukdomstillstånd,
menopausala besvär, alkoholöverkonsumtion/missbruk, kriser, depression och
ångestsjukdomar. Då sådana tillstånd identifieras, är det naturligtvis av största
vikt att behandling också riktas mot grundsjukdom.
Zolpidem (Stilnoct) och Zopiklon (Imovane) rekommenderas i första hand och
båda hör till gruppen bensodiazepinliknande sömnmedel. De har liksom bensodiazepiner sin verkan på GABA- systemet men påverkar inte sömnmönstret,
dvs. andelen REM- sömn och djupsömn blir oförändrad. Zolpidem har med sin
kortare halveringstid (1–3 timmar) mer karaktären av insomningsmedel och kan
också användas vid uppvaknande under natten utan större risk för efterföljande
dagsedation. Om zolpidem tas vid uppvaknande rekommenderas den lägre styrkan d.v.s. 5 mg. Zolpidem har inte heller muskelrelaxerande effekt i terapeutisk
dos vilket däremot är fallet för zopiklon, varför det senare kan vara att föredra då
sömnsvårigheterna är förenade med ett högt inslag av muskelspänning (t.ex. vid
posttraumatiskt stressyndrom). Halveringstiden för zopiklon är 4–6 timmar. En
vanlig biverkan av Zopiklon är bitter smak i munnen.
Som rekommenderat läkemedel finns på listan även Propavan (propiomazin)
som kan användas då man vill undvika risk för beroendeutveckling. Propiomazin är ett fentiazinpreparat (neuroleptikum) som erfarenhetsmässigt är ett
effektivt sömnmedel men där den vetenskapliga dokumentationen är begränsad. Preparatet tycks inte påverka sömnmönstret. Latens till hypnotisk effekt
är 30–60 minuter varför patienten bör informeras om att tabletten bör tas en
timme före sänggåendet. Halveringstiden är i genomsnitt 8 timmar. För sent
intag (efter ca kl. 21) kan ge risk för ”hang over”. Biverkningar kan förekomma
i form av ”restless legs” och försvårar då fortsatt användande. Extrapyramidala
symptom kan uppträda och enstaka fall av tardiv dyskinesi vid långtidsanvändning har rapporterats, oftast hos patienter med alkoholmissbruk eller tidigare
hjärnskada. På grund av den antikolinerga effekten bör behandling av äldre ske
med försiktighet.
För både zopiklon och zolpidem gäller att det finns risk för beroende, vilket
bör beaktas vid förskrivning.
Vid behov av långvarig medicinering kan intermittent dosering (t.ex. 3 av 7
nätter eller 2–3 veckor åt gången) vara ett framkomligt alternativ.
Förskrivning av bensodiazepiner ska undvikas varför detta inte rekommenderas.
Referens:
SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBUrapport nr 199. ISBN 978-91-85413-35-5.
Tillfällig ångest
Atarax hydroxizin
Theralen alimemazin
Sobril oxazepam
Inledning
Vid tillfällig ångest då symtomatisk ångestlindring behövs under kortare tid
rekommenderas i första hand icke beroendeframkallande medel. Detta kan vara
fallet i initialskedet av depressionsbehandling, i väntan på att antidepressiva ska
hinna få effekt eller för att dämpa den ångestförstärkning man kan se i början
av behandling av ångestsyndrom, framför allt vid paniksyndrom, med selektiva
serotoninåterupptagshämmare (SSRI).
Atarax (hydroxizin) är ett antihistaminpreparat som rekommenderas i första
hand då det inte är beroendeframkallande. Den vanligaste biverkan är trötthet
och avklingar oftast vid fortsatt behandling. Även illamående och muntorrhet
förekommer. Dosen anpassas individuellt. Hydroxizin har antikolinerg effekt
varför det är ett mindre lämpligt alternativ till äldre. Hydroxizin är inte förknippat med utsättningsproblem.
Theralen (alimemazin) är ett neuroleptika med sederande egenskaper (antihistamineffekt). Alimemazin är inte beroendeframkallande. Även alimemazin har
antikolinerga egenskaper varför det inte är lämpligt till äldre. Rekommenderad
dosering är 10–20 mg 2–3 gånger dagligen och anpassas individuellt.
Sobril (oxazepam) väljs för sina fördelar i farmakodynamisk profil med
acceptabel tillslagstid utan påtaglig ”kick-effekt”, kort halveringstid och enkel
metabolism (renal utsöndring). Vid ordination ska målet vara en kortare tids
behandling (max 4 veckor) och intermittent dosering är att föredra. Risken för
beroende ska diskuteras med patienten.
Ångestsyndrom
Inledning
Till gruppen ångestsyndrom räknas bl.a. paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom (GAD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), social fobi och tvångssyndrom.
Varje undergrupp har sina specifika karaktäristika men det finns också en betydande samsjuklighet mellan olika typer av ångestsyndrom och mellan ångest-
syndrom och depression. En obehandlad social fobi kan t.ex. med åren leda till
sekundära depressionstillstånd eller det som börjar som distinkta panikattacker
kan med tiden utvecklas till en mer generaliserad ångest.
Paniksyndrom och social fobi är numera välkända kliniska tillstånd där behandlingsstrategin är likartad. Patienter med dessa diagnoser får ofta en påtaglig ångestförstärkning initialt vid behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) vilket kan vara viktigt att tänka på vid insättning. För diagnosen
paniksyndrom ska utöver panikattackerna även finnas förväntansångest och
undvikande beteende.
Generaliserad ångest (GAD)
Sertralin Sertralin
Paroxetin Paroxetin
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) finns ofta med sedan barndom eller ungdom och innebär en överängslighet med benägenhet att ta ut oro i förskott och
är i princip alltid kombinerat med psykosomatiska symptom – hjärtklappning,
orolig mage/dyspepsi, spänd muskulatur. Selektiva serotoninåterupptagshämmare minskar ångesttendens och stresskänslighet. Även kognitiv beteendeterapi
(KBT) kan vara av värde. Ofta krävs lång behandling (minst 1 år) och risken
för återfall är hög. Ångestdämpande behandling under de första 2–4 veckorna
(inte längre) kan vara nödvändig. För att minska somatiska symtom såsom hjärtklappning kan ß2-blockerare användas (t.ex. Inderal 10 mg 1+1).
Paniksyndrom
Sertralin Sertralin
Paroxetin Paroxetin
För diagnosen paniksyndrom ska utöver återkommande och oförutsägbara
panikattackerna det även finns förväntansångest och undvikande beteende.
Symtomen är likartade som de vid social fobi varför noggrann anamnes bör
tas!!! Farmaka ska ge blockad av panikattackerna medan förväntansångest och
undvikandebeteende kan kvarstå längre. Läkemedelsbehandling i terapeutisk
dos bör pågå i minst 1 år. Ångestdämpande behandling är effektiv för stunden
men paniksymtomen kommer snabbt tillbaka då läkemedlet sätts ut/effekten
avtar. För att minska somatiska symtom såsom hjärtklappning kan ß2-blockerare användas (t.ex. Inderal 10 mg 1+1). Kognitiv beteendeterapi och ångesthantering är av värde.
Social fobi
Sertralin Sertralin
Paroxetin Paroxetin
Ångestattacker i situationer då man är i fokus för andras uppmärksamhet och
ett mycket stort inslag av förväntansångest och undvikande som kan leda till
betydande sociala handikapp. Vid social fobi finns ofta mycket skamkänslor och
det kan gå många är innan patienten kommer till behandling. Symtomen är likartade de vid paniksyndrom varför en noggrann anamnes bör tas!!! Ett inte ovanligt sätt att självmedicinera är med alkohol; tänk på att sekundärt alkoholmissbruk kan förekomma. Behandlingen bör pågå i minst ett år och förmodligen
längre. Ångestdämpande behandling kan vara användbar vid behov. Kognitiv
beteendeterapi (KBT) och exponeringsterapi kan vara ett komplement.
Tvångssyndrom
Sertralin Sertralin
Paroxetin Paroxetin
Tvångssyndrom (tvångstankar och/eller tvångshandlingar) är svåra sjukdomstillstånd som kräver högre doser och ibland en kombination av olika preparat.
Behandlingen blir oftast en specialistangelägenhet. Patienter med tvångssyndrom går obehandlade länge, och berättar inte om sina tvångssymptom p.g.a. att
de skäms över dem. De kan istället presentera sig med ångest eller nedstämdhet
och upptäcks först då tvångssymtom aktivt efterfrågas. Debut ofta i barndom
eller tonåren. Förloppet ar fluktuerande i svårighetsgrad och typ av tvång varierar med tiden. Långa behandlingstider är ofta nödvändiga och behandlingen är
ofta en kombination av farmaka och kognitiv beteendeterapi.
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
Sertralin Sertralin
Paroxetin Paroxetin
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ger kraftig ångest kopplat till tidigare
upplevda traumatiska händelser. Återupplevande av minnet, är på sin vakt, undvikande, flash backs, mardrömmar, svår sömnstörning, irritabilitet och oförmåga
att känna glädje är framträdande symtom. Oftast kommer symtomen inom
några månader efter den traumatiska händelsen. Farmakologisk behandling för
sömnbesvär kan behövas. Ofta sekundär depression. Det kan krävas höga doser
för full effekt av läkemedelsbehandlingen. Behandlingen bör pågå i minst 1 år
i terapeutisk dos och förmodligen längre. Kognitiv beteendeterapi är effektiv
behandling. Symtomen kan lindras vid upprepad exponering för sådant som
påminner om den traumatiska händelsen.
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling bygger på serotoninförstärkande farmaka men behandlingsstrategierna kan skilja sig något åt vid de olika tillstånden. Alla selektiva
serotoninåterupptagshämmare har inte dokumentation och är inte registrerade
för samtliga ångestsyndrom men generellt sett är preparaten likvärdiga i effekt.
I det individuella perspektivet kan dock den ena selektiva serotoninåterupptagshämmaren fungera bättre än det andra t.ex. vad gäller biverkningar. Liksom vid
depression tar det några veckor (normalt inom sex veckor) innan respons ses och
responsen ökar gradvis. Beakta den ångestförstärkning som kan inträffa i början
av behandlingen.
Innan val av läkemedelsbehandling – kontrollera om patienten tidigare har
behandlats och med vad i så fall samt hur behandlingen fungerat.
Sertralin har inte indikation för generaliserat ångestsyndrom men rekommenderas ändå för ovanstående ångestsyndrom. Vid start av behandlingen ordinera
halva startdosen som för depression och dosöka sedan långsamt upp till terapeutisk dos. Observera att terapeutisk dos skiljer sig åt mellan de olika ångestsyndromen. Sertalin tolereras i regel väl och har minst kända risker vid gravidet
och amning.
Paroxetin har kortare halveringstid än sertralin och risken för utsättningssymtom är större. Ordinera halva stardosen som för depression för att minska den
initiala ångestförstärkningen. För paroxetin har det rapporterats extrapyramidala biverkningar. Bör inte ges till gravida (se avsnitt ”Behandling av depression
under graviditet och amning”).
Utöver selektiva serotoninåterupptagshämmare har en del tricykliskt antidepressiva samt venlafaxin/duloxetin (Cymbalta) (serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare - SNRI) och pregabalin (Lyrica) indikation för behandling av
ångestsyndrom. Pregabalin är ett relativt nytt preparat och ett dyrare alternativ
till de övriga. Det diskuteras också huruvida det finns risk för missbruk. Pregabalin ska endast användas i undantagsfall till utvalda patienter där andra alternativ inte fungerat. Duloxetin är begränsat inom läkemedelsförmånen. Patienter
med generaliserat ångestsyndrom måste ha provat behandling med minst två
andra antidepressiva läkemedel, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin om
inte särskilda skäl talar mot det, och inte nått behandlingsmålet innan duloxetin
förskrivs inom förmånen.
Bensodiazepiner ska användas med stor försiktighet vid ångestsyndrom eftersom patienten snabbt kan utveckla ett psykologiskt beroende.
Som vid all läkemedelsbehandling finns det dock skillnader från individ till individ.
Referenser:
Behandling av ångestsjukdomar, SBU-rapport nr 171 2005;
http://www.sbu.se
NICE guideline;http://www.nice.org.uk
Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia)
in adults, Januari 2011; guideline 113
Post-traumatic stress disorder (PTSD), march 2005; guideline 26
Läkemedelsbehandling vid ångest (Läkemedelsverket 2006);
http://www.lakemedelsverket.se
Taylor D, Paton C, Kapur S (2009). The Maudsley Prescribing Guidelines
10th Edition. Informa healthcare. ISBN 9781841846996.
Depression
1 Citalopram citalopram
1 Sertralin sertralin
2 Mirtazapin mirtazapin
2 Venlafaxin (Efexor depot) venlafaxin
3 Cipralex escitalopram
Inledning
Vid lindriga till måttliga depressioner finns evidens för icke-farmakologiska
behandlingsalternativ i form av kognitiv beteendeterapi, KBT. Minskad stress
och förbättrad förmåga att hantera stress samt fysisk aktivitet är också faktorer
som har gynnsam inverkan på tillfrisknande.
Då en depression ska behandlas farmakologiskt ska patienten tillfrågas om
eventuell tidigare behandling och i så fall med vilken substans/preparat och hur
effekten inklusive biverkningar var. Om patienten svarat bra på tidigare behandling och inga kontraindikationer föreligger bör denna behandling väljas i första
hand.
Ungefär var tredje patient får inte ett optimalt behandlingssvar på sin första
läkemedelsbehandling behandling p.g.a. utebliven effekt eller biverkningar. Följsamheten till antidepressiv behandling bör aktivt efterfrågas då det i observationsstudier har setts att ca 50 % har avslutat sin behandling efter ca 3 månader.
Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Vid depressionsbehandling i öppenvård är selektiva serotoninåterupptagshämmare förstahandsalternativ med rekommendationen citalopram och sertralin.
Preparaten är jämförbara i effekt men kan i individuella fall skilja sig åt vad gäller
biverkningar. Behandlingen inleds med halverad dos (ibland lägre) i en vecka för
att minska initiala biverkningar inkl. ångestförstärkning samt täta uppföljande
telefonsamtal (coachning). Vid depressionsbehandling är det inte ovanligt att
man initialt behöver stötta med sömnmedel och/eller behandling för tillfällig
ångest.
Biverkningar, selektiva serotoninåterupptagshämmare
Vanligt förekommande biverkningar är övergående ångestförstärkning, huvudvärk, illamående och diarré men biverkningar kan minskas genom upptrappande dos och tablettintag i samband med måltid. Sexuella biverkningar (sexuell
dysfunktion och minskad libido) är vanliga (60–70 %) men måste oftast aktivt
efterfrågas. Tillägg med en låg dos mirtazapin (15 mg) alternativt byte kan vara
ett sätt att eliminera sexuella biverkningar hos en patient som behandlas med
selektiv serotoninåterupptagshämmare. En annan möjlighet är tillägg med buspiron 10–20 mg två gånger dagligen.
Vid behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare finns en ökad risk
för blödning och risken ökar ytterligare då patienten även behandlas med salicylsyra preparat eller NSAID.
Ovanligare biverkningar som kan vara viktiga att känna till är hyponatremi, speciellt vid samtidig behandling med diuretika. Hyponatremin uppstår vanligtvis
inom den första månaden av behandlingen och riskpatienter bör kontrolleras.
Motoriska biverkningar såsom akatisi och parkinsonlika biverkningar har också
rapporterats (ffa för paroxetin). Även tandgnissling förekommer vilket resulterar
i huvudvärk på morgonen och ömmande käkar. Vid kombination med andra
läkemedels som påverkar den serotonerga nivån som t.ex. litium, moklobemid,
buspiron, linezolid och tramadol kan serotonergt syndrom uppstå (sällsynt).
Mirtazapin
Mirtazapin ger en presynaptisk alfa2 blockad vilket innebär en ökning av såväl
serotonerg som noradrenerg transmission. Mirtazapin kan användas vid depressioner med högt ångestinslag/agitation och sömnstörning då man erhåller en
snabbare ångestdämpande effekt och sömnen blir bättre jämfört med selektiva
serotoninåterupptagshämmare. En övergående sedationseffekt är vanlig initialt
(antihistamineffekt) och är mindre uttalad vid reducerad begynnelsedos jämfört
med behandlingsstart med full dos. Mirtazapin kan med anledning av detta
med fördel tas till natten. Med mirtazapin minskar risken för de relativt vanliga
sexuella biverkningar serotoninåterupptagshämmare (prevalens ca 25 %) som
ses vid behandling med selektiva.
Biverkningar, mirtazapin
Vid mirtazapinbehandling är framför allt viktuppgång, förstoppning, sedation,
yrsel och muntorrhet (har viss antikolinerg effekt) vanliga biverkningar. P.g.a. de
sederande egenskaperna kan koncentrations- och reaktionsförmågan påverkas.
Kost- och motionsråd är viktiga p.g.a. risken för viktuppgång . Benmärgsdepression har rapporterats vid behandling med mirtazapin. I övrigt likartade biverkningar som SSRI.
Venlafaxin
Venlafaxin hämmar återupptaget av både noradrenalin och serotonin. Vid lägre
doser <150 mg/dygn har venlafaxin framför allt effekt på återupptaget av sero-
tonin. Då mängden noradenalin ökar stimuleras frisättning av serotonin. Vid
doser >300 mg/dygn påverkas även återupptaget av dopamin.
Biverkningar, venlafaxin
Då venlafaxin påverkar återupptaget av noradrenalin kan biverkningar på hjärt-/
kärl-systemet ses i form av hypertension och venlafaxin bör användas med försiktighet vid hjärtsjukdomar där det föreligger en ökad risk för ventrikulära
arrytmier. Hämning av det noradrenerga återupptaget kan öka hjärtfrekvensen
något. Vid behandling med venlafaxin kan serumkolesterol öka. I övrigt har
venlafaxin likartade biverkningar som selektiva serotoninåterupptagshämmare
inklusive de sexuella biverkningarna.
Tricykliskt antidepressiva (TCA)
Om en patient tidigare har svarat väl på behandling med läkemedel från denna
grupp bör behandling med samma läkemedel övervägas om inga hinder/kontraindikationer föreligger. Tricykliskt antidepressiva (t.ex. Saroten) rekommenderas
inte pga. dess hjärttoxiska effekter vid överdosering samt p.g.a. dess biverkningar
(ffa antikolinerga).
Behandlingseffekt
Behandlingseffekt ses inom 3–4 veckor (behandlingen har redan viss effekt
under första behandlingsveckan), längre tid vid behandling av äldre (8–12
veckor). Under detta inledande skede, innan medicinering har full effekt, är
det speciellt viktigt med uppföljningar genom återbesök eller telefonkontakt.
Det ger en möjlighet att påverka medicineringsföljsamheten då risken annars
är stor att patienten avbryter pga. biverkningar och latensen till full effekt. Det
kan också vara ett kritiskt skede för patienter med suicidrisk som ökas av hög
ångestnivå och depressivt präglad uppgivenhet eller misstro att någonsin kunna
må bra igen. Uttalat snabb effekt av medicinering; inom några dagar, kan tala
för underliggande bipolär sjukdom och är ett observandum.
Behandlingsmål
För att minska risken för senare recidiv är det viktigt att behandla till full symtomfrihet (MADRS <10). Skattningsskalor kan vara ett hjälpmedel tillsammans med kliniken för att bedöma depressionssymptom men kräver viss vana.
MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- är den skattningsskala som används mest i psykiatrin och den finns också i självskattningsversion.
MADRS lämpar sig för att mäta förändringar i depressionens svårighetsgrad.
Behandlingstid
Behandlingstiden vid depression räknas som tiden efter full remission och börvara 1 år vid förstagångsinsjuknande, minst 2 år vid andragångsinsjuknande och
vid fler än 2 episoder eller allvarliga symptom ska långtidsbehandling övervägas
och diagnosen omvärderas.
Byta läkemedelsbehandling
Om ingen eller minimal effekt ses efter 3–4 veckors behandling med terapeutisk
dos bör man överväga att öka dosen eller byta till annat antidepressivum. Ses viss
effekt efter 3–4 veckors behandling, justera dosen och fortsätta ytterligare 2–4
veckor och överväg därefter att byta läkemedelsbehandling om inte önskvärd
effekt har uppnåtts.
Vid byte av läkemedelsbehandling kan byte inom klassen göras, dvs. byta ett
SSRI mot ett annat SSRI, eller att byta till exempelvis mirtazapin eller venlafaxin.
Att byta mellan de olika selektiva serotoninåterupptagshämmarna, både pga.
intolerans och utebliven effekt, är värt att beakta då ytterligare respons kan erhållas. Escitalopram är också ett alternativ men pga. den högre kostnaden och den
begränsade dokumentationen vad gäller effekten, dvs. huruvida escitalopram är
mer effektiv än övriga SSRI, så rekommenderas detta i tredje hand. Att byta från
ett SSRI till ett annat SSRI kan i de flesta fall göras utan nedtrappning (fluoxetin
undantaget pga. dess långa halveringstid – dosminskning bör ske innan annat
SSRI sätts in). Vid byte till mirtazapin och venlafaxin bör det läkemedel som ska
sättas ut trappas ut och det nya trappas in samtidigt (cross-tapper).
Vid byte till/från annat antidepressivum – se FASS eller kontakta specialist.
Observera att det krävs särskilt förfarande med MAO- hämmare som t.ex.
moklobemid.
Kombinationsbehandling
Vid kombinationsbehandling ökar risken för biverkningar och konsultera gärna
en specialist innan kombinationsbehandling påbörjas. Observera att risken för
serotonergt syndrom ökar om flera antidepressiva med påverkan på det serotonerga systemet kombineras.
Utsättningssymtom
Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande. Däremot ger de upphov till utsättningssymtom vid snabb utsättning. Ju kortare halveringstid desto
kraftigare utsättningssymtom, mest uttalat för paroxetin. Utsättningssymtomen
uppfattas ofta som obehagliga och kan för patienten te sig som ångestmanifestationer och tolkas som ett återinsjuknande. Kommer symtomen några dagar
efter avslutad behandling (snabbt avslut) är det med stor sannolikhet utsättningssymtom. Kommer däremot besvären 2–3 veckor efter avslutad behandling
kan det vara tecken på ej utläkt depression. Utsättningssymtomen kan bestå
av yrsel, ostadighetskänsla, perceptionsstörningar, parestesier, huvudvärk, svettningar och illamående. Då behandlingen har pågått i mer än sex veckor bör
den inte avslutas abrupt (såvida ingen allvarlig biverkan har inträffat). Variera
uttrappningstiden individuellt beroende på läkemedlet, interagerande substanser och hälsotillståndet hos individen. Åtminstone 2–3 veckor på varje dossteg,
(se boken FAS-UT för dosrekommendationer). Om utsättningsbesvär uppstår
bör man överväga att återuppta läkemedelsbehandlingen på den senaste doseringsnivån så snabbt som möjligt och sedan trappa ut behandlingen. Symtomen
bör då avklinga inom ett dygn om de orsakades av utsättningen.
Referenser:
Behandling av depressionssjukdomar, SBU-rapport nr 166 2004;
http://www.sbu.se
MADRS; http://www.slso.sll.se/upload/Afffektiva/5-bedomning.pdf
FAS UT3, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, Claes Lundgren, 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.
Taylor D, Paton C, Kapur S (2009). The Maudsley Prescribing Guidelines 10th
Edition. Informa healthcare. ISBN 9781841846996.
Psykotiska tillstånd
Haldol haloperidol
Risperidon (Risperdal) risperidon
Inledning
Neuroleptika bör reserveras för psykotiska tillstånd och neuroleptikabehandling
som beräknas pågå under en längre tid ska initieras av specialist. För patienter
som står på underhållsbehandling med neuroleptika är likaså ställningstagande
till seponering en specialistangelägenhet. Man bör eftersträva monoterapi vid
behandling. Långvarig behandling är motiverad vid recidiverande sjukdom.
Doserna ska hållas så låga som möjligt.
Terapigruppen har valt att rekommendera haloperidol (Haldol) och risperidon
(Risperdal) i första hand. Rekommendationen på listan ser vi som en vägledning
främst för icke-specialister och för okomplicerad korttidsbehandling av övergående psykossymtom i form av hallucinationer, vanföresällningar och desorganiserat tänkande.
Både haloperidol och risperidon finns i flera olika beredningsformer och styrkor.
Risperidon i peroral beredningsform har jämfört med de övriga atypiska antipsykosmediciner ett fördelaktigt pris och lång klinisk erfarenhet. Innan behandlingsstart med haloperidol rekommenderas att EKG tas då haloperidol kan
orsaka QT- förlängning. Effekt ses i regel inom den första veckan. Haloperidol
och risperidon i högre dos kan ge upphov till extrapyramidala biverkningar som
t.ex. dystoni, parkinsonistiska biverkningar och akatisi. Yngre patienter och män
är mer benägna att drabbas av dystoni (ofrivilliga ihållande muskelsammandragningar vanligtvis av huvud/hals) och det uppträder vanligtvis inom de första
behandlingsdagarna och tillståndet måste behandlas. Risperidon kan p.g.a. detta
vara ett lämpligare alternativ till denna patientgrupp.
Både haloperidol och risperidon kan orsaka prolaktinstegring vilket ger upphov
till sexuella biverkningar, amenorré, galaktorré och gynekomasti.
En patient som sedan tidigare behandlas med ffa atypiska neuroleptika bör följas
upp somatiskt då dessa läkemedel kan orsaka metabola biverkningar och viktuppgång.
De senaste drygt 10 åren har det registrerats ett antal nya antipsykotiska läkemedel,dessa brukar även benämnas atypiska neuroleptika. På den svenska marknaden finns substanserna risperidon, olanzapin, ziprasidon, quetiapin, aripiprazol, sertindol, klozapin och paliperidon.
Paliperidon (Invega) är den aktiva metaboliten av risperidon och till skillnad från
risperidon metaboliseras paliperidon inte i någon större utsträckning i levern.
Absorptionen av paliperidon påverkas av födointag. Jämförande studier med
risperidon är få och paliperidon är mycket dyrare varför vi inte rekommenderar
förskrivning av paliperidon då dess effekt inte har kunnat bevisats vara bättre.
Atypiska antipsykosmedel skiljer sig med avseende på verkningsmekanismen
från de typiska antipsykotiska preparaten. Detta avspeglas bland annat i biverkningsprofilen som är annorlunda jämfört med de övriga medlen. Både på kort
och lång sikt är det en mindre förekomst av såväl motoriska biverkningar (extrapyramidala symtom) som psykiska biverkningar med utslätning av engagemang
och känsloliv (s.k. neuroleptikaindicerad deficitsyndrom-NIDS). Däremot finns
risk för metabola biverkningar (viktuppgång, påverkan på blodsocker och blodfetter), i första hand med olanzapin och klozapin. Vikt och somatiska parametrar bör följas för att långsiktiga ogynnsamma kroppseffekter ska kunna undvikas och förebyggas. De atypiska antipsykotiska läkemedlen anses ha bättre effekt
på negativa symtom jämfört med typiska antipsykotika.
Fördragbarheten och den lägre risken för extrapyramidala biverkningar av psykiska deficitsymtomer med atypiska antipsykotiska läkemedel förbättrar ofta
rehabiliteringsmöjligheter och livskvalitén och kan därmed motivera användning av dessa även ur hälsoekonomiskt perspektiv. Vid korttidsbehandling av
övergående psykotiska symtom spelar dessa faktorer mindre roll.
Terapigruppen vill understryka att en självfungerande patient som utan besvärande biverkningar står på ett äldre konventionellt antipsykosmedel ska växlas
över till ett nyare preparat först efter ett mycket noggrant övervägande.
För specialistbruk finns numera den atypiska antipsykosmedel både som injektion för akutbruk och injektionsdepåform för långtidsbruk. Depåberedningens huvudsakliga användningsområde är vid terapisvikt på grund av bristande
behandlingsföljsamhet vid peroral behandling.
Alzheimers demens
Medförfattare: Elizabeth Aller
Aricept donepezil
Rivastigmin rivastigmin
Inledning
Demens är ett samlingsbegrepp för olika sjukdomar där hjärnans högre funktioner sviktar vilket leder till nedsatt funktionsförmåga för individen. I Sverige
nyinsjuknar årligen cirka 24 000 personer i demenssjukdom. Antalet personer
med demenssjukdom kommer att öka kraftigt de kommande åren då fler lever
längre och risken för demens ökar med stigande ålder.
Det finns flera demenssjukdomar och de vanligaste är:
• Alzheimers sjukdom
• Vaskulär demens
• Blanddemens (Alzheimers sjukdom med hjärnskador orsakade av nedsatt
blodcirkulation i hjärnan)
• Lewy body demens
• Parkinsondemens
• Fronto-temporal demens (även kallad frontallobsdemens)
Symtom
Vid demenssjukdom är det vanligt att symtomen smyger sig på för att så småningom bli alltmer påtagliga. Initialt kan det vara svårt att särskilja från andra
tillstånd, t.ex. depression. Neurologiska och psykotiska symtom eller personlighetsförändringar tidigt i sjukdomsförloppet talar för demens av annan genes än
Alzheimers sjukdom.
Alzheimers sjukdom.
Minnesstörning är det tidigaste tecknet och som är så påtaglig att den upplevs påverka den drabbade och närstående. Försämrade språkliga funktioner ses
också tidigt samt att den intellektuella förmågan begränsas i stressituationer.
Depressiva symtom kan föregå de intellektuella (kognitiva) symtomen. Personen
drar sig tillbaka socialt och får allt svårare att klara sig själv. Successiv försämring
med tilltagande kognitiva symtom och personen får svårigheter att lösa problem
(t.ex. betala räkningar), läsa, se på TV, orientera sig och förstå komplexa resonemang. I senare stadier svårigheter att klara ADL.
Vaskulär demens
Motorisk och psykisk förlångsamning samt nedsatt förmåga till målinriktad
aktivitet är tidiga symtom. Minnesförsämring är ofta inte så påtaglig tidigt i
förloppet.
Neurologiska symtom är vanliga.
Blanddemens
Kombinationer av olika demensformer är vanligt, speciellt Alzheimers sjukdom
och vaskulär demens.
Lewy body demens
Konfusionsepisoder, synhallucinationer, sömnstörning, parkinsonism, ortostatism samt fall och syncope är vanliga symtom. Även kognitiva symtom och
minnesnedsättning. Känslighet för antipsykotiska läkemedel vilka bör undvikas.
Parkinsondemens
Symtomen liknar de vid Lewy body demens men de motoriska symtomen föregår de kognitiva symtomen.
Frontotemporal demens
Lägre ålder vid insjuknande än vid övriga demenssjukdomar. Personlighetsförändringar med bristande insikt och omdöme är tidiga symtom. Förändrad social
förmåga. Emotionell avflackning. Försämring av motoriska språkfunktioner.
Minnesnedsättning kommer sent i förloppet.
Utredning
Det finns ett stort behov av utredning och diagnostik för att förbättra förutsättningarna för en god vård vid demenssjukdom. Basal utredning är oftast tillräcklig för att ställa diagnos och bedöma behovet av stöd och behandling. Syftet
med tidig diagnostik är även att fånga upp andra behandlingsbara tillstånd med
demensliknande symtom som t.ex. depression, läkemedelsbiverkningar, andra
sjukdomstillstånd.
Basal utredning bör innehålla:
• Strukturerad anamnes från patient och närstående.
• Bedömning av fysisk och psykisk status.
• Strukturerad bedömning av kognition, funktions- och aktivitetsförmåga.
• Blodprovstagning.
• Hjärnavbildning.
Behandling
Behandling med demensläkemedel är en symptomatisk behandling och bromsar
inte sjukdomens progress. Som positiv behandlingseffekt räknas även oförändrad/stabil funktionsnivå. Farmakologisk behandling med demensläkemedel ska
ske parallellt med omvårdnadsinsatser. Ibland behöver även associerade depressiva symtom behandlas då depression är vanligt hos personer med demenssjukdom, i första hand väljs ett SSRI-preparat.
Kolinesterashämmare
Det finns tre kolinesterashämmare, alla med likartad klinisk effekt. Dessa är Aricept (donepezil), Rivastigmin/ Exelon (rivastigmin) och Reminyl (galantamin)
(ej i reklistan). Läkemedlen skiljer sig åt avseende beredningsform och farmakokinetik vilket kan ha betydelse vid val av preparat på individnivå. Vid biverkningar av ett preparat kan ett av de andra prövas.
Vid mild eller medelsvår Alzheimers sjukdom med eller utan vaskulärt inslag,
bör kolinesterashämmare erbjudas. Positiva mätbara effekter av behandlingen
kan vara förbättring av uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, initiativförmåga och social funktion. Detta kan leda till positiva effekter på ADL-funktion.
Minnesfunktionen påverkas i mindre utsträckning av behandlingen. Ungefär
två tredjedelar av dem som behandlas med kolinesterashämmare uppvisar positiv effekt av behandling.
För att minska risken för biverkningar av kolinesterashämmare bör behandlingen inledas med lägsta dos och trappas upp successivt. Gastrointestinala
biverkningar är vanliga (10–15 % av fallen), men ofta övergående. Allvarliga
biverkningar är bradykardi och kardiella överledningsrubbningar (EKG kontroll
efter en tids behandling och efter dosökningar bör göras), epileptiska anfall och
försämring vid obstruktiv lungsjukdom. För att kolinesterashämmarna ska ha
effekt krävs att acetylkolin finns tillgängligt. Då patienten gradvis försämras i sin
sjukdom kan mängden acetylkolin till slut bli så låg att acetylkolinesterashämmare inte lägre har någon effekt.
Aricept (donepezil) är ett av de rekommenderade preparaten som finns i två
olika beredningsformer, tablett och munsönderfallande tablett. Rekommenderad startdos är 5 mg/dag och dosökning bör ske först efter 4 veckor till 10 mg.
Rivastigmin/Exelon (rivastigmin) finns i tre olika beredningsformer, kapsel,
oral lösning och depotplåster (Exelon) och har indikation för behandling av
Alzheimers sjukdom samt demens vid parkinsons sjukdom. Rekommenderad startdos är 1,5 mg två gånger dagligen med en dosökning varannan vecka
(dosökning med 1,5 mg en till två gånger dagligen). Plåstret finns i två olika
styrkor och byts en gång per dygn och rekommenderas enbart till de som inte
kan ta kapsel eller lösning. Under de första fyra veckorna används den lägre
styrkan 4,6 mg/24h och om dosen tolereras väl så bör man öka till 9,5 mg/24h.
Memantin
Ebixa (memantin) har indikationen medelsvår till svår demens av alzheimertyp.
Doseringen trappas upp och kan läggas till tidigare insatt kolinesterashämmare
eller ges i monoterapi. Läkemedlet kan bidra till att upprätthålla den globala
funktionsförmågan (allmäntillstånd, beteende, kognition) och minskar symtom
som agitation och aggressivitet. Positiva effekter kan vara humörstabilisering
och/eller förbättring av ADL. Biverkningarna är få.
Behandling med memantin minskar risken för uppkomst av BPSD.
BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom)
Omfattar olika symtom som beteendemässiga i form av aggressivitet, skrik,
vandringsbeteende, plockande eller störd dygnsrytm och psykiska symtom som
hallucinationer, vanföreställningar, ångest eller depression.
Behandling sker i första hand med ett SSRI-preparat och därefter kan behandlingsförsök med memantin göras. Behandling med antipsykotiska läkemedel
bör undvikas p.g.a. ökad risk för stroke och ökad dödlighet samt försämrad
livskvalitet.
Om behandling bedöms nödvändig bör den endast ske under en kortare period.
Klometiazol kan övervägas till natten men bör undvikas dagtid p.g.a. överdriven
sedering med snabbt tillslag och risk för fall. Behandling med antiepileptika saknar vetenskapligt underlag och läkemedlen kan ge svåra biverkningar. Läkemedel med antikolinerg påverkan bör i så stor utsträckning som möjligt undvikas.
Utvärdering
Regelbunden utvärdering ska göras efter insatt behandling. Första utvärdering
av effekt ska ske efter 3–6 månader, därefter minst en gång per år. Utvärdering
avseende försämring görs i samband med utsättning. Kontinuerlig dialog med
patient och anhöriga är viktig under behandlingen. Utvärdering kan kompletteras med MMT/MMSE , klocktest samt andra skattningsinstrument vid behov.
Behandlingen bör pågå så länge patienten bedöms ha nytta av den. Vid utebliven effekt ska läkemedlet sättas ut. Vid tveksamhet rörande behandlingseffekt
kan utsättningsförsök göras. Successiv utsättning över några veckor rekommenderas. Utsättningsförsöket ska utvärderas inom 2–4 veckor. Vid försämring bör
behandlingen återinsättas. Undvik utsättning i anslutning till förändring som ex
vis byte av boende. Vid återinsättning ska läkemedlet trappas in enligt för substansen gällande schema. Utsättningsbesvär kan förekomma vid abrupt avslut av
läkemedelsbehandlingen.
Referens
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, Socialstyrelsen
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-5-1
Behandling av äldre
Medförfattare: Elizabeth Aller
Inledning
För allmänna råd om läkemedelsbehandling till äldre var god se kapitlet äldre
och läkemedel.
Sömnstörning
Imovane zopiklon
I första hand ska icke-farmakologiska åtgärder (se mer under kapitlet sömn)
vidtas innan farmakologisk behandling ordineras och eventuell bakomliggande
orsak ska behandlas optimalt. Farmakologisk behandling ska ordineras under
kortast möjliga period och intermittent dosering är önskvärd.
Preparat med lång eller extremt kort halveringstid bör undvikas till äldre varför
zopiklon (Imovane) kan vara ett lämpligt alternativ. Även oxazepam (Sobril)
kan vara ett alternativ till äldre och bör ges 1 timme innan sänggående då det
absorberas långsamt. Observera den ökade risken för fall. Propiomazin (Propavan) är ett sämre alternativ till äldre pga. risken för antikolinerga biverkningar.
Vid extrem agitation och aggressivitet kan klometiazol (Heminevrin) vara ett
alternativ under en kortare behandlingsperiod. Observera risken för tolerans
och beroende.
Tillfällig oro
Sobril oxazepam
Vid tillfällig oro hos äldre rekommenderas oxazepam (Sobril) då varken
hydroxizin (Atarax) eller alimemazin (Theralen) är lämpliga pga. sina biverkningsprofiler. Oxazepam har kort halveringstid, renal utsöndring och inga
aktiva metaboliter. Observera den ökade risken för fall. Kort behandlingstid,
lägsta möjliga dos och intermittent dosering är att eftersträva. Oro hos äldre
är ofta relaterat till en depression. Övrig läkemedelsbehandling bör ses över då
flera läkemedel kan bidra till konfusion.
Oro med depressiva inslag
Citalopram citalopram
Hos äldre är det vanligt med en kombination av ångest och depression och
behandlingen bör fokusera på båda tillstånden. Lägre startdos av den antidepressiva behandlingen bör övervägas. (Se mer information nedan under depression samt under rubriken ”Depression”).
Oro med psykotiska inslag
Risperidon (Risperdal) risperidon
Behandling av äldre med neuroleptika bör ske försiktigt och användningen
bör begränsas till allvarliga tillstånd där behandling med SSRI-läkemedel och
icke-farmakologisk behandling inte har varit tillräcklig. Viktigt är att försöka
identifiera den troliga orsaken till eventuella beteendeproblem. Om patienten
drabbats av konfusion bör den inte behandlas med antipsykotiska läkemedel
initialt. Enligt FASS ska risperidon doseras två gånger per dag.
Vid BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, kan
risperidon (Risperdal) användas om otillräcklig effekt uppnåtts av insatt icke
farmakologisk behandling/åtgärd samt behandling med ett SSRI-läkemedel
och/eller memantin. Dosen bör sällan överskrida 1,5 mg. Viktigt är att börja
med låg dos och noga utvärdera effekt och biverkningar. Behandlingen bör
inte pågå mer än sex veckor (se indikation risperidon i FASS). Vid behandling
av äldre personer med samtidig demenssjukdom har i studier setts en ökad
risk för kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser (t.ex stroke och TIA),
konfusion, postural hypotension med fallrisk samt förtida död.
Depression
Citalopram citalopram
Vid behandling av äldre med depression bör en noggrann somatisk utredning
genomföras och övrig läkemedelsbehandling bör beaktas då flera läkemedel kan bidra till att utlösa depression (t.ex. ß2-blockerare, kortikosteroider,
L-dopa). Observera att depression hos äldre ofta har en annorlunda symtombild där ångest och somatiska symtom överväger snarare än symtom på
nedstämdhet Vid behandling av äldre bör en lägre startdos av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) övervägas. Vid nedsatt njur- och leverfunktion
kan dosen behöva anpassas. Det kan ta längre tid innan effekt av behandlingen
ses (8-12 veckor). I ca 25 % av fallen utvecklas en kronisk depression, ffa då
vaskulära faktorer bidrar. Då återfall av depression inte är ovanligt hos äldre
kan det vara aktuellt med livslång behandling och lägsta profylaktiska dos
ska då eftersträvas. Vid behandling observera den ökade risken för blödning,
gastrointestinala besvär samt risken för hyponatremi. Selektiva serotoninåterupptagshämmare ökar risken för fall hos äldre.
För mer information och andrahandsval se övriga rekommendationer för
depression.
Behandling av barn och ungdomar
Medförfattare: Nina Schain specialist i barn- och ungdomspsykiatri
Inledning
Medicinering är inte förstahandsval när det gäller behandling av barn och ungdomar utan blir aktuell efter det att icke-farmakologiska behandlingsmetoder
inte visat sig tillräckliga.
Sömnstörning
Vid behandling av barn med sömnstörning bör i första hand faktorer som stör
sömnen elimineras. Det kan ändå ibland vara nödvändigt att bryta ett mönster
av störd nattsömn genom behandling med läkemedel. I första hand väljs oftast
hydroxizin (Atarax), alimemazin (Theralen) eller prometazin (Lergigan) i små
doser. Ibland används propiomazin (Propavan).
Ångestsyndrom
Ångestsjukdomar hos barn och ungdomar anses vara en specialistindikation.
Några antidepressiva läkemedel, såsom sertralin, fluvoxamin och klomipramin
(SBU), har visat effekt vid korttidsbehandling av tvångssyndrom, generaliserat
ångestsyndrom och social fobi men läkemedelsbehandling är endast godkänd
för tvångssyndrom. Ångestsyndrom behandlas i princip som depression. Bensodiazepiner undviks. En liten dos Zyprexa kan användas som ångestlindring till
lågviktiga anorexipatienter.
Depression
Behandling av barn och ungdomar med depression ska ske inom verksamhet
som har kompetens inom området.
Den dokumentation som finns kring behandling av barn och ungdomar med
antidepressiva läkemedel bygger i huvudsak på ett fåtal korttidsstudier, och där
har fluoxetin visat sig ha den mest övertygade kliniska dokumentationen (godkänt i USA för behandling av barn och ungdomar med depression). Dock saknas
vetenskapligt stöd för läkemedelsbehandling av barn under 8 år. Djurstudier och
fallrapporter tyder på att selektiva serotonin-återupptagshämmare kan hämma
långtillväxten liksom skelettuppbyggnad och sexuell utveckling. Paroxetin bör
inte användas till barn och ungdomar då studier har visat att det finns ett samband mellan paroxetin och en ökad risk för biverkningar i form av självmordsbeteende och fientlighet. Klinisk effekt av paroxetin har ej heller kunnat visas.
Inom barn och ungdomspsykiatrin i Blekinge används fluoxetin i första hand
och i särskilda fall sertralin (speciellt vid tvångssyndrom). Enstaka patienter kan
ordineras citalopram (t.ex. där förälder behandlats framgångsrikt med detta preparat). I mera terpirefraktära fall har mirtazapin eller venlafaxin (Efexor) använts
utan problem.
Psykoser
Psykoser hos barn och ungdomar anses vara en specialistindikation.
I de fall psykoser måste behandlas med farmaka bör valet av antipsykotiska läkemedel ske med hänsyn till biverkningsprofilen. Biverkningar är ofta avgörande
för följsamheten och därmed för behandlingsresultatet. Seroquel, Abilify och
Risperidal är första handsval. Zyprexa medför stor risk för viktuppgång och
snabb påverkan på metabola parametrar såsom B-glukos och blodfetter, och bör
inte vara ett första handspreparat, annat än möjligen i akuta fall och under en
kort period. Zeldox är ett alternativ med mindre risk för viktuppgång.
Behandling av gravida och ammande
Medförfattare: Bodil Ehn, Mödravårdsöverläkare
Sertralin sertralin
Att ta ställning är alltid en fråga om att samråda med patienten och väga eventuella risker mot varandra.
Sertralin rekommenderas vid behandling under graviditet och amning, då det
har god dokumentation och lägst passage över i bröstmjölk. Paroxetin bör undvikas dels pga. något högre rapporterad missbildningsfrekvens samt kort halveringstid, vilket teoretiskt skulle kunna öka utsättningssymptom hos barnet efter
födseln. Fluoxetin passerar över i bröstmjölk i hög utsträckning varför detta inte
bör användas under amning om möjligt. För mer information om sertralin se
under rubriken depression.
Depressiva tillstånd av varierande svårighetsgrad är vanliga under graviditet,
efter förlossning och under amning och förekommer i en frekvens av 10–20 %.
Därtill behandlas många kvinnor i fertil ålder med läkemedel, främst selektiva
serotoninåterupptagshämmare, för t.ex. ångestsyndrom eller står på underhållsbehandling p.g.a. recidiverande depressioner. Ställningstagande till (fortsatt)
läkemedelsbehandling eller ej är därför inte en ovanlig fråga.
Den generella inställningen till läkemedelsbehandling i samband med graviditet
är att i största möjliga mån undvika läkemedel; en inställning som också präglat
förhållningssättet när det gäller behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare.
Att ta ställning är alltid en fråga om att samråda med patienten och väga eventuella risker mot varandra. Vid underhållsbehandling p.g.a. recidiverande depressioner innebär ett avbrytande av läkemedelsbehandlingen en betydande risk för
återinsjuknande under graviditet eller post partum (68 % jmf med 26 % vid
fortsatt behandling). Obehandlad depression under graviditet är associerat med
sämre fosterutveckling, lägre födelsevikt och prematur födsel av barnet. För den
blivande mamman ger en obehandlad depression sämre livskvalitet och kanske
sämre näringsintag. Obehandlad psykisk sjukdom under graviditet är kopplat
till en högre användning av beroendeframkallande medel inklusive alkohol och
rökning än hos friska.
De studier som idag finns visar en spridd bild varför inga säkra slutsatser kan
dras. Det finns studier som pekar på att det kan finnas en ökad risk för missfall
(< 20 v) vid samtidig behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare
(riskökning från 2,7 till 5,5 %). I fler studier har man dock sett en ökad risk
för prematur födsel (< v 37), låg födelsevikt samt minskad längd hos barnet vid
användning av SSRI under graviditeten. Även låg APGAR-poäng har setts i
vissa studier. Risken för kardivaskulära defekter såsom ventrikel septum defekt
(VSD) eller förmaks septum defekt (ASD) har i olika studier setts vara något
förhöjd, framför allt för paroxetin. Urogenitala defekter som t.ex. hypospadi och
vesikoureteral reflux samt ökad risk för anomaliteter av benen har också påvisats
i studier. De detekterade defekterna är över lag ovanliga och den absoluta risken
för att drabbas är liten. Vad gäller långtidseffekter för exposition av antidepressiva under fosterlivet är studierna få.
Under graviditeten har man i studier också sett en ökad risk för att modern ska
drabbas av olika komplikationer som t.ex. graviditetshypertension, pre-eklampsi
och blödning i samband med förlossningen. Återigen är riskökningen inte så
stor.
I samband med förlossning har det påvisats en ökad risk för adaptationssymptom, som ibland kallas utsättningssymptom, hos barn som exponerats för selektiva serotoninåterupptagshämmare eller venlafaxin under sista trimestern. Detta
inträffar hos 5–20 % av barnen och ger sprittighet, skrikighet, nedsatt muskeltonus och sämre sugförmåga. Hos en liten del av dessa barn kan symptomen
vara allvarligare med kramper och andningspåverkan. Symptomen är övergående, gradvis avtagande under 1–2 veckor. Utsättning eller reducerad dos inför
förväntad förlossning framförs ibland med tanke på utsättningssymptom men
är tveksamt med tanke på att man aldrig riktigt vet när det är dags att påbörja
sådan nedtrappning och att mamman kan stå utan läkemedelsskydd under en
relativt lång period då risken för återinsjuknande är hög. Dock bör alltid lägsta
effektiva dos eftersträvas.
Persisterande pulmonell hypertension – PPH, har rapporterats förekomma i en
ökad frekvens hos barn vars mödrar behandlas med selektiva serotoninåterupptagshämmare i slutet av graviditeten. Det är en allvarlig störning av barnets syresättning p.g.a. ett kvarstående för högt tryck i lungkretsloppet och förknippat
med en mortalitet på 10–20 %. Sambandet mellan selektiva serotoninåterupptagshämmare och persisterande pulmonell hypertension är dock inte säkerställt
och den potentiella risken att drabbas är liten, <1 %.
Den mängd läkemedel som barnet får i sig via modersmjölk är betydligt lägre än
under graviditeten. Läkemedelsbehandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare ska inte innebära något hinder för amning. Ett undantag är dock prematura barn med omogna metaboliseringssystem. Olika antidepressiva passerar
över i modersmjölk i olika grad. Av selektiva serotoninåterupptagshämmare sker
lägst överföring av sertralin med 1–2 % av mammans viktjusterade dos. Högst
överföring, runt 10 %, gäller för fluoxetin, citalopram och venlafaxin. För tricykliska antidepressiva gäller att preparat med noradrenerg profil sannolikt är
bättre än de med serotonerg profil vad gäller påverkan på barnet. Utsättningssymtom kan förekomma hos ammande barn vars mödrar använder SSRI.
• Överväg nyttan med behandlingen gentemot riskerna
• Lyssna på den gravida – erbjud KBT istället för farmakologisk
behandling om möjligt
• Överväg att byta behandling till sertralin om möjligt
• Vid sömnbesvär kan propiomazin (Propavan) användas
• Vid ångestbesvär kan prometazin (Lergigan) användas
• Bensodiazepiner ska undvikas i största möjliga utsträckning
För information om läkemedel vid graviditet och amning se www.janusinfo.se
Referenser:
Colvin L, Slack-Smith L, Stanley Fiona J and Bower Carol. Dispensing Patterns and Pregnancy Outcomes for Women Dispensed Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors in Pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2011
Mar;91(3):142-52.
Reis M and Källén B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant
drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010
Oct;40(10):1723-33.
Nakhai-Pour HR, Broy P, Bérard A. Use of antidepressants during pregnancy
and the risk of spontaneous abortion. CMAJ. 2010 Jul;13;182(10):1031-7.
NICE guideline;http://www.nice.org.uk
Antenatal and postnatal mental health, February 2007 (reissued April 2007);
guideline 45
Riktlinjer för utsättning
Se boken Fas UT3 av Claes Lundgren. Boken har distribuerats av Läkemedelskommittén till avdelningen/vårdcentralen och kommer att göras tillgänglig på
intranätet.
Referens:
FAS UT3, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, Claes Lundgren, 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.
Andningsorganen
Författare terapigrupp Andningsorganen
Peter Fridström ordf., familjeläkare, Tullgårdens vårdcentral
Sofia Hellerfelt, specialistläkare, barnkliniken, BLS
Thomas Runer, överläkare, öronkliniken, BLS
Kerstin Ström, överläkare, medicinkliniken, BLS
Eva Andersson, distriktssköterska, Tullgårdens vårdcentral
Stephan Schuhmeier, apotekare, Läkemedelskommitténs kansli
Nässjukdomar
Nezeril
Atrovent Nasal
Livostin
Nasonex
Avamys
oximetazolin
ipratropium
levokabastin
mometason
flutikason
Avsvällande nässprayer är effektiva vid korttidsbehandling av nästäppa.
Nezeril rekommenderas. Nasoferm rekommenderas ej p.g.a. innehållet av konserveringsmedel vilket har visat sig hämma luftvägsslemhinnans ciliefunktion.
Rinexin används frekvent, men har ingen dokumenterad effekt på sjukdomsförloppet på vare sig nästäppa, otit eller sinuit. Däremot orsakar det inte helt sällan
adrenerga biverkningar.
Atrovent Nasal används endast vid hyperreaktivitet med rinnsnuva.
De rekommenderade glukokortikoiderna används vid allergisk och vasomotorisk rhinit samt polypos. Vid behandling av polypos krävs dubbel dos (d.v.s. 2
behandlingar per dag).
Vid återkommande rhinosinuiter kan nasala steroider också användas i förebyggande syfte mot utveckling av bakteriell sinuit och i symtomlindrande syfte.
Som kortisonfritt alternativ vid allergisk rhinit rekommenderas Livostin.
Obstruktiv lungsjukdom
Astma
Kortverkande ß2-stimulerare
Kombinationsbehandling
Bricanyl
terbutalin
Ventoline
salbutamol
Airomir (till barn) salbutamol
Till alla astmatiker vid behov
Seretide
flutikason+ salmeterol
Symbicort budesonid+ formoterol
Kombinationsbehandling vid stabil
astma först efter genomförd dostitrering med inhalationssteroid och långInhalationssteroider – basbehandling verkande luftrörsvidgare var för sig.
Pulmicort budesonid
Övrig astmabehandling
Flutide
flutikason
Atrovent ipratropium
Långverkande ß2-stimulerare
Teovent klysma kolinteofyllinat
Oxis
formoterol
Endast akut behandling
Serevent
salmeterol
Ges i kombination med inhalationsSteroider
steroid.
betametason
Betapred Prednisolon prednisolon
Antileukotriener
Singulair
montelukast
Vid tillfällig försämring där ökning av
inhalationssteroid ej hjälper.
Betapred vid akut astmaanfall.
Initiala dygnsdoser inhalationssteroid
Vuxna
Låg dos
Barn
Medelhög Hög dos
dos
Låg dos
Medelhög Hög
dos
dos
Budesonid,
Pulmicort
(Turbuhaler,
Easyhaler)
200–400 >400–800 >800–1600 100–200 >200–400 >400
Flutikasonpropionat
Flutide
(Diskus)
100–250 >250–500 >500–1000 100–200 >200–500 >500
Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika åldrar
Steg
Symtom
Steg 1: 1a: Kortvariga, lindriga besvär
enbart vid luftvägsinfektion.
1b:
Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling).
1–5 år
ß2-agonist vid behov, helst i inhalation.
Periodisk behandling med Flutikason
125 µg x 4 i 3 dagar, sedan x 2 i ca 7
dagar eller leukotrienantagonist 4 mg/
dag i ca 10 dagar + inhalerad ß2-agonist
vid symtom.
Steg 2: Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån,
o/e svåra anfall (atopi ökar
indikationen för behandling).
Kontinuerlig behandling med Flutikason 100-250 µg/dag eller, vid lindrig
astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom.
Steg 3: Bristande astmakontroll trots
steg 2.
Flutikason ≤250 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß2agonist (till barn ≥ 4 år) + inhalerad
ß2-agonist vid symtom.
Steg 4: Bristande astmakontroll trots
steg 3.
Flutikason >250 ug/dag eller nebuliserad Budesonid + leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist (till
barn ≥ 4 år) + inhalerad ß2-agonist vid
symtom.
Fortsättning tabell
Symtom
6–18 år
Vuxna
Enbart sporadiska, lindriga besvär.
ß2-agonist i inhalation
v.b.
ß2-agonist inhalation v.b.
Återkommande astmatiska besvär, eller behov
av ß2-agonist >2 ggr/v.
Budesonid ≤400 µg/dag
eller Flutikason ≤200 µg/
dag. Leukotrienantagonist är ett alternativ till
inhalationssteriod i
lågdos + inhalerad ß2agonist vid symtom.
Inhalationssteroid lågdos
+ inhalerad ß2-agonist vid
symtom.
Symtom trots inhaltionssteriod.
Budesonid ≤400 µg/dag
eller Flutikason ≤200
µg/dag + långverkande
ß2-agonist och/eller
leukotrienantagonist +
inhalerad ß2-agonist vid
symtom.
Inhalationssteroid
lågdos + långverkande
ß2-agonist. Vid otillräcklig
kontroll adderas dessutom leukotrienantagonist + inh. ß2-agonist vid
symtom.
Budesonid >400 µg/dag
eller Flutikason >200 µg/
dag + långverkande ß2agonist + leukotrienantagonist + inhalerad
ß2-agonist vid symtom.
Inhalationssteroid medelhög–högdos + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist + inh.
ß2-agonist vid symtom.
Viktigt med rätt diagnos och utredning av utlösande faktorer.
Sanering är en viktig första åtgärd.
Inhalationsläkemedel skall väljas i första hand. För bästa effekt är inhalationstekniken väsentlig. Läkemedel i pulverform kräver generellt mindre teknik än
motsvarande spray. Det är viktigt att instruera och kontrollera att patienten kan
hantera sina inhalationsläkemedel riktigt.
Novolizer är en ny inhalator för salbutamol, formoterol och budesonid (Ventilastin Novolizer, Formatris Novolizer respektive Novopulmon Novolizer). Den
har fördelarna att användaren får bekräftelse av korrekt inhalation och att kostnaden blir lägre under förutsättning att inhalatorn förskrivs en gång årligen och
refillkassett vid övriga förskrivningstillfällen. Preparaten finns inte på rek.listan
Alla astmatiker kan som enda behandling ordineras kortverkande ß2-agonist vid
behov. Detta vid sporadiska besvär och som profylax inför exempelvis ansträngning, pälsdjurskontakt och kyla. Om patienten har behov av kortverkande ß2agonist flera gånger per vecka skall behandlingen kompletteras med inhalationssteroider i låg-medelhög dos.
Fasta kombinationer och olika behandlingskoncept
Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist kan
med fördel användas då kombinationsbehandling anses indicerad, d.v.s. från
och med steg tre i behandlingstrappan. De förenklar behandlingen, vilket troligen förbättrar terapiföljsamheten.
Tre olika behandlingskoncept har diskuterats: fast respektive variabel dosering
med kombinationspreparat samt singelterapi med Symbicort. Med fast dosering
menas att optimal dos (avser glukokortikoidkomponenten) för astmakontroll
uttitreras och att denna dos sedan bibehålls. Kortverkande ß2-agonist ges vid
behov. Såväl kombinationen flutikason-salmeterol (Seretide) som budesonidformoterol (Symbicort) kan användas för denna typ av behandling. Om högre
inhalationssteroiddos behövs vid t.ex. astmaattack lägger man till separat inhalationssteroid om Seretide används, medan dosen kan ökas om Symbicort
används.
Med variabel dosering menas att underhållsdosen titreras så att astmakontroll
uppnås, men att dosen sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende
på graden av symtom. Vid besvärsfrihet, d.v.s. vid god astmakontroll, sänker
patienten själv dosen av den fasta kombinationen. Vid förkylning, eller ökade
besvär av andra skäl, höjs dosen. Kortverkande ß2-agonist ges vid behov. Symbicort kan användas för denna behandlingsmodell.
Modellen får inte användas för Symbicort forte eftersom det lätt skulle kunna
leda till överdosering.
Vid tillfällig försämring av astman exempelvis vid infektion, ökas dosen 4 gånger.
Singelterapi med Symbicort Turbuhaler innebär att patienten har en och samma
turbuhaler för underhållsbehandling och vid behovsmedicinering. Singelterapi är
godkänd från 18 års ålder. Den kan ges för astmapatienter, då medelhög inhalationssteroiddos är otillräcklig.
Pulmicort/Flutide har hög bronkselektivitet och medför liten risk för systemiskt upptag/
systemeffekter och bör därför även ges till gravida.
Övrig astmabehandling
Atrovent kan vara ett alternativ vid tremor av ß2-agonist.
Teovent kan ges akut, men rekommenderas ej för underhållsbehandling. Ej rabattberättigat vid underhållsbehandling.
Betapred och Prednisolon rekommenderas vid tillfällig försämring där ökning
av inhalationssteroid ej hjälper. Betapred ges vid akut astmaanfall.
Se läkemedelsverkets rekommendation: www.mpa.se
Barn
Barn upp till cirka sex års ålder som behöver inhalationsläkemedel behandlas
med inhalationsspray via andningsbehållare (spacer) exempelvis Optichamber,
Vortex eller Nebunette.
Vid återkommande infektionsutlöst astma kan periodisk behandling med inhalationssteroid eller leukotrienantagonist i anslutning till luftvägsinfektionerna
provas.
Om barnet inte blir besvärsfritt eller har infektionsutlösta besvär mer än en gång
per månad kan underhållsbehandling bli aktuell.
Från cirka sex års ålder brukar det fungera bra med pulverinhalatorer (diskus,
turbuhaler eller easyhaler).
Vid akuta exacerbationer kan man överväga Betapred 3–4 mg som engångsdos
och/eller klysma Teovent 50–100 mg som tillägg.
Barnläkarföreningens rekommendationer
www.barnallergisektionen.se/stenciler
KOL
Stadium 1–2 med symtom
Medicinering vid behov
Atrovent ipratropium
Bricanyl
terbutalin
Ventoline salbutamol
Vid regelbundet behov
Spiriva
tiotropium
Oxis
formoterol
Serevent salmeterol
Stadium 3–4
Som ovan!
Vid frekventa skov tillägg av inhalationssterioder
Pulmicort budesonid
Flutide
flutikason
Kombinationsbehandling
Symbicort forte Turbuhaler formoterol + budesonid
Seretide Diskus forte
salmeterol + flutikason
Rökning och tidigare rökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL. Sjukdomen är ovanlig före 40 års ålder och förekomsten ökar med stigande ålder. Det
finns mellan 400 000–700 000 individer med KOL i Sverige.
Diagnostik
Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL påvisas då
Kvoten FEV1/VC <0,7 för ≤65 år och FEV1/VC <0,65 för >65 år
Högsta värdet av VC och FVC används för att beräkna kvoten. Luftvägsobstruktionen vid KOL normaliseras inte efter bronkdilaterare eller steroidbehandling.
FEV1 i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation används för spirometrisk stadieindelning av KOL.
Stadieindelning av KOL
Gränser
Ny svensk benämning
Tidigare svensk benämning
FEV1 ≥ 80%
Stadium 1
Preklinisk KOL
50 % ≤ FEV1 < 80 %
Stadium 2
Lindrig KOL
Stadium 3
Medelsvår KOL
Stadium 4
Svår KOL
30 % ≤ FEV < 50 %
1
FEV1 < 30 % eller FEV1
< 50 % samt minst en
negativ prognosfaktor
Negativa prognosfaktorer vid KOL
•
•
•
•
•
Svår kronisk hypoxi (PO2 < 7,3 kPa)
Kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kPa)
Cirkulationspåverkan, t.ex perifera ödem eller takykardi
Låg kroppsvikt, BMI < 22 kg/m2
Hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet.
Kortfattade riktlinjer för handläggning av KOL och farmakologisk behandling
KOL- behandlingstrappa
Stadium 1-2
utan symtom
FEV1 ≥50 %
Stadium 1-2
med symtom FEV1
≥50 %
Stadium 3
30≤ FEV1<50 %
Stadium 4
FEV1 <30 %
Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.
Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare.
Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande
ß2-agonist prövas.
Inhalationssterioder i kombination
med långverkande ß2-agonister vid
anamnes på upprepade exacerbationer.
Lägg till oxygen
vid kronisk andningssvikt.
För alla stadier av KOL gäller:
Rökanamnes och rökstoppsprogram.
Influensa- och pneumokockvaccination.
Stimulera till fysisk aktivitet/träning.
Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.
Stadium 1–2 utan symtom
Se ovan. Informera om spirometriresultatet.
Stadium 1–2 med symtom
Som ovan. I första hand prövas kortverkande bronkdilaterare vid behov. Vid
otillräcklig effekt prövas tiotropium (Spiriva) som underhållsbehandling. Som
alternativ eller tillägg kan långverkande ß2-agonist prövas. Ipratropium (Atrovent) sätts ut om tiotropium ges eftersom det inte har någon ytterligare effekt då.
Stadium 3
Som ovan. Särskilt vid frekventa skov är det angeläget att dessutom pröva inhalationssteroid i kombination med långverkande ß2-agonist.
Stadium 4
Som ovan. Vid svår KOL ges långverkande bronkvidgare, tiotropium eller långverkande ß2-agonist. Dessutom ges inhalationssteroid, i synnerhet vid upprepade skov. En del patienter kan ha nytta av kombinationen av tiotropium och
långverkande ß2-agonist.
Vid kronisk bronkit med slemhosta eller upprepade skov kan acetylcystein prövas.
Skov (exacerbation) av KOL
Vid behov ges initialt kortverkande bronkdilaterare, till exempel Bricanyl, Ventoline eller Combivent (salbutamol + ipratropium) som nebuliserad lösning.
Prednisolon eller Betapred ges i högst två veckor. Den bronkdilaterande inhalationsbehandlingen optimeras. Ett skov orsakas oftast av en luftvägsinfektion och
antibiotika ges enligt rekommendation i kapitel Infektioner: Kronisk bronkit
med exacerbation.
Rökavvänjning
Nicorette
Nicotinell
nikotin
nikotin
De största effekterna av rökning ses i andningsvägarna, (KOL, lungcancer) och
i hjärt-kärl systemet (arterioskleros, hjärtinfarkt, claudicatio intermittens). Det
är klarlagt att rökstopp också hos äldre personer innebär en klart reducerad risk
för nyinsjuknande i hjärt-kärl-, lung- och cancersjukdomar.
En enkel intervention i form av mindre än tre minuters information från behandlande läkare har visats vara kostnadseffektiv. Dock behövs ofta ytterligare
rökslutarstöd.
Farmakoterapi vid tobaksberoende
Förstahandsmedel
Användning av nikotinersättningsmedel i olika beredningsformer har visats
minska abstinensproblemen. Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra beredningsformer p.g.a. långsammare upptag och bör
därför vara en grundpelare i behandlingen.
Andrahandsmedel
För dessa läkemedel, bupropion (Zyban) respektive vareniklin (Champix) gäller
att läkemedlen har kontraindikationer och i FASS redovisas ett antal varningar
och försiktighetsöverväganden. Det är därför av största vikt att insättning av
något av dem föregås av en noggrann anamnes och att behandlingen följs upp.
Båda ökar möjligheten att bli bestående rökfri drygt två gånger jämfört med
placebo.
Sluta röka linjen 020-84 00 00. alt. www.slutarokalinjen.org
Allergi
Loratadin (Clarityn) Cetirizin (Zyrlex) Tavegyl
Aerius oral lösning (1–5 år)
Betapred
Prednisolon
Anapen
loratadin
cetirizin
klemastin
desloratadin
betametason
prednisolon
adrenalin
Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta en stor roll.
Information, saneringsåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga
vid sidan av läkemedelsbehandling.
Vid allvarlig allergi där gängse behandling ej ger tillräckligt resultat samt efter
allvarlig systemreaktion t.ex. efter bi- eller getingstick kan specifik immunterapi
(hyposensibilisering) övervägas.
Vid behandling med antihistamin rekommenderas cetirizin och loratadin. Båda
är välbeprövade substanser och har stor användning. Loratadin finns i många
beredningsformer och är godkänt från två års ålder. Även cetirizin är godkänt
från två års ålder. Aerius oral lösning kan ges från ett års ålder och är ett alternativ till Tavegyl om sedation icke är önskvärd. Tavegyl rekommenderas även till
gravida. Betapred och Prednisolon anses likvärdiga.
Vid ordination av Anapen skall injektionstekniken instrueras. Det är viktigt att
kontrollera att patienten kan hantera sin injektionsspruta.
För allergiska ögonbesvär, se kapitel Ögon.
Ögon
Författare
Tobias Busch, överläkare, ögonkliniken, BLS
Konjunktivit
Kornealskador/Svetsblänk
Chloromycetin salva
Fucithalmic
Kloramfenikol CCS endos
kloramfenikol
fucidinsyra
-Vid lindrig varig konjunktivit har rengöring och sköljning med fysiologisk NaCl nästan lika bra effekt som Fucithalmic eller Kloramfenikol.
-Fucithalmic har fördelen med endast två applikationer medan Kloramfenikol har minst fyra. Nackdelen är ett något smalare spektrum och högre pris än Kloramfenikol.
- Chloromycetin salva vid kornealerosion/svetsblänk skyddar det skadade yt-
epitelet mot infektion samtidigt som salvan lindrar smärtan. Lokalanestetika undviks då det försenar läkning av kornealepitel.
Hordeolum, inflammerad vagel,
kronisk varig blefarokonjunktivit
Terracortril med Polymyxin B (max 7–10 dgr) hydrokortison+antiinfektiva
Att behandla med antibiotika och steroid i kombination ger fördelar jämfört med
enbart antibiotika vid dessa tillstånd. Den granulomatösa inflammationskomponenten leder vid hordeolum annars till kronisk, ofta operationskrävande vagelbildning.
Kontraindikation: anamnes på tidigare herpeskeratit.
Antiallergika/Avsvällande medel
Lecrolyn endos
natriumkromoglikat
Emadine
emedastin
Antasten-Privin (max 7 dgr åt gången) nafazolin+antazolin
- Natriumkromoglikat är 1:a handsval vid allergi.
- Antihistamin t.ex. emedastin ges vid otillräcklig effekt.
- Kortisonpreparat förbehålls specialisten.
Tårsubstitut
Oculac droppar okonserverade povidon
Oftagel gel med och utan konserveringsmedel carbomer
- Besvär med torra ögon är vanligt hos bland annat äldre personer. Tårsubstitut finns att köpa receptfritt. Skrivs på recept endast vid diagnosen keratokon-
junktivitis sicca och vid lagoftalmus i samband med facialispares.
-Vid regelbunden användning rekommenderas preparat utan konserverings-
medel (engångspipetter).
Preparat i flytande form ger ingen synpåverkan vid applikationen men endast
kortvarig effekt. Carbomer har gelkonsistens som ger längre verkningstid men
också lätt slöjig synskärpa under några minuter.
Öron
Författare
Thomas Runer, överläkare, öronkliniken, BLS
Extern otit
1 Terracortril med Polymyxin B hydrokortison+antiinfektiva
betametason
2 Diproderm
Plaströrsflytning
Terracortril med Polymyxin B hydrokortison+antiinfektiva
Extern otit
Förstahandspreparat
Terracortril med polymyxin B: grupp I-steroid + oxytetracyklin och polymyxin B.
Används av alla otologer sedan 60-talet. Polymyxin B har även viss effekt vid pseudomonasinfektioner. Terracortril med polymyxin B har ingen ototoxisk effekt och
kan användas vid förekomst av trumhinneperforation och är förstahandspreparat
vid plaströrsflytning (plaströrsotit).
Andrahandspreparat
Locoid: Grupp II steroid utan antibiotika som i kutan lösning 1 % ges 3-5 droppar
i hörselgången 3 gånger dagligen i några dagar, sedan minskas dosen till 2-3 droppar 1 gång dagligen. Behandlingen bör avslutas efter cirka 10 dagar. I ett skandinaviskt arbete anges att Locoid är effektivare än Terracortril med polymyxin B. Locoid
kutan lösning används av öronläkare med gott resultat.
Diproderm: Grupp III-steroid utan antibiotika eller fungicid. Trots detta har den
senaste forskningen visat (Emgård Per, External otitis and its treatment: Is a group
III steroid without antibiotics sufficient therapy?
Experimental and clinical studies. Doctoral thesis, Umeå 051011) att en extern otit
kan behandlas effektivt med grupp III-steroid både vid bakteriell och/eller svampinflammation. Detta gäller för en hörselgångsinflammation med i övrigt normal
trumhinnestatus.
Grupp II och III-steroid är kontraindicerad vid trumhinneperforation och skall inte
användas till behandling av plaströrsflytning. En nackdel är att dropparna svider
vilket minskar compliance både hos vuxna och speciellt hos barn.
Apodos
Apodos är ett alternativ till traditionell läkemedelshantering för personer som inte
kan klara detta själva. Hindren kan vara av fysisk och/eller psykisk karaktär. Ett
grundkrav är att medicineringen är stabil och regelbunden.
Förutsättningar för att få apodos:
• Personer som av huvudansvarig läkare bedöms ha en stabil grundmedicinering
• Personer som medicinerar med tre eller fler läkemedel
• Nyinsättning av apodos rekommenderas i första hand utföras av patientens
huvudansvariga läkare i primärvården eller slutenvården. Kontaktperson, som kan vara sjuksköterska eller anhörig, skall fungera som patientens ombud gen-
temot vården och apoteket.
E-dos
E-dos är en webbapplikation för apodos som möjliggör tvåvägskommunikation
mellan vård och apotek. E-dos visar alltid aktuell läkemedelslista, och replikeras ner
in i Systeam Crossjournalen. Under 2012 kommer webbapplikationen att bytas till
den producentobundna Pascal.
På sjukhuset och i primärvården finns e-dosadministratörer som introducerar till
e-dos.
Telefonnummer till e-dosadministratörer finner du på landstingets intranät under
Läkemedelskommittén. E-dos kan även användas av ickeförskrivare, t.ex. patientens
sjuksköterska för att se aktuell ordination.
Apoteket utbildar på begäran i e-dos (tills Pascal införs). Läkemedelskommitténs
kansli kan förmedla hjälp med detta.
FaR / FYSS
Fysisk aktivitet har en stor inverkan såväl primär- som sekundärpreventivt. Fysisk aktivitet på recept är ett komplement till eller ersätter läkemedel. I FYSS
finns exempel på vilka aktiviteter som är indicerade/kontraindicerade vid respektive sjukdomstillstånd.
Ordination av fysisk aktivitet sker på blankett ”Recept/Fysisk aktivtet”. Receptförskrivaren ska med signum ange om speciella försiktighetsmått behöver iakttagas eller ej.
F= försiktig start
En signering för F innebär att det är något speciellt. T.ex. en psykisk skörhet, ångest
eller kraftig rädsla att delta i en grupp
U= undvik vissa aktiviteter
Signering här kan vara motiverat om patienten t.ex. är inkontinent och därför vill
undvika hopp. Det kan också handla om att vissa aktiviteter är kontraindicerande vid
vissa sjukdomstillstånd (se vidare under respektive kapitel i FYSS).
0= inga speciella försiktighetsmått
Signering här görs då inga särskilda kontraindikationer finns eller speciella
försiktighetsmått måste iakttagas
Att skriva FaR - recept i SwedeStar, (SWS)
Gå in i patientjournalen under ”Medicinsk registrering”, skriv sökordet ”
FYSS”.
Nu kan du gå in och skriva receptet.
• Ange träningsform, exempelvis kondition eller styrka.
• Val av aktivitet kan diskuteras tillsammans med sjukgymnasten under det motiverande samtalet.
• Under val av intensitet kan du med fördel välja låg om du är osäker på vad patienten orkar med.
• Lämplig dosering kan vara 30–45 minuters pass 2–3 gånger per vecka.
• Det är bra att skriva indikation.
• Om det är något patienten bör undvika är det viktigt att det anges, t.ex. ej hopp vid knäartros eller inkontinens.
• Recept skickas till Hälsotorget Lyckeby eller till sjukgymnast på respektive vårdcentral.
110
Patient får boka tid för motiverande FaR – samtal samt information om vald
aktivitet hos sjukgymnast. Lokala skillnader kan förekomma.
Varje aktivitet hos föreningarna är konstruerad som 12 träningstillfällen under
en 3–4 månaders period. Viss variation kan finnas mellan föreningarna. Man
kan även ordinera egenaktivitet t.ex. promenad 30 min dagligen.
Viktigt att aktuell diagnos som föranleder FaR – receptet framgår av journalen
för att möjliggöra uppföljning.
FYSS - Lathund
Komplettera med FYSS-boken för att få fylligare information, tips om lämplig
aktivitet, kontraindikationer mm. Boken finns även inlagd som länk under jordgloben i SWS.
Hjärt-kärl t.ex. 30 minuter, 3–5 ggr/v, medelintensiv aktivitet ut efter individ-
stabil angina
uell prestationsförmåga. Använd om möjligt resultat på arbetsprov alt. aktivitet på lägre intensitet än vad som ger angina kliniskt.
Diabetes typ 2 Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination.
Hypertoni
30 minuter, 3–5 ggr/vecka, 4–6 månader för optimal effekt undvik extrem hårdkörning, konditionsträning är bra men även lättare styrketräning.
Lipider
Depression
Artros
Osteoporos 30 minuter, 3–4 ggr/vecka, 4–6 månader, styrketräning ej lika stor effekt. Högintensiv aktivitet tycks vara mest effektivt om inga andra kontraindikationer.
30 minuter, 2 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition eller styrke-
träning, tiden är viktig, 20 min OK men gärna 30–45 minuter.
30 minuter (10+10+10), 3 ggr/vecka, 6–8 veckor för effekt, smärta i början. Beakta ev. ökad smärta.
Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 minuter 2–3 ggr/vecka livet ut, ”daglig snabb promenad på 30 minuter 5 dagar per vecka” rekommenderar Svenska Osteoporossällska-
pet. Förebyggande aktivitet hos framför allt unga kvinnor (<18 åå) med t.ex. hopprep.
111
Smärta Kronisk rygg RA
Fetma
Återupptagande av normal fysisk aktivitet, styrketränings-
program en gång/vecka har effekt på ryggsmärta (kapitlet om styrketräning). Fysisk aktivitetsnivå på fritiden viktig. Rygg
styrka minskar risk för lumbago senare i livet.
Samma rekommendationer som övriga men ”smyg in” aktivi-
teten stegvis och beakta smärtan
Promenad 20 minuter/dag (10 + 10), lägg till trappgång, livet ut. Kombinera med dietråd. Öka successivt och beakta initialt träningsstatus och individualisera med successiv ökning av in-
tensitet. Ordinera gärna aktivitet i tid och viktbärande aktivi-
teter som simning, cykling initialt för bättre compliance.
KOL
30 minuter, 2 ggr/vecka.
Astma
30 minuter, 2 ggr/vecka. Astmatiker samma potential till förbättrad kondition av träning som icke-astmatiker.
Klimakteriet
30 minuter, 3 ggr/vecka i 3 månader.
Äldre 20 minuter, 3 ggr/vecka gärna rask promenad, lägg till något för musklerna, styrketräning hos äldre kan på två månader hämta in förlorad muskelstyrka sedan två decenniers inaktivitet!!!
112
Aktivitet regelbundet, kontinuerligt, stegra tiden och intensi-
teten, 10 min….Starta från låg intensitet om långvarig smärta. Efter 4–5 mån kan man även hos patienter med fibromyalgi nå nivåer motsvarande rekommenderade för befolkningen i stort.
Rapporterade eller misstänkta interaktioner mellan
naturläkemedel / kosttillskott och läkemedel
Denna tabell är avsedd som en lathund vid bedömning av risk för interaktion mellan ett naturläkemedel/naturmedel/kosttillskott/hälsokost och ett ¨vanligt läkemedel¨. Den baseras i första hand på frågor till ELIS (Enheten för Läkemedelsinformation i Södra Regionen), och tar framför allt upp läkemedel som förskrivs på recept.
För frågor om medel som inte upptas i listan hänvisas till ELIS, telefon 046-17 19 20,
e-post: [email protected].
För mer ingående beskrivning av enskilda produkter hänvisas till Läkemedelsverkets
hemsida (www.lakemedelsverket.se) där produktresuméer finns för samtliga godkända naturläkemedel. Dessvärre saknas motsvarande information för sådana medel
som räknas som ¨frilistade naturmedel¨ eller kosttillskott.
Preparat- eller växtnamn,
eller aktiv ingrediens
Interagerar med
Coenzym Q10
(ubikinon)
warfarin
Minskad effekt (minskat INR)
(Ubikinon liknar K-vitamin.
Fallrapporter finns, men även motsägande resultat)
Echinacea
immunsupprimerande
läkemedel
Minskad effekt
(på teoretisk grund eftersom
Echinacea anses ha
immunstimulerande effekt)
Ginkgo biloba
warfarin
Trombyl
Plavix
Ökad blödningstendens
(ginkgo innehåller substanser som kan
hämma trombocyter trombocyter
och ”öka blodflödet”)
Ginseng
(Panax ginseng)
a. warfarin
b. antidiabetika
OBS! Förväxla inte Panax
ginseng med ¨amerikansk
ginseng¨ (Panax quinquefolius) eller ¨sibirisk ginseng¨
(= ¨rysk rot¨ = Eleutherococcussenticosus)
c. östrogen
d. alkohol
e. blodtrycksmedicin
f. opioider
g. digoxin
a. minskad effekt av warfarin
b. ökad risk för hypoglykemi
(additiv effekt)
c. ökad östrogeneffekt
d. lägre etanolnivåer (?)
e. blodtrycksökning (omdiskuterat)
f. minskad effekt (djurstudier)
g. kan ge falska värden för digoxin i
plasma (lab-störning, kan vara
olika med olika analysmetoder)
Grönt te
warfarin
(Camellia sinensis)
Resultat (mekanism)
(läkemedel)
Risk för minskad effekt av warfarin.
(Grönt te i torr substans lär vara
rikt på K-vitamin, men halten av Kvitamin i tekoppen blir oftast låg)
Interaktioner mellan naturläkemedel/kosttillskott och läkemedel. Version 3.2
Preparat- eller växtnamn,
eller aktiv ingrediens
Interagerar med
(läkemedel)
Resultat (mekanism)
Johannesört
(Hypericum perforatum)
a. antiepileptika*
atorvastatin
ayklosporin
digoxin
HIV-läkemedel
P-piller
simvastatin
teofyllin
warfarin
m fl läkemedel
b. antidepressiva
(TCA, SSRI, SNRI)
a. Minskad eller utebliven effekt av
läkemedel
(beror på enzyminduktion, som är
visat för flera olika CYP-enzym samt Pglykoprotein)
Jättenattljusolja = Evening
primrose oil
(gammalinolensyra, linolsyra
och linolensyra mm)
a. antiepileptika
b. antikoagulantia
a. Jättenattljusolja anses kunna sänka
kramptröskeln.
b. Eventuellt förlängd blödningstid
(genom att fettsyrorna i växten
hämmar trombocytfunktionen)
Omega-3-fettsyror
(EPA = eicosapentaensyra
DHA = docosahexaensyra)
warfarin
Trombyl
Plavix
Förlängd blödningstid
(genom att det bildas litet annorlunda
prostaglandiner/tromboxaner)
Remifemin®
(Cimicifuga racemosa)
1. vissa betablockare,
antidepressiva,
antiarytmika, och
kodein
2. cytostatika mot
bröstcancer
1. ökad alternativt minskad effekt
(via svag hämning av enzymet
CYP2D6)
Rosenrot
(Rhodiola rosea
= Sedum roseum)
Aminupptagshämmare
MAO-hämmare
Centralstimulerande
Ökad risk för adrenerga och serotoninerga biverkningar
(Rosenrot anges kunna öka monoaminnivåerna i CNS, därför finns teoretiskt en
risk för förstärkt effekt)
Sågpalmetto
(Serenoa repens)
Ingår i naturläkemedlen
Curbisal, Prosabal, Prostagard, Prostakan och Sabamin
warfarin
Ökad effekt (ökat INR)
Tranbärsjuice
(Vaccinium oxycoccus)
warfarin
Risk för ökad effekt av warfarin.
(Fallbeskrivningar, oklar mekanism).
Valeriana
(Valeriana officinalis)
Sederande och
lugnande medel,
samt opioider m. fl.
Adderad sederande effekt (Valeriana är
sederande, och antas verka genom att
förstärka GABAeffekter i CNS)
*För antiepileptika anges
interaktionen på teoretisk grund,
fallbeskrivningar saknas.
b. Ökad risk för serotonergt syndrom (pga
adderad farmakologisk effekt)
2. ökad alternativt minskad cytotoxisk
effekt (in vitro studier)
Listan är sammanställd av Ellen Vinge, Lund/Landstinget i Kalmar län, med stöd
från Ingrid Sandquist Larsson, ELIS, Universitetssjukhuset, Lund
(Version 3.2, senast reviderad 2008-04-15)
Interaktioner mellan naturläkemedel/kosttillskott och läkemedel. Version 3.2
Råd inför läkemedelsindustrins produktinformation i
Landstinget Blekinge
Som förskrivare tillhör du huvudmålgruppen för läkemedelsindustrins marknadsföring.
De direkta marknadsföringsinsatserna genomförs främst i form av produktinformation
och fortbildningsinsatser.
Läkemedelsindustrin, liksom all annan producerande och marknadsförande industri, har
krav på sig att informera om sina produkter. Detta kan ske på olika sätt, vanligast är via
medsänd bruksanvisning eller instruktion. I stort sett endast läkemedelsindustrin har
möjlighet att besöka sina kunder med jämna mellanrum för att tala för sina produkter.
Även om informationskravet lyfts fram, sker besöken av konsulenter huvudsakligen i
marknadsföringssyfte.
Det finns ett avtal mellan LIF (Läkemedelsindustriföreningen) och SKL (Sveriges kommuner och landsting) som reglerar förhållandet mellan förskrivare och industrin. Avtalet
är uppdaterat 110101 och även antaget av landstinget Blekinge. Du finner avtalstexten
på landstingets intranät under flik Vård/Läkemedel/ Läkemedelskommittén/Allmän
information. Citat ur överenskommelsen: ”Relationen mellan läkemedelsföretaget och
hälso- och sjukvårdens medarbetare ska präglas av det förhållande som ska råda mellan
en försäljare och en tjänsteman med teckningsrätt för offentliga medel.”
Det är alltid huvudmannen (verksamhetschefen/motsvarande) som bestämmer vilka
medarbetare som ska delta i olika aktiviteter. Huvudmannen ska också kontaktas först,
för att ge sitt godkännande till aktiviteten.
Om överenskommelsen gäller en särskild produkt får inte försäljaren börja tala om en
annan under mötets gång.
RÅD INFÖR PRODUKTINFORMATION
Vad innehåller presentationen?
1. Syfte
Vad var syftet med studien? Vilket var det primära utfallsmåttet (effektvariabeln)?
2. Jämförelser
Jämförs det nya läkemedlet med ett gammalt, väl beprövat?
Har relevanta doser och behandlingstider använts i prövningarna?
Presenteras individdata eller gruppdata?
3. Patientpopulation
Vilka patientgrupper inkluderas respektive exkluderas i den presenterade studien? Liknar
de den patientpopulation du möter på din mottagning?
4. Relevanta variabler
Presenteras surrogatvariabler? Acceptera inte att ett preparat t.ex. sänker blodtrycket med
x mm, Kräv i stället att man redovisar överlevnad och andra kliniska utfallsmått.
5. Statistik. Numeriska värden
Hur många patienter behövde vara med för att påvisa den eftersökta egenska¬pen = hur
är studiens power? Acceptera bara absoluta tal – aldrig relativa! Det förekommer att man
an¬ger relativa procentenheter på fördelar, men absoluta tal på biverkningar.
Tänk på NNT (Number Needed to Treat) – hur många patienter behöver du för att
avläsa en effekt? Kräv att NNT och konfidensintervall för talet presenteras – det ger en
uppfattning om relevansen.
6. Granska bilder och grafer
Vad föreställer bilden? Är axlarna avskurna? Är signifikansnivåer angivna?
7. Övrigt
Ofta hänvisar man till kända doktorer för att övertyga om preparatets fördelar. Om man
hänvisar till att fler studier på gång! – Ja, då har vi tid att invänta dessa.
Som referens till ett påstående visas ibland Abstracts. Uppgifterna i dessa kan aldrig
granskas eller bemötas - bortse från dem. I Danmark får läkemedelsföretag inte hänvisa
till ett abstract!
Hur stor är behandlingskostnaden - kan du använda dessa pengar till vettigare ting inom
sjukvården?
8. Diskutera efteråt
Avsätt en stund efter presentationen för att diskutera vad som sagts – utan närvaro av
industrins representant. Har det framkommit något nytt som kan ändra på nuvarande
terapitradition?
Se kapitlet Evidensbaserad läkemedelsvärdering av Hans Liedholm i LB 2011-12,
sid 1199 eller än mer i dess nätupplaga.
Äldre och läkemedel
Med stigande ålder inträder förändringar i kroppens hantering och distribution av
läkemedel, som gör att omsättningen av och känsligheten för läkemedel kan påverkas. Läkemedel kan därför i högre utsträckning ge oväntade och oönskade effekter.
Detta gäller framför allt vid behandling med högre doser av läkemedel med smal
terapeutisk bredd.
Vid behandling med flera läkemedel med likartad effekt ökar risken för interaktioner och additiva effekter. Vid långvarig läkemedelsbehandling kan indikationen ha
ändrats eller upphört med tiden. Allt detta behöver vi ta hänsyn till vid insättning
och uppföljning av läkemedel hos äldre.
Hur gör jag en systematisk genomgång av patientens
läkemedelsbehandling?
Läkemedelsavstämning
Kartlägg ordinerade och använda läkemedel inklusive receptfria läkemedel vid slutenvård och öppenvårdsbesök. Skriv ut en aktuell läkemedelslista och informera patienten. (Patient/skriv ut/läkemedelslista öv.).
Läkemedelsgenomgång
Det är en systematisk genomgång av patientens läkemedel där indikationer, effekt,
biverkningar och interaktioner värderas. Deltagare är patient, ev. anhörig, läkare,
sjuksköterska och omsorgspersonal. Farmaceut kan vara behjälplig i värderingen.
Allmänna råd
Åtgärd
Starta med låga doser.
Varför?
Minskar risken för biverkningar, ökar
följsamheten.
Ha så långa doseringsintervall som
Ofta förlängd halveringstid, förbättrad
möjligt.
följsamhet.
Upprepad information.
Många läkemedel att hålla reda på.
Sätt upp tydliga mål för behandlingen. Underlättar utvärderingen.
Ta ställning till behandlingens duration. Underlättar utsättning.
Effektutvärdering.
Minskar risken för ”onödig” behandling.
Upprepad indikationsöversyn.
Minskar risken för ”onödig” behandling.
Långsam uttrappning.
Minskar risken för utsättningssymtom.
Undvik olämpliga läkemedel (se nedan). Minskar biverkningsrisken.
Preparat med hög risk för biverkningar hos äldre
Långverkande bensodiazepiner
Risk för muskelsvaghet, balansrubbningar, fall och trötthet.
Flunitrazepam, diazepam och nitrazepam kan ha halveringstid upp till 80 timmar
hos äldre.
Läkemedel med antikolinerg effekt
Risk för förvirring, urinretention, dimsyn, muntorrhet och förstoppning.
Här finns ett stort antal läkemedel exempelvis i följande grupper:
Medel mot urinträngningar: Detrusitol, Vesicare, Toviaz m.fl.
Parkinsonmedel: Akineton, Pargitan
Neuroleptika: Nozinan, Theralen, Esucos, Stemetil m.fl.
Tricykliska antidepressiva: Saroten, Tryptizol, Anafranil, Klomipramin m.fl.
Antihistaminer: Propavan, Lergigan m.fl.
Lugnande medel: Atarax
Antiarytmika: Durbis, Kinidin
Opioider
Risk för yrsel, konfusion, förstoppning och illamående.
Gäller även svaga opioider som tramadol. Täta utvärderingar av effekt och biverkningar med omprövning av preparatval och dosering bör göras.
NSAID-preparat inklusive coxiber
Risk för minskad effekt av hypertoni- och hjärtsviktsbehandling. Särskild observans vid
hjärt- och njursvikt. Ökad risk för gastrointestinala blödningar och kognitiva störningar.
Kontrollera anamnes eller risk för ulcus och överväg ulcusprofylax, (omeprazol)
under behandlingstiden. Ordinera lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid.
Digoxin
Glomerulär filtration minskar ofta hos äldre varför dosen ofta behöver minskas.
Riktvärde P-digoxin <1,4 nmol/l.
Waran
Ökad komplikationsrisk i form av blödningar hos äldre.
Beakta interaktionsrisken (ex paracetamol, tramadol)!
Läkemedel där det är viktigt att bedöma om indikation kvarstår
Protonpumpshämmare
Äldre har oftast en minskad saltsyreproduktion. Långsam uttrappning rekommenderas för att minska risken för utsättningsbesvär.
Loopdiuretika
Risk för rubbningar i salt-vattenbalans och ortostatism.
Föreligger klar indikation? Kanske är det insatt mot ortostatiska ödem eller i för hög
dos vid hjärtsvikt? Överväg dosminskning.
Neuroleptika
Risk för extrapyramidala symptom, förvirring, sedation, ortostatism och förlängning av
QT-intervallet.
Bör endast användas vid psykos eller psykotiska inslag. Utvärdera effekten och indikationen efter ett par veckor.
Antidepressiva
Ökad risk för fall, miktionsstörningar, hyponatremi, blödningar och kollagen kolit.
Är patienten deprimerad? Utvärdera.
Kom ihåg: utvärdera och omvärdera läkemedelsbehandlingen ofta hos äldre.
Kom ihåg: utvärdera och omvärdera läkemedelsbehandlingen ofta hos äldre.
Ledamöter i Läkemedelskommittén
Landstinget Blekinge 2012
Familjeläkare Anna Janson, ordf.
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center
371 81 Karlskrona
Överläkare Thomas Karlsson, v. ordf.
Medicinkliniken, Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Bo Ohlin
Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Tora Campbell Chiru
Palliativa enheten, Blekingesjukhuset
374 80 Karlshamn
Avdelningschef Marie Schmidt
Avd 45, Medicinkliniken
Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Barbara Sedvallson
Förvaltning Psykiatri/Habilitering
Wämö Center
371 81 Karlskrona
Familjeläkare Bent Skibdal
Sölvesborgs vårdcentral
294 00 Sölvesborg
Överläkare Katharina Darlison
Medicinkliniken, Blekingesjukhuset
374 80 Karlshamn
Distriktssköterska Annica Ringsö
Brunnsgårdens vårdcentral
374 80 Karlshamn
Utvecklingschef Gunilla Skoog
Planerings- och utvecklingsavdelningen
Wämö Center
371 81 Karlskrona
Privatläkare Lennart Grönquist
Västra Vittusgatan 4
371 34 Karlskrona
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Ingbritt Håkansson
Rådhuset, Kungsgatan 27
374 81 Karlshamn
Apotekare Stephan Schuhmeier
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center
371 81 Karlskrona
Apotekare Mats Josefsson
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center
371 81 Karlskrona
Familjeläkare Elisabet Ekman
Jämjö vårdcentral
373 00 Jämjö
Sjukhustandläkare Håkan Lindholm
Specialisttandpolikliniken
Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Verksamhetschef Olof Blivik, adj.
Infektionskliniken, Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Specialistläkare Sofia Hellerfelt, adj.
Barnkliniken, Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Terapigrupper i Läkemedelskommittén
Landstinget Blekinge 2012
Mage-tarm
Gynekologi/Urologi
Överläkare Bo Ohlin, ordf.
Kir klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Privatläkare Lennart Grönquist, ordf.
Hälsohuset, V Vittusg. 4
371 34 Karlskrona
Familjeläkare Karin Ranstad
Nättraby vårdcentral
370 24 Nättraby
Överläkare Bodil Ehn,
Kvinnoklin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Agnieska Wagner,
Med klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare John Johnsen,
Kir. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Sjukhustandläkare Håkan Lindholm
Spec. tandpol. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Göran Björk
Kvinnoklin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Kommunsköterska Yvonne Gullberg
Ronneby kommun, Hälsov. 2
372 32 Ronneby
Barnmorska Susanne Nilsson
Trossö vårdcentral, 371 31 Karlskrona
Apotekare Mats Josefsson
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Hjärta och kretslopp
Apotekare Mats Josefsson, ordf.
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Familjeläkare Per Norling
Lyckeby vårdcentral
371 03 Lyckeby
Överläkare Steen Jensen
Thoraxcentrum Blekingesjukhuset
374 80 Karlshamn
Verksamhetschef Carl-Magnus Pripp,
Thoraxcentrum Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Maria Främby,
Thoraxcentrum Blekingesjukhuset
374 80 Karlshamn
Familjeläkare Elzbieta Kaszuba,
Olofströms vårdcentral
293 32 Olofström
Apotekare Britt-Marie Schuhmeier
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Infektion/Hud
Verksamhetschef Olof Blivik, ordf.
Inf. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Kari Dunér,
Hudmott. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Familjeläkare Ingrid Lindblad
Rödeby vårdcentral
370 30 Rödeby
Apotekare Mats Josefsson,
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Andningsorganen
Rörelseapparaten/Smärta
Familjeläkare Peter Fridström, ordf.
Tullgårdens vårdcentral
371 81 Karlskrona
MAS Ingbritt Håkansson, ordf.
Kungsg 27, 374 81 Karlshamn
Specialistläkare Sofia Hellerfelt
Barn. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Thomas Runer
Öronklin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Kerstin Ström
Med klin., Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Distriktssköterska Eva Andersson
Tullgårdens vårdcentral
371 81 Karlskrona
Apotekare Stephan Schuhmeier
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Neurologiska sjukdomar
Överläkare Katharina Darlison, ordf.
Med. klin. Blekingesjukhuset
374 80 Karlshamn
Överläkare Mia Olsson Engman,
Barnklin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Marcus Svennerud
Med. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Sjuksköterska Carina Gunnarsson
Med. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Apotekare Kristine Thorell,
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Familjeläkare Elisabeth Ekman
Jämjö vårdcentral
373 00 Jämjö
Verksamhetschef Katharina Prenzlau
Johansson, Rehabklin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Underläkare Anna Servin
Ortopedklin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Tora Campbell Chiru,
Palliativa enheten, Blekingesjukhuset,
374 80 Karlshamn
Apotekare Britt-Marie Schuhmeier
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Psykiatri
Överläkare Barbara Sedvallson, ordf.
Vuxenpsykiatrisk öppenvårdsavd. Öst
371 81 Karlskrona
Avdelningschef Marie Schmidt
Med. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Familjeläkare Boel Jönsson
Brunnsgårdens vårdcentral
374 37 Karlshamn
Apotekare Kristine Thorell,
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Endokrinologi/hematologi
Specialistläkemedel
Apotekare Stephan Schuhmeier, ordf.
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Överläkare Thomas Karlsson, ordf.
Medicinkliniken, Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Familjeläkare Charlotte Eigert
Tullgårdens vårdcentral
371 39 Karlskrona
Apotekare Stephan Schuhmeier,
Läkemedelskommitténs kansli
Wämö Center, 371 81 Karlskrona
Överläkare Dan Vest,
Ort. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Aktiv sårläkning
Överläkare Björn Strömdahl,
Med. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Överläkare Dorota de Laval
Med. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Diabetessköterska Ulla Aghede
Med. klin. Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona
Diabetessköterska Annica Ringsö
Brunnsgårdens vårdcentral
374 37 Karlshamn
Familjeläkare Rut Öien
Lyckeby vårdcentral, 371 03 Lyckeby
Ögonsjukdomar
Ögonkliniken Blekingesjukhuset
371 85 Karlskrona