Transcript STÅENDE UTBETALNINGSORDER

STÅENDE UTBETALNINGSORDER
Posta denna blankett till Ancoria Insurance, P.O. Box 23415, 1683 Nicosia, Cypern. Om du uppger ny adress ber vi dig bifoga
personbevis som bekräftar adressen. Adress i utlandet kan bekräftas via kopia av inte mer än 6 månader gammal räkning.
Uppgifter om försäkringstagare
Namn
Försäkringsnummer
Adress
Personnummer
Postnummer
Ort
Land
Telefon dagtid
Mobil
Fax
E-post*
*Genom att uppge din e-postadress kommer du få information om nya erbjudanden och produkter. Din e-postadress kommer även
användas av kundtjänst för att snabbt kunna kontakta dig om så skulle behövas.
Utbetalning (Begäran måste vara Ancoria tillhanda en månad före första utbetalningen.)
varje månad
varje kvartal
varje halvår
varje år
Jag önskar att utbetalningarna skall börja från och med datum: _____________________________
För upplägg av stående utbetalning debiteras avgifter i enlighet med Ancorias aktuella prislista (www.ancoria.com).
Avgiften tas ut per fond.
Utbetalning skall ske från nedanstående fond med angivet belopp
Fondens namn
kr
Fondens namn
kr
Fondens namn
kr
Fondens namn
kr
Fondens namn
kr
Fondens namn
kr
Vid föranmält bankkonto arkiveras och kontrolleras uppgifterna vid varje uttag. Detta betyder att vi är förhindrade att utbetala till annat
konto än det föranmälda. Om försäkringstagaren har mer än en försäkring registreras föranmält bankkonto på samtliga försäkringar.
Vänligen bifoga kontoutdrag eller annat dokument från banken som bekräftar att du står som kontohavare. Detta krävs ej för Nordea
personnummerkonto. Utbetalning kan endast ske till försäkringstagares eller vårdnadshavares konto.
Föranmälan av bankkonto
Bank
Clearingnummer
Kontonummer
IBAN nummer (obligatoriskt vid utlandsbetalning)
SWIFT kod (obligatoriskt vid utlandsbetalning)
Valuta
Kontohavare
Försäkringstagares underskrift
Ort och datum
Underskrift
Ort och datum
Underskrift
För omyndig krävs båda föräldrarnas underskrifter. Vid ensam vårdnad krävs ett vårdnadsintyg från Skatteverket.
(B9/22)