Transcript Beslutsstöd gav bättre diagnostik och vård av barn

■■ klinik & vetenskap rapport
Beslutsstöd gav bättre diagnostik
och vård av barn med fetma
Katarina Englund, med mag i
folkhälsovetenskap, avdelningen för samhällsmedicin och
folkhälsa, Göteborgs universitet
katarina.englund.kba@
gmail.com
Barbara Rubinstein, odont
dr, epidemiolog, hälso- och
sjukvårdsnämndernas kansli
Göteborg, Västra Götalandsregionen
Annika Nilsson-Green, utvecklingsledare, enheten för
folkhälsofrågor, Västra
Götalandsregionen
Björn Fagerberg, professor
emeritus, överläkare, Medicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Björn Wettergren, med dr,
primärvårdschef, barn- och
ungdomsmedicin, primärvården, Västra Götalandsregionen
Staffan Mårild, docent, överläkare, Obesitascentrum för
barn och ungdomar, Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
Förekomsten av övervikt och fetma bland barn och ungdomar
har ökat kraftigt sedan 1980-talet. Andelen 10-åringar med
övervikt har ökat från ca 8 procent 1984 till 17 procent år
2000, medan andelen 10-åringar med fetma har mer än tredubblats från mindre än 1 procent till 3 procent [1]. I Göteborgs stad bedömdes år 2010 att 16 procent av barnen i årskurs fyra hade övervikt och att 3–4 procent hade fetma [2].
Fetmaprevalensen bland barn i hela Sverige följer samma
mönster men med geografiska variationer [3, 4].
Kartläggning, handlingsprogram och rekommendationer
En arbetsgrupp med deltagare från olika verksamheter inom
Västra Götalandsregionen inledde år 2004 ett arbete med att
försöka komma till rätta med den höga förekomsten av övervikt och fetma hos barn och ungdomar. Ett första steg var att
kartlägga de insatser som gjordes för unga på regional och
kommunal nivå [5]. Undersökningen, som genomfördes under
2005, omfattade 13 olika verksamheter. Slutsatserna från
denna undersökning låg till grund för »Rekommendationer
för hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser
mot övervikt och fetma hos barn och ungdomar i Västra Götaland« [6].
Den andra delen i arbetet var att ta fram ett handlingsprogram för att motverka övervikt och fetma hos både barn och
vuxna i regionen [7]. Avsikten med handlingsprogrammet var
att beskriva hur hälsofrämjande, förebyggande och behandlande insatser kan organiseras i en vårdkedja, t ex för barn,
från barnhälsovård och skolhälsovård via primärvård till
specialiserad vård, eller för vuxna från primärvård till specialiserad vård. Programmet skulle definiera alla berörda enheters roll och uppgifter i vården samt ge metoder och redskap
för insatser. Även riktlinjer för samverkan mellan regionens
verksamheter och kommunerna skulle ingå i programmet.
Beslutsstöd skapades
Experter inom olika områden, exempelvis kost och fysisk aktivitet, engagerades i arbetsgrupper för att utforma olika avsnitt i handlingsprogrammet. Råd och rekommendationer
kring kost, fysisk aktivitet, hälsosam livsstil och olika arbetsmetoder inom detta område granskades och sammanställdes
av grupperna. Evidensbaserade metoder och sådana som knyter an till verksamheternas befintliga rutiner togs med i programmet. Resultatet av gruppernas arbete sammanställdes
av en central redaktion, fick en enhetlig stil och disposition
läkartidningen nr 23–24 2013 volym 110
■■fakta 1. Grundläggande utredning vid fetma hos barn
Anamnes, viktiga delar
• Ärftlighet för fetma, diabetes
• Graviditet och födelse
• Familj och social situation
• Tillväxtmönster
• Livsstil: kost, inaktivitet, rutiner och sömn/dygnsrytm
• Sjukdomar, medicinering,
symtom och besvär, t ex
mensrubbning
Antropometri
• Aktuell längd, vikt och BMI i
tillväxtkurva
• Äldre tillväxtdata i tillväxtkurva
• Midjemått: kvoten midja/
längd
Status, viktiga delar
• Hud: acanthosis nigricans
(pigmentering runt hals och
armhålor som samman­
hänger med insulinresi­
stens), striae
• Blodtryck
• Andningsfunktion (auskultation, PEF)
• Pubertet enligt Tanner
(system för bedömning av
pubertetsstadier)
• Inspektion och bedömning
av påverkan på knä, fötter
och leder
Laboratorieprov
• Hb, EVF, LPK (poly, mono),
TPK, ASAT, ALAT
• Fasteinsulin och fasteglukos
• Lipidstatus (HDL, LDL, TG)
• Urat, kreatinin
• TSH och T4
samt lades in i en gemensam mall. Arbetet publice­rades efter
cirka två år i början av 2008.
Samtliga dessa råd och rekommendationer finns nu samlade på regionens webbplats i form av ett användarvänligt beslutsstöd ‹www.vgregion.se/beslutstodfetma›. Anställda in­
om region och kommun som arbetar hälsofrämjande, förebyggande och behandlande hittar via startsidan de riktlinjer
som är relevanta för just deras verksamhet. Det finns också
gemensamma delar med bakgrundsfakta och kunskapsöversikter. Beslutsstödet innehåller vårdprogram för både barn
och vuxna. Där finns bl a riktlinjer för hur en utredning ska
genomföras (Fakta 1) och en beskrivning av vem som har ansvar för vad i vårdkedjan. Exempelvis har barnmottagningarna i uppdrag att utreda och behandla barn och ungdomar med
fetma, som vanligen remitteras till dem från barn- och skolhälsovården. I uppdraget ingår även att arbeta hälsofrämjande och förebyggande i samverkan med BVC, skola och skolhälsovård. Västra Götalandsregionen ställer i dag krav på att dess
verksamheter använder beslutsstödet.
Uppföljande kartläggning
Kartläggningen från 2005, som bl a ledde till att beslutsstödet
■■sammanfattat
Ett webbaserat beslutsstöd för
hälsofrämjande, förebyggande
och behandlande insatser mot
fetma bland barn och vuxna har
utvecklats i Västra Götalandsregionen. Eventuella förändringar i
omhändertagandet vid barn- och
ungdomsmedicinska mottagningar av detta utvärderades.
Vid samtliga mottagningar
vägdes och mättes barn i större
utsträckning 2011 än 2005, och
fetmadiagnosen baserades
oftast på BMI-uträkning.
Andelen barn och ungdomar
som fått diagnosen fetma mer
än fördubblades under perioden
2005–2011.
Fler barnmottagningar och fler
yrkesgrupper deltog 2011 i vården av barn med fetma. Trots det
var det fortfarande en majoritet
av barnen och ungdomarna med
fetma som inte uppmärksammades av hälso- och sjukvården.
1165
■■ klinik & vetenskap rapport
Antal
3 000
Procent
7
0–5 år
6–11 år
12–17 år
Totalt 0–17 år
2 500
6
5
2 000
0–5 år
6–11 år
12–17 år
Totalt 0–17 år
4
1 500
3
1 000
500
0
2005
2007
2009
2011
År
Figur 1. Antal barn
0–17 år i Västra Götaland som registrerats
med fetma (dia­g nos­
kod E66) åren 2005–
2011, totalt och uppdelat efter ålder.
skapades, har under 2009–2011 följts upp med en kartläggning av nyckelverksamheter i regionen och kommunerna [8].
Därutöver har ytterligare en kartläggning riktats till de barnoch ungdomsmedicinska mottagningarna [9] för att beskriva
hur vården av barn och ungdomar med fetma bedrivs. Denna
skulle ta reda på om personalen vid barnmottagningarna
känner till beslutsstödet, på vilket sätt man bedömer patienternas viktstatus, vilka insatser som erbjuds och vilka förändringar som har skett sedan 2005.
Värdering av beslutsstödets effekt
Syftet med denna artikel är att värdera effekten av beslutsstödet genom att studera resultaten från kartläggningen av barnoch ungdomsmottagningarna samt data från regionens vårddatabas.
Samma enkätfrågor som användes 2005 återkom i kartläggningen 2011. Enkäten skickades till samtliga 30 barn- och
ungdomsmedicinska mottagningar i regionen. Två av dessa
drivs i privat regi. Utskicket gjordes via e-post i maj 2011. Efter några dagar skickades en påminnelse. Mottagningar som
då inte hade besvarat enkäten kontaktades via telefon, vilket
gjorde att samtliga mottagningar lämnade svar.
Ett registerutdrag gjordes från Västra Götalands vårddatabas, VEGA. Det visade antalet barn och ungdomar (0–17 år) i
Västra Götaland som fick diagnosen fetma (diagnoskod E66
som­huvud- eller bidia­g nos) under perioden 2005–2011. Dessa
uppgifter relaterades till antalet barn i respektive ålder, kön
och år enligt SCB:s befolkningsregister. Ytterligare ett registerutdrag från VEGA gjordes för att ta reda på hur många
barn och ungdomar totalt som besökt barn- och ungdomsmedicinska verksamheter i Västra Götaland under denna period och hur stor andel av dem som fick diagnosen fetma, även
detta uppdelat efter ålder, kön och år.
Att identifiera barn och ungdomar med övervikt och fetma
Uppföljningen visade att personalen på 24 av de 30 barn- och
ungdomsmedicinska mottagningarna i Västra Götaland kände till beslutsstödet. I det förebyggande och behandlande arbetet är ett mycket viktigt steg att rutinmässigt väga och mäta
skolbarn för att kunna identifiera barn med övervikt och fetma [10]. Regionens barn- och ungdomsmedicinska mottagningar förväntas, enligt beslutsstödet, mäta och väga samtliga
patienter årligen. Barnens BMI ska därefter jämföras med
gränsvärdena för övervikt och fetma. Internationella åldersoch könsanpassade BMI-gränsvärden används i Sverige och
regionen för att identifiera barn med övervikt och fetma [11,
12].
Resultaten av undersökningen visade att andelen mottagningar som rutinmässigt kontrollerade patienternas längd
och vikt hade ökat väsentligt. När den första undersökningen
genomfördes år 2005 var det bara hälften som vägde och mät1166
2
1
0
2005
2007
2009
Figur 2. Andel barn
0–17 år i Västra Götaland som registrerats
med fetma (dia­g nos­
kod E66) av alla barn
som varit i kontakt
med barn- och ungdomsmedicin i
Västra Götaland åren
2011 2005–2011, totalt och
År uppdelat efter ålder.
te samtliga patienter; 2011 var det 24 av 30. Det är anmärkningsvärt att de resterande sex mottagningarna inte mätte
längd och vikt regelmässigt. Dessa mottagningar skilde sig
dock inte från de övriga 24 i fråga om att erbjuda fetmabehandling, ha vårdprogram eller erbjuda teambehandling.
År 2005 förekom det att personalen diagnostiserade fetma
genom att bara se på barnet eller genom att jämföra i vilken
omfattning längd och vikt avviker från varandra i tillväxtkurvan. Redan då räknade dock två tredjedelar av mottagningarna ut barnens BMI och jämförde med de internationella
gränsvärdena enligt ovan. År 2011 diagnostiserade samtliga
mottagningar fetma med hjälp av gränsvärdena för BMI.
Kartläggningen 2011 visade att knappt hälften av mottagningarna rutinmässigt räknade ut patienternas BMI-status;
övriga gjorde det endast på speciella indikationer.
Det är positivt att nästan alla mottagningar har som rutin
att väga och mäta sina patienter och att samtliga med hjälp av
BMI-jämförelser diagnostiserar fetma på ett korrekt sätt. Om
alla hade tillgång till ett lätthanterligt IT-sy­stem som automatiskt beräknar BMI och identifierar patienter med fetma så
skulle fler barn och ungdomar få hjälp. Regionen borde även
ställa krav på att de IT-system som används i dag samordnas
så att befintliga data om barns tillväxt och BMI kunde sammanställas på gruppnivå, avidentifierat, för olika verksamheter och olika geografiska områden.
Att utreda och behandla barn och ungdomar med fetma
Mellan 2005 och 2011 mer än fördubblades andelen barn och
ungdomar i Västra Götaland som fick diagnosen fetma. År
2005 var det ca 1 200 barn (knappt 4 promille av alla barn).
Sex år senare var det 2 700 barn (8 promille av alla barn). Denna trend var tydlig i alla åldersgrupper (Figur 1). Detta är fortfarande mycket låga tal då man vet att förekomsten av fetma
är ca 3 procent bland barn och ungdomar. Detta skulle innebära att uppskattningsvis 9 600 barn och ungdomar i Västra
Götaland hade fetma under 2011. Det var alltså endast 28 procent av dessa som blev diagnostiserade och registrerade.
Nästan samtliga barn- och ungdomsmottagningar tog under 2011 emot patienter för behandling av fetma. De två som
inte erbjöd behandling remitterade patienterna vidare till en
närliggande klinik. Andelen mottagningar som hade tillgång
till ett vårdprogram fördubblades mellan 2005 och 2011. Detta innebär att en majoritet av mottagningarna nu har ett program för omhändertagande av barn med fetma, antingen via
»Mellan 2005 och 2011 mer än
fördubblades andelen barn och
ungdomar i Västra Götaland som
fick diagnosen fetma.«
läkartidningen nr 23–24 2013 volym 110
■■ klinik & vetenskap rapport
Procent
100
»Beslutsstödet betonar hälsofrämjande
och förebyggande insatser. De är viktiga,
men behandlande insatser är också
nödvändiga.«
2005
90
2011
80
70
ningar erbjuder behandling hos ett team av specialister med
olika kompetenser leder till att ett ökat antal patienter får tillgång till alla de insatser som beslutsstödet förespråkar.
60
50
40
30
20
10
0
Läkare
Sjuksköterska
Dietist
Sjukgymnast
Psykolog
Kurator
Figur 3. Andel av barn- och ungdomsmottagningarna (procent) som
erbjöd patienter med fetma behandling hos olika specialister (läkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast, psykolog och kurator) åren
2005 och 2011.
beslutsstödets vårdkedja eller via egna, lokala anpassningar.
Av alla patienter inom barn- och ungdomsmedicinsk verksamhet i Västra Götalandsregionen hade ca 3 procent diagnosen fetma registrerad år 2011. I åldersgruppen 6–11 år var det
drygt 6 procent (Figur 2).
Enligt beslutsstödet ska behandling ske i form av motiverande samtal, kostråd, kostbehandling, råd om fysisk aktivitet (inklusive FaR) och vid behov kognitiv beteendeterapi.
Detta förutsätter att flera olika yrkesgrupper involveras i arbetet. Undersökningen visade att kostråd, kostbehandling
och råd om fysisk aktivitet utgjorde stommen i behandlingsarbetet under 2011, medan relativt få använde sig av beteendemodifierande insatser.
Drygt hälften av barn- och ungdomsmottagningarna erbjöd
patienter med fetma behandling hos ett team av specialister
under 2011, vilket var en ökning sedan förra mätningen. Dessa
multidisciplinära team bestod huvudsakligen av läkare, sjuksköterskor, dietister och psykologer (Figur 3). Andelen psykologer hade ökat kraftigt sedan den första mätningen genomfördes, medan andelen sjukgymnaster som deltog i arbetet
ännu var blygsam.
Det är positivt att diagnostik och vård av barn och ungdomar med fetma förefaller ha utökats både enligt enkätundersökningen och enligt vårddataanalysen. Att allt fler mottagrefe re nse r
1. Marild S, Bondestam M, Bergström R, et al. Prevalence trends of
obesity and overweight among
10-year-old children in western
Sweden and relationship with parental body mass index. Acta Paediatr. 2004;93(12):1588-95.
2. Renman C, Nordström M, Mange­
lus L. Sammanställning av årsredogörelse 2010 för skolhälsovården i Göteborg. 2011. http://
centerforskolutveckling.goteborg.
se/sv/vara-uppdrag/elevhalsa/
skolhalsan
3. Neovius M, Rasmussen F. Alarmerande siffror för övervikt och fetma i Sverige och världen. Läkartidningen. 2011;108(49):2566-8.
4. Sjöberg A, Barrenas ML, Brann E,
et al. Body size and lifestyle in an
urban population entering adulthood: the »Grow up Gothenburg«
Study. Acta Paediatr. 2012;101(9):
964-72.
5. De 1 111 svaren. Kartläggning under 2005 av insatser avseende
övervikt och fetma hos barn och
ungdomar i Västra Götaland.
2006. http://www.vgregion.se/
upload/Regionkanslierna/HSA/
Strategisk%20utvecklingsenhet/
Beslutsst%c3%b6d_%c3%
b6vervikt%20och%20fetma/
Tidigare%20handlingar%20
barn%20ungdom/Kartl%c3
%a4ggning%20barn%202005%20
(1111%20svar).pdf
6. Rekommendationer för hälso­
främjande, förebyggande och behandlande insatser mot övervikt
och fetma hos barn och ungdomar
i Västra Götaland. 2007. http://
www.vgregion.se/upload/
Regionkanslierna/HSA/
Strategisk%20utvecklingsenhet/
Beslutsst%c3%b6d_%c3%b
6vervikt%20och%20fetma/
läkartidningen nr 23–24 2013 volym 110
Slutsatser
Sammanfattningsvis har det skett en stor förbättring sedan
2005. Betydligt fler barn med fetma i Västra Götaland blir
dia­g nostiserade. Resultaten från kartläggningen visar att de
behandlande insatserna har ökat i omfattning. Trots det får
en majoritet av barn och ungdomar med fetma inte stöd och
hjälp inom hälso- och sjukvården.
Implementeringen av beslutsstödet är ännu inte till fullo
genomförd. Ett flertal regionala och kommunala verksamheter behöver informeras om beslutsstödet och dess innehåll.
Beslutsstödet behöver dessutom uppdateras löpande för att
vara attraktivt för användarna. Det krävs fortsatta satsningar
för att det arbete som redan har genomförts ska kunna utnyttjas till fullo. Det är en blygsam satsning jämfört med vad
den sannolikt kan ge på sikt.
Beslutsstödet betonar hälsofrämjande och förebyggande
insatser. De är viktiga, men behandlande insatser är också
nödvändiga. Hos barn kan dessa ses som förebyggande om
man betänker riskerna för framtida sjuklighet hos individer
med fetma i unga år. En fungerande och samordnad vårdkedja
bör leda till tidigare diagnos och start av insatser hos yngre
barn. Det är en styrka i beslutsstödet att det finns en vårdkedja som kopplar ihop barnhälsovård, skolhälsovård och barnmottagningar. För att kunna styra de fortsatta insatserna är
det viktigt att i det löpande arbetet kunna följa mottagningarnas resultat avseende BMI-utveckling. Regionen borde även
ställa krav på att de IT-system som används i dag samordnas
så att befintliga data om barns tillväxt och BMI kan sammanställas.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
Tidigare%20handlingar%20
barn%20ungdom/Rekom­men­­
dationer%20barn%20ungdom.
pdf.
7. Handlingsprogram mot övervikt
och fetma i Västra Götalandsregionen. Sammanfattning och förslag
till genomförande. 2008. http://
www.vgregion.se/upload/
Regionkanslierna/HSA/
Strategisk%20utvecklingsenhet/
Beslutsst%c3%b6d_%c3%
b6vervikt%20och%20fetma/
Handlingsprogram%20mot%20
%c3%b6vervikt%20och%20
fetma.pdf
8. De 1 042 svaren. Uppföljning under 2009–2010 av kartläggningen
från 2005 av insatser avseende
övervikt och fetma bland barn och
ungdomar i Västra Götaland. 2010.
http://www.vgregion.se/upload/
Regionkanslierna/
Folkh%c3%a4lsan/
9.
10.
11.
12.
Rapporten%20om%20%c3%
b6vervikt20fetma%202010%20
exkl%20bilagor.pdf
De 1 042 svaren – hur barn- och
ungdomsmedicinska mottagningar i Västra Götaland år 2011 tar
omhand barn och ungdomar med
fetma. 2011. http://www.vgregion.
se/upload/Regionkanslierna/
Folkh%c3%a4lsan/Slutrapport
%202011.pdf
Meriaux BG, Hellström AL, Mårild
S. Identification and follow-up of
obesity in ten-year-old school
children. Int J Pediatr Obes. 2008;
3(2):102-8.
Cole TJ, Lobstein T. Extended international (IOTF) body mass index cut-offs for thinness, overweight and obesity. Pediatr Obes.
2012;7(4):284-94.
IASO. New Child BMI cutoffs.
http://www.iaso.org/resources/
reports/newchildcutoffs/
1167