Transcript Testosteronbrist i primärvården

Synpunkter på utredning och
behandling av testosteronbrist
i primärvården
Catarina Canivet
DL, St Lars VC, Lund
Arver 2009
Primär hypogonadism
• Felet sitter i testikeln
• Höga halter FSH / LH
• Vanligast = Kleinefelters syndrom XXY
• 1 / 700 pojkar föds med detta
• Upp till 70% odiagnostiserade
Sekundär hypogonadism
• Hypofystumör
• HIV
• Avancerad njursvikt
• M fl
• Normala eller låga LH-nivåer
Sekundär hypogonadism
• Hypofystumör
• HIV
• Avancerad njursvikt
• M fl
• Normala eller låga LH-nivåer
• Late onset hypogonadism
Sekundär hypogonadism
• Hypofystumör
• HIV
• Avancerad njursvikt
• M fl
• Normala eller låga LH-nivåer
• Late onset hypogonadism
LOH =
• Andropaus
• Testosteronbrist-syndrom
• Androgen deficiency in the
ageing male (ADAM)
• Manlig menopaus
Två uppmärksammade artiklar i svensk
dagspress hösten 2011 skrivs av allmänläkare
Nu: Inga ”Let’s talk balls” kvar på nätet…
Patientbroschyr
från Bayer
Faktagranskning:
Stefan
Forts….
Patientbroschyr
från Svensk
Andrologisk
Förening
SFAM: Staffan Svensson och Jan Håkansson
Svensk Andrologisk Förening, 2010
Svensk Andrologisk Förening
Svensk Andrologisk Förening
Svensk Andrologisk Förening
Svensk Andrologisk Förening
Hemokromatos…?
Svensk Andrologisk Förening
Svensk Andrologisk Förening
Positiva behandlingseffekter!
•
•
•
•
•
Ökad muskelstyrka, mindre fett
Ökad bendensitet
Bättre erektion
Bättre humör
Ökad insulinkänslighet vid metaboliskt syndrom
Lakshman 2009; Sing 2011
Shores 2012
Positiva behandlingseffekter!
•
•
•
•
•
Ökad muskelstyrka, mindre fett
Ökad bendensitet
Bättre erektion
Bättre humör
Ökad insulinkänslighet vid metaboliskt syndrom
• Ökad överlevnad i observationsstudie
Lakshman 2009; Sing 2011; Shores 2012
Kontraindikationer
•
•
•
•
Prostatacancer (bröstca, leverca)
Högt EVF?
Sömnapnésyndrom?
Obehandlad hjärtsvikt
Behandling och kostnad
• Nebido inj.
• Två inj. med 6 veckors intervall; därefter ca var 12:e vecka
• Ges långsamt im
• 1100 kr/dos
• Testogel
• 1-2 doskuddar/dag = 450 – 900 kr/mån
• Tostrex
• dospump startdos 3 g/dag = ca 600 kr/mån
Uppföljning
• Efter 3 – 6 mån: Effekt på symptomen?
• Var 3:e månad första året, sedan årligen:
– Testosteron
– PSA
– Hb och EVF
• Årligen: Prostatapalp
• Enl vissa: Lipidprofil efter 6-12 mån, sen
årligen; leverfunktion med jämna mellanrum.
Problem för ansvarsfull
primärvårdsläkare…
1. Vad är ”normal” testosteronnivå hos en äldre
man?
2. Hönan och ägget – vad ska behandlas?
3. Ökad risk för hjärthändelser vid behandling?
4. Brist på långtidsstudier
5. Koppling till läkemedelsindustrin – objektiv
utvärdering saknas
6. Kostnader / prioriteringar i vården
1. Vad är ”normal” testosteronnivå hos
en äldre man?
Testosteron under åldrandet;
smala streck är enskilda individers utveckling
Araujo, 2011
Testosteron under åldrandet;
8 – 12 = ”gråzonen”
Ca 12
Ca 8
Araujo, 2011
N=1532
Vad är ”normal” testosteronnivå hos en
äldre man?
• Testosteronnivåerna sjunker gradvis med åldern,
ca 1 – 2% / år
• Med åldern minskande känslighet för testosteron i
målorganen
• Felkällor / osäkra faktorer
–
–
–
–
–
Säsongsvariabilitet: Högst på hösten, lägst på sommaren
Födointag före provtagning
Stress eller fysisk aktivitet före provtagn: Falskt för lågt
Sex aktivitet eller rökning före provtagn: Falskt för högt
Hur mycket är biologiskt aktivt? Beror bl.a. på SHBG-halten
Araujo 2011; Travison 2007; Arianayagam 2010 m fl
SHBG= Sexual-hormon bindande globulin:
Arver 2009
Östrogen förmedlar testosteronets effekt
på fettupplagring och en del av dess
effekt på sexuell funktion hos män
”Man måste vara ödmjuk mot labvärden
av testosteron…kan betyda olika saker hos
olika individer”.
2. Hönan och ägget –
vad ska behandlas?
• Tillstånd med låga testosteron-nivåer:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Diabetes typ 2 / metabola syndromet / fetma
Kardiovaskulär sjukdom
Osteoporos
KOL
Depression
Alkoholöverkonsumtion
Kronisk sjukdom
Läkemedel
…med flera
Vad kom först, T-sänkningen eller…?
• Shi et al. , 2013
• 1600 medelålders män följdes under 5 år
• T mättes liksom sjuklighet, fetma, rökning, sociala
faktorer
• T sjönk hos män som
• Hade depression
• Utvecklade kronisk sjukdom
• T steg hos män som
• Var gifta / sambo vid båda mätpunkterna
T-ändring
↓
↑
• Multivariat analys
• Slutsats:
• Fetma och övrig sjuklighet kommer före
låga T-nivåer
Shi et al. 2013
Wu et al. 2010 – avgränsa friskt från
sjukt?
• 3369 män 40-79 år, från åtta eur. länder
undersöktes
• T-mätningar jämfördes med
symptomskalor och övrig sjuklighet
• Förekomst av många klassiska
”hypogonadism”-symptom, t ex
nedstämdhet, var inte associerat med låga
T-halter
Wu et al. 2010 – avgränsa friskt från
sjukt?
• Högre sannolikhet för låga Testosteronnivåer(< 11) om samtidigt minst tre
sexuella spt:
– Lågt antal morgonerektioner
– Erektil dysfunktion
– Låg förekomst av sex tankar
ETT symptom räckte inte…
”…the weak overall association
between symptoms and
testosterone levels…”
Wu, 2010.
“LOH -syndromet” enl.Wu et al. 2010
• Minst tre sexuella symptom och T < 11
• Prevalens:
– 2.1 % i hela populationen
– 3.2% i åldersgruppen 60 – 69 år
– 5.1% i gruppen 70 – 79 år
Slutsats Wu et al. 2010 –
avgränsa friskt från sjukt?
• LOH är ett multifaktoriellt syndrom i vilket
hög ålder, fetma och allmänt hälsotillstånd
bidrar till både låga T-nivåer och symptom
• Minst 3 sex spt bör krävas före T-provtagning
av äldre män
• Förekomst av syndromet ≠ indikation för
behandling.
• RCT behöver göras för att fastställa vinster och
risker med behandling
3. Ökad risk för hjärthändelser vid
behandling?
Basaria 2010
• 209 män, medelålder 79 år, med rörelsehinder
• 23 personer i T-gruppen fick kardiovaskulär händelse, mot
5 i placebo-gruppen
Basaria 2010
• 209 män, medelålder 79 år, med rörelsehinder
• 23 personer i T-gruppen fick kardiovaskulär händelse,
mot 5 i placebo-gruppen
• Kritik: “De var ju så sjuka redan…”
• Svar: “Ja, …high prevalence of hypertension, diabetes,
hyperlipidemia, and obesity among the participants…”
• 51 testeronbehandlingsstudier publicerade
2003 – 2008
• Uppföljningstid 3 mån (vanligast) – 3 år
• ”…Current evidence about the safety …is of
low quality and hampered by the brief study
follow-up.”
Fernandez-Balsells 2010
4. Koppling till läkemedelsindustrin
– objektiv utvärdering saknas
Jävsdeklaration
Hur stor blir risken (Odds ratio) för CVhändelse vid testosteronbehandling?
• Metastudie
• 2,994 män
• OR för att T-behandling → CV-händelse:
• Totalt: 1.54 (95 % konfidensintervall 1.09 – 2.18)
• Industri-oberoende studie: 2.06 (1.34 – 3.17)
• Finansierad av industrin: 0.89 (0.50 – 1.60)
5. Kostnader / prioriteringar i vården
Källa: Staffan Svensson
Slutsatser, enligt Staffan Svensson,
Läkarstämman 2012
Är vi överens med urologerna?
Slutkläm i referat från stämman 2012
• ”Staffan Svensson avvisade bestämt behovet av
vårdprogram för testosteronbehandling.
• Däremot tycktes talarna vara överens om behovet
av randomiserade kliniska prövningar för att
säkerställa långtidseffekter och biverkningar…
• Deltagarna var också eniga om att industrin inte
skulle vara inblandade i framtida riktlinjearbeten.”
Sammanfattning
• En ökad uppmärksamhet i primärvården avseende primär
hypogonadism vore önskvärd
Sammanfattning
• En ökad uppmärksamhet i primärvården avseende primär
hypogonadism vore önskvärd
”Late onset hypogonadism”:
• Osäkra referensnivåer – risk för medikalisering av normalt
åldrande? – ”Disease mongering”
• Mycket talar för att sjuklighet/passiv livsstil/fetma oftast
kommer FÖRE låga testosteronnivåer. Kan anses diskutabelt att
behandla ”epifenomen”.
• Korta uppföljningstider hittills och möjligen ökad risk för
hjärthändelser: Inte patientsäkert att i nuläget sprida på många
behandlare
• Industri-oberoende utvärdering saknas
• Kan bli stora kostnader för både utredning, behandling och
uppföljning. Inga hälsoekonomiska analyser har gjorts i Sverige