Transcript Ladda ner som PDF - Orionpharma Neurologi

NUMMER 4 – 2012 | ÅRGÅNG 25
neurologi
N
NEUROLOGI
• Konferenstips
PH
ARMA NEU
L
RO
25 år
19
OGI
BEROENDE
• Sömnproblem ger ökad suicidrisk
• Sömnstörningar vid alkoholberoende
• Neurologisk bakgrund till alkoholberoende
EPILEPSI
• Subkortikala förändringar vid epilepsi
• Prova nya läkemedel!
• Pediatrisk epilepsikirurgi: anfallsfrihet
ORIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MOVEMENT DISORDERS
Genetik och dopamininnerverad hjärna
Vakenhet under dagen
Telomerer vid Parkinsons sjukdom
Hörselstörningar
Koffein och Parkinsons sjukdom
Tre medfödda sjukdomar med dystoni
Hollywoodstjärna
Alternerande hemiplegi
Demensdiagnostik
DE T TA
NUMM
ER
KOMM
ER UT
ENDA S
T
SOM N
ÄT VER
SIO
ON
88 – 2012
Harry Angelman (1915-1996) föddes i
Birkenhead i Storbritannien och fick sin medicinska utbildning i Liverpool. Han var en pediatrisk
kliniker som var speciellt intresserad av neurologisk problematik. Det blev inte någon direkt
uppmärksamhet över den artikel han publicerade
1965 i vilken han beskrev “puppet children”.
Dock samlades mer kunskap om barn med
samma symtomatologi och sjukdomsbilden fick
hans namn, Angelmans syndrom.
Det är en genetiskt betingad sjukdom vars kännetecken är en försenad mental utveckling med
neurologiska problem. Kännetecknande för
Angelmans syndrom är ett allvarligt mentalt handikapp, bristande talförmåga, epilepsi, hyperaktivitet, sömnstörning, fascination av vatten, ataxi och
glatt utseende. 90% av alla har ett defekt uttryck
av UBE3A-genen. Det är det första kända humana
tillståndet av genomisk imprinting, då uttrycket blir
helt olika om mamman (Angelman syndrom) eller
pappan (Prader-Willi syndrom) är bärare.
Angelman drog sig tidigt tillbaka till följd av sjukdom men var inte overksam. Hans hobby var
latinska språk (italienska och spanska) och han
översatte olika medicinska textböcker. Angelman
var en god klinisk diagnostiker!
ORIO
ARMA NEU
25 år
19
OGI
NUMMER 4 – 2012
PH
L
RO
N
Tidningen finns även på Internet: www.orionpharmaneurologi.se
88 – 2012
MOVEMENT DISORDERS
Vanlig genetisk variant påverkar neurodegenarion i
dopamininnerverade delar av hjärnan ........................................... 3
Vakenhet under dagen vid Parkinsons sjukdom ............................ 4
Divergerande fynd om telomerer vid Parkinsons sjukdom ............. 5
Hörselstörning vid Parkinsons sjukdom ......................................... 6
Koffein förbättrar motoriken vid Parkinsons sjukdom .................... 7
Donepezil vid Pakinsons sjukdom med demens ............................ 8
Funktionell hjärnavbildning ger prognostisk information
vid Parkinsons sjukdom ................................................................ 9
Sepiapterin reduktasdefekt - en av tre medfödda
sjukdomar med dystoni ............................................................... 10
Hollywoodstjärna visar vägen i parkinsonforskningen .................. 11
Biomarkörer för demensdiagnostik ............................................. 12
Patienter med alternerande hemiplegi ......................................... 13
EPILEPSI
Subkortikala förändringar hos personer med specifika icke
fokala epileptiska syndrom .......................................................... 14
Prova nya läkemedel vid svårbehandlad epilepsi! ......................... 15
Pediatrisk epilepsikirurgi: anfallsfrihet hos en tredjedel ................. 16
BEROENDE
Alkoholberoende med sömnproblem - ökad suicidrisk ................. 17
Neurobiologisk bakgrund till alkoholberoendet ............................ 18
Svåra sömnstörningar vid alkoholberoende .................................. 19
NEUROLOGI
Kongresstips ............................................................................... 20
Bäste läsare
neurologi
Orion Pharma NEUROLOGI ges ut av:
Orion Pharma AB
Box 520, 192 05 Sollentuna
Telefon 020-49 83 60
Telefax 08-623 64 80
E-post [email protected]
Den elektroniska versionen av tidningen
finner du på www.orionpharma.se/OPN
REDAKTÖR
Bengt Sternebring,
Beroendecentrum, Malmö
Psykiatri Skåne
ANSVARIG UTGIVARE
Erika Törnvall Lydén,
Orion Pharma AB
REDAKTION
Lars Forsgren, Neurologkliniken,
Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Mårten Kyllerman, Barnmedicinska kliniken,
Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg
Per Odin, Neurologkliniken,
Bremerhaven och Lund
Artiklar med fullständigt författarnamn får
ej kopieras utan tillstånd (© Orion Pharma),
medan artiklar med signatur får kopieras
fritt med angivande av källa. Tidskriften ges
ut i Sverige, Norge och Danmark
Valet av artiklar är fritt och personligt och
utgår från redaktionens egna intressen och
inriktningar. En gemensam målsättning är
dock att innehållet skall vara av såväl kliniskt
som vetenskapligt intresse. Originalartiklar
kan beställas från närmaste universitetsbibliotek.
I årets sista nummer fokuserar vi lite mer på movement disorders utan att försumma
de två andra huvudområdena epilepsi och beroende.
Orion Pharma Neurologi utkommer sedan flera år parallellt som såväl pappers- som
nättidskrift. Detta år har vartannat nummer kommit med posten till dig som prenumerant medan nätversionen varit tillgänglig för alla intresserade. Under hösten skickades
med nummer 3 av tidskriften ut en enkät med frågor om prenumeranternas läsvanor.
Vi återkommer i nästa års nummer med resultatet.
Under alla de 25 åren som tidskriften getts ut har den stående sista sidan Konferenstips funnits. Hör gärna av dig om du saknar någon bra konferens eller du vet någon
som är i kommande, gärna längre framåt i tiden. Det tar alltid tid att söka pengar till
resa och uppehälle, eventuellt anmäla sig med abstract mm.
Redaktionen önskar alla våra läsare en
angenäm julefrid och ett Gott Nytt 2013,
vår 26:e årgång startar.
Redaktionen
Redaktionen
Lars Forsgren (LF)
Mårten Kyllerman (MK)
Per Odin (PO)
Bengt Sternebring (BS)
2
Omslagsbild: Harry Angelman
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
MOVEMENT DISORDERS
Vanlig genetisk variant påverkar
neurodegeneration i dopamininnerverade delar av hjärnan
Studieresultaten pekar på en neurodegenerativ effekt av minskad dopamintillgång i
dopamininnerverade delar av hjärnan.
Gennatas ED, Cholfin JA, Zhou J, et al. COMT Val158Met genotype influences neurodegeneration within
dopamine-innervated brain structures. Neurology 2012;78:1663-9
Effekter av vanliga variationer i den
genetiska koden (polymorfismer) för
risken att insjukna i sjukdomar har presenterats i många studier. Studier som
undersöker effekten av polymorfismer
på olika egenskaper hos sjukdomar har
fått mindre uppmärksamhet. En vanlig
polymorfism är Val158Met som påverkar
aktiviteten av det dopaminnedbrytande
enzymet COMT. Val-formen innebär ett
mer stabilt enzym än Met-formen som
är termolabilt. Val-formen ger hög COMTaktivitet och därmed lägre dopaminkoncentrationen jämfört med Met-formen.
En studie från USA har nyligen publicerats där man undersökt om denna
COMT-polymorfism påverkar neurodegeneration i dopamin-innerverade delar av
hjärnan.
Totalt undersöktes 252 personer,
bestående av friska kontroller och individer med olika former av demenssjukdom (Alzheimers sjukdom, semantisk
demens och frontotemporal demens
med beteendestörningar). Studien är
retrospektiv och baseras på de personer
i ovanstående grupper där både COMTgenotyp data och magnetkameraundersökning (MR) fanns tillgängliga. MRundersökningarna var gjorda på en 1,5T
scanner. Medelåldern vid MR-undersökningen var 67 år för kontrollerna, och
62-66 år i de olika demensgrupperna. I
demensgrupperna var den genomsnittliga sjukdomsdurationen fem år och det
genomsnittliga värdet på minimentaltest
(MMSE) 21-22.
Analys av mängden grå substans
(T1-viktade bilder; intensitet av grå substans) i hela hjärnan innefattande
samtliga 252 deltagarna visade att
ökande förekomst av Val-allelen var
associerad med mindre mängd grå
substans i sex hjärnregioner varav en i
hjärnstammen (ventrala tegmentala
arean, VTA), en i basala ganglierna (högra
ventrala striatum), två i prefrontala kortex
(ventromedialt och vänster dorsolateralt)
samt två i insula (höger och vänster
dorsala insula/frontala operculum).
Dessa förändringar var mer uttalade i
patientgrupperna. Ett område, vänster
hippocampus, visade ökad mängd grå
substans associerat med ökande förekomst av Val-allelen. Man fann också
(något oväntat) att förekomst av minst
en Met-allel var associerad med ökad
intensitet av grå substans i VTA i patientgruppen jämfört med kontrollerna.
Ingen signifikant association sågs
mellan COMT-genotyperna och generell
kognitiv funktion och beteende. Mer
detaljerad undersökning i patientgruppen
visade dock ett samband mellan specifika kognitions- och beteendefunktioner
och mängden COMT-relaterad grå substans.
KOMMENTAR Studieresultaten pekar på en neurodegenerativ effekt av minskad dopamintillgång i dopamininnerverade
delar av hjärnan. Neurodegenerationen sågs främst i delar av hjärnan som får sin dopamininnervation från VTA, vilket
dock kan vara en effekt av den patientpopulation som undersöktes. Kanske ser man ett annat COMT-relaterat neurodegenerativt mönster vid Parkinsons sjukdom, med degeneration främst av hjärnstrukturer som får sin dopamininnervation från substantia nigra.
Resultaten från denna studie väcker frågan om medicinering med COMT-hämmare (t.ex. entakapon eller tolkapon)
kan ha en viss preventiv betydelse för utvecklandet av neurodegeneration hos personer som är homozygoter för Valallen. Kanske får vi fler studier som ger tillräckligt stöd för att detta blir något att undersöka i riskgrupper för neurodegenerativa sjukdomar.
LF
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
3
MOVEMENT DISORDERS
Vakenhet under dagen vid
Parkinsons sjukdom
Det visade sig vidare att vakenheten avtog med stigande doser dopaminagonist. Omvänt
ökade vakenheten med ökande doser av L-dopa.
Bliwise DL, Trotti LM, Wilson AG, et al. Daytime alertness in Parkinson´s disease: potentially dose-dependent,
divergent effects by drug class. Mov Disord 2012;27:1118-24
Svårighet att hålla sig vaken under dagen
är ett stort problem för många parkinsonpatienter. Problemet är väl belagt
med såväl subjektiva som objektiva
metoder. Sänkt vakenhet har en negativ
effekt på livskvalitet, sinnesstämning,
förmåga att köra bil samt kognitiv funktion. Till viss del är tröttheten en effekt
av medicineringen, men till viss del är
den också en integrerad del av parkinsonsjukdomen i sig. I den aktuella studien
använde man “Maintenance of Wakefullness Test” (MWT) för att objektivt
skatta förmågan att hålla sig vaken. Man
ville dels jämföra en grupp patienter i
tidig fas utan medicinering med en grupp
som fått medicinering, dels ville man
karakterisera olika mediciners effekt på
vakenheten (uppdelat efter medicinklass
och dos).
Sextiotre patienter genomgick undersökningarna, som omfattade 2 nätter i
sömnlaboratorium och 2 dagar med
MWT tester. I medicineringen förekom
L-dopa samt dopaminagonisterna pramipexol, ropinirol och bromokriptin.
Dessutom förekom rasagilin, amantadin,
bensodiazepiner samt flera olika antidepressiva läkemedel.
Resultaten visar att alla typer av
dopaminerg medicinering resulterade i
starkt minskad vakenhetsgrad. Däremot
fanns det ingen korrelation mellan
vakenhetsgrad och hur länge patienten
varit sjuk, eller hur uttalat sjuk patienten
var. Det visade sig vidare att vakenheten
avtog med stigande doser dopaminagonist. Omvänt ökade vakenheten med
ökande doser av L-dopa. Andra faktorer,
som till exempel ålder, kön, sjukdomslängd, grad av motorisk symtomatologi
och sömnkvalitet under natten, saknade
korrelation med graden av vakenhet.
Författarna konkluderar att studien
stödjer teorin att den sänkta vakenhetsgraden under dagen är en effekt både
av parkinsonsjukdomen i sig och den
dopaminerga medicineringen. Vidare att
de olika effekter som sågs vid doshöjning
av L-dopa respektive dopaminagonist
inte rapporterats tidigare från människa,
men passar bra med resultaten av djurexperimentella studier kring detta tema.
Man framhåller att det kan finnas skillnader mellan olika dopaminagonister
och att dosberoendet i effekten på
vakenhet kan vara mer komplex än vad
som här framkommer.
Som svaghet med studien anger man
att man inte bedömt patienterna avseende depression, vidare att man saknar
kontrollgrupp utan Parkinsons sjukdom.
Man avser nu att gå vidare med prospektiva studier kring effekten av olika
parkinsonmediciner.
KOMMENTAR Minskad vakenhetsgrad under dagen tillhör de symtom som mest påverkar livskvaliteten vid Parkinsons
sjukdom. Den föreliggande studien bekräftat vad man sett i flera studier - att vakenhetsproblemet sammanhänger
både med sjukdomen i sig och med medicineringen.
Det intressantaste resultatet är att man tycks kunna räkna med förstärkning av problemet om man höjer dosen
av dopaminagonister, men snarast förbättras vakenheten om man höjer dosen av L-dopa. Detta är naturligtvis en
kliniskt mycket relevant information, om den kan bekräftas. Prospektiva studier där vakenhetseffekten av olika doser
av olika parkinsonmediciner analyseras separat, vore av stort intresse.
PO
4
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
MOVEMENT DISORDERS
Divergerande fynd om telomerer vid
Parkinsons sjukdom
Det är för tidigt att dra slutsatsen att telomerlängden inte har någon betydelse för
Parkinsons sjukdom.
Watfa G, Dragnoas C, Brosche T, et al. Study of telomere length and different markers of oxidative stress in
patients with Parkinson’s disease. J Nutr Health Aging 2011;15:277-81
Hudson G, Faini D, Stutt A, et al. No evidence of substantia nigra telomere shortening in Parkinson’s disease.
Neurobiol Aging 2011;2107:e3-e5
Telomerer utgör änden på DNA-kedjan
i kromosomerna och består av repetitiva
TTAGGG-sekvenser. Vid celldelning förkortas DNA-molekylen och flera studier
finner kortare telomerlängd med stigande
ålder. Celldelning och oxidativ stress kan
leda till förkortning av telomerer och
bidra till att cellens åldrande accentueras och dess livslängd förkortas. Kort
telomerlängd har associerats med flera
sjukdomar, bl.a. hjärt-kärlsjukdomar,
fetma och diabetes. Eftersom rollen av
både accelererat åldrande av nervceller
och negativa effekter av oxidativ stress
i celler har diskuterats i sjukdomsprocessen vid Parkinsons sjukdom (PS) har det
under senaste åren publicerats en del
studier om detta. Alla studier har undersökt telomerlängd i leukocyter och en
studie har också undersökt telomerlängden i substantia nigra (område i hjärnstammen som drabbas vid PS).
Studier från Japan har rapporterat
en minskad förekomst av korta telomerer jämfört med friska matchade kontroller hos män (Maeda T et al. J Gerontol
2009; 64A:949-955), men en ökad
förekomst hos kvinnor (Maeda T et al. J
Neurogenetics 2012;26:245-251). En
icke-signifikant trend för kortare telomerer vid PS jämfört med kontroller har
rapporterats från Tyskland (Watfa G et
al. J Nutr Health Aging 2011;15:277-281).
I denna studie undersöktes också bety-
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
delsen av oxidativ stress och man fann
i PS-gruppen en association mellan
kortare telomerlängd och ökande halter
av oxidationsprodukten karbonyl. Alla
ovan nämnda studier baseras på små
grupper.
Det finns tre större studier inom
området. I en finsk studie (Eerola J et al.
J Gerontol 2010;65:1181-1184) på 147
patienter och 137 kontroller fann man
ingen signifikant skillnad i telomerlängd
mellan grupperna – telomererna var
snarast längre i PS-gruppen än hos
kontrollerna. I en studie från USA (Wang
H et al. Mov Disord 2008;23:302-305)
med 96 patienter och 172 åldersmatchade kontroller, med blodprover tagna
före insjuknande i PS i de flesta fall, såg
man en minskad risk för PS i gruppen
(kvartilen) med kortast telomerlängd.
Denna grupp hade tre g ånger mindre
risk att insjukna i PS jämfört med de
som hade de längsta telomererna!
Slutligen finns en studie från England
(Hudson G et al. Neurobiol Aging
2011;32:e3-e5) där man undersökt
telomerlängd både i leukocyter (109 med
PS och 99 ålders- och könsmatchade
kontroller) och i substantia nigra (28
patienter, 17 kontroller). Man fann i
leukocyter att medellängden på telomerer var signifikant längre vid PS än hos
kontroller, men någon sådan skillnad
sågs inte i substantia nigra. Man fann
också att telomererna i substantia nigra
var signifikant längre än i leukocyter.
Dessutom fanns ingen korrelation mellan
telomerlängd och debutålder för PS eller
sjukdomsduration.
KOMMENTAR De motsägelsefulla
resultaten gör det svårt att värdera
betydelsen av telomerlängd för risken
att insjukna i PS. Ett samband kan
inte påvisas i en del studier och där
samband påvisas går de i olika riktningar. Resultaten från studien av
Hudson och medarbetare gör att man
funderar över hur väl telomerlängd i
leukocyter speglar telomerlängden
i hjärnans neuron.
Ska vi tolka ovanstående som att
telomerlängd inte har någon betydelse för Parkinsons sjukdom? Det
är nog för tidigt att dra en sådan
slutsats. Fler studier på större material behövs, och studier som undersöker om telomerlängd är kopplad
till prognosen vid Parkinsons sjukdom
saknas.
LF
5
MOVEMENT DISORDERS
Hörselstörning vid Parkinsons
sjukdom
Vid Parkinsons sjukdom finns det hittills mycket ringa information kring hörselfunktion.
Vitale C, Marcelli V, Allocca R, et al. Hearing impairment in Parkinson´s disease: expanding the
nonmotor phenotype. Mov Disord 2012;27:1530-5
De icke-motoriska symtomen vid Parkinsons sjukdom har under senare år fått
en tilltagande uppmärksamhet. Det
handlar om symtom som beror på sjukdomen själv, men även om biverkningar
från de behandlingar som ges. Några av
dessa symtom gäller sensoriska funktioner. Här finner vi till exempel hyposmi
och visus-störningar, som kommit i fokus
under senare år. Hörsel har hittills fått
mycket lite uppmärksamhet.
Hörselstörningar är vanliga även hos
den äldre befolkningen i allmänhet - Vid
85 års ålder har hela 62 % någon grad
av hörselstörning. Orsakerna bakom
hörselstörningen är inte helt klara, men
tycks korrelera bland annat med kardiovaskulära riskfaktorer, som hyperlipidemi
och hypertoni. Hörselnedsättning leder
inte sällan till ökad social isolering och
det tycks finnas en korrelation till både
depression och demens. Avseende
rörelsestörningar finns det dessutom en
korrelation till essentiell tremor - essentiell tremor patienter har oftare en högfrekvens sensironeural hörselnedsättning. Vid Parkinsons sjukdom finns det
hittills mycket ringa information kring
hörselfunktion. Målsättningen med den
föreliggande artikeln var att kartlägga
hörselfunktionen hos parkinsonpatienter i jämförelse med en ålders- och
köns- matchad kontrollgrupp.
Ett hundra arton konsekutiva patienter med diagnos Parkinsons sjukdom
undersöktes. Man gjorde bland annat
följande undersökningar: audiologisk
anamnes och enkät, otoskopisk undersökning, tympanogram och akustiska
reflexer, audiometri och auditiva evocerade potentialer.
Audiometrin påvisade en åldersberoende hög-frekvens hörförlust som var
vanligare hos parkinsonpatienterna
jämfört med kontrollpersoner (71 % av
parkinsonpatienterna respektive 56,6
% av kontrollpatienterna hade detta).
Audiometrin korrelerade med Hoehn &
Yahr stadium, men inte med övriga kliniskdemografiska variabler (exempelvis
sjukdomslängd, UPDRS III och total
L-dopados). De auditativa evocerade
potentialerna var normala hos alla
patienter.
Parkinsonpatienterna var mer drabbade av hörselstörning än vad som anges
normalt för ålder i litteraturen och mer
än här använd kontrollgrupp. Patienterna
visade en åldersberoende perifer unieller bilateral hörselstörning. Flera
patienter visade på patologiska mätvärden, trots att de själva inte märkt någon
hörselstörning. Resultaten talar för att
det huvudsakligen handlar om en perifer
hörselstörning, men centrala komponenter är möjliga.
Huruvida denna hörselstörning är
direkt orsakad av parkinsonsjukdomen
eller om den är sekundär till en mer
komplex störning av sensoriskt input
som uppkommer under sjukdomens gång
är ännu oklart. Alfa-synukleinpatologi
har hittats framför allt i efferenta neuronala banor i innerörat. Detta kunde
bidra till en ökad risk för hörselförlust.
Författarna tycker att det verkar troligt
att det naturliga åldrandet tillsammans
med den neurodegenerativa processen
vid Parkinsons sjukdom påverkar cochleär
transduktion och att detta leder till
presbyacusis.
KOMMENTAR Denna studie visar en association mellan Parkinsons sjukdom och hörförlust, och påvisar sålunda ytterligare ett icke-motoriskt symtom som kan höra till sjukdomen och som man bör efterfråga i anamnesen. Det krävs nu
ytterligare forskning för att fastställa orsakerna till denna hörförlust för att om möjligt i framtiden kunna motverka
dess uppkomst.
PO
6
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
MOVEMENT DISORDERS
Koffein förbättrar motoriken vid
Parkinsons sjukdom
Effekterna av koffein är via en blockering av adenosinreceptorer.
Postuma RB, Lang AE, Munhoz RP, et al. Caffeine for treatment of Parkinson’s disease:
a randomized controlled trial. Neurology 2012;79:651-8
Flera prospektiva epidemiologiska studier
av Parkinsons sjukdom har funnit att
kaffedrickande är kopplat till minskad
risk att drabbas av sjukdomen. Små
studier på 1970-talet fann däremot inga
positiva effekter på motoriken när koffein
undersöktes som tilläggsbehandling till
levodopa eller dopaminagonist hos
personer som redan insjuknat i Parkinsons sjukdom. En grupp från Kanada
har nu undersökt om personer med
Parkinsons sjukdom och ökad sömnbenägenhet minskar sin sömnbenägenhet
med koffein. Sekundära utfallsvariabler
var effekter på motorik, fatigue, depression och livskvalitet.
Den här refererade undersökningen
genomfördes på 61 personer med Parkinsons sjukdom och ökad sömnbenägenhet (tio poäng eller mer på Epworth
Sleepiness Scale, ESS) som randomiserades till behandling med koffein eller
placebo.
Koffeingruppen fick tabletter med
koffein 100 mg x 2 i tre veckor och
därefter 200 mg x 2 i ytterligare tre
veckor. Utvärdering skedde efter tre och
sex veckor. Dosen 200 mg x 2 motsvarar
knappt två koppar kaffe två gånger per
dag, d.v.s. 3-4 koppar kaffe per dag.
Sömnbenägenheten utvärderades med
ESS, och sömnfrågorna i Clinical Global
Impression of Change (CGI-C). Motoriken
undersöktes med UPDRS-skalan, fatigue
med FSS-skalan, depression med Beckskalan, och livskvalitet med SF-36.
Dessutom undersöktes förekomst av
biverkningar.
Utvärderingen gjordes på alla som
randomiserats och påbörjat behandling
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
(intention-to-treat). I både behandlingsgruppen och placebogruppen fanns två
personer som bröt mot studieprotokollet.
Ingen signifikant skillnad fanns mellan
grupperna för den primära utfallsvariabeln, sömnbenägenhet enligt ESS.
Uteslutning av de fyra som bröt mot
studieprotokollet visade dock en signifikant reducerad trötthet efter sex veckor
i koffeingruppen jämfört med placebogruppen (per-protokoll-analys). En signifikant förbättring med koffein sågs även
för sömnfrågorna i CGI-C. Koffein gav
också en förbättrad motorik (förbättring
med 3,2 poäng på motorikdelen i UPDRSskalan och 4,7 poäng på totala UPDRSskalan). Enskilda symtom som uppvisade
en signifikant förbättring var bradykinesi
och rigiditet. Ingen skillnad noterades
mellan grupperna för depression, fatigue
och livskvalitet (med undantag av hälso-
delen i SF-36 där koffein gav en signifikant förbättring).
Biverkningspanoramat skilde sig inte
åt mellan grupperna och man kan särskilt
notera att det inte var någon ökad förekomst av tremor, ångest, irritation eller
svårigheter att somna i koffeingruppen.
KOMMENTAR Denna studie visar en klart förbättrad motorik och måttliga
effekter på sömnbenägenheten med en koffeindosering som motsvarar en
måttlig kaffekonsumtion. Effekterna av koffein är via en blockering av adenosinreceptorer. Kliniska studier av läkemedel som är antagonister på adenosin
A2-receptorer har också visat en förbättrad motorik. Den intressanta frågan
är om effekten av koffein är lika bra som behandling med adenosin A2-receptorblockerare. I så fall kommer den betydligt billigare behandlingen med koffein göra dyra läkemedelsalternativ mindre attraktiva. Det återstår att göra
långtidsstudier och undersöka om effekterna med koffein är övergående eller
bestående.
En annan fråga är om koffein har en verklig neuroprotektiv effekt och ger
en minskad risk för Parkinsons sjukdom. Det kan vara så att de uppiggande
effekterna av koffein saknas hos personer som kommer att utveckla sjukdomen, och att de därför dricker mindre kaffe och vi får därmed en falsk kausal
koppling mellan koffein och risken att drabbas av Parkinsons sjukdom
LF
7
MOVEMENT DISORDERS
Donepezil vid Parkinsons sjukdom
med demens
Signifikant förbättring uppnåddes inte avseende primär endpoint, men resultaten pekar trots
detta mot att donepezil kan förbättra kognition, exekutiv funktion och globalt status vid
Parkinsons sjukdom med demens.
Dubois B, Tolosa E, Katzenschlager R, et al. Donepezil in Parkinson´s disease dementia: a randomized, doubleblind efficacy and safety study. Mov Disord 2012;27:1230-8
Länge ansågs demens vara något ovanligt vid Parkinsons sjukdom. Idag vet vi
att demens är mycket vanligt och uppträder i upp till 80 % av patienterna om
man undersöker 15-20 år efter diagnos.
Mekanismerna bakom demensen är inte
helt klarlagda, men flera resultat talar
för att en central kolinerg dysfunktion
spelar en viktig roll. De ascenderande
kolinerga banorna som utgår från nucleus
basalis Meinert är skadade hos dessa
patienter, vilket leder till minskad kolinerg aktivitet i kortikala områden. Den
kolinerga störningen har visats vara mer
uttalad hos patienter med demens än
hos dem utan.
Ett flertal studier, även placebokontrollerade sådana, har antytt att
kolinesteras-inhibitorer skulle kunna
vara effektiva som symtomatisk terapi
hos parkinsonpatienter med demens.
Den största av dessa publicerades av
Emre et al. 2004 och visade att rivastigmin var symtomatiskt effektiv på
denna indikation. Detta ledde till att
rivastigmin fick indikationen officiellt
registrerad.
Relativt parallellt med rivastigminstudien gjordes den här föreliggande
stora, multinationella, randomiserade,
dubbel-blinda, placebo-kontrollerade
studien med donepezil. Studien starta-
des redan 2002. Att den inte publicerats
förrän nu sammanhänger sannolikt med
att man inte fick signifikanta resultat
avseende primär endpoint.
Femhundrafemtio patienter randomiserades till donepezil 5 mg/dag,
donepezil 10 mg/dag eller placebo och
följdes under 24 veckor. Primära endpoints var “Alzeimers disease assessment
scale - cognitive subscale” (ADAS-cog)
samt “Clinician´s Interview-Based Impression of Change plus caregiver input”
(CIBIC+). Sekundära endpoints mätte
kognitiv funktion, uppmärksamhet, ADL
samt beteende. Beroende på hur man
analyserade ADAS-cog fann man en
signifikant respektive en icke-signifikant
förbättring med donepezil. Enligt det
förutbestämda sättet att beräkna resultatet var förbättringen icke signifikant
(skillnad gentemot placebo: -1,45, p=
0,050 för 5 mg och -1,45, p=0,076 för
10 mg donepezil). Med en alternativ
analysmetod, där man tog bort en justering för vilket land behandlingen skedde
i, blev resultaten positiva (skillnad gentemot placebo: -2,08, p= 0,002 för 5 mg
och -3,31, p<0,001 för 10 mg donepezil).
Med 10 mg donepezil (men inte med 5
mg) såg man en förbättring av CIBIC+
med donepezil. Med följande sekundära
variabler såg man förbättring med båda
doserna donepezil: “MiniMental State
Exam”, “Delis-Kaplan Executive Function
System” samt “Brief Test of Attention”.
Avseende ADL och beteende sågs inga
signifikanta förändringar. Det var något
mer biverkningar med donepezil än
placebo, men dessa var av lätt-måttlig
svårighetsgrad.
Författarna sammanfattar att man
visserligen inte uppnådde signifikant
förbättring avseende primära endpoints,
men att resultaten trots detta pekar mot
att donepezil kan förbättra kognition,
exekutiv funktion och globalt status vid
Parkinsons sjukdom med demens.
Orsaken till att man inte fick signifikans
för primära endpoints menar författarna
är en inbalans mellan rekryteringen i
olika deltagande länder och den effekt
detta haft på de statistiska beräkningarna. Man konstaterar att effekten på
ADAS-cog de fakto var bättre än vad man
sett med donepezil i Alzheimerstudier.
Man konkluderar vidare att effekten av
donepezil enligt den alternativa analysmetoden var relativt likvärdig den som
setts med rivastigmin i ovan nämnd
studie.
KOMMENTAR Detta tycks vara ett exempel på hur man kan misslyckas att bevisa effekt av ett preparat på grund av
olyckligt vald statistisk metodik i kombination med en icke-förutsedd effekt av patientrekryteringen. Om man bortser
från att man inte lyckades visa signifikans i primär ändpunkt, tycks resultaten spegla att också donepezil kan ha en
symtomatisk effekt vid parkinsondemens.
PO
8
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
MOVEMENT DISORDERS
Funktionell hjärnavbildning ger
prognostisk information vid
Parkinsons sjukdom
Såväl SPECT-fynden vid diagnostillfället som förändringen i SPECT-resultat över tid kan
relateras till prognosen.
Ravina B, Marek K, Eberly S, et al. Dopamine transporter imaging is associated with long-term outcomes in
Parkinson’s disease. Mov Disord 2012; 27:1392-7
Parkinsons sjukdom är en heterogen
sjukdom med stor variation i fortskridandet av sjukdomen. Det är svårt att förutse
prognosen hos enskilda patienter. Vi vet
dock, bl.a. från studier i Norge, att en
klinisk bild som kännetecknas av gång
och balansstörningar (Postural Imbalance
and Gait Disturbance; PIGD) ger en
betydligt ökad risk för utveckling av
kognitiva störningar och demens jämfört
med patienter som har en sjukdomsbild
som domineras av tremor.
Finns det neuroradiologiska metoder
som kan ge prognostisk information? En
sådan studie har nyligen publicerats.
Det är en multicenterstudie från USA
med 537 nydiagnostiserade patienter
med Parkinsons sjukdom som deltog i
en läkemedelsstudie (PreCEPT). Deltagarna undersöktes med SPECT (Single
Photon Emission Computed Tomography)
vid diagnostillfället innan dopaminerg
medicinering påbörjats, och efter 22
månader. Som markör för nigrostriatala
dopaminneurons integritet användes ett
ämne (liganden beta-CIT) som binds till
dopaminåtertransportören (DAT). I den
årliga kliniska uppföljningen ingick bl.a.
undersökning av motorik (UPDRS-skalan),
kognition (MMSE och Montreal Cognitive
Assessment, MoCA), depression (Geriatric Depression Scale, GDS-15) och
livskvalitet (Parkinson Disease Quality
of Life, PDQ39). Medelåldern vid diagnostillfället var 59,6 år och då hade de
i genomsnitt haft symtom i 2,1 år. Två
tredjedelar var män. Medeluppföljningstiden av kohorten var 5,5 år.
Av de 537 patienterna hade 491
(91%) patologiskt SPECT, d.v.s. minskat
upptag i striatum tydande på dopaminbrist. Studien begränsades till dessa
491 patienter. Lägre striatal bindning
vid baseline var associerad med försäm-
rad motorik, fall och postural instabilitet,
kognitiv störning, psykos och depressiva
symtom. Jämförelse mellan fjärdedelarna
som hade minst respektive högst striatal bindning vid baseline visade 3,3
gånger ökad risk (odds ratio; 95% CI
1,7-6,7) för kognitiv störning vid senaste
uppföljning hos gruppen med låg bindning, samt 12,9 gånger ökad risk för
psykos (95% CI 2,6-62,4). Även förändringen i upptag mellan baseline och 22
månader var associerad med den kliniska
bilden vid senaste uppföljningen. Ju
större minskning av upptaget mellan
undersökningarna desto sämre kognitiv
utveckling, högre risk för psykos, ökad
risk att falla samt sämre ADL funktion.
KOMMENTAR Studien visar att såväl SPECT-fynden vid diagnostillfället som förändringen i SPECT-resultat över tid kan
relateras till prognosen, både för motoriska och icke-motoriska symtom, under en genomsnittlig klinisk uppföljningstid på drygt 5 år. Resultaten pekar på en betydelse av dopamin inte bara för motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom,
utan även för en del icke-motoriska symtom.
Författarna skriver att resultaten behöver konfirmeras av andra studier. Detta bör i så fall även göras i studiepopulationer som är mer representativa för den generella parkinsonpopulationen. Medelålder för insjuknandet mätt som
första symtom var 57,5 år, vilket är drygt 10 år yngre än åldern för den genomsnittlige patientens insjuknande. Är
fynden desamma hos personer som insjuknar i Parkinsons sjukdom vid hög ålder?
Slutligen är det intressant att notera att nästan var tionde patient som inkluderades i läkemedelsstudien som låg
till grund för den aktuella SPECT-studien troligen inte hade Parkinsons sjukdom (9 procent hade normal SPECT undersökning).
LF
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
9
MOVEMENT DISORDERS
Sepiapterin reduktasdefekt
- en av tre medfödda sjukdomar
med dystoni
Det är tragiskt att diagnosen missats under så många viktiga år hos de flesta.
Friedman J, Roze E, Abdenur JE, et al. Sepiapterin reductase deficiency: a treatable mimic of cerebral palsy.
Ann Neurol 2012;71:520-30
Psykomotorisk utvecklingsförsening,
axial hypotonus, dystoni, oculogyra kriser
och fluktuation över dygnet av symtomen
med förbättring av sömn och vila beskrivs
i en multicenter studie omfattande 43
patienter med sepiapterin reduktasdefekt
(SRD). Symtomdebut skedde i genomsnitt
vid 7 månader med en försenad diagnos
till 9,1 år (diagnostic delay). En felaktig
CP-diagnos var vanlig. De flesta förbättrades dramatiskt på L-dopa/karbidopa
och fick ofta en ytterligare förbättring
med 5-hydroxytryptofan i tillägg.
Diagnosen kunde bekräftas med
analys av tansmittormetaboliter i likvor
(lågt HVA och 5-HIAA), DNA och undersökning av enzymaktivitet i fibroblastkultur.
10
KOMMENTAR Segawas dystoni (DYT5 är den genetiska beteckningen), sepiapterin reduktas defekt (SRD) och tyrosin hydroxylas defekt (TH) är exempel
på tre medfödda sjukdomar med dystoni, som alla svarar på behandling med
L-dopa, oftast med en dramatisk förbättring eller normalisering.
Segawas dystoni har en dominant nedärvning och ett defekt cyclohydrolas.
SRD och TH är två andra enzymdefekter men med en autosomalt recessiv
nedärvning. Segawa och SRD har mycket liknande kliniska symtom. TH däremot har en debut hos späda barn och kallas ibland för recessiv Segawa.
Problemet uppstår genom att olika mutationer av tetrahydrobiopterin
(BH4) vid Segawa och SRD ger en hastighetsbegränsning av den endogena
syntesen av transmittorsubstans, främst dopamin. Följden blir att barnet eller
den vuxne med sjukdomen snabbt förbrukar förrådet av L-dopa med ett tilltagande parkinsonistiskt, stelt rörelsemönster under dagens aktiviteter.
I många fall har barnen misstagits för CP-diplegi, men en noggrann bedömning avslöjar en ökning av symtomen under den vakna delen av dygnet (diurnal variation), frånvaro av spasticitet (även om benens reflexer ibland kan vara
livliga). Dessutom visar sig symtomen från 1-årsåldern och framåt (ett barn
med CP-diplegi har aldrig haft någon normal neurologi) med en ökande stelhet och dyston motorik i benen. Oculogyr kris förekommer ofta i SRD.
Symtomen vid TH kommer redan i nyföddhetsperioden med dystoni och
sväljningssvårigheter. Det fina i kråksången med Segawa och troligen också
SRD är att behovet av L-dopa inte ökar under livet utan den goda effekten
består.
Det är tragiskt att diagnosen missats under så många viktiga år hos de
flesta. Effekten av en testdos L-dopa hade ju givit en viktig fingervisning. Det
är få tillstånd inom barnneurologin, som är så tacksamma att ställa diagnos
på och att behandla som Segawa och SRD.
Ett liknande tillstånd är infantil parkinsonism-dystoni med en mutation i
genen för en dopamintransportör (DAT1). I likvor är här HVA högt och 5-HIAA
normalt och här blir det inget terapeutiskt svar på L-dopa.
MK
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
MOVEMENT DISORDERS
Hollywoodstjärna visar vägen i
parkinsonforskningen
I ett reportage kring Michael J Fox Foundation och dess aktuella aktiviteter berättar
författaren om hur stiftelsen kom till och dess impact på parkinsonforskningen i världen.
Mohammadi, D. Hollywood star leads the way in Parkinson´s research. Lancet Neurol 2012;11:936-7
Författaren berättar att det var vid en
filminspelning 1990 som Michael J Fox
först märkte ryckningar i ett lillfinger. Ett
år senare, vid 30-års ålder, fick han
diagnosen Parkinsons sjukdom. Under
7 år försökte han förtränga sjukdomen
och led av depression. Därefter bestämde
han sig för att kämpa mot sjukdomen
och år 2000 grundade han Michael J
Fox Foundation, en stiftelse som har det
ultimata målet att finna ett bot för Parkinsons sjukdom. Sedan dess har stiftelsen spenderat 300 miljoner dollar på
utveckling av bättre behandlingar. Många
insatser har också gjorts för förbättrad
diagnostik.
För närvarande arbetar 60 personer
i stiftelsen. Man arbetar bland annat för
att fler patienter ska delta i kliniska
studier - att få patienter att förstå att
detta är något de kan bidra med. För
närvarande räknar man med att endast
10 % av alla parkinsonpatienter har
deltagit i en studie - och detta anser
stiftelsen otillfredsställande. Särskilt
viktigt är detta för studier kring sjukdomsmodifierande terapier i tidig fas - före
symtomatisk behandling sätts in - här
är det särskilt svårt och samtidigt viktigt
att kunna rekrytera lämpliga patienter.
Som ett led i detta arbete lanserade
stiftelsen i april i år “the Fox Trial Finder”
- ett redskap som man hoppas kan förbättra rekryteringsmöjligheterna. Internetsiten beskrivs fungera ungefär som
en partner-finnar site. Patienten registrerar sig och kan då lokalisera och kom-
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
municera direkt med forskarna. Den
kliniska forskaren kan omvänt aktivt
söka upp potentiella deltagare för studier.
För närvarande har 170 pågående studier
anmälts till siten och över 10000 patienter har registrerat sig.
Fox hoppas att detta ska leda till en
förbättrad kommunikationen mellan
forskande centra och potentiella deltagare i studier, som kan resultera i en
förbättrad rekrytering.
Man arbetar även för att öka läkemedelsföretagens intresse för att
utveckla nya behandlingar för Parkinsons
sjukdom - att minska tiden och kostnaden för dessa processer. Detta gör man
med något som kallas “the Parkinson´s
Progression Markers Initiative”, PPMI.
Detta är en observationsstudie med
syfte att identifiera “biomarkers” för
Parkinsons sjukdom. Man söker “biomarkers” som kan användas för att mäta
sjukdomsprogress, och som därmed kan
möjliggöra en kostnadseffektiv och säker
metod att avgöra om en ny sjukdomsmodifierande behandling är effektiv eller
ej. Projektet drivs i samarbete mellan
Michael J Fox Foundation och 11 stora
läkemedelsföretag. Fyra hundra de novo
patienter och 200 kontrollpersoner skall
rekryteras. Tjugofyra centra i USA, Europa
och Australien deltar. Patienterna
kommer att följas med klinisk bedömning, imaging och insamling av blod, urin
och liquor vid totalt 7 tillfällen under
studiens gång. Professor Ken Marek, vid
Yale University, är “principal investigator”.
Alla data som kommer fram i studien är
fritt tillgängliga över internet. Även de
biologiska prover som samlas under
studien är tillgängliga för andra forskningsgrupper - hittills har 16 ansökningar
om att använda dessa kommit in.
KOMMENTAR Michael J Fox Foundation har en mycket stor betydelse för den
internationella parkinson-forskningen - både i egenskap av finansiär, och som
inspiratör och organisatör av insatser inom klinisk och experimentell forskning.
De aktuella insatser som görs för att underlätta rekrytering av deltagare
till studier respektive för identifiering av biomarkörer är utmärkta exempel på
detta och har potentialen att ordentligt katalysera den globala parkinsonforskningen. Michael J Fox personliga engagemang i stiftelsen har säkerligen
avgörande betydelse.
PO
11
MOVEMENT DISORDERS
Biomarkörer för demensdiagnostik
Differentialdiagnostiken blir alltså tilltagande relevant och användandet av biomarkörer
kan öppna för snabbare och säkrare diagnostik.
Morgan S, Kempf P, Booij J, et al. Differentiation of frontotemporal dementia from dementia with Lewy bodies
using FP-CIT SPECT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:1063-70
Aarsland D, Ballard CG. Biomarkers for dementia diagnosis: differentiating DLB and FTD may be difficult. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2012;83:1037
Imaging och andra typer av biomarkers
är på väg att bli allt viktigare vad gäller
att skilja upp personer som utvecklar
olika typ av demens från friska. Däremot
är värdet av de här metoderna när det
gäller att skilja olika typer av demens
mindre väl studerat.
Demens med Lewy Bodies (DLB) är
en demensform som fått tilltagande
uppmärksamhet under senare år. DLB
tycks stå för cirka 15 % av alla demenser.
Sjukdomen kännetecknas av en komplex
kombination av kognitiva, autonoma och
motoriska symtom. DLB ger större försämring av livskvalitet och mer hälsoekonomiska konsekvenser jämfört med
andra demensformer. Samtidigt är
möjligheten att åstadkomma förbättring
med symtomatisk terapi bättre. Därför
är en tidig och korrekt diagnos av stort
värde. DAT-scan SPECT har visat sig
användbar för DLB-diagnostik; säkerheten ligger kring 85 %. Men det finns såväl
falskt positiva som falskt negativa
undersökningar. DAT-scan har emellertid
etablerat sig som ett viktigt hjälpmedel
för att skilja mellan DLB och frisk liksom
mellan DLB och Alzheimersjuk.
Frontotemporal demens (FTD) är en
annan relativt vanligt demenssjukdom.
En del karakteristika överlappar mellan
DLB och FTD och differentialdiagnostiken
mellan dessa sjukdomar kan vara knivig.
Eftersom prognosen, risken för ärftlighet
och behandlingen av dessa sjukdomar
skiljer sig kraftigt, är det samtidigt viktigt
att patienten får rätt diagnos. I den
aktuella artikeln jämför Morgan et al
visuell analys av DAT-scan SPECT hos
patienter med Alzheimers sjukdom (9
patienter), DLB (10 patienter) och FTD
(12 patienter). 3/4 av alla patienterna
hade extrapyramidala symtom. Vid
utvärderingen hade man neuropatologisk
diagnos på alla Alzheimer och DLB fall
samt 2 av 12 FTD fall (övriga FTD fall var
diagnostiserade på bas av kliniska kriterier). Man visade att 4 av 12 FTD fall
(33 %) hade positiv DAT-scan. 90 % av
DLB fallen och 10% av Alzheimer fallen
visade positiv scan.
Aarsland och Ballard konstaterar att
dessa fynd har avsevärd klinisk relevans.
Studien visar att DAT-scan är hyggligt
bra på att skilja mellan Alzheimers sjukdom och DLB, men att den inte ger en
fullständig säkerhet i differentialdiagnostik mellan DLB och FTD. Författarna
spekulerar i att en kombination med
mätning av kortikal perfusion (med
SPECT) och/eller hjärt-scintigrafi skulle
kunna visa sig användbart, men betonar
att det behövs studier för att bekräfta
detta.
KOMMENTAR Demens är ett stadigt växande problem i samhället. Samtidigt har våra möjligheter att differentiera
olika demensformer blivit allt bättre. Det har också visat sig att olika demensformer ofta har helt olika prognos och
bör behandlas olika för optimal effekt och livskvalitet. Ännu viktigare blir det att kunna ställa rätt diagnos när i framtid
sjukdomsmodifierande terapier kommer fram till klinisk användning.
Differentialdiagnostiken blir alltså tilltagande relevant och användandet av biomarkörer kan öppna för snabbare
och säkrare diagnostik. Men det är viktigt att se begränsningarna i den här typen av metodik och att den slutliga diagnosen får bli en sammanvägning av kliniska undersökningar, kognitiv testning och apparativa undersökningar.
PO
12
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
MOVEMENT DISORDERS
Patienter med alternerande hemiplegi
Från gång till gång kan dessa vid varje tillfälle oroande attacker skifta sida och vara förenade
med mutism, mimiklöshet, sväljningssvårigheter, hypersalivation och rubbat medvetande.
Rosewich H, Thiele H, Ohlenbusch A, et al. Heterozygous de-novo mutations in ATP1A3 in patients with alternating
hemiplegia of childhood: a whole-exome sequencing gen-identification study. Lancet Neurol 2012;11:764-73
I samarbete mellan barnneurologiska
kliniker och en föräldragrupp undersökte
man 24 patienter med alternerande
hemiplegi (AHC) i åldern 8-35 år. Mutationer av ATP1A3 genen kunde associeras till sjukdomen genom sekvensering
av hela genomet hos samtliga. Eftersom
mutationer i denna gen också har identifierats vid rapid onset dystonia-parkinsonism – DYT12 – jämförde man genotyp och fenotyp vid dessa tillstånd.
Gemensamma kliniska drag var
plötsliga dystona episoder triggade av
emotionell stress, en rostrokaudal
utveckling av symtom (ansikte-arm-ben)
och hjärnstamspåverkan. Särskiljande
drag var hemiplegiska och tetraplegiska
symtom.
Man konkluderar att AHC och rapidonset dystonia-parkinsonism är allela
sjukdomar som är associerade till mutationer i ATP1A3 genen och utgör ett
kontinuum av kliniska symtom.
KOMMENTAR På de flesta kliniker har man mött dessa diagnostiskt konfunderande barn med plötsliga och upprepade
hemiplegiska attacker som kan vara allt från några minuter till flera dygn. Från gång till gång kan dessa vid varje tillfälle
oroande attacker skifta sida och vara förenade med mutism, mimiklöshet, sväljningssvårigheter, hypersalivation och
rubbat medvetande. Typiskt är någon form av utlösande moment t.ex. emotionell stress – skrämsel, förväntan – dopp
i badkar, avkylning, över- eller undertemperatur, ospecifik infektion. Typiskt är att sömn botar symtomen i attacken.
Efter flera års förlopp är tyvärr flertalet också psykomotoriskt skadade. Rapid-onset dystonia-parkinsonism är
dominant ärftlig med inkomplett penetrans, kan drabba när som helst mellan 4 och 55 år, attacken stabiliseras efter
en tid, lämnar ofta betydande funktionshinder, kan någon gång ge recidiv och svarar inte på behandling med L-dopa
(Bashear A et al, Brain 2007; 130:228-35).
Vid alternerande hemiplegia finns endast ett fåtal familjära fall rapporterade, majoriteten är enstaka patienter. Här
rapporteras att båda tillstånden utmärks av olika typer av mutationer i samma gen och alltså är allela tillstånd. Alternerande hemiplegi är typiskt recidiverande medan rapid-onset dystonia-parkinsonism oftast är ett monofasiskt tillstånd.
Båda lämnar betydande skador. Genen kodar för en subenhet i natrium-kalium ATPas. Detta har en nyckelroll i cellens
energimetabolism och nervceller som är beroende av energirikt ATP. Den isoform av ATPas, som genen kodar för, är
exklusivt lokaliserad till neuron i t.ex. basala ganglier, hippocampus och cerebellum.
Man har föreslagit att de dystona och parkinsonistiska symptomen beror på en oförmåga att upprätthålla ett tillräckligt högt jonflöde vid de höga krav som plötsligt kan uppstå vid de utlösande situationerna.
En form av familjär hemiplegisk migrän och basilarismigrän är relaterad till samma mekanismer genom att man
där funnit en mutation av APT1A2 (Ambrosini A et al, Neurology 2005;65:1826-8), som kodar för en näraliggande
subenhet av ATPas.
Alla dessa tre eller fyra sjukdomar är således orsakade av plötsliga, lokala tillstånd av energibrist i nervsystemet.
Det är som när proppen går hemma. Det blir mörkt i en del av huset.
MK
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
13
EPILEPSI
Subkortikala förändringar hos
personer med specifika icke fokala
epileptiska syndrom
Ronan L, Alhusaini S, Scanlon C, et al. Widespread cortical morphologic changes in juvenile myoclonic epilepsy:
Evidence from structural MRI. Epilepsia 2012; 53:651-8
Groppa S, Moeller F, Siebner H, et al. White matter microstructural changes of thalamocortical networks in
photosensitivity and idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia 2012;53:668-76
Lin JJ, Riley JD, Hsu DA, et al. Striatal hypertrophy and its cognitive effects in new-onset benign epilepsy with
centrotemporal spikes. Epilepsi 2012;53:677-85
24 patienter med juvenil myoklonisk
epilepsi (JME) jämfördes i den första
studien med 40 friska kontroller för att
undersöka storhjärnans barkskikt. En
automatiserad metod (FreeSurfer)
användes för att bearbeta signalen från
3-dimensionella MRI-undersökningar
utförda på en 1,5-Tesla GE magnetkamera. Patienter med JME hade i vänster
hemisfär kluster av morfologiska förändringar i insula, mellersta temporallobsgyrus och främre gyrus cinguli. I höger
hemisfär såg man kluster av förändringar
i insula, nedre temporallobsgyrus och
precuneus. Klustren hade en reducerad
yta och mindre kurvering av gyri än hos
kontroller.
I den andra studien jämfördes 12
friska personer med fotosensitivitet eller
paroxysmalt EEG och 9 med idiopatisk
generaliserad epilepsi, som också hade
ett fotoparoxysmalt EEG, med 18 friska
kontroller. Man använden 3-Tesla Philips
MRI scanner och undersökte diffusions
MRI och EEG (EEG-fMRI). Hos de 12
friska, fotoparoxysmala personerna fann
man mikrostrukturella förändringar i den
kortexnära, premotoriska vita substansen jämfört med de friska kontrollerna.
Hos patienterna med fotosensitiv primnärt generaliserad epilepsi fann man
mer utbredda förändringar i samma
områden.
Benign barnepilepsi med centrotemporala spikes (BECTS) undersöktes i den
tredje studien hos 13 patienter i jämförelse med 54 kontroller, alla kusiner till
de 13. Man använde en MRI-baserad
14
volumetrisk mätmetod på 1,5 T GE
kamera. Volym och form av caudatus,
putamen, pallidum och thalamus undersöktes. Barnen med epilepsi hade signifikant ökad storlek av putamen, men
inte av andra studerade subkortikala
områden. Analys av formen på kärnorna
visade att vänster caudatus var förlängd.
Samtidigt fann man att en ökad volym
av putamen var kopplad till en bättre
kognitiv förmåga. Förändringarna
bedömde man fanns redan före de epileptiska anfallen. Barn med BECTS och
mindre putamen hade mer av kognitiva
svårigheter än kontrollerna.
KOMMENTAR Det här är artiklar som sammanlänkas av olika försök att närma
sig de subkortikala förändringarna hos personer med specifika, icke fokala
epileptiska syndrom.
Genom att man för första gången undersökte hela kortex kunde man i den
första studien påvisa utbredda morfologiska förändringar av hjärnans yta hos
patienter med JME. Hittills har man uppfattningen att anfallen vid JME kan
kopplas till patologiska frontala kortiko-thalamiska nätverkskretsar. Den här
studien indikerar att anfallen vid JME kan vara lokaliserade och inte nödvändigtvis primärt generaliserade, förutom att barkområden utanför frontalloben är
indragna. I JME har man sedan tidigare identifierat mutationer i genen EFCHC1.
Mutationerna tros stoppa apoptosen och interferar med den normala embryonala
utvecklingen av kortex. Påvekan av kortikal tillväxt och veckbildning återverkar
på normal neuronal uppkoppling i kortex. De förändringar man har funnit med
den här mertoden kan knappast upptäckas genom att enbart se på kortex
tjocklek.
Fotosensitivitet kunde i den andra studien kopplas till mikrostrukturella
förändringar bi relevanta områden - vit substans i premotorisk kortex, i thalamus
och i occipitalloben. Det finns en svårighet i att avgöra effekten av upprepade
anfall, medicinering och ålder, men fynden är bestickande. Kan man inte längre
tala om idiopatisk epilepsi? Denna och andra studier visar på utbredda mikrostrukturella förändringar vs en normalgrupp?
En intressant iakttagelse i den tredje studien var att epilepsibarnen med
stora putamen presterade bättre än kontrollerna och att de med mindre presterade sämre. En olöst fråga är om skillnaderna i storlek var uttryck för en avvikande
prenatal uteckling av nervsystemet eller ett resultat av anpassning efter födelsen.
Materialet är litet och vidare studier får visa om observationen har generell giltighet. Hur som helst är det spännade att se hur preciserad morfologi, neurofysiologi och psykometriska test vidgar vår kunskap kring denna relativt stora grupp
av barn med epilepsi.
MK
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
EPILEPSI
Prova nya läkemedel vid
svårbehandlad epilepsi!
En forskargrupp från London visar att anfallsfrihet med nya läkemedel kan uppnås även efter
att man provat mer än två antiepileptiska läkemedel med bristande effekt.
Neligan A, Bell GS, Elsayed M, et al. Treatment changes in a cohort of people with apparently drug-resistant
epilepsy: an extended follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:810-3
Den officiella definitionen av läkemedelsresistent epilepsi från The International League Against Epilepsy (ILAE) är
förekomst av epileptiska anfall trots
adekvata behandlingsförsök med minst
två antiepileptiska läkemedel. Observationstiden för denna bedömning bör vara
minst ett år. Syftet med denna definition
är att få den behandlande läkaren att
överväga alternativa behandlingsmetoder, främst epilepsikirurgi, eftersom
sannolikheten för anfallsfrihet är låg vid
behandlingsförsök med ytterligare antiepileptiska läkemedel.
Är ILAEs definition av läkemedelsresistent epilepsi för strikt?
Ja, så är det hävdar en forskargrupp
från London under ledning av Simon
Shorvon, som visar att anfallsfrihet med
nya läkemedel kan uppnås även efter
att man provat mer än två antiepileptiska
läkemedel med bristande effekt.
Studien baserar sig på population
med epilepsi där en tidigare publikation
(Luciano AL et al. Ann Neurol 2007;62:375381) visat att cirka 4-5 % årligen uppnår
anfallsfrihet trots att ha klassificerats
som personer med läkemedelsresistent
epilepsi. Medianuppföljningstiden i
Lucianos artikel var 18 månader. Nu
presenteras en längre uppföljning
(median 6,9 år). Av de ursprungliga 155
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
personerna fanns uppföljningsdata på
139 individer (90 %). Valet av läkemedel
var kliniskt baserat av en erfaren neurolog (typ av anfall, tidigare använda
läkemedel, personlig erfarenhet). Ett
nyinsatt läkemedel utvärderades motsvarande minst den tid under vilken
individen vanligen brukar ha 3-5 anfall.
Om god effekt fortsattes behandlingen,
om ej byttes till annat läkemedel.
Under de 6,9 åren gjorde 448 ändringar av den antiepileptiska medicineringen. Åtta procent av dessa medicinändringar resulterade i anfallsfrihet under
minst 12 månader och hos ytterligare
17 % sågs minst en halvering av anfallen.
Vid senaste uppföljningen hade 26
personer (19 %) varit anfallsfria i minst
ett år, ytterligare 41 personer (29 %)
hade minst en halvering av anfallen under
senaste året. Totalt innebär det att nästan
hälften (48 %) hade minst en halvering
av sina anfall, vilket är fler än vid uppföljningen vid 18 månader (37 %).
Anfallssituationen vid den tidigare
uppföljningen (18 månader) var en signifikant prediktor för anfallssituationen
efter 6,9 år. De som var anfallsfria efter
18 månader var oftast (64 %) anfallsfria
även efter 6,9 år. De som inte hade fått
en reducerad anfallsfrekvens med minst
50 % vid 18 månader hade i regel (69
%) inte heller fått detta efter 6,9 år.
Man fann även att ju fler antiepileptiska
läkemedel som användes vid medicinändringen, desto sämre anfallsprognos.
KOMMENTAR Det är lätt att ge upp
om man gjort flera försök att förbättra
anfallssituationen utan någon nämnvärd effekt. Den redovisade artikeln
visar dock att man ska var ihärdig.
En stor andel (27 %) av de 26 personer som hade minst 12 månaders
anfallsfrihet vid senaste uppföljningen hade provat ett stort antal
läkemedel innan de blev anfallsfria
(minst 6 läkemedel).
Man får inte heller bli missmodig
om en patient som nått 12 månaders
anfallsfrihet får anfall igen. Av de 45
personer som nådde 12 månaders
anfallsfrihet fick majoriteten (56 %)
nya anfall. Men, ungefär en fjärdedel
av dessa återfick senare sin anfallsfrihet.
Slutligen, med nya läkemedel
menas inte nya läkemedel på marknaden, utan nya lämpliga läkemedel
för patienten oavsett hur länge dessa
funnits tillgängliga.
LF
15
EPILEPSI
Pediatrisk epilepsikirurgi:
anfallsfrihet hos en tredjedel
Den goda handläggningen av epilepsikirurgi i vårt land och den noggranna uppföljningen av
patienterna gör behandlingsformen till en mycket viktig komponent i behandlingsarsenalen.
Viggedal G, Kristjansdottir R, Olsson I, et al. Cognitive development from two to ten years after pediatric
epilepsy surgery. Epilepsy Behav 2012;25:2-8
Av 21 barn och ungdomar som opererades epilepsikirurgiskt på Sahlgrenska universitetssjukhuset
i Göteborg kunde 17 efterundersökas för anfallsutveckling och med neuropsykiatriska test.
Testbatteriet var detsamma vid båda tillfällen,
dock med hänsyn till ökande ålder i ett fåtal tester.
Ålder vid operation varierade mellan 4 och 20 år
och vid uppföljningen var de 2 respektive 10 år
äldre. Åtta var anfallsfria vid 2 år och 6 vid 10 år,
75 % anfallsminskning hade 2 vid 2 år och 7 vid
10. Median fullskale-IQ vid 2 år var 79 (15-121)
och 77 (4-110) vid 10 år. En förbättring kunde ses
i såväl språkliga som icke-språkliga test.
Språkliga och icke-språkliga test för minne och
inlärning ökade något eller var stabila hos de flesta.
Liknande fynd gjordes för uppmärksamhet,
impulsivitet och exekutiv förmåga. Man sammanfattar att på gruppnivå var IQ stabilt mellan 2 och 10
år efter operation och inlärningsförmågan förbättrades liksom arbetsminnet, uppmärksamheten och
impulskontrollen. Reaktionstid och bildminne försämrades något och 2 som var anfallsfria vid 2 år
fick återfall.
KOMMENTAR Gruppen barn med terapiresistent epilepsi är heterogen med stor bredd i kognitiv förmåga. Det är imponerande att man kan nå anfallsfrihet hos en tredjedel med epilepsikirurgi.
Farhågorna att särskilt barn med utvecklingsstörning skulle riskera en kognitiv försämring av ingreppet besannas
inte, tvärtom kan en betydande andel nå bättre långtidsresultat på kognitiva test.
I en stor kinesisk multicenterstudie omfattande 206 opererade 6-14 år gamla barn nådde 94 % frihet från anfall
vid 1 år, 72 % vid 3 år och 67,5 % vid 5 år. (Liang S, et al. Pediatric Neurology 2012;47:284-90).
Vid en genomgång av opererade patienter vid Cleveland Clinic var 64 % anfallsfria efter 1 år, 52 % efter 5 år och
41 % efter 10 år (Sarkis RA, et al. Epilepsia 2012;53:44-50). Denna artikel fokuserar på epilepsi medan det inte rapporteras om kognitiv förmåga.
Den svenska studien tar med även de svårast kognitivt påverkade och funktionsnedsatta barnen, vilket påverkar
resultaten.
I en systematisk översikt av 5 061 publicerade artiklar uppges neuropsykologiska effekter i 193 publikationer
(Sherman E, et al. Epilepsia 2011;52:857-869).
En konklusion är att den kognitiva funktionen kan förbättras efter kirurgin. Den goda handläggningen av epilepsikirurgi i vårt land och den noggranna uppföljningen av patienterna gör behandlingsformen till en mycket viktig komponent i behandlingsarsenalen.
MK
16
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
BEROENDE
Alkoholberoende med sömnproblem
- ökad suicidrisk
Det finns sedan länge kunskap om korrelationen mellan alkoholberoende och suicidalitet.
Denna polska studie visar på att risken ökar än mer vid sömnproblem.
Klimkiewicz A, Bohnert A, Jakubczyk A, et al. The association between insomnia and suicidal thoughts in adults
treated for alcohol dependence in Poland. Drug Alcohol Depend 2012;122:160-3
Bakgrunden till studien är att det finns
samband mellan sömnproblem och suicid
och ökat intag av alkohol, varför frågeställningen blev om suicidrisken är större
för individer med sjukdomen alkoholberoende.
I denna polsk-amerikanska studie,
genomförd vid universitetet i Warszawa,
inkluderades 304 patienter, som ingick
i ett behandlingsprogram för alkoholberoende. Olika internationella skattningsskalor användes inför den statistiska
bearbetningen
Resultatet blev signifikant för sambandet mellan sömnproblem och suicidalitet för denna patientgrupp, även vid
en justering för eventuell övrig psykiatrisk
symtomatologi.
Författarna konkluderar att för polska
vuxna med alkoholberoende var suicidala
tankar vanliga vid svåra sömnproblem.
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
KOMMENTAR Självmordsfrekvensen är klart förhöjd vid alkoholberoende och
har ofta samband med samtidig depression. En mindre del av suiciden kan
dock förklaras av akut berusningsdrickande oberoende av samtidig depression eller alkoholdiagnos. Vidare förekommer ibland en kraftfull aggressivitet
i abstinensfasen och denna kan i sällsynta fall resultera i ett oöverlagt självmord (Sternebring B, Alkoholberoende:220-21. Liber 2012).
I såväl den akuta abstinensen som i den protraherade abstinensen finns
praktiskt taget alltid en sömnproblematik som ligger på enzym- och receptornivå. Det tar några månader innan balansen mellan alla hjärnans system
åter är intakt.
Det finns således ett samband mellan alkoholberoendesjukdomen och
under lång tid efter abstinensen även ett sömnproblem. Denna polska studie
ha tagit fasta på detta och visar att inte bara alkoholberoendet i sig ger ökad
suicidrisk, utan finns även sömnproblem är risken än större.
Det är viktigt att inte bagatellisera den långsträckta sömnproblematik
som finns hos många med alkoholberoende.
BS
17
BEROENDE
Neurobiologisk bakgrund till
alkoholberoendet
2010 års ESBRA-Nordman-föreläsning som ger en spännande summering av vad forskningen
idag vet om de neurobiologiska mekanismerna bakom alkoholberoendet.
Hillemacher T. Biological mechanisms in alcohol dependence – new perspectives.
Alcohol Alcohol 2011;46:224-30
Hillemacher sammanfattar i sin prisbelönta artikel (ursprungligen ESBRANordman 2010 Award Lecture) aktuell
forskning kring framför allt aptit- och
volymreglerande hormoner samt genetiska funktioner och förändringar som
påverkar gensekvenser som kan vara
bakomliggande faktorer till alkoholberoendesjukdomen.
När det gäller aptitregleringen är det
framför allt leptin och ghrelin som senare
års forskning inriktat sig på. Det finns
också studier som hypotetiserar ett
samband mellan alkoholberoende och
adiponektin och resistin.
Leptin verkar huvudsakligen inom
mediobasala hypothalamus och det finns
forskning som visar att plasmanivåerna
för detta hormon är förhöjda hos alkoholberoende då suget efter alkohol
(craving) är påtagligt. Det är också visat
att leptinnivåerna är förhöjda i samband
med en aktuell alkoholperiod, men normaliserade under nykterhet. Sambandet
mellan craving och leptinnivåstegring är
signifikant, men patofysiologin bakom
är ännu obekant.
Ghrelin aktiverar det kolinergadopaminerga belöningssystemet och
behandling med ghrelinantagonist har
gett lovande resultat vid alkoholberoende
(se även Jerlhag E, et al. The alcoholinduced locomotor stimulation and
accumbal dopamine release is suppressed in ghrelin knockout mice. Alcohol
18
2011;45:341-7). Hillemacher gör gällande
att de hittills presenterade djurstudierna
är enstämmiga, men att det finns motstridiga resultat när det gäller studier på
Födorelaterade
peptider kan vara
målorgan för
kommande
farmakologisk
behandling.
människa varför det kan i dagsläget vara
svårt att göra en entydig konklusion.
Bakgrunden är framför allt att de olika
forskningsrapporterna har skilda inklusionskriterier.
Sammantaget stödjer dagens forskning hypotesen att födorelaterade
peptider kan vara målorgan för kommande farmakologisk behandling vid
alkoholberoende.
Det finns nu en försvarlig mängd
forskning som stödjer genetisk påverkan
vid flera psykiatriska sjukdomstillstånd
(schizofreni, depression, ätstörningssjukdom, beroendesjukdomar). Vid
alkoholberoende har flera studier visat
att förändringar i DNA-metyleringen kan
spela roll för flera gener; ett exempel är
alfa-synukleingenen, som är aktiv i den
dopaminerga neurotransmissionen. Det
finns rapporter som talar för att denna
gen medierar abstinens och craving vid
alkoholberoende.
Ett annat forskningsområde är förändringar i metyleringen av homocysteininducerat endoplasmatiskt reticulumprotein (HERP), som reglerar kalciumjämvikten och är därmed ett viktigt skydd
mot oxidativ stress. Hypotetiskt kan
sålunda en sänkt HERP-nivå vid alkoholberoende ligga till grund för utveckling
av bl.a. kramper.
Mycket talar för att förändringar i
DNA-metyleringen av N-metyl-D-aspartat
2b (NR2b) har betydelse för utvecklingen
av alkoholabstinensen (låg DNA-metylering av NR2b) vid alkoholberoende.
Författaren konkluderar att de aktuella resultaten inom detta område öppnar
för en fortsatt spännande forskning som
leder till en kunskapsfördjupning som
kan bekräfta eller förkasta de hittills
mestadels hypotetiska förklaringarna
till bakgrunden till alkoholberoende. Med
större konklusiv kunskap kommer nya
behandlingsmöjligheter.
KOMMENTAR Neurobiologin har fått
ett starkt fäste i forskningen kring
alkoholberoendet. Ur neurobiologisk
synvinkel är det följande områden
som är aktuella för den forskning

Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
BEROENDE
Neurobiologisk bakgrund ...
som söker efter pusselbitar som
tillsammans kan leda till en förståelse
av mekanismerna bakom alkoholberoendet:
1. dopaminets roll i det mesokortikolimbiska systemet
2. opioidsystemet
3. glutamat-GABA-neurotransmissionen
4. serotonerga systemen
5. neuroendokrinologiska systemen
6. genetiska förändringar
Därtill kommer att neuro-imaging
under senare år utvecklats till en
viktig neurobiologisk markör.
Ser vi till den genetiska forskningen ger den ännu inte några
väsentliga kliniska redskap i diagnostik och behandling, men framtiden
ser positiv ut. Ett litet framsteg är
den genetiska forskningen kring
naltrexon, där det visat sig att läkemedlet har mycket god effekt på
alkoholberoende med en variant av
my-opioden medan beroende med
andra varianten har betydligt sämre
respons (Asp40 vs Asn40) (Oslin D,
et al. Neuropsychopharmacology
2003;28:1546-52).
Alkoholberoende är en heterogen
och komplex sjukdom med många
bidragande faktorer som varierar
individer emellan. Än finns det därför
ingen forskning som motsäger en
individbaserad och varierad behandlingsinsats, där såväl psykosocial
och kognitiv intervention har sin plats
tillsammans med farmakologisk
behandling.
Dock, med den neurobiologiska
forskningen har ny kunskap tillfört
väsentlig information om möjliga
mekanismer som kan ligga bakom
sjukdomsbegreppet alkoholberoende. Det återstår dock mycken
forskning innan den definitiva ”sanningen” kan levereras – om den
någonsin kommer: ju mer forskning
som presenteras desto tydligare
framstår alkoholberoendet som en
ytterst mångfasetterad och komplicerad sjukdom.
BS
Orion Pharma NEUROLOGI nr 4 - 2012
Svåra sömnstörningar vid
alkoholberoende
Det är viktigt att på ett optimalt sätt behandla sömnproblem
hos alkoholberoende.
Steinig J, Foraita R, Happe S, et al. Perception of sleep and dreams in
alcohol-dependent patients during detoxication and abstinence.
Alcohol Alcohol 2011;46:143-7
Syftet med denna tyska studie var att
undersöka sömnkvalitet och drömupplevelser hos alkoholberoende under den
akuta och den förlängda abstinensen. I
forskningen deltog 37 alkoholberoende
enligt ICD 10 och 35 motsvarande kontrollpersoner. Resultaten grundar sig på
ett antal frågeformulär.
Största delen av resultaten var förväntade. Sömnkvaliteten är kraftigt
försämrad för alkoholberoende under
den akuta abstinensfasen. Upplevelsen
av drömmarna var mycket mer negativ
än för kontrollgruppen. Förbättringen av
såväl sömnkvaliteten som drömupplevelserna var endast marginell så långt
efter alkoholstoppet som fyra veckor.
De alkoholberoende drömde inte oväntat oftare om alkohol än kontrollpersonerna, men intressant nog var det ingen
av patienterna som rapporterade drömmar om alkohol under den akuta abstinensfasen.
KOMMENTAR Forskningsrapporten får väl närmast betecknas som en pilotstudie med tanke på det låga antalet deltagare och därtill med hög drop-out.
Dock är det första gången som en så specifik (abstinensfasen) undersökning
publiceras.
Resultaten motvarade i stort de hypoteser forskargruppen ställt upp.
Även om forskning kring sömnproblem under akuta abstinensen inte
tidigare rapporterats, så finns det åtskillig forskning som belyser sömnproblematik hos alkoholberoende i stort.
Allmänt kan sägas att alkohol i måttliga mängder minskar tiden för insomning, vilket tagits som intäkt för att en ”sängfösare” som självmedicinering
vid sömnsvårigheter inte är så dumt. Dock försämras sömnkvaliteten och
sömncykeln rubbas. När det gäller alkoholberoende är sömnen i alla dimensioner riktigt allvarligt försämrad, något som också innefattar en ökad risk
för sömnapné.
Alkohol är sålunda ingen bra sömnmedicin. I ett par undersökningar från
början av 2000 framkom att mellan 36 och 72 procent av patienter som söker
för sömnbesvär också hade en nära relation till alkohol, i större eller mindre
mängder (Brower KJ, Insomnia, alcoholism and relapse. Sleep Med Rev
2003;7:523-39).
De flesta patienter som har alkoholberoende har svåra sömnproblem långt
efter det att den akuta abstinensen avklingat. Det finns studier som visar på
sömnrubbningar efter mer än ett års alkoholfrihet! Bestående sömnproblem
ökar risken för återfall. Det är viktigt att ta sömnproblemen på allvar och
behandla dessa adekvat!
I denna studie framkom också att det initialt under den akuta abstinensfasen finns en depressivitet som framkommer tydligt i skattningsskalorna,
men efter fyra veckors nykterhet sjönk skattningssiffrorna och närmade sig
normalisering, i flera fall under cut-off-poängen. Även denna undersökning
understryker att det kan vara av värde att inte för snabbt sätta in antidepressiv medicinering utan avvakta några veckors nykterhet och därefter göra en
ny depressionsbedömning.
BS
19
POSTTIDNING B
Kongresstips
2012
21st World Congress for Social Psychiatry
Lisbon, Spain, June 29-July 3, 2013
www.wasp2013.com
APA 167th Annual Meeting 2014
NewYork, USA, May 3-7, 2014
www.psych.org
56th ICAA International Conference on Alcohol
and Addiction
Montreal, Canada, Nov 12 - 16, 2012
www.icaa.ch
International Council on Alcohol, Drugs and
Traffic Safety
Brisbane, Australia, Aug 25-28, 2013
www.t2013.com
17th Congress of the European Federation of
Neurological Societies
Istanbul, Turkey, May 31 - June 3, 2014
www.efns.org
66th Annual Meeting American Epilepsy Society
San Diego, USA, Nov 30-Dec 4, 2012
E-mail: [email protected]
www.aesnet.org
14th Congress of ESBRA
Warsaw, Poland, Sep 8-11, 2013
www.esbra.com
23rd Annual Meeting AAAP
American Academy of Addiction Psychiatry
Aventura, FL USA, Dec 2-9, 2012
www2.aaap.org
21st World Congress of Neurology
EFNS European Federation of Neurological
Societies
Vienna, Austria, Sep 21-26, 2013
www2.kenes.com/wcn
The Movement Disorder Society’s International
Congress of Parkinson’s Disease and
Movement Disorders
Stockholm, Sweden, June 8-12, 2014
www.movementdisorders.org
5th International Conference on Fetal Alcohol
Spectrum Disorder
Vancouver, Canada, Feb 27-Mar 3, 2013
www.interprofessional.ubc.ca
American Academy of Neurology 2013
San Diego, USA, March 16-23, 2013
www.aan.com
81st American Association of Neurological
Surgeons AANS
New Orleans, USA, Apr 27-May 02, 2013
[email protected]
Second International Congress of Treatment of
Dystonia
Hannover, Germany, May 9-11, 2013
www-treatment-of-dystonia.org
APA 166th Annual Meeting 2013
San Francisco, USA, May 18-22, 2013
www.psych.org
25th EACD Annual Meeting
Newcastle, UK, May 19-June15, 2013
www.EACD2011.com
The Movement Disorder Society’s International
Congress of Parkinson’s Disease and
Movement Disorders
Sydney, Australia, June 16-20, 2013
www.movementdisorders.org
Annual Scientific Meeting of Research
Society on Alcoholism RSA
Orlando, USA, June 22-26, 2013
E-mail: [email protected]
www.rsoa.org
30th International Epilepsy Congress
Montreal, Canada, June 23-27, 2013
www.ilae.org
ISAM
Annual Meeting of the international society of
addiction medicine
Kuala Lumpur, Malaysia, 2013
www.isamweb.org
3rd World Parkinson Congress
Montreal, Canada, Oct 1-4, 2013
www-worldpdcongress.org
26th Congress of The European College of
Neuropsychopharmacology ECNP
Barcelona, Spain, Oct 5-9, 2013
www.ecnp.eu
25th EACD
European Academy of Childhood Disability
Newcastle, UK, Oct 10-12, 2013
www.eacd.org
67th Annual meeting American Epilepsy Society
(AES)
Washington, USA, Dec 6-10, 2013
www.aesnet.org
2014
17th World Congress of Basic and Clinical
Pharmacology
Cape Town, South Africa, July 13-18, 2014
www.wcp2014.org
ISAM
Annual Meeting of the international
society of addiction medicine
Yokohama, Japan, 2014
www.isamweb.org
APA 167th Annual Meeting 2014
American Psychiatric Association
San Francisco, USA, Oct 30-Nov 2, 2014
www.psych.org
68th Annual meeting American Epilepsy
Society (AES)
Seattle, USA, Dec 5-9, 2014
www.aesnet.org
2015
Annual Scientific Meeting of Research
Society on Alcoholism RSA
San Antonio, USA, June 20-24, 2015
E-mail: [email protected]
www.rsoa.org
XX Symposium Neuroradiologicum 2014
Istanbul, Turkey,
E-mail: info@ symposiumneuroradiologicum.org
Webb: symp-neuro2010istanbul.org
APA 168th Annual Meeting 2015
American Psychiatric Association
Toroto, Canada, May 16-20, 2015
www.psych.org
82nd American Association of Neurological
Surgeons AANS
San Francisco, USA, Apr 5-10, 2014
[email protected]
EPNS Congress 2015
European Paediatric Neurology Society
Vienna, Austria, 2015
www.epns.info
45th Annual Medical-Scientific Conference
American Society of Addiction Medicine ASAM
Orlando, USA, Apr 10-13, 2014
www.asam.org
69th Annual meeting American Epilepsy
Society (AES)
Philadelphia, USA, Dec 4-8, 2015
www.aesnet.org
PH
ARMA NEU
L
RO
25 år
19
88 – 2012
OGI
Orion Pharma AB | Box 520, 192 05 Sollentuna
Telefon 020–49 83 60 / 08–623 64 40 | Telefax 08–623 64 80
www.orionpharma.se | e-post [email protected]
N
2013
EPNS Congress 2013
European Paediatric Neurology Society
Brussels, Belgium, Sep 25-28, 2013
www.epns.info
ORIO
Toxins 2012
Miami Beach, Florida, USA, December 5-8, 2012
http://www.neurotoxins.org/index.php/toxins-2012
ISBRA/RSA
Annual Scientific Meeting of Research
Society on Alcoholism RSA
East Seattle, USA, June 21-25, 2014
www.isbra.com
www.rsoa.org