Ventrikulära takyarytmier Milos Kesek 111027 Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 1 Ref (taky) Thompson A, Balser JR. Perioperative cardiac arrhythmias. Br J Anaesth 2004;93(1):86-94 Farouq M, Dryver E. ABC om takykardi på akuten. LT. 2010 Jan 20-26;107(3):96-101 Breda QRS-komplex, varför? Impulsens spridningshastighet Takykardi Indelning EKG-bild • Smala eller breda QRS • Regelbundet eller oregelbundet?

• P-vågor – Eventuell förmaksregistrering 5 Takykardi Bakomliggande orsak eller primär arytmi?

Hemodynamisk effekt av arytmin i sig?

Kan man driva någon diagnostik innan arytmin måste åtgärdas?

12-avlednings-EKG under arytmi 4 Takykarditankar Supraventrikulär arytmi?

Smala komplex, (ev breda med samma bild som tidigare sinus) Sinustaky?? Flimmer? Fladder?

Ventrikulär arytmi?

Breda komplex (Hur breda? Initiala deflexionen?) Har patienten ischemisk hjärtsjukdom? Monomorf VT: Rundgång i ärrområde, primärt inte av akut ischemi Polymorf VT, VF: kan vara akut ischemi

Takykarditankar Har patienten ischemisk hjärtsjukdom? Hur ser tidigare EKG ut?

Har pat pacemaker/ICD?

Är den inblandad?

Är den användbar för diagnos? En förmakselektrod kan ge nivå diagnos,programmerare?

Fått DDD-pacemaker.

Dagen efter: Synkope. Telemetri: Omprogrammering, fortsatt telemetri • • • • • • • • • Bred QRS-takykardi VT Grenblockerad supraventrikulär takykardi (Antidrom takykardi) (Pacad takykardi) EKG-morfologi Sjukhistoria Förhållande A:V >1:1 förmaksursprung 1:1 ?

<1:1 kammarursprung 10 VT vs bred QRS-takykardi Många breda QRS-takykardier är VT ”Alla” smala QRS-takykardier är supraventrikulära 12

VT Vanligen ischemiskt hjärtsjuka patienter med nedsatt kammare: ”Bred QRS-takykardi hos ischemiskt sjuk är med stor sannolikhet VT” Dilaterad cardiomyopati Mindre antal unga, rel friska VT?

• Misstanke: Känd ischemisk hjärtsjukdom • Misstanke: Extremt breda QRS • Misstanke: Mycket hack • Bevis: VA-dissociation under takykardi – förmak långsammare än kammare – yt-EKG, esofagus registrering, intrakardiellt (pacemaker med förmakselektrod) Jämför med EKG under sinus, gamla EKG • • • • Deltavåg?

Skänkelblock?

• Finns tidigare takykardier, flimmer, fladder?

Gamla infarkter?

QT?

Ventrikulär arytmi vs. infarkt • VT/VF kan ge hjärtinfarkt • Hjärtinfarkt kan ge VT/VF • • Primär arytmi: Dålig prognos; ICD?

Arytmi i tidigt skede sekundärt till infarkt: God prognos • "Hjärtklappningen/svimningen först?" • "Bröstsmärta 10 minuter, därefter hjärtklappning?" 81-årig man på utredningsavdelning • • • • Pigg, cyklar 1 mil Diabetiker, förmaksflimmer, hjärtsvikt Nydebuterad angina, infarkt (NSTEMI) Idag corai + PCI mot tät LCX-stenos • Plötsligt dålig, ont i bröstet.

R-R 7 mm 25 mm/s 3.5 komplex/s 210/minut 17 81-årig man på utredningsavdelning 18

På akuten 19 Bred QRS takykardi LBBB..?

Frekvensutveckling Jämför...: 21 Sinus, LBBB Bred 20

Bred, eso Bred: LBBB?

..VA =1:1 ..!

26 Bred: Troligen..

d Bre Bred

40-årig man Hittad död i hemmet Tidigare opererad för VSD Svårreglerat förmaksflimmer, fick pacemaker och Hisabladerades 31 Från rättsmedicin Arytmigenes till plötslig död • VF hos 75% av alla patienter med plötslig cirkulatorisk kollaps

Greene HL. Sudden arrhythmic cardiac death- mechanisms, resuscitation and classification: the Seattle perspective. Am J Cardiol 1990 Jan 16;65(4):4B-12B

Arytmigenes till plötslig död • VF primärt • • VF sekundärt till VT Torsades • Bradyarytmier 8% 62% 13% 16%

Bayes de Luna A, Coumel P Leclercq JF.

Ambulatory sudden cardiac death: mechanisms of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J 1989 Jan;117(1):151-9

VF Torsades LQTS (medfött eller medikamentellt) 32 35 36

EKG: QT ICD 37 Indikationer • Sekundärprofylax efter tidigare hemodynamiskt hotfull kammararytmi • Primärprofylax mot plötslig död på en riskgrupp 39 MK 0204 38 Sensing, pacing, chock Batteri Kondensator Styrlogik CD: 30J (800V) VS: 0.3mV

VP: 2.5V

40 Trubbel DDD-ICD 41

Adekvat detektion av VF VT-brytning med ATP Acceleration 43 45 Undersensad VT?

• ICD pga ischemisk VT frekvens 200 • Aktuell VT-programmering är 52/52 komplex 440 ms (136/min), brady DDI 50 • Omprogrammeras till VT 16/16 470ms (128/min) 47 44 Feldetektion av snabbt förmaksflimmer

Chock till sinus+kammarfladder

46 T-oversense 48

35

Elektromagnetisk störning Oversensing av störningar 49 50 Upprepade ICD-chocker • Takykardistorm • Supraventrikulär arytmi som detekteras • T-oversense och dubbelräkning • Elektrodproblem 51 Extern DC-konvertering vid pacemaker och ICD Ej elektroder direkt över generatorn Ej elektroder helt i hjärtats längsaxel Pacemakern/ICD:n kontrolleras efteråt • • • • • Vid chockstorm • Koppla EKG/extern defibrillator – Adekvat eller fel?

• Inhibera takyterapin med stark magnet • Sedera och konvertera, defibrillera externt • Betablockad, amiodaron, (xylocain) • Magneten påverkar inte ICD:ns bradykardifunktion • ICD-chocken är ofarlig för omgivningen Några praktiska punkter Magnet deaktiverar temporärt takyterapi Kirurgi: Cave diatermi (fr allt unipolär) Cave MRT Om patienten avlider: ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas Avläsing 54