Transcript Procedursmärta hos barn

Procedursmärta hos barn
Hur behandla?
Vem behandlar med vad?
Brunsson SBSF Göteborg 2010 04 16
Procedursmärta är kortvarig men
intensiv
Definitions
Procedursmärta ger:
”Kort men intensiv smärta”
Orsakas av sjukvårdspersonal
Till exempel:
ledinjektion, lumbalpunktion,
såromläggning, nålsättning,
abscessincision, extration av ortopediskt
fixationsmaterial etc.
Hur påverkar smärtan barnet?
• Beteenderubbningar
– Söker mer uppmärksamhet
– Gråter mer än vanligt
– sömnsvårigheter
• Dåliga erfarenheter leder till framtida problem
Dagsläge
• Ökat antal medicinska procedurer
• Brist på anestesiresurser
• Historiska katastrofer i samband med
kloralhydratmedicinering till spädbarn
• Djup sedering farligare än anestesi
Frågetecken
• Vilken utbildning fordras för administering
av sedering?
• Vilken monitorering är nödvändig?
• Vilka personalresurser och vilken
utrustning ska finnas till hands?
• Vilka personalresurser och vilken
utrustning ska finnas i närheten?
• Vilka patientgrupper kan sederas säkert?
• Vilka mediciner är säkra att använda?
Potent
Den ideala medicinen
Lätt att administrera
Kort tid till effekt
Kort duration
Ger både analgesi och sedering
Linjär dosrespons kurva – stort
terapeutiskt fönster - Små interindividuella
variationer
• Ger ingen påverkan på andningen eller
cirkulationen
• Inga andra stora eller små biverkningar
• Nöjda patienter
•
•
•
•
•
•
Typer av mediciner
•
•
•
•
•
•
Sedativa
Analgetika
Mediciner med båda effekterna
Lokalanestetika / EMLA
Oralt socker
Kombinationer
Sedativa
•
•
•
•
•
Mat
Kloralhydrat
Benzodiazepiner
Propofol
Barbiturater
Analgetika
• Paracetamol
• NSAID:s
• Opioider
Combined sedative and analgesic
effect
• α-2 – agonister
• Lustgas
• Ketamin (lågdos)
Kombinera alltid sedering med
icke opioida analgetika och
lokalanestetika
Kombinera med
ickefarmakologisk behandling
• Adekvat information
• Förvisit
• Föräldrar är viktiga, coaching är bättre än
medlidande
• Distraktion
• Belöning
Försök alltid att ge medicinen i
lugnt skede
Typer av sedering
•
•
•
•
Mild sedering = anxiolysis
Moderat sedering = conscious sedation
Djup sedering
Narkos
Level of Minimal / Moderat/ Deep
sedation anxiolys. consc.
G.A.
Respons Normal
på
stimuli
Ej
väckbar
Luftväg
Opåverkad
Spontan
andning
Kardiova
sk. funkt.
Opåverkad
Opåverkad
Adekvat Adekvat
på verbal på uppel. taktil repad
smärta
Ingen
Kanske
interintervention
vention
adekvat Påverkad
Oftast bi- Oftast bibehållen behållen
Oftast
intervention
Oftast inadekvat
Kan vara
påverkad
OBS!
• Barnen svarar olika på samma medicinering
• Det är inga klara gränser mellan olika
sederingsgrader
• Detta betyder att den som ger sedering måste
kunna stötta barnets andning och cirkulation vid
behov oavsett sederingsdjup
• Strikta guidelines rörande organisation,
monitorering, dokumentation och utrustning
måste utformas.
Svenska guidelines
• Finns bara för vuxna och propofol sedering
• Förslaget rör propofolsedering utanför anestesiklinikunder högst 45
minuter och bara på patienter över 15 år.
• En person ska avdelas särskilt för att övervaka patienten. Personen ska vara
sjuksköterska, helst specialiserad i anestesi, i andrahand ha två veckors
utbildning i propofolsedering. Samma utbildning ska ansvarig läkare som
inte är anestesiolog ha.
• Narkosläkare ska kunna tillkallas.
• Patienten ska ha fastat,inte ha hjärtsjukdom, observeras efteråt och följas
upp inom en vecka.
• Vårdenheten ska vara ansluten till ett kvalitetsregister och registrera
avvikelser.
Internationella guidelines
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Indikationer och kontraindikationer
Fasta
Personal antal och kvalifikationer
Bedömning av patient före sedering
Beskrivning av effekten av varje medicin som
används
Behov av monitorering
Potentiella biverkningar
Regler för uppvak och hemgång
Utrustningslista och back up system
•
•
Miner and Burton annals of emergency medicine 2007 50(2) 182 – 187 (propofol)
Gozal and Gozal current opinions in anaesthesiology 2008 21:494 – 498 (pediatric in general)
Anxiolysis – lätt sedering
• 1. Komplementära metoder
• 2. Midazolam eller α2-agonist eller lustgas
kan kombineras med Paracetamol and
NSAID
• Risk för djup sedering om de kombineras
med opioider
Barn och anxiolys
Sedering är bättre än fasthållning!
• Anxiolys
• Sedering
• Amnesi
→
minskad stress
Bensodiazepiner minskar toxiciteten av
lokalanestetika
Lätt till moderat sedering
• Midazolam
• α2-agonister
• Kloralhydrat
• Ketamin
Effekter av Midazolam
Log konc
Hypnos
Amnesi
Sedation
Anti-ep
Anxiolys
Midazolam fördelar
+
+
+
+/+
+/+
+
+
Sedering och anxiolys
Ger inte PONV
Kort tid till effekt
Kort tid till normal igen
Många administreringsvägar
Amnesi
minskar toxiciteten av lokalanestetika
Antidot finns
Massiv klinisk erfarenhet
Midazolam nackdelar
-
Amnesi
ingen analgesi
Hicka - flush
Agitation
Hämmar andningen ihop med opioider
Besk smak
Många interaktioner
Olika administrationssätt
• IV
tid till effekt 1 min
Risk för apne
Risk för ” agitation (< 1%), injicera långsamt!
• Oralt
tid till effekt 30 min
Besk smak – administrera ihop med saft eller paracetamol
• Nasalt
tid till effekt 5 – 10 min
Besk smak, svider – upprepa små volymer. OBS! snyt näsan
först
• Rectalt
tid till effekt 15 min
Absorption varierar
Äldre barn tycker inte om det.
Klinisk effekt midazolam,
oberoende av
administrationsväg:
Sedering god hos 80% av barnen, inte
effektiv hos 7% enligt barnen själva
(Barnfysiologen, DSBUS)
Kloralhydrat farmakokinetik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dos: 50 mg/kg (+25 mg/kg vid behov, max 1g)
Absorberas snabbt
Tid till slöhet 15 min sömn 40 min
Tid till vakenhet 2h
T1/2 10h, neonataler 28 – 37h
Metaboliseras till trichloro-ethanol (-acetate)
Protein bindning 70-80% (-acetate 94%)
Korsar lätt membran
Utsöndras i urin och galla
Kloralhydrat farmakodynamik
• Sedering ålder < 3 år
• Relaxerar larynx, depression av andning och
VMC, kan ge arytmier i högre doser, 3% obstr.
andn.vägar
• Kan ge excitation vid samtidig smärta
• Biverkningar:
kräkning 4 – 15%, huvudvärk, ataxi, förlängd
sedering 30%, diarre´, mardrömmar, vertigo,
hyperbilirubinemi
• Kontraindikationer: Porphyri,obstruktiva besvär,
Varanbeh. hyperbilirubinemi
• Upp emot 30% rör sig i sömnen färre i
spädbarnsgruppen
Mediciner som ger moderat till djup
sedering
• Propofol
• Barbiturater
Propofol
•
•
•
•
•
Bara för intravenöst bruk
Tid till effekt 30s
T½ = 30 – 60 min
Inga aktiva metaboliter
Duration beror på total dos oftast några få
minuter
• Dos1 mg/kg stat. följd av infusion
4 mg/kg/h
Barbiturater
• Pentobarbital
oral, rektalt /iv /im
0.5 – 0.75 –1.5 – 3
•
•
•
•
/1-6 / 2 – 6 mg/kg
Metohexital rektalt 25mg/kg
Thiopental rektalt 15 - 25mg/kg
Risk för djup sedering
Lite färre biverkningar än kloralhydrat
ändå hypoxi i 1% av fallen
Mediciner med kombinerad
sederande och analgetisk effekt
•
•
•
•
•
Klonidin
Dexmedetomidin
30% glucose
Ketamin
Lustgas
Klonidin farmakokinetik
•
•
•
•
•
•
•
•
Clearence 190 ml/kg/h
Vd 2.1 l/kg
T1/2 12h (6-24h, uttalad njursvikt 41h)
Biotillgänglighet 95% oral, 60% TD.
Tid till max. effekt ½ - 2h oralt, 72h TD
Inga aktiva metaboliter
Utsöndras i urinen
Protein bindning 20 – 40%
Klonidin farmakodynamik
• α-2 - receptoragonist
• Vasodilatator i låga doser (ej så uttalat hos
små barn)
• Mild sedering i intervallet 2 – 5 µg/kg
enteralt
• Smärtlindring 5 µg/kg -> MAC 40%
• Ingen andningshämmande effekt
(undantaget neonataler och epidural adm.)
• Ingen retrograd amnesi
Klonidin vuxenstudier
•
•
•
•
•
•
•
Effekter av iv. klonidin:
Progressiv sedering i låga doser,
analgesi vid lite högre doser.
Tid till max. effekt 30 min.
Minskar konsumtionen av postop. analgetika
Övergående blodtrycksförhöjning
Ingen andningsdepression
More stable blood pressure during anesthesia
Ökad sedering postop.
Hall et al British Journal of anaesthesia 2001
Tesuya et al Odontology 2002
Watnabe et al Acta anaest. Scand 2006
Klonidin barnstudier
• Sedering vid 2µg/kg oralt,
• Analgesi vid 5µg/kg oralt
• Ingen andningsdepression under
anesthesi
• Lägre blodtryck
• Mindre smärta postop.
• Kan ge andn.depr. i EDA< 3 mån.
Inomata et al Anesth analg.2002
Nishina et al Paediatr.anaesth.2004
Bergendahl et alActa anaesth scand 1997
Klonidin fördelar
+
+
+/+
+
+
+/+
+
+
+
Klonidin ger lika bra sedering som benzodiazepiner
Är även smärtstillande
Ger mer långvarig sedering postop.
Minskar PONV+shivering
ingen andningsdeprimerande effekt
Ingen smak
Minskar blodtrycket
Flera administreringssätt
Mer nöjda föräldrar
Negligerbara interaktioner
Klinisk erfarenhet i alla åldrar
Klonidin nackdelar
- Lång tid till effekt
- Lång tid till återhämtning
- Kontraindikationer hypotension
/hypovolemi (yngre mindre känsliga)
arytmier
- Kan orsaka bradykardi tillägg av atropin
rekommenderas
- Inga stora studier
Klonidin biverkningar
•
•
•
•
•
Mindre salivproduktion
Obstipation
Torra ögon
Ortostatism
Reducerar hyperglykemiskt svar på stress
Klonidin kontraindikationer
• Bradyarytmier
• Hypotension
• Retledningshinder
Klonidin vs midazolam till barn
Klonidin jämfört med Midazolam ger:
• Mindre smärta
• Bättre postop. uppvaknande
• Mindre agitation postop.< 5 år
• Mindre shivering
• More pleased parents
Båda medicinerna resulterar i samma frekvens av
PONV och sömnstörningar postop.
Bergendahl et al Acta anaesth scand 2004
Constant et al British Journal of anaesthesia
Dexmedetomidin - Precedex®
(som klonidin fast kortverkande)
•
•
•
•
•
•
•
•
α2 receptor agonist
Halveringstid 2-3 h jfr. klonidin 12-24 h
Tid till effekt oralt: 20 - 45 min
Mer selectiv α2 agonist α2 /α1 1600/1
Cf. clonidin 200/1
Sedering imiterar normal sömn
Ger ingen andningsdepression
Sympatikolytisk effekt puls och BT minskar
Godkänt av FDA för sedering av vuxna på IVA
< 24 h, flera studier på barn > 1 mån.
Kliniska studier på barn
• Begränsad erfarenhet Review:Tobias 2007
• Bäst för noninvasiva procedurer Phan et al 2008
• MRI och CT iv. dose 1-3 µg/kg + 1-2 µg/kg/h säker och
pålitlig > 1mån. retrospektiv 1000 p. mason 2008
• Intranasalt 0.5–1µg/kg ger mer sedering än oralt
midazolam 0.5 mg/kg yuen 2008
• Effektiv för EEGsedering av autistiska barn oral dos 3-4
µg/kg Ray2008
• Bibehållen spontanandning iv. 1-3µg/kg + ketamine 0.7
mg/kg 6 pat. invasiva procedureer. Barton 2008
• Bilderingsprocedurer till patienter med
beteendestörningar induktionsdos iv. 1 – 3 µg/kg för
sömn. Lägre dos vid högre ålder och i kombination med
midazolam. Andning stabil. 315 patients Lubish 2009
Dexmedetomidin i framtiden
Kan komma att ersätta midazolam
både för sedering på IVA och för
procedurer
• Liknande duration och tillslagstid som
midazolam
• Många administrationsvägar
• Sedering liknar mer naturlig sömn och
potentierarinte opioidernas andn.deprimerande
effekt
• Färre biverkningar och interaktioner(?)
• Längre procedurer kräver infusion
Ideala medicinen sedering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sedering K D
Anxiolysis – M
Analgesi – K D
Kort tid till effekt – M D
Linjärt dos – respons förhållande =
Små interindividuella variationer - K
Kort tid till återhämtning – M D
Få biverkningar- K D
Få interaktioner – K D
Många administrationssätt =
Nöjda patienter – K (Midazolam better than opioids, equal to
propofol, clonidine best according to parents)
30% glykos
• Indikationer: procedursmärta till barn < 3 mån
• Administration: 30 % glucose ges lämpligen på
finger eller barns napp i barnets mun, eller om
inte möjligt under tunga. Skall ges 2 min i fölrväg,
dosen kan upprepas efter 5 min.
• Dosering:
Barn < 2.5 kg max 0.5 ml per dos.
Barn > 2.5 kg max 1 ml each dose.
Maximal dos är 2 ml / kg / h for alla barn < 1 mån.
Ketamin – S-ketamin
• Ketamin kan användas i alla åldrar
• Ketamin är en NMDA receptorblockerare – inhiberar
opioidtolerans?
• Ger inte andningsdepression eller blodtrycksfall
• Alternativ tillsammans med midazolam/dexmedetomidin?
för sedering av smärtsamma procedurer
• S-Ketamin är potentare och har färre biverkningar.
• Ketamin smakar beskt
Ketamin forts.
•
Vanliga biverkningar är mardrömmar och
hypersalivering
•
Skall kombineras med atropin och midazolam
Dose
tid till effekt
duration
iv.
0.2 - 1 mg/kg 0.5 – 2min
20 – 60min
im.
1 – 3mg/kg
5 – 15min
30 – 90min.
Oral
2 – 5mg/kg
20 – 45min.
60 – 120 min
Ketamin kliniska studier på barn
• En koncentrationsnivå på 1mg/l = 1mg/kg iv. dose ger moderat
sedering i 4 – 10min
herd et al Pediatr. Anaesth. 2008 18(1):36-42
• Att addera ketamin till propofol inte mer effektivt
slavik and Zed pharmacotherapy 2007 27(11): 1588-98 database search
•
Ketamine midazolam alternativ för onkologi och frakturreposition Kennedy RM
2004 et al Borker A et al 2006
• Ketamin dosering ökar med minskad ålder liten bolus med top up
eller infusion påskyndar återhämtning dallymore et al pediatr emergency care
2008 24(8):529-33
• Ketamin/midaz mer effektivt och säkrare än fentanyl/propofol och
fentanyl/midaz. (deep sedation)
(systematic review) Migita et al Arch pediatr adolesc Med 2006 160(1):46-51
• Hjärtkateterisering högre orala doser ketamin/midazolam 6-10 / 0.6
–1 mg/kg 23 ger oftast djup sedering 2 pat. tappade andn.vägar.
Auden et al anest & analg 2000
Lustgas verkningsmekanism
• NMDA antagonist
• Aktiverar nedåtgående inhibitoriska banor
Lustgas biverkningar
allvarliga:
0.3% reverseras av
avbrytande av
inhalationen
• Desaturation, apne
• Bradykardi
• Översedering
– lång återhämtning
– verbal kontakt försvinner
Ålder < 1y störst risk
Common:
•
•
•
•
Eufori
Nausea 3.7%
vertigo
Parestesier
Lustgas: Kontraindicationeer
(relativa)
• ickekommunikabla
barn?
• Children < 4 år?
• Posttraumatic stress
syndrome
• Rörelsesjuka
• B – 12 brist
• Progressiv neuropati
• Lungsjukdomar:
Infektioner Astma,
pertussis, sinuit, otit
• Kardiovaskulära
sjukdomar:
Mediciner som blockerar
det sympatiska
nervsystemet
Lustgas koncentration
•
•
•
•
ENOMO = 50% oxygen / 50% lustgas
< 50% ingen risk för djup sedering
Mindre risk för illamående
Färdigblandad ENOMO säkrast
Ideala medicinen för
procedursmärta: Lustgas?
•
•
•
•
•
•
•
•
Hög potens
Ger både analgesi och sedering
Lätt att administrera
Kort tid till effekt
Kort duration
Ingen andn.depression
Inga allvarliga biverkningar
Få och milda biverkningar
+/+
+/+
+
+
+
+/-
Fördelar lustgas.
Anestesiavdelningen
Behandlande
avd.
Patient
+ Shorter
operating lists
+ Lägre
kostnader
+ kortare tid på
sjukhuset
- Increased
demand of
teaching
+ inget behov
av transport
+ Ingen iv.
infart
- investeringar
utrustning utb.
No fasting
Vem kan administrera Lustgas?
•
•
•
•
•
Lustgas är en medicin
Ordineras av en läkare
Administreras av utbildad personal
Utbildningsprogram är nödvändigt
Dokumentation av: Ordination
Test av apparatur
Administrationsteknik
Medgivande
Jämförande studier lustgas
• Nålsättning
• Toraxdrän dragning
• Suturering
dental procedures
adult BMA
Adult TEE
• Frakturreduktion
• vs EMLA
• vs Morfin
• vs Midazolam
• Lumbalpunktion och
Benmärgsaspiration
• vs General anesthesia
• Vs ketamin/midazolam
Indikationer för ENOMO
• Nålsättning
• Suturering
• Endoscopy
• Ihop med EMLA
• I kombination med
lokalanesthetika
(BUN)
• I kombination med
midazolam?
Indikationer för ENOMO (forts.)
• Ledinjektion
• Extraktion av
ortopedisk fixation
• Lumbalpunktion
• Benmärgspuktion
• GAN
• GAN
• Kombinerad med
topikalanestetika
• Kombinerad with lokal
anaesthetika/rapydan
Möjliga indikationer för ENOMO
• Reponering av
frakturer
• brännskador
• Incision av abscess
• Nasogastrisk sond
• Blåskateterisering
I kombination med
oxycodone &
hematom blockad
Kombinerad med topical
anestetika
• Vaccinations
• Various biopsies
• Etc.
”Topical anesthesia”
•
•
•
•
EMLA blandning av lidocaine och prilocaine
EMLA åtminstone 1h till effekt
Elamax 4% lidocaine 30 – 45 min till effekt
Amitope tetrakain 30 – 45 min till effekt längre
duration.
• Rapydan (lidokain/tetrakain) 30 min till effekt,
vasodilatation. Djupare penetration vid längre tid
• Andra administrationssätt: värme, tryckluft, laser
iontofores etc. effekt inom min.
Lokalanestetika forts.
• BUN:
bupivacaine 5 mg/ml
20 ml
noradrenaline 1 mg/ml 0.8 ml
optional sodiumbicarbonate 0.7 ml
1 – 3 ml på bomullskompress läggs i såret
i10 min. tills omgivande hud bleknar.
• Såret kan rengöras och bedövas från
insidan.
• Blanda alltid1ml sodiumbicarbonate. med
10 ml lidokain före infiltrering.
Slutsatser
Säkra mediciner för ickenarkospersonal:
•
•
•
•
•
•
Lokalanestetika
Icke-opioida analgetika
ENOMO
Midazolam
Klonidin eller dexmedetomidin
Opioider enteralt som monoterapi
Tveksamt säkra mediciner för
ickenarkospersonal:
• Ketamin med midazolam i låga doser
• Chloralhydrat som monoterapi
• Barbiturater som monoterapi
Öppna frågor
• Vilka behöver fasta?
• Kan / ska ickenarkospersonal utbildas i att
tillhandahålla djup sedering till barn?
• Ska det vara någon åldersgräns /
funktionsgräns för barn som erhåller
moderat sedering av icke-narkospersonal?
Framtiden
(för behandling av barns procedursmärta)
• Ickefarmakologisk behandling
• Olika kombinationer av farmaka
• Kombination av farmakologisk och
ickefarmakologisk behandling
• Klara riktlinjer för icke-anestesipersonal