Transcript Palliativ sedering

Palliativ sedering - Karlstad
Carl Johan Fürst
Lars-Åke, 69 år
•
•
•
•
Lokalt avancerad coloncancer med metastaser i levern
Lång sjukhistoria, med operationer och cytostatika
Nu successivt allt sämre
Vårdas inom palliativ vård, god symtomkontroll
•
•
Står på morfin, oxazepam, diklofenac
God kontakt mellan patient, familj och personal
2015-04-08
Lars-Åke är döende
•
•
•
•
Orkar inte ta sig ur sängen
Kan inte längre ta mediciner per os
Dricker endast små klunkar
Är periodvis rejält förvirrad med motorisk oro som tilltar,
ibland smärtgenombrott
2015-04-08
Vad gör du?
•
•
Ordinerar morfin
Ordinerar haloperidol
Ordinerar midazolam
•
Kontinuerlig subkutan infusion
•
2015-04-08
mot smärta
mot förvirring
mot oro
Vad gör du mer?
•
•
•
•
Har en dialog med patient och närstående om att döden
är nära förestående
Tar ställning till att inte ordinera dropp
Dostitrerar morfin, haloperidol och midazolam
Patienten blir symtomfri, efterhand medvetslös och
avlider stilla efter ett och ett halvt dygn
2015-04-08
•
En dotter som vi haft dålig kontakt med påstår att vi har
sövt ner pappan med morfin och givit honom dödshjälp.
2015-04-08
Hur beskriver du behandlingen?
Palliativ sedering?
Eutanasi?
…?
2015-04-08
Lars-Åke dog inte…
•
•
Patienten blir alltmer agiterad, svåra smärtgenombrott
Misstanke om nytillkommen neuropatisk smärta som
svarar enbart delvis på morfin
•
•
•
•
Ökande doser morfin och midazolam, tillägg av metadon efter att
smärtexpert konsulterats
Outhärdlig situation med smärta och oro
Ökande doser av opioider samt midazolam tills patienten somnar
Avlider efter något dygn
2015-04-08
Hur beskriver du behandlingen?
Palliativ sedering?
Eutanasi?
…?
2015-04-08
Birgitta är avmagrad med spridd pancreascancer
försämras snabbt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tilltagande smärtor, tidigare svarat bra på morfin
Efterhand allt svårare att bedöma patientens smärtsituation
Tilltagande ångestproblematik, tidvis inte helt klar
Behandlas midazolam och haldol
Begär täta extradoser morfin och midazolam men svårt att avgöra
effekten
Outhärdlig situation, täta diskussioner i teamet, psykiater
konsulteras
Beslut om att sedera patienten intermittent
Då patienten väcks är hon förvirrad och agiterad
Sederas igen, blir lugn och avlider inom något dygn
2015-04-08
Hur beskriver du behandlingen?
Palliativ sedering?
Eutanasi?
…?
2015-04-08
Aktuella rättsfall – 2000…
•
Göteborg: Ung läkare gav midazolam, patienter avled
•
•
Flera myndigheter lade ner utredning
Baerum, Norge: Erfaren läkare sederade med
livsförkortning som följd
•
Omfattande utredning med påföljd
•
“Astrid Lindgren- fallet”
•
Lytisk cocktail
2015-04-08
Under alla tider har olika läkemedel eller blandningar
av sådana, s k cocktails, använts för att söva patienter
i livets slutskede. Ofta har det varit upp till den
enskilde läkaren att ta ställning till indikationer och
ordinationer. Vilka beslutsunderlag som tidigare
funnits är oklart
2015-04-08
Vad är palliativ sedering?
•
•
•
•
Terminal sedering
Palliativ sedering
Lindrande sedering
Lindrande sömn
•
Sederingsdjup
•
•
Lätt, måttligt, djup
Duration
•
Intermittent
• Kontinuerlig
• Tillfällig
•
Farmakologi
•
•
•
•
•
End-of-life sedation
Controlled sedation
Total sedation
Palliative sedation therapy
2015-04-08
Primärt sederande
• Sekundärt sederande
(biverkning)
•
Tid
•
Snabb
• Proportionerlig –
dostitrering
• Akut
Palliativ sedering
•
I samband med ett smärtsamt ingrepp
• När respirator stängs av
• Mycket svåra symtom
• Akuta situationer
• Temporär vila/sömn
• Existentiellt lidande
2015-04-08
Definition of palliative sedation
•
Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific
sedative medications to relieve intolerable suffering
from refractory symptoms by a reduction in patient
consciousness
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
2015-04-08
Definition av palliativ sedering
•
Palliativ sedering i livets slutskede innebär att
patientens medvetandenivå sänks med hjälp av
läkemedel för att lindra ett lidande som inte kan
avhjälpas på annat sätt.
Svenska Läkaresällskapet. Riktlinjer för palliativ sedering 2003
2015-04-08
What is a refractory symptom
•
Symptoms for which all possible treatments have failed,
or it is estimated that no method are available for
palliation
within the time frame and the risk-benefit ratio that the
patient can tolerate
Cherny et al, J Pall Care 1994
2015-04-08
What is intolerable suffering
•
It is determined by a patient as a symptom or state that
he or she does not wish to endure
•
If the patient cannot communicate, proxy judgement from
family and/or caregivers is sought
De Graeff et al J Pall Med 2007
2015-04-08
Definition of palliative sedation
•
Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific
sedative medications to relieve intolerable suffering
from refractory symptoms by a reduction in patient
consciousness
•
Subjektiva symptom
Subjektiv bedömning
•
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
2015-04-08
Sedering
•
Sedering som biverkan till symptomlindrande läkemedel
•
Sedering i ett kontinuum av symptomlindring för symptom som inte
går att behandla på annat sätt
•
Sedering efter ett aktivt beslut som symptomlindring för symptom
som inte går att behandla på annat sätt
•
Sedering som metod för att söva en patient i livets slutskede (utan
strikt tolking av symptomupplevelse eller svårighet att behandla)
2015-04-08
Palliativ sedering i Sverige 2006
Eckerdal G, Birr A, Lundström S,
Läkartidningen 2009
•
•
•
•
•
Läkemedelsbehandling med den huvudsakliga
målsättningen att åstadkomma varaktig sedering eller
sömn i symtomlindrande syfte
Inte insomningstabletter eller sedvanlig
ångestdämpande behandling
51 pallitativa enheter
2 021 inskrivna patienter
Forskningsnätverket PANIS
2015-04-08
Forts. Palliativ sedering i Sverige
•
Palliativ sedering (antal)
•
•
•
Vakna
Medvetandesänkta
Sovande hela dygnet fram till döden
22 (1%)
10
11
1
Beslut
Patienten delaktig
Närstående delaktig
Etiskt svårt (snabbt förlopp)
2015-04-08
16/22
21/22
1/22
Forts. Palliativ sedering i Sverige
Mediciner:
• Midazolam
• Propofol
• Diazepam
• Haloperidol
13 pat, m-dos 20 mg/dygn
3 pat
3 pat
3 pat
Indikationer:
• Svår ångest
• Konfusion/delirium
• Smärta
15 pat
7 pat
6 pat
2015-04-08
Symptom vid palliativ sedering
•
Konfusion/delirium (57%)
• Dyspné (27%)
• Smärta (18%)
• Illamående/kräkningar (4%)
• Akut: massiv blödning, obstruktion av luftvägar
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
2015-04-08
Läkemedel vid palliativ sedering
•
Anxiolytica/ sedativa
•
•
Sederande neuroleptica
•
•
Levomepromazine
Barbiturater
•
•
Midazolam, lorazepam
Phenobarbital
Anestetika
•
Propofol
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
2015-04-08
Läkemedel vid palliativ sedering
•
Anxiolytica/ sedativa
•
•
Levomepromazine
lång
Barbiturater
•
•
kort
Sederande neuroleptica
•
•
Midazolam, lorazepam
Phenobarbital
lång
Anestetika
•
Propofol
kort
De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts
2015-04-08
Vanliga läkemedel vid palliativ sedering
•
Morfin
•
•
•
Midazolam (Stesolid)
•
•
•
Ångest/oro, sömn
Doser 2,5 mg/inj – 200 mg/dygn
Haldol (Hibernal, Nozinan)
•
•
•
Smärta och andnöd
Doser 2,5 mg/inj – 5 000 mg/dygn
Förvirring/psykos
Doser 0,5mg/inj – 5 mg
Propofol
•
Sömn (illamående)
2015-04-08
Svenska Läkaresällskapet. Riktlinjer för palliativ sedering 2003
Beslutsstöd:
•
Korrekt diagnos och prognos?
•
Samtliga andra behandlingsmöjligheter prövats?
inkl. empatiskt omhändertagande och psykologiskt stöd
mod att diskutera existentiella problem
•
Samstämmighet mellan vårdpersonalens, patientens
och närståendes uppfattning om situationen?
•
Uteslutit ovidkommmade motiv (ex uttröttad familj, platsbrist)
•
Har motiv och indikationer diskuterats på ett öppet sätt?
•
Har alla beslut dokumenterats med uppgift om vilka som
deltagit?
2015-04-08
Etik: SvLS palliativ sedering 2003
•
•
•
•
Vid palliativ sedering i livets slutskede förlorar patienten möjligheten
att kommunicera och mister sin autonomi men behåller sin rätt till
integritet.
Detta kan medföra etiska problem för läkare, vårdpersonal och
närstående.
Tidig och kontinuerlig information, dialog och planering rörande
sjukdomssituation och vård i livets slutskede kan oftast förebygga
etiska problem.
Patientens inställning och eventuellt tidigare uttryckta önskemål om
vården skall respekteras så långt det går.
2015-04-08
2015-04-08
Vad finns det för risker med sedering?
2015-04-08
Risker vid palliativ sedering
•
Bristande kompetens i palliativ vård
•
Palliativa teamet uttröttat/distanserat
•
Patienten är inte döende (> 2 veckor)
•
Existentiellt lidande som indikation
•
Avgränsning “slow euthanasia”
•
Avgränsning “läkarassisterat självmord”
2015-04-08
Riktlinjer för användning av sederande läkemedel inom palliativ vård på
Stockholms sjukhem
Riktlinjerna bygger på RIKTLINJER FÖR PALLIATIV SEDERING AV
DÖENDE PATIENTER - etiska aspekter. Svenska Läkaresällskapets
Delegation för medicinsk etik, 12 juni 2003
2015-04-08
Beslut etc.
Vid SSH gäller att beslutet ska förankras i teamet med
ansvarig överläkare närvarande samt konsultation av
palliativt erfaren specialist som ej är direkt ansvarig i
patientens vård.
Patient och närstående ska om möjligt vara införstådda
med behandlingen.
I princip men inte nödvändigtvis bör patienten vara föremål
för vård i enlighet med Liverpool Care Pathway
2015-04-08
Ges adekvata läkemedel?
Vid SSH: I första hand ska midazolam väljas och ges
enl. den Lokala instruktionen för
läkemedelshantering. Midazolam får endast
ordineras av överläkare eller av underläkare efter
konsultation med överläkare.
• Då behandling med midazolam inte visat sig verksam,
kan propofol prövas och ges enl. den Lokala
instruktionen för läkemedelshantering. Propofol får
endast ordineras av överläkare eller av underläkare
efter konsultation med överläkare.
2015-04-08
Finns planering för dostitrering?
Vid SSH: Dostitrering ska ske enligt den Lokala
instruktionen för läkemedelshantering
2015-04-08
Hur bedöms medvetandegraden?
Vid SSH: Skattning av effekt och biverkningar ska ske
enligt den Lokala instruktionen för
läkemedelshantering.
2015-04-08
Skall patientens sedering vara
intermittent eller kontinuerlig?
Vid SSH: Beslut ska ske i samband med ordination av
behandlingen. Beslutet ska omvärderas minst en
gång per dygn.
2015-04-08
Förs adekvat dokumentation?
Vid SSH: Alla beslut och rådslag, samtal/ information till
patient och närstående, läkemedelsordinationer, val av
stödjande dokument etc ska journalföras av ordinerande
läkare och av ansvarig sjuksköterska.
2015-04-08
Sammanfattning
•
•
•
Palliativ sedering ingår i den
palliativa vårdens
behandlingsarsenal
Behovet av palliativ sedering är
ovanligt
Viktigt
•
•
•
•
Att ha tydliga riktlinjer för beslut
Att ha tydliga riktlinjer för
behandling, uppföljning och
dokumentation
Att göra ett klart medicin-etiskt
ställningstagande som avgränsar
mot eutanasi
Att vara överens om definitionen
2015-04-08
2015-04-08
2015-04-08
Hur ser kompetensen ut?
•
Attityd/förhållningssätt
•
•
•
Patienten med svårt lidande och kliniska begränsningar
Grundläggande värderingar/etik
Kunskap om
•
Symptombilden vid avancerad sjukdom/livets slutskede
• Relevanta behandlingsalternativ
• Relevanta riktlinjer
• Etiska grundprinciper
•
Färdighet
•
Identifiera patienten i det kliniska sammanhanget
• Tillämpa kunskapen kliniskt
• I ett kontext av våra grundläggande värderingar och etik
2015-04-08
En annan patient…
•
•
•
Patienten har tilltagande smärtor som dock svarar bra på
morfin
Vägrar dock ta morfin. Blir trött och känner sig oklar
Allt svårare smärtsituation men patienten vägrar morfin i
någon form. Vägrar diskutera andra
behandlingsalternativ än att bli nersövd
2015-04-08
Jocke
2015-04-08
AFTONBLADET 19 oktober 2005
Jakim Alpgård, 35, blev totalförlamad
efter en olycka.
I lördags tog han sitt liv på en
självmordsklinik i Schweiz.
-Han kunde inte leva ett värdigt liv,
säger systern Lisa Basham.
Joakim Alpgård blev den första kända
svenska självmordspatienten.
Joakim, 35 tog sitt liv
Dödskliniken blev hans enda utväg
2015-04-08
Fanns det någon annan utväg?
Hade Jocke behövt resa till Schweiz?
•
•
•
•
•
•
•
Totalförlamad
Beroende av respirator
Önskan om att avsluta sitt liv
Outhärdligt lidande?
Valet att avbryta respiratorbehandlingen?
Kognitivt intakt?
Deprimerad?
2015-04-08
Att stänga av Jockes respirator
•
Eutanasi?
• Etiskt acceptabelt (självbestämmande)?
• Juridiskt acceptabelt?
• Hur skulle det förberedas?
• Hur skulle det genomföras?
2015-04-08
Etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och
avbryta livsuppehållande behandling, SvLS 2007
•
Med livsuppehållande behandling avses exempelvis
•
•
behandling med respirator, dialys, sondmatning (PEG) och
vätsketerapi men även
behandling med antibiotika, insulin och vätskedrivande medel
kan i vissa situationer uppfattas som livsuppehållande
behandling.
2015-04-08
Forts SvLS 2007
•
•
•
OM patienten är beslutskapabel, välinformerad och
införstådd med konsekvenserna av olika
behandlingsalternativ
SKA läkaren respektera önskan om att livsuppehållande
behandling inte inleds och att redan inledd behandling
avslutas
Gäller även då patienten
•
•
•
inte befinner sig i livets slutskede
där behandling skulle kunna gagna patienten
Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.
2015-04-08
Gunnar, höftfrakturer
2015-04-08
Gunnar vägrar ta emot smärtstillande
•
•
•
•
63 årig tidigare väsentligen frisk man med
generaliserad prostatacancer
Bilaterala patologiska frakturer i femur som ger svår
smärta, särskilt vid rörelse och belastning
Inlagd från hemmet då situationen är ohållbar bar,
mycket svåra problem med basal hygien och
omvårdnad
Omfattande samtal med patient och närstående
2015-04-08
•
Personalen på avdelningen:
•
•
Ohållbar situation, patienten kan inte vara kvar eftersom han
vägrar frakturoperation, intratekal, morfin eller annan behandling
Kön är lång med andra som behöver och tar emot vår vård
Han måste skrivas ut
•
Hur hanterar du situationen?
•
2015-04-08
2015-04-08
2015-04-08
Patienten är döende (”< 1 vecka”)
•
•
•
•
•
Identifiera tillståndet (Liverpool Care Pathway)
Uppmärksamhet / behandling / dokumentation av symtom
Dialog med närstående
Kontinuum av sjukdomsprogress/symtomlindring
Sedering - sova till slutet/väckas
2015-04-08
Sista dagarna i livet
†
Sjukdom, trötthet, sömn, sänkt medvetandegrad
Smärta, oro, förvirring
Morfin/Midazolam/Haldol
Medvetandegrad
2015-04-08