Transcript försäkring - Allmänna reklamationsnämnden

ANMÄLAN - FÖRSÄKRING
Allmänna reklamationsnämnden
Box 174
101 23 STOCKHOLM
Anmälare
Vem är du?
E-post: [email protected]
Telefon: 08 - 508 860 00
Fax: 08 - 508 860 01
www.arn.se
Anmälan - försäkring 1 ( 3 )
Förnamn
Efternamn
c/o
Gatuadress / box
Postnummer
Ort
Land
Telefon
Telefon dagtid
Inklusive riktnummer
Inklusive riktnummer
E-post
Om du lämnar din e-postadress, förutsätter vi att kontakterna i ärendet kan ske via den adressen.
Kvinna
Man
Ålder
Motpart/
Försäkringsbolag
Vem vill du
anmäla?
Försäkringsbolag
Gatuadress / box
Postnummer
Ort
Land
Telefon
Inklusive riktnummer
E-post
Förberedande
kontakter
Har du varit i kontakt med någon av nedanstående?
Kommunal konsumentvägledning
Konsument Europa
Konsumenternas Bank- och finansbyrå
Konsumenternas energimarknadsbyrå
Konsumenternas försäkringsbyrå
Telekområdgivarna
7247591645
Anmälan försäkring v1.4
ANMÄLAN - FÖRSÄKRING
Anmälan - försäkring 2 ( 3 )
Försäkringen
Uppgifter om
försäkringen
Typ av försäkring
Försäkringsnummer
Tvisten
Skadenummer
Skadehändelse
Skadedatum
T. ex. 2010-12-31
Ange vilken typ av skada saken gäller
Skadeanmälan
När anmälde du skadan till försäkringsbolaget? Ange datum.
T. ex. 2010-12-31
Kopia av skadeanmälan bör bifogas.
När svarade försäkringsbolaget? Ange datum.
T. ex. 2010-12-31
Kopia av bolagets svar bör bifogas.
Förklara kort vad tvisten gäller
Behöver du mer utrymme kan du lägga med en bilaga.
Har ärendet prövats av skadeprövningsnämnden eller kundombudsmannen (motsvarande)?
Nej
Ja - Om du svarade ja bör kopia av yttrandet bifogas
1081591645
Anmälan försäkring v1.4
ANMÄLAN - FÖRSÄKRING
Anmälan - försäkring 3 ( 3 )
Dina krav/
Yrkanden
Vad vill du att nämnden beslutar?
Det kan t. ex. vara att en skada ska ersättas av din försäkring eller
att den ersättning du fått bör vara högre. Ange det belopp du i så fall
yrkar och hur du beräknat beloppet.
Mina krav är:
Anger du flera alternativ bör du rangordna dem.
Hur motiverar du dina krav?
Här kan du kortfattat motivera dina krav
Behöver du förklara mer kan du lägga med en bilaga.
Bevisning
Bevisning till stöd för mitt krav/yrkande
Ange vad du bifogar och vad det ska bevisa.
Handlingar som bör bifogas (kopior går bra):
Skadeanmälan
Försäkringsbolagets svar
Yttrande från skadeprövningsnämnd eller kundombudsman
Namnteckning
5338591644
Anmälan försäkring v1.4