Transcript Skadeanmälan FrysFörsäkring

Skadeanmälan
Skadeanmälan
Aon Aon
Direkt
FrysIntäkt
Direkt
Ifylld skadeanmälan sänds med post till:
Aon Direkt Försäkringsservice
Box 9600
117 91 Stockholm
Skadeanmälan FrysFörsäkring
Uppgifter om den försäkrade
För- och efternamn
FörsäkringsFörsäkringsnummer
uppgifter
Personnr
Skadenummer (ifylls av skadereglerare)
Utdelningsadress
Försäkringstagarens namn
Epostadress
Personnummer
Postnr och ort
Telefon hem (inkl riktnr)
Utdelningsadress
Telefon dagtid
Arbetsgivare
Postnummer och ort
Clearingnr och bankkontonr eller Pg / Bg
Företagets namn
Uppgifter
Fabrikat
Utdelningsadress
om frysen
Kontaktperson
Serie- / Tillverkningsnummer
Inköpsdatum
Leverans/Igångsättande
Postnr och ort
Uppgifter
Bank
om skadan
Bank
Telefonnr
Försäkringsnummer
Skadeställe, om annat än ovan
Skadedatum
Kontonummer inkl clearingnr
Skadeorsak, händelseförlopp
Sjukdom/olycksfall
Vilket datum inträffade sjukdomen/olycksfallet?
Fr o m vilket datum är du helt sjukskriven?
När och var anlitades läkare för första gången?
Läkarens namn och kontaktuppgifter?
Är du fortfarande sjukskriven?
 Ja, till ochVidmed:
strömavbrott ange el-leverantör

Nej, friskskriven fr o m:
Anmäld till försäkringskassan i (ange ort)
Arbetsskada
 Ja

Nej
Vilken reparatör har anlitats? Bifoga servicerapport
Sjukdomens art/diagnos? Alt. Hur gick olyckan till?
Åtgärder som vidtagits för att förhindra skadans uppkomst eller omfattning
Annat
I vilket bolag har ni hem-, villa- eller fritidshusförsäkring?
Upplysningar
försäkringsbolag
Har du en heltidsanställning?
Är du tillsvidareanställd?
 Ja
 Ja
Försäkringsnummer

Nej,_______________ timmar/vecka
Erhöll du någon form av sjukpenning eller sjukersättning innan sjukErsättningsErsättningsanspråk enl. spec. på blankettens baksida
anspråkdomen/olycksfallet inträffade?
Kr:
 Ja, orsak:______________________________
Underskrift
Lämnade uppgifter på
Ort

Nej
Datum
Arbetsgivarens
namn och telefonnummer
till kontaktperson hos
skadeanmälan
är
korrekta
arbetsgivaren:

Nej, anställningsform:____________________
Har du uppsökt läkare eller erhålligt vård för samma sjukHar ni anmält skadan till annat försäkringsbolag?
dom/olycksfall inom 12 månader närmast före tecknandet av försäk-
Nej


Ja, nämligen:
ringen?
Ja
Nej
Försäkringstagarens underskrift
Ursprungligt anställningsdatum?
OBS! Vid felaktigt kontonummer kommer ersättningen att utbetalas via postavi!
Underskrift
OBS! Kom ihåg att fylla i specifikationen på baksidan!
Jag förklarar härmed att ovan lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.
Underskrift arbetsgivare
Ort och datum
Skadereglerarens
anteckningar
Underskrift
anställd
Specifikation av skadade
varor
Skadeanmälan insändes till: Aon Direkt Försäkringsservice | Box 9600 117 91 Stockholm
Telefon 08 - 697 44 55 | E-post [email protected]
1(2)| Telefon 0X - 697 44 55 | E-post [email protected]
Aon Direkt Försäkringsservice | Box 9600 117 91 Stockholm
Ort och datum
Mängd
eller vikt
Varuslag
Bruttopris per
st, liter eller kg
Leverantör/Tillverkare
Sammanlagt
Brutto pris
Ersättningsanspråk
Skadeanmälan FrysFörsäkring
Försäkringsuppgifter
Uppgifter
om frysen
Uppgifter
om skadan
Försäkringsnummer
Skadenummer (ifylls av skadereglerare)
Försäkringstagarens namn
Personnummer
Utdelningsadress
Telefon dagtid
Postnummer och ort
Clearingnr och bankkontonr eller Pg / Bg
Fabrikat
Serie- / Tillverkningsnummer
Bank
Inköpsdatum
Leverans/Igångsättande
Skadeställe, om annat än ovan
Skadedatum
Skadeorsak, händelseförlopp
Vid strömavbrott ange el-leverantör
Vilken reparatör har anlitats? Bifoga servicerapport
Åtgärder som vidtagits för att förhindra skadans uppkomst eller omfattning
Annat
försäkringsbolag
I vilket bolag har ni hem-, villa- eller fritidshusförsäkring?
Försäkringsnummer
Ersättningsanspråk
Ersättningsanspråk enl. spec. på blankettens baksida
Har ni anmält skadan till annat försäkringsbolag?
Underskrift
Lämnade uppgifter på
skadeanmälan är
korrekta
Försäkringstagarens underskrift
Kr:
Ort
Datum
Nej
Ja, nämligen:
OBS! Vid felaktigt kontonummer kommer ersättningen att utbetalas via postavi!
Summa kronor
OBS! Kom ihåg att fylla i specifikationen på baksidan!
Skadereglerarens anteckningar
Skadeanmälan insändes till: Aon Sweden AB, Box 12820, 112 97 STOCKHOLM som förmedlar och administrerar
försäkringen. Vid frågor, v g kontakta Aon Sweden AB på telefon 08-697 40 39.
2 (2)
Skadeanmälan insändes till: Aon Direkt Försäkringsservice | Box 9600 117 91 Stockholm
Telefon 08 - 697 44 55 | E-post [email protected]
2(2)