Transcript Motorfordon
Sid 1 (2) SKADEANMÄLAN Motorfordon Skadedatum Skadeplats (län,ort, gata, vägnr) Känner polisen till händelsen Om ja, polisen i Ja Nej Utbetalning önskas till Bankkonto Plusgiro Har utandningsprov tagits? Har blodprov tagits? Personskador Ja Ja Ja Nej Nej Bankgiro Fordon A Omständigheter ÄGAREN Fordon B ÄGAREN Namn Stod parkerad/stilla Org/Personnr Lämnade parkeringsplats/öppnade dörr Adress Parkerade vid trottoar/vägkant Postadress Körde ut från parkeringsområde, tomt eller liknande Telefon Namn Org/Personnr Adress Postadress Telefon Mejl Momspliktig Nej Nummer – Vid bankkonto även clearingnummer Körde in i rondell Ja Körde i rondell Nej FORDON Körde på bakifrån vid körning i samma fil och åt samma håll Fabrikat Körde åt samma håll men i annan fil Försäkringsnr Bytte fil FÖRARE OM ANNAN ÄN ÄGAREN Namn Körde om Svängde till höger Personnr Svängde till vänster Adress Backade Postadress Inkräktade på vägbanan reserverad för mötande trafik Telefon Ja Nej FORDON Regnr Försäkringsnr FÖRARE OM ANNAN ÄN ÄGAREN Namn Personnr Adress Postadress Telefon Mejl Kom från höger (i korsning) Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia. Lämnade inte företräde enligt vägmärke/trafiksignal Mejl Om annat körkort än svenskt, bifoga kopia. Skiss över olycksplatsen. Rita tydligt och ange: gator och vägar med namn, fordonens position vid skadetillfället, fordonens färdriktning med pil, vägmärken. SYNLIGA SKADOR Underskrift Förare A Momspliktig Fabrikat Regnr Kollisionspunkter Fordon A Mejl Kollisionspunkter Fordon B SYNLIGA SKADOR Underskrift Förare B Sid 2 (2) SKADEANMÄLAN Kompletterande uppgifter Ert fordons hastighet då faran upptäcktes Ert fordons hastighet i kollisiosögonblicket Avstånd till höger vägkant vid kollisionsplatsen Vägens bredd i meter Väglag (vått, torrt, is, snö) Gällande hastighetsbegränsning Har skadan uppkommit vid tävling Ja Ungefärligt avstånd från ert fordon till kollisionsplatsen när motparten upptäcktes Antal personer inkl föraren Nej Finns trafiksignaler, om ja, i funktion? Ja Nej Händelseförlopp Vem anser du vållat skadan och varför? Vittnen till händelsen Namn Adress Telefon Namn Adress Telefon Namn Adress Telefon Namn Adress Telefon Personnummer Skadans art Namn Adress Personnummer Skadans art Personskador Telefon Skador på tex cyklist, fotgängare Namn Adress Personnummer Skadans art Telefon Materiella skador, tex annat fordon, staket, lyktstolpe Namn Adress Telefon Personnummer Skadans art och omfattning Riktigheten av lämnade uppgifter intygas och ger Svedea fullmakt att begära in handlingar från myndigheter och andra försäkringsbolag. Underskrift Datum och förare Skadeanmälan skickas till: Svedea Motorförsäkring Box 3067 831 03 Östersund Underskrift Datum och försäkringstagare Svedea Motorförsäkring Box 3067 831 03 Östersund Telefon: 0771-160 195 [email protected] svedea.se