Transcript Trafikskada - S:t Erik Försäkring

SKADEANMÄLAN-Motorfordon
* obligatoriska fält
Vänligen texta tydligt
Klockan
Känner polisen till händelsen? *
Om ja, polisen i *
Ja
Noggrann skadeplats* (gatuadress, korsning, platsens namn etc.)
Har utandningsprov tagits Har blodprov tagits
Nej
Ja
A
Ja
Nej
Fordon B
Sätt kryss (x) för gällande alternativ
B
* obligatoriska fält
1
Stod parkerad/stilla
1
Ägarens namn *
Personnummer*/Orgnr *
2
Lämnade parkeringsplats vid
trottoar - vägkant
2
Personnummer*/Orgnr *
Adress *
3
Parkerade vid trottoar - vägkant
3
Adress *
Postnr och postadress
4
Körde ut från parkeringsområde,
tomt eller liknade
4
Postnr och postadress
Telefon dagtid
5
Körde in till parkeringsområde,
tomt eller liknade
5
Telefon dagtid
Ägaren momsredovisningsskyldig? *
6
Körde in i rondell
6
Ägaren momsredovisningsskyldig? *
Nej
Ja
FÖRSÄKRINGSTAGARE
Ägarens namn *
Ja
FORDON
Nej
Nej
Fordon (fabrikat)
Registreringsnummer *
7
Körde i rondell
7
Fordon (fabrikat)
Registreringsnummer *
Släp
Registreringsnummer
8
Körde på bakifrån vid körning i
samma fil och åt samma håll
8
Släp
Registreringsnummer
Vinterdäck på bilen
Sommardäck på bilen
9
Körde åt samma håll men i
annan fil
9
Vinterdäck på bilen
Sommardäck på bilen
Försäkringsbolag
10
Bytte fil
10
Försäkringsbolag
Försäkringsnummer
11
Körde om
11
Försäkringsnummer
Förare (namn) *
12
Svängde till höger
12
Förare (namn) *
Personnummer *
13
Svängde till vänster
13
Personnummer *
Adress
14
Backade
14
Adress
Postnr och postadress
15
Inkräktade på vägbanan
reserverad för mötande trafik
15
Postnr och postadress
Telefon dagtid
16
Kom från höger (i korsning)
16
Telefon dagtid
Gällande svenskt körkort *
17
Lämnade inte företräde enligt
vägmärke
17
Gällande svenskt körkort *
Ja
Nej
Gällande utländskt körkort, (om ja bifoga kopia)
Ja
Nej
Visa med pil kollisionspunkt *
Måste signeras av båda förarna
- ej erkännade av skuld - endast uppgifter om
händelsen för snabb behandling av ärendet
Skiss över olycksplatsen * Rita tydligt och ange:
- gator o vägar med namn - fordonens position vid skadetillfället
- fordonets färdrikning med pil - trafikmärken
Nej
Gällande utländskt körkort, (om ja bifoga kopia)
Ja
Nej
Visa med pil kollisionspunkt *
Synliga skador *
Synliga skador *
Underskrift förare A
Ja
FÖRARE
FÖRSÄKRINGSTAGARE
* obligatoriska fält
LS 0315 utg2 HON 1003
Ja
Omständigheter*
Fordon A
FÖRARE
Nej
Personskador *
Underskrift förare B
FORDON
Datum *
Händelseförloppet
Beskriv händelseförloppet
Vem anser ni har vållat skadan och varför?
Vittne
Namn
Telefon dagtid
Namn
Telefon dagtid
Adress
Adress
Postnr och postadress
Postnr och postadress
Kompletterande uppgifter
Ert fordons hastighet då faran
upptäcktes?
Ert fordons hastighet i
kollisionsögonblicket?
Km/h
Gällande
hastighetsbegränsning?
Km/h
Ungefärligt avstånd från ert fordon Väglag (t ex vått, torrt snö is)
till kollisionsplatsen när motpartens
fordon upptäcktes
Halvljus
Ja
Halvdager
Var trafikljusen i funktion?
Dimljus
Har bärgningsföretag anlitats?
Ja
Är ert fordon på verkstad?
Nej
Ja
m
Gatu- eller vägbelysning
Dagsljus
Antal passagerare i
egna fordonet?
Vägens bredd?
m
Km/h
Ljusförhållanden
m
Belysning som var tänt på ert egna
fordon?
Avstånd till höger vägkant vid
kollisionsplatsen?
Mörker
Tänd
Mätarställning
Nej
Saknades
Släckt
Har skadan uppkommit vid tävlan?
Km
Ja
Nej
Om "ja", verkstadens namn, adress och telefonnummer
Nej
Personskador
Namn, adress och telefonnummer
Personnummer
Skadans art
Personnummer
Skadans art
Personnummer
Skadans art
Skador som t ex cyklist, fotgängare erhöll
Ägarens namn, adress och telefonnummer
Materiella skador t ex annat fordon, staket, lyktstolpe
Ägarens namn, adress och telefonnummer
Förarens underskrift*
Datum
E-postadress
Telefon
Datum
E-postadress
Telefon
Försäkringstagarens underskrift*
Kontonr vid eventuell utbetalning av skadeersättning
Person-/kontonr inkl clearingnr
Plus-/bankgiro
Underskrifterna ger även försäkringsbolaget fullmakt att beställa eventuell polisrapport
samt övrig utredning i ärendet.
Postadress: Länsförsäkringar Stockholm, Box 26, 832 21 Frösön
Fax 08-562 830 32.
E-post: [email protected]