Transcript Trafikskadeanmälan IE

SKADEANMÄLAN – TRAFIK- OCH BILSKADA
Klockslag
Land:
○
○
Ort:
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
Sida 1/2
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
3. Personskador
○
○
nej
○
ja
5. Vittnen: namn, adress, telefon
4. Materiella skador
på annat än fordon
nej
ja
På andra fordon än A och B
nej
ja
○
○
○
○
3 523 30 00 556 354 00
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
12. OMSTÄNDIGHETER
6. Försäkringstagare (se förs.bevis)
EFTERNAMN:
A
FORDON B
Sätt ett kryss (X) för gällande alternativ 6. Försäkringstagare (se förs.bevis)
B
EFTERNAMN:
* stryk det obehövliga
Förnamn: ...................................................................................
.....................................................................
Förnamn: ...................................................................................
1
2
* parkerad/stod stilla
* föraren startade/öppnade dörren
1
2
Tel. eller e-post:
3
parkerade
3
Tel. eller e-post:
7. Fordon
4
körde ut från parkeringsområde,
tomt, enskild väg el. dyl.
4
7. Fordon
5
körde in till parkeringsområde,
tomt, enskild väg el. dyl.
5
Fabrikat och typ
..........................................
Utdelningsadress:......................................................................
Utdelningsadress:......................................................................
Postnr och postanstalt: ....................... Land: ..........................
FORDON
○
○
FORDON A
.....................................................................
○
Postnr och postanstalt: ....................... Land: ..........................
SLÄPVAGN
Fabrikat och typ
..........................................
FORDON
SLÄPVAGN
Registreringstecken
..........................................
Registreringstecken
..........................................
6
körde in i rondell
6
Registreringstecken
..........................................
Registreringstecken
..........................................
Registreringsland
..........................................
Registreringsland
..........................................
7
körde i rondell
7
Registreringsland
..........................................
Registreringsland
..........................................
8
körde på bakifrån vid körning i
samma fil och åt samma håll
8
8. Försäkringsbolag (se förs.bevis)
BOLAGETS NAMN: ...............................................................
8. Försäkringsbolag (se förs.bevis)
BOLAGETS NAMN: ...............................................................
Försäkringsnummer: ....................................................................
Försäkringsnummer: ....................................................................
Grönt kort nr: ...........................................................................
9
9
Grönt kort eller försäkringsbevis
giltigt till
körde åt samma håll men i
annan fil
10
bytte fil
10
11
körde om
11
NAMN:
................................................................................
................................................................................
12
svängde till höger
12
Adress:
................................................................................
...................................... Land: ................................................
13
svängde till vänster
13
...................................... Land: ................................................
14
backade
14
15
inkräktade på vägbanan för
mötande trafik
15
16
kom från höger (i korsning)
16
Agentur (eller byrå eller mäklare): ............................................
Tel. eller e-post:
Vagnskadeförsäkring (kasko)?
nej
ja
Agentur (eller byrå eller mäklare): ............................................
Tel. eller e-post:
Vagnskadeförsäkring (kasko)?
nej
ja
9. Förare (se körkort)
.....................................................................
Förnamn: ...................................................................................
17
Födelsetid: ...............................................................................
Adress: ....................................................................................
lämnade inte företräde enligt
vägmärken eller trafikljus
EFTERNAMN:
17
Födelsetid: ...............................................................................
Adress: ....................................................................................
Ange antal kryss som ni markerat ...................................... Land: ...............................................
...................................... Land: ...............................................
Tel. eller e-post:
Tel. eller e-post:
Skall undertecknas av båda förarna
Körkort nr: ................................................................................
Ej erkännande av skuld, endast uppgifter om händelsen för snabb
behandling av ärendet
13.
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
................................................................
○
○
................................................................
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
11. Synliga skador på fordon A:
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
11. Synliga skador på fordon B:
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
på fordon B
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
10. Visa med pil kollisionspunkt
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
på fordon A
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
10. Visa med pil kollisionspunkt
○
Körkortet giltigt till: ...................................................................
Rita och ange: 1. vägarnas sträckning - 2. fordonens färdriktning med pil 3. fordonens position vid skadetillfället - 4. vägmärken - 5. namn på vägar och gator
○
Skiss över händelseförloppet
13.
Körkortet giltigt till: ...................................................................
Klass (A, B, ... ): .........................................................................
○
Klass (A, B, ... ): .........................................................................
○
Körkort nr: ................................................................................
................................................................
.....................................................................
Förnamn: ...................................................................................
○
EFTERNAMN:
9. Förare (se körkort)
○
Adress:
................................................................................
Grönt kort eller försäkringsbevis
giltigt till
○
NAMN:
Grönt kort nr: ...........................................................................
○
○
○
................................................................
................................................................
................................................................
14. Övriga observationer:
14. Övriga observationer:
Förarnas underskrifter
15.
15.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
A
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
B
.......................................................................................................................
*) Vid person- eller sakskador som gäller andra än passagerare i fordonen A och B skall de skadelidandes personuppgifter, adresser mm. antecknas på skadeanmälans baksida eller på separat blankett. Inget får ändras på skadeanmälans framsida efter underskrift och sedan de två förarna tagit var sitt exemplar.
Upphovsrätt 2001© Insurance Europe aisbl. Med ensamrätt. Detta formulär får endast återges med skriftligt samtycke från Insurance Europe aisbl. All obehörig användning, återgivning eller förändring kommer att utgöra ett brott mot upphovsrätten.
.......Protection des données personnelles et l’informatique .......
1. Skadedatum
2. Skadeplats:
Kompletterande uppgifter till det egna försäkringsbolaget
FORDON
A
FORDON
B
PLATS
OCH
FÖRHÅLLANDEN
Väg som fordonet använde
Annan väg
Annan
eller annat
Gata eller
2 Motorväg
3 Huvudväg
4 allm. väg
5 Enskild väg
6 Privat område
7 område
1 motsv.
HastighetsKörhastighet då Fordonets belysning då faran upptäcktes
Bruk
begränsning
faran upptäcktes
Ingen
Halvljus el.
3 Parkeringsljus
1 Helljus
2 varselljus
Lovligt
km/h
km/h
4 belysning
Släpvagnens reg.nr Släpvagnens försäkringsbolag
Ägandeförhållande
Hade fordonet släpvagn
föraren i ägarens/
nej
ja
innehavarens tjänst
Väg som fordonet använde
Annan väg
Annan
eller annat
Gata eller
2 Motorväg
3 Huvudväg
5 Enskild väg
6 Privat område
4 allm. väg
7 område
1 motsv.
HastighetsBruk
Körhastighet då Fordonets belysning då faran upptäcktes
begränsning
faran upptäcktes
Halvljus el.
Ingen
3 Parkeringsljus
1 Helljus
2 varselljus
Lovligt
km/h
km/h
4 belysning
Släpvagnens reg.nr Släpvagnens försäkringsbolag
Ägandeförhållande
Hade fordonet släpvagn
föraren i ägarens/
ja
nej
innehavarens tjänst
Noggrann skadeplats (korsning / gatans namn, ställe på väg / gatuadress osv.)
Väg nr
Olovligt
Väg nr
Olovligt
Tätort
ja
Ljusförhållanden
1 Dagsljus
Vägbeläggning
Asfalt,
1 betong
Olycksplats
Korsning m.
01 förkörsrätt
08 Rak väg
2 Halvmörker
2 Oljegrus
Anslutn. fr.
enskild väg
02 el. priv. omr.
Mörker, tänd
3 vägbelysning
Väderlek
Mörker, ingen
Uppehålls4 vägbelysning
1 väder
Vägens yta
3 Grus
4 Annan
Annan
03 korsning
Järnv. korsn.
04 i plan
Parker.plats, torg, gård,
09 bensinstation el. motsv.
Annat
10 område
1 Bar, torr
Bro eller
05 färja
Trafikljus
Inga
1 trafikljus
2 Bar, våt
Snö eller
snöblandat
3 regn
Snöig, isig
(sandad el.
3 saltad)
Kurva,
06 krök
07 Backkrön
Trafikljus
2 i bruk
Trafikljus
3 ej i bruk
2 Regn
nej
4 Dimma
Snöig, isig
(ej sandad
4 el. saltad)
Antalet delaktiga
fordon
HÄNDELSEFÖRLOPP
VID
SKADAN
Vem anser ni skyldig till olyckan?
ALKOHOL
POLISUNDERSÖKNING
PERSONSKADOR
Medger han/hon sin skuld?
Var någon av de inblandade alkoholpåverkad?
ja
nej
Har blåstest gjorts eller blodprov tagits? När?
nej
ja, vem
Kom polisen till platsen?
nej
ja
Polisinrättningens eller häradets namn
nej
ja
Antalet skadade i fordon A
Skadad 1
Den skadades namn
(om flera
skadade,
använd
separat
bilaga)
Den skadades adress
Har polisundersökning gjorts?
nej
Antalet döda i fordon A
Personbeteckning
ja
Antalet skadade i fordon B
Antalet döda i fordon B
Befann sig i fordon
ERSÄTTN.
BETALAS
Till vem
UNDERSKRIFTER
Plats och datum
kl.
Antalet skadade
utanför fordon
Antalet döda
utanför fordon
Skadan inträffade
A
B
annanstans
3 cyklist
4 fotgängare
5 annat
Den skadade var
1 förare
2 passagerare
Arbetsgivarens namn och adress
/
1 i arbetet
Skadans art
lindriga
1 skador
under
2 arbetsfärd
under
3 fritid
allvarliga
2 skador
personen
3 avled
Bank och kontonummer
Försäkringstagarens underskrift
Förarens underskrift