Transcript Ladda ned - Bilsport & MC specialförsäkringar

Sid. 1 av 3
Skadeanmälan
motorfordon
Försäkringstagare
Utdelningsadress Postnummer och postort
Försäkringsnummer
Skadenummer
E-post
Telefon
Personnummer (ååmmdd-xxxx)/Org.nr
Händelse
Skadedatum och tidpunkt
Skadeplats
Personskador
Land
JaNej
Känner Polisen till händelsen?
Om ja, Polisen i
Har utandningsprov tagits?
Har blodprov tagits?
JaNej
JaNej
Omständigheter
Sätt ett kryss för gällande alternativ
Fordon B
Fordon A
Ägaren
Ägaren
stod parkerad/stilla
Namn
Lämnade parkeringsplats/öppnade dörr
Personnr/org.nr
Namn
Personnr/org.nr
Telefon
Parkerade vid trottoar/vägkant
Telefon
E-post
Körde ut från parkeringsområde, tomt etc.
E-post
Momspliktig (ja/nej)
Körde in till parkeringsområde, tomt etc.
Fordonets fabrikat
Körde in i rondell
Momspliktig (ja/nej)
Fordonets fabrikat
Registreringsnr.
Körde i rondell
Registreringsnr.
Försäkringsnr.
Körde på bakifrån vid körning i
samma fil och åt samma håll
Körde åt samma håll men i annan fil
Försäkringsnr.
Föraren om annat än ägaren
Bytte fil
Namn
Körde om
Personnr/org. nr
Svängde höger
Adress
Svängde vänster
Postadress
Föraren om annat än ägaren
Namn
Personnr/org. nr
Adress
Postadress
Telefon
Backade
Telefon
E-post
Inkräktade på vägbana
reserverad för mötande trafik
E-post
Om annat än körkort än svenskt,
bifoga kopia.
Skiss över olycksplatsen
Kom från höger (i korsning)
Lämnade inte företräde enligt
vägmärke/trafiksignal
Om annat än körkort än svenskt,
bifoga kopia.
Rita tydligt och ange gator och vägar med namn, fordonets position vid skadetillfället, fordonets färdriktning med pil samt vägmärken.
Visa med pil kollissionspunkten
Visa med pil kollissionspunkten
A
B
Fordon A
Fordon B
Synliga skador på eget fordon
Synliga skador på motpartens fordon
Förarnas underskrifter
Underskrift förare A
Underskrift förare B
Bilsport & MC Specialförsäkring – en del av Moderna Försäkringar - Box 8020 - 350 08 Växjö - 0470-20125 -●www.bilsport-mc.com ●- Bolagsverket
Org.nr. 516403-8662 - Filial till Tryg Forsikring A/S - Erhvervs- ogSelskabsstyrelsen ●- CVR-nr. 24260666 - Klausdalsbrovej 601 - DK 2750 Ballerup, Danmark
Sid. 2 av 3
Skadeanmälan
motorfordon
Händelseförlopp
Vem anser ni ha vållat skadan och varför?
Bärgning/verkstad
Har bärgare anlitats?
Om ja, ange bärgarens namn, ort och telefon
JaNej
Är fordonet på verkstad?
Om ja, ange verkstadens namn, adress och telefon
JaNej
Skador som till exempel fotgängare/cyklist erhöll
Skadans art
Namn
Adress
Postnummer och ort
Telefon
Materiella skador, till exempel annat fordon, staket eller lyktstolpe
Skadans art och omfattning
Namn
Adress
Postnummer och ort
Telefon
Vittne 1
Förnamn och efternamn
Telefon
Adress
Postnummer och ort
Vittne 2
Förnamn och efternamn
Telefon
Adress
Postnummer och ort
Bilsport & MC Specialförsäkring – en del av Moderna Försäkringar - Box 8020 - 350 08 Växjö - 0470-20125 -●www.bilsport-mc.com ●- Bolagsverket
Org.nr. 516403-8662 - Filial till Tryg Forsikring A/S - Erhvervs- ogSelskabsstyrelsen ●- CVR-nr. 24260666 - Klausdalsbrovej 601 - DK 2750 Ballerup, Danmark
Sid. 3 av 3
Skadeanmälan
motorfordon
Personskador
Förnamn och efternamn
Telefon
Adress
Personnummer
Skadans art
Förnamn och efternamn
Telefon
Adress
Personnummer
Skadans art
Förnamn och efternamn
Telefon
Adress
Personnummer
Skadans art
Kompletterande uppgifter
Ert fordons hastighet
då faran upptäcktes
Ert fordons hastighet vid
kollissionsögonblicket
Ungefärligt avstånd från ert fordon
till kollissionsplatsen när motparten upptäcktes
Eget fordons belysning
(halvljus, varselljus)
Gällande
hastighetsbegränsning
Väglag? (vått, torrt, snö, is)
Antal personer i eget
fordon
Uppmätt avstånd till höger
vägkant vid kollisionsplatsen
Ljusförhållanden (dagsljus,
halvdager, halvmörker)
Finns trafiksignaler?
Om ja, i funktion? (ja, nej)
Vägens bredd
i meter
Gatu- eller vägbelysning
(tänd, släckt, saknas)
Har skadan uppkommit vid
tävlan? (ja/nej)
Ersättningsanspråk
Ersättning önskas utbetald till (bank, clearingnr samt kontonr)
Bankgironummer/Plusgironummer
Bg
Pg
Underskrift
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga. Underskriften ger Bilsport & MC Specialförsäkring fullmakt att begära
underlag från myndigheter och andra försäkringsbolag.
Datum
Underskrift
Skadeanmälan skickas till:
Bilsport & MC Specialförsäkring
Box 8020
350 08 Växjö
Vid frågor, kontakta: 0470-765949
Bilsport & MC Specialförsäkring – en del av Moderna Försäkringar - Box 8020 - 350 08 Växjö - 0470-20125 -●www.bilsport-mc.com ●- Bolagsverket
Org.nr. 516403-8662 - Filial till Tryg Forsikring A/S - Erhvervs- ogSelskabsstyrelsen ●- CVR-nr. 24260666 - Klausdalsbrovej 601 - DK 2750 Ballerup, Danmark