Transcript Skadeanmälan

Skadeanmälan
Kunduppgifter
SBM Kundnummer:
Namn:
Registreringsnummer
(MC/Bil):
Adress:
Telefon:
Postnr./ort:
E-post:
Försäkringsprodukt, tex SBM Bilglasförsäkring, SBM Stöldskydd Plus:
Bilförsäkring
Försäkringsbolag:
Skadereferens nr:
Självrisk SEK:
Skadedatum:
Beskrivning av hur skadan inträffade:
Utbetalningsinformation/Bankinformation
Bankens namn:
Clearingsnummer:
Kontonummer:
Kontoinnehavare:
Härmed bekräftar jag att ovanstående uppgifter är korrekta och lämnar mitt medgivande till Mondux
att kontakta parter involverade I detta erstättningsärende.
Signatur
Datum
Bifoga:
1.
Polisrapport om skadan är anmäld. (Alltid vid förlust av nyckel).
2.
Bekräftelse på betald självrisk/ersättning eller kvitto på nya nycklar och lås.
3.
En kopia av skaderegleringsbeslut/utlåtandet från försäkringsbolaget gällande
skadan skall bifogas, för att styrka skada vid självriskanspråk.
Fyll i skadeanmälan med handlingar och sänd till [email protected] eller
M d Sverige
Mondux
S i AB,
AB Carlsgatan
C l t 12A,
12A 21120 Malm
M l ö
Telefon: 0771-65 50 00