Transcript Akut neurologi

Akuta neurologiska tillstånd
Eva Kumlien
April 2014
Fall
68-årig man som behandlas för hypertoni.
Funnen i hemmet, okontaktbar. RLS 7, ej
nackstel, oregelbunden andning, ljusreagerande
små pupiller, positiv Babinski bilat. Bltr 180/110,
regelbunden hjärtrytm.
Fall
•  32-årig kvinna, tidigare psykiatrisk
problematik, funnen i hemmet okontaktbar.
RLS 5, ej nackstel. Normalstora,
ljusreagerande pupiller, rör armar och ben
symmetriskt, RR, bltr 105/70.
Medvetande
Vakenhetsgrad och medvetandeinnehåll
Vakenhet regleras
av det retikulära
aktiverande systemet
(RAS) i hjärnstammen.
Koma
Medvetslöshet förutsätter
skador i hjärnstam,
bilateralt i diencefalon eller
bilateralt/diffust i storhjärnsbarken.
Ett toxiskt metabolt koma ger diffus
påverkan av centrala nervsystemet.
Koma och mortalitet
• 
• 
• 
• 
• 
Intoxikation
Metabolt
Skalltrauma
Anoxia
Stroke
10%
50%
50%
90%
80%
Kliniska aspekter på koma
•  Koma med meningit
metabolt
•  Koma utan meningit och
utan fokal neurologi
metabolt
•  Koma med fokal neurologi
strukturellt
Handläggning av medvetandesänkt patient
•  Hur sjuk är patienten?
–  ABCDE
•  Provtagning
B-glucos, intox, el-, lever-, blödnings-, blodstatus,
troponin, CRP, extrarör, temp, EKG, blodgas
•  Vad är orsaken?
–  Anamnes
–  Somatiskt status
–  Nervstatus – metabolt eller strukturellt coma?
–  HUSK MIDAS
Praktisk handläggning
A – andning
B – breathing
C – cirkulation
D – disability
E – exposure
ATLS
fria luftvägar? INTUBATION?
syrgassaturation över 90%?
medelartärtryck > 70 mm Hg
neurologisk undersökning
andra skador/förgiftning
(somatiskt status)
Modifierat efter Malm & Liedholm, 2004
Orsaker till koma
•  Metabol/infektiös
–  Intoxikation
–  Leverencefalopathi (njursvikt)
–  Encephalit, hypoglykemi
•  Supratentoriell lesion
•  Infratentoriell lesion
•  Psykogen
65%
20%
13%
2%
Represents patients in whom the initial diagnosis was uncertain and a final diagnosis
was made. After Plum & Posner 1980
Etiologi koma - HUSK MIDAS
•  Herpesencefalit
•  Uremi/metabolt
•  Status epilepticus
•  Korsakoff-Wernicke
• 
• 
• 
• 
• 
Meningit
Intox
Diabetes
Andningsinsuff.
Subdural/SAH/
Stroke
Neurologisk undersökning
•  V akenhetsgrad
•  A andningsmönster
•  P upillreaktioner
•  Ö gon
•  R örlighet/motorik
RLS
Vaken. Orienterad.
Slö, oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering
Mkt slö, oklar. Kontaktbar vid kraftig stim.
Medvetslös. Lokaliserar smärta, avvärjer ej.
Medvetslös. Undandragande rörelser.
Medvetslös. Stereotypa böjrörelser.
Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse.
Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
1
2
3
4
5
6
7
8
Fall
•  Medelålders man funnen vid centralstationen
medvetslös och krampandes. Fått 10 mg
Stesolid i ambulansen. Vid ankomst till akuten
ger han ingen kontakt, rycker i armar och ben.
Sårskador på bakhuvudet.
Hotande status epileptikus
Epileptiska anfall som inte upphör spontant
utan fortsätter mer än 5 minuter, eller
upprepade anfall mellan vilka medvetandet ej
återkommer.
Wasterlain and Chen 2006
Stadium 1: 0-10 minuter
-  7l syrgas på mask.
-  Säkra infart, ta rutinlab. Vid behov antiepileptikakoncentrationer, intoxikationsprover och blodgasanalys.
- Vid misstanke om tiaminbrist ge 100 mg tiamin i.v.
-  Ge 50 ml 30% glukos i.v. vid misstanke om hypoglykemi.
-  Ge Lorazepam (Ativan) 4 mg eller diazepam (Stesolid) 10 mg
Stadium II : 10 – 30 minuter
Ge fosfenytoin (Proepanutin) 15-20 mg FE/kg i.v.
Infusionshastihet 150mg/min p.g.a. risk för blodtrycksfall.
Obs! kontinuerlig EKG-övervakning i minst 30 min efter
avslutad inj. p.g.a. arytmirisk.
Om överkänslighet mot fenytoin, kardiovaskulär instabilitet eller
vid post-anoxiskt myoklont SE kan natriumvalproat (Ergenyl)
ges i.v. 30mg/kg, inj. hastighet 300 mg/min.
Stadium III: 30 – 60 minuter
Kontakta narkosjour. Överväg intubation och assisterad
ventilation. Transport till NIVA eller CIVA. Kontinuerlig EEGövervakning. Initiera behandling med:
o  Propofol (Diprivan) eller
o  Midazolam (Dormicum) eller
o  Thiopental (Pentotal)
Oavsett val av terapi är målet att bryta klinisk och
elektrofysiologisk aktivitet d.v.s. uppnå ett lågvoltigt EEG utan
epileptiform aktivitet.
Förenklad klinisk klassifikation - SE
• 
Konvulsivt SE (toniskt, toniskt-kloniskt,
kloniskt, myokloniskt)
• 
Icke-konvulsivt SE (absence, fokalt)
From Wasterlain and Chen 2006
Behandling icke-konvulsivt status
Absence och fokala status
•  Ger vakenhetssänkning och beteendeavvikelser.
•  Diagnostiseras kliniskt och med EEG.
•  Längre tidsmarginaler då tillståndet ej är livshotande och
risken för systemkomplikationer liten.
•  Initial behandling med Ativan eller Stesolid. Om kvarstående
symtom ge Proepanutin eller Ergenyl i.v. eller levetiracetam
i.v. (Keppra1000 -3000 mg).
•  Nyttan med generell anestesi tveksam.
Epileptiska anfall:
nydebuterad
• 
• 
• 
• 
• 
Anamnes, status
EKG
Infektion?
Blodprover (glukos, natrium)
V.b. DT hjärna, lumbalpunktion,
intoxiaktionsprover
•  Remittera till neurolog för uppföljning med EEG
och MR
•  Bilkörning
Epileptiska anfall:
känd epilepsi
• 
• 
• 
• 
Observera till dess patienten är återställd
Eftersök anfallsprovocerad orsak
Följsamhet till medicinering?
Lägg in patienten om hopade anfall eller
skador
Fallbeskrivning
•  75-årig kvinna kommer med ambulans till
akuten. Talat i telefon med sin son för en
timme sen men plötsligt slutat prata coh tappat
telefonluren.
•  Vid undersökning vaken, medverkar ej,
högersidig facialispares och svag i höger arm.
AKUT stroke - symtom
Karotisområde
• 
Kontralaterala motoriska/sensoriska symtom, facialispares
• 
Kortikala symtom
afasi, apraxi
neglect
• 
Ögonsymtom
homonym hemianopsi
amaurosis fugax
ögondeviation
Vertebro-basilaris område
• 
Hemipares/hemihypestesi
• 
Tetrapares
• 
Central eller perifer facialispares
• 
Ataxi
• 
Nystagmus, yrsel
• 
Kranialnervs- hjärnstamssymtom (dysartri, dysfagi, heshet, Horner,
hörsel, nystagmus, ögonmuskelpareser, sensibilitetsnedsättning i en
ansiktshalva
• 
Ögonsymtom
• 
Hemianopsi, kortikal blindhet
Handläggning
•  ABC
•  Prover med akutsvar (P-Glukos, Na, K, Krea,
APTt, PK Blodstatus CRP, Trop I, urinsticka,
EKG)
•  Anamnes, rutinnervstatus, NIH-strokeskala
•  DT hjärna (med angiografi)
•  Trombolys < 4.5 h (kontraindikationer?)
•  Trombektomi?
•  TIME IS BRAIN!!!
TIA
•  Akut insjuknande med fokalneurologiska sytom
från karotis- eller vertebrobasilaris området med
duration < 24 timmar.
•  Av alla patienter med TIA utvecklar 10% en
infarkt inom 48 timmar.
•  Patienterna läggs in akut.
•  Akut DT hjärna.
•  Ge ASA 320 mg
•  Initiera utredning med EKG, karotisduplex och
ekokardiografi.
Fall
•  65-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni
insjuknar med snabbt insättande huvudvärk.
•  Vid undersökning är hon vaken, nackstel,
afebril, illamående, kräks.
Åskknallshuvudvärk
•  Huvudvärk maximal inom få minuter
•  Använd ej läkemedel som diagnostikum
•  Om DT skalle normal, gör LP 12 h efter debut
med analys av absorbanstoppar, celler, albumin,
glukos, laktat.
•  25% återinsjuknar inom 1 år, men ej i SAB
•  Uppföljning ej obligat, endast efter behov
Plötslig huvudvärksdebut
Subaraknoidalblödning
Migrän
Ansträngningsutlös vaskulär huvudvärk;
orgasmhuvudvärk
Horton
Huvudvärk med maximal intensitet
inom 0.5 – 1 timme
• 
• 
• 
• 
• 
• 
SAH
Meningit
Encephalit
ICP-stegring
Migrän
Sinustrombos
Huvudvärk på akuten
% av 589* % av 5198**
Migrän
22
Andra ofarliga tillstånd 65
Farliga tillstånd varav
13
-Intrakraniell blödning 5
-Ischemisk stroke
5
-Meningit/encephalit 1
-Tumör
1
-Hydrocephalus
0.2
-Sinustrombos
Oklart
64
34
2
0.6
0.8
0.5
Högst 0.2
Oklart
0
Efter Locker* et al , Headache, 2006 och Goldstein** et al , Cephalalgia, 2006
Yrsel
•  Vanlig sökorsak
•  Cirka 10% har en allvarlig orsak
•  Med yrsel kan patienten mena allt fårn
rotatorisk “äkta” yrsel till ostadighet,
svimning, ångest mm.
Akut vestibulär yrsel
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Intensiv rotatorisk yrsel
Illamående, kräkningar, balanssvårigheter
Hörselsymtom kan förekomma
Inga fokalneurologiska symtom
Nystagmus – horisontell rycknystagmus
Patologiskt impulstest
Central yrsel
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Rotatorisk yrsel
Uttalad balansstörning
Lätt illamående
Inga hörselsymtom
Andra neurologiska symtom
Normalt impulstest
Avbildning av bakre skallgropen och hjärnstam
(MR)
Benign lägeyrsel
Dix-Hallpikes manöver
Bild från MedLink Neurology 2003
Fall
•  71-årig man med gångsvårigheter sen några dagar
–  Klagar över ryggont
–  Känselstörning i benen
•  Neurologisk undersökning
–  Vitalparametrar ua
–  Kranialnervsstatus ua
–  Nedsatt kraft i benen, god kraft i armarna
–  Stegrade reflexer i benen, normallivliga i armarna
–  Babinskis tecken pos bilat
–  Sensibilitetsnedsättning nedom naveln
Akut ryggmärgspåverkan
(myelopati)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Trauma
Tumör/metastas
Blödning
Abcess
Diskbråck
Infektion/inflammation
Klinik akut myelopati
•  Tvärsnittslesion – svgahet i benen och/eller
armar bilat nedom skadenivå
•  Sensibiltesnivå
•  Påverkan av sfinktrar
Var sitter skadan?
Fallbeskrivning •  En 28-­‐årig man söker akuten pga 8lltagande gångsvårigheter. Han är 8digare frisk men ör två veckor sen hade han maginfluensa. •  Klinisk undersökning –  Opåverkad, afebril. –  Antydd perifer facialispares bilateralt, läG sluddrig. –  Ostadig gång, svag I höIböjning, knästräckning och över fotleder. –  Normal känsel. –  Senreflexer saknas I benen, svårutlösta I armarn Guillain-­‐Barre Syndrom •  CSF: LäG stegrat spinalprotein. Ingen cellstegring •  EMG/neurografi •  NedsaGa nervledningshas8gheter •  Konduk8onsblock •  Förlängda F-­‐respons •  An8kroppar •  GM1 Abs •  GQ1b (Miller Fisher variant; ataxia, areflexia & ögonmuskelpareser) 49
Behandling GBS
•  IVIG (0,4g/kg/dag)
•  Plasmaferes (2-4 behandlingar)
•  Obs! Övervakning av andning och autonoma
funktioner!

LYCKA TILL!