Transcript 1/4 Aqua Kroppssvaj avslöjar yrselproblem

KROPP & SJÄL
KROPP & SJÄL
dagligen, utöva
kroppsscanning
som liknar Basal
Kroppskännedom eller göra
enkla yoga-rörelser
(mindful
yoga). Men medveten närvaro kan
utövas i alla var- Sjukgymnasten Camilla
dagssituationer
Sköld använder inslag
genom att man av mindfulness vid sina
har ett ickevärde- behandlingar.
rande
förhållningssätt och försöker leva sitt liv så
mycket i nuet som möjligt. Camilla
Sköld jämför med buddhistiska munkar
som måste ta varje steg själva på vägen
att bli munk. Deras kunskap byggs upp
genom den erfarenhet de får av att praktisera meditation.
— Om du ska instruera andra måste du
själv vara en del av gruppen och processen. Det kräver daglig övning, men ger
hon har stor nytta av det hon kan om kropp och rörelse
när hon själv utövar medveten närvaro
eller instruerar sina patienter.
— Okomplicerade yogarörelser kan
göra det lättare att hålla kvar uppmärksamheten i nuet under meditationen än
om man sitter helt stilla. Men du kan
också gå och meditera.
Man kan inte lära sig utöva mindfulness enbart genom att läsa sig till det,
anser hon. Man behöver meditera, helst
»Psoriasispatienter
som mediterade läkte
snabbare, MS-patienterna
förbättrades i sina symtom,
hjärtpatienterna sänkte
sin andningsfrekvens och
andades effektivare«…
CAMILLA SKÖLD TYCKER ATT
F OTO : J Ö R G E N H E R LO FS O N
i metoden och stora patientbortfall. Men
trots det fanns en genomgående tendens
att träning i medveten närvaro gav ett signifikant bättre resultat än kontrollsituationen. En väl upplagd studie gällde
kombinationen kognitiv beteendeterapi
och mindfulness vid depression. Den
visade att patienter som efter tre eller fler
tidigare episoder av depression började
meditera, minskade sina återfall från 66
till 37 procent.
Enligt genomgången i Läkartidningen
låg hälsoeffekterna av mindfulness främst
på det psykologiska planet med höjd sinnestämning och större känsla av sammanhang. Men kroppsliga effekter fanns
också. Psoriasispatienter som mediterade läkte snabbare, MS-patienterna förbättrades i sina symtom, hjärtpatienterna sänkte sin andningsfrekvens och andades effektivare och RA-patienterna hade
sänkta nivåer av icke-specifika inflammationsmarkörer i blodet efter sex månader.
också så mycket tillbaka. Livet känns
rikare sedan jag började utöva medveten
närvaro. Det jag tidigare upplevde som
svårigheter känns inte längre lika problematiskt. Jag måste inte genast finna lösningar.
Camilla Sköld fortsätter sitt arbete
med patienter på neurologkliniken på
Karolinska universitetssjukhuset på halvtid, med inslag både av Feldenkraispedagogik och mindfulness i sina grupper.
Den andra halvtiden ägnar hon åt att hålla kurser i medveten närvaro i primärvården tillsammans med sin man. Deras mål
är att så småningom kunna starta certifierande utbildning i mindfulness i
Sverige.
Fobisk postural yrsel (PPV) yttrar sig
som en stark rädsla för att trilla i
stående eller gående. De som lider av
detta får varken rätt diagnos eller hjälp
eftersom det i dagsläget saknas
ordentligt utvärderade behandlingsmetoder. En ny avhandling visar att kognitiv
beteendeterapi (KBT) kan vara effektivt
men att kombinationsbehandling med
sjukgymnastik också är nödvändigt.
B I RGI T TA DA L ENS TA M L I N D GR EN
Läs mer på:
www.mindandlife.org
Kurser i mindfulness ges vid University
of Massachusetts Medical School.
Utbildningen är uppdelad i fem steg. Efter
steg 2 kan man leda egna åttaveckors
MBSR-grupper. Alla fem steg krävs för att
bli certifierad lärare i Mindfulness-Based
Stress Reduction, MBSR.
www.umassmed.edu
Fysioterapi nr 12 / 2006
F OTO : R O G ER LU N D H O L M
Yrselbehandling.
KBT i kombinaation
med sjukgymnastiska
åtgärder har bäst effekt
vid behandling av
patienter med fobisk
postural yrsel, anser
psykologen Johan
Holmberg
Fysioterapi nr 12 / 2006
för yrselpatienter har
många av dem som söker hjälp yrsel i
kombination med olika ångestsjukdomar. I de fallen förutsägs graden av handikapp av känslomässiga och kognitiva
faktorer. Problemet är att man inte riktigt vet hur yrseln ska diagnostiseras eller
behandlas när det inte finns några uppenbara inneröron- eller neurologiska störningar.
På Lunds universitetssjukhus balans—
laboratorium stötte läkarna för cirka tio
år sedan på begreppet PPV som de tyckte beskrev de här patienterna väl. De bad
psykologen Johan Holmberg om hjälp
och det ledde fram till att KBT för första
gången användes på en population med
yrsel.
– Vi ville utvärdera effekten av KBT
på den här gruppen. Anledningen är att
begreppet fobisk implicerar en slags ångestkomponent i problemet. En annan
anledning var att KBT används på en
vidare typ av problem till exempel långvariga smärtproblem, berättar Johan
Holmberg.
Han har i flera studier tillsammans
med läkarna på balanslabb bland annat
undersökt för- och nackdelar med
begreppet PPV samt hur patienterna kan
PÅ MOTTAGNINGAR
På US National Institutes of Healths
webbplats kan man läsa om ett stort antal
pågående studier med mindfulness som
behandlingsmetod:
www.clinicaltrials.gov
1/4
Aqua
28
Kroppssvaj avslöjar yrselproblem
29
KROPP & SJÄL
behandlas med KBT. I dagsläget får de
helt olika diagnoser, exempelvis paniksyndrom, depression eller yrsel utan närmare specifikation, beroende på var de
söker hjälp eftersom begreppet är okänt
i vården.
– Det här är en underbehandlad grupp
med hög grad av handikapp. Delvis
beror det på att det inte finns några
behandlingsmetoder beskrivna.
för upplevelsen av obalans
och mer specifikt en fobi för att trilla i
stående och gående. Ståendet är en reglerprocess där musklerna hela tiden kompenserar för gravitationen. Reglerprocessen resulterar i ett väldigt fint svaj som
patienter med PPV uppfattar som ett hot,
eller övertolkar som ett tecken på obalans. De vet i allmänhet inte om det utan
känner bara obalans. Därför spänner de
sig, förmodligen främst vadmusklerna,
för att kompensera obalansen och gör sin
svajarea mindre. Konsekvensen blir att
de rör sig snabbare på en mindre yta och
konsumerar på så sätt mer muskulär
energi. Spänningarna leder sedan till
nacksmärta och yrsel och så har de hamnat i en ond cirkel, ofta med värk som
följd (se figur).
– Vår hypotes är att det här ståendet
som de här personerna har stör muskelsinnet. Det leder inte till minskad yrsel
utan i stället till långvarig yrsel och så blir
det värre och värre. Och ju värre det blir
ju mer försöker de kompensera för problemet med spända muskler. Det gör att
det är ett väldigt svårt problem att byta.
Trots att diagnosen är ovanlig är
patientgruppen relativt stor. Studier visar
att ungefär tio till tjugo procent av dem
som undersöks på balansmottagningar
har PPV. Fenomenet drabbar främst medelålders män och kvinnor – men kvinnor
är mer drabbade och lider mycket mer.
Varför det är så känner Johan Holmberg
inte till.
kar han börja med att undersöka beteenden, framförallt undvikandebeteenden.
Det huvudsakliga beteendet är muskelspänningar, men även att ta mot väggar
eller sätta sig ner. Han kartlägger också i
vilka situationer yrseln uppkommer.
– Om man då märker att yrseln provoceras i gående och stående brukar jag
göra olika beteendeexperiment.
Det handlar om att se vad patienten
gör i stående eller gående. Vilka undvikandetricks har vederbörande? Vilka
beteenden har patienten för att inte få
kontakt med känslan av yrsel i stående
och gående? Han brukar också be patienten att volontärt spänna benen.
– Ibland utlöser det yrseln på ett väldigt påtagligt sätt och då förstår patienterna vad som händer när de spänner sig
i en hotfull situation. ”Aha, ju mer jag
spänner mig desto värre blir det”, tänker
de. Det fungerar som morot för att släppa den muskulära kontrollen.
PPV ÄR EN FOBI
med paniksyndrom eftersom båda är en fobi för vad som händer
i kroppen. Han förklarar att det är diagnoser som ofta går in i varandra, men
PPV HAR LIKHETER
30
också visa sitt eget
kroppssvaj. Patienten får därefter lägga
märke till det egna kroppssvajet och lära
sig att omvärdera hotet. Det handlar om
att inte reglera kroppssvajet utan känna
på det och åka med. Något patienterna
upplever som provocerande och jobbigt.
Behandlingen består även av hemuppgifter där patienten till exempel får
undersöka hur det ser ut när de står och
med instruktioner att inte översträcka
och spänna sina muskler. Slutligen handlar det om praktisk exponering under
successivt svårare och svårare omständigheter för att kunna bli fri från sitt handikapp.
– Jag jobbar för att de ska få ett mer
JOHAN HOLMBERG BRUKAR
betonar att det är två skilda fenomen.
– Alla de här patienterna kvalificerar
sig inte för paniksyndrom. Det är en massa symtom de saknar. De har inte regelrätta panikattacker utan bara attacker av
yrsel, ibland med samtidiga ångestrelaterade symtom.
Generaliserat ångestsyndrom är också
vanligt förekommande bland PPVpatienter. I symtomen ingår muskelspänningar som tycks samvariera med yrsel.
Andra diagnoser är till exempel godartad
lägesyrsel och vestibularis neurit. Enligt
Johan Holmberg är det vanligt att patienterna har haft en vestibulär sjukdom från
början. En del av dem som haft besvären
går över i kroniskt tillstånd och i den
övergången kan det bli PPV.
begreppet fobisk är att den
psykiska aspekten överbetonas. Men att
RISKEN MED
fokusera på PPV som ett psykiskt problem gör att patienterna får otillräcklig
behandling. I det här fallet går det inte
heller att särskilja vad som är ett fysiskt
respektive psykiskt problem. Att inte
klart kunna klassificera en sjukdom som
antingen psykisk eller fysisk är lite kontroversiellt inom vården, men Johan
Holmberg tycker att den debatten är
meningslös.
– Våra försök att hålla isär vad som är
fysiskt och psykiskt blir pannkaka. Att
skilja ut känslomässiga och kognitiva faktorer från muskulära och vestibulära är
en allvarlig förenkling. Balans som beteende bör förstås utifrån en komplicerad
interaktion av sinnesfysiologiska faktorer. Upplevelsen av obalans eller yrsel är
just som upplevelse psykologisk, oberoende av orsaksfaktorer.
I behandlingen av PPV-patienter bru-
Fysioterapi nr 12 / 2006
avslappnat stående. Det är här som sjukgymnaster kanske hade gjort ett bättre
jobb än vad jag gör.
Johan Holmberg anser att det bästa
vore att behandla patienterna i samarbete med en sjukgymnast. Det handlar om
att utnyttja de metoder som finns. Eftersom muskulära faktorer har så stor inverkan behövs en sjukgymnastlig kompetens i allra högsta grad. En sjukgymnast
ser problemet direkt, menar han.
– De kan det här riktigt bra och vet vilka de här patienterna är. Patientgruppen
är ingen nyhet och det här med stående
är ingen nyhet. Nyheten är möjligen att
patienterna övertolkar sitt kroppssvaj
som ett tecken på obalans.
Han förklarar att det sjukgymnasterna
framförallt kan hjälpa till med är att få
ett mer avslappnat stående hos patienten
och ökad medvetenhet om sambandet
mellan spända muskler och ångestsjukdomar.
I studien av effekten av KBT minskade framför allt graden av ångest, depression och handikapp medan upplevelsen
av yrsel var oförändrad.
– Anledningen till det tror jag är att
den muskulära kontrollen eller undvikandebeteenden inte brutits. De muskulära problemen drar tillbaka patienterna
i handikapp och gör att de återfaller till
ett tidigare undvikandebeteende. Vilket
i sin tur är anledningen till att sjukgymnastiska behandlingar är väldigt viktigt,
skulle jag tro.
Därför är inte fler behandlingstillfällen med KBT lösningen, menar Johan
Holmberg. I stället ska de sträckas ut
över tid och kombineras med uppföljningstillfällen och framförallt sjukgymnastisk behandling.
FAKTA: FOBISK POSTURAL YRSEL
KROPP & SJÄL
Fobisk postural yrsel (PPV)
karaktäriseras av:
• Yrsel av ”ostadighetskaraktär”
framförallt i stående och gående utan
att fall har förekommit och utan tecken
på störd balansförmåga.
• Sekund- / minutlånga attacker av
ostadighet och/eller plötsliga korta
attacker med illusion av egen rörelse
eller rörelse av omgivningen.
• Undvikandebeteende av situationer
som utlöser yrsel.
• Ångest vid eller efter yrselattacker
(inte alltid).
• Viss tvångsmässig personlighet.
• Debut efter en skada eller sjukdom
på balansorganet, annan sjukdom, fall
eller en period av stress.
Källa: Avhandlingen Dizziness and fear
of falling: A behavioural and physiological approach to Phobic Postural
Vertigo, Lunds Universitet.
– Om man ska gå på strikt evidens för
den här gruppen vill jag säga att vi vet att
övningar i vestibulär rehabilitering i
kombination med KBT har bäst effekt.
Budskapet är alltså att yrsel i stående
och gående går att påverka – under förutsättning att patienten får multidisciplinär behandling.
J ENS EK ELU N D
Johan Holmberg kan nås via e-postadressen
[email protected]
Annons
banner
Cast Medical
Fysioterapi nr 12 / 2006
31