Transcript Behandling - Kursdoktorn

Parkinsons sjukdom
diagnostik och behandling
Bohusgården 120126
Björn Holmberg
Motorikteamet, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Björn Holmberg
Parkinsonsyndrom
• Parkinsons sjukdom (PS)
• Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) med parkinsonism
• Demenssjukdomar:
– Alzheimer (AD), demens med Levy bodies (DLB), frontotemporal
demens (FTD), Parkinsons sjukdom med demens (PDD)
• Atypisk parkinsonism (Parkinson plus syndrom)
– Multipel system atrofi av parkinsonistisk (MSA-P) eller cerebellär typ
(MSA-C)
– Progressiv supranucleär pares (PSP)
– Cortikobasal degeneration (CBD)
•
•
•
•
•
•
•
Essentiell tremor
Läkemedelsinducerad parkinsonism
Spinocerebellär ataxi (SCA 2, mfl)
Normaltryckshydrocefalus (NPH)
Wilsons sjukdom
Fragile X tremor ataxia syndrome (FXTA syndrom)
Funktionella syndrom
Björn Holmberg
Parkinsonsyndrom
Demens (DLB, PDD)
CBD
Essentiell
tremor
PS
PS
PSP
P
MSA
Björn Holmberg
CVS
Parkinsons sjukdomklinisk definition
• Vilotremor
• Muskelrigiditet, kugghjul
• Hypokinesi
• Balansstörning - ej tidigt
• God effekt av levodopa - Madopark, Sinemet
Björn Holmberg
Parkinsons sjukdom
Björn Holmberg
Patologisk definition
Subst. nigra
Lewy
body
•Bortfall av nervceller i substantia nigra
•Lewy-bodies (alfa-synuclein)
Björn Holmberg
Långsamt bortfall av dopaminhaltiga nervceller
Datscan – dopamine transporter
K Marek 2003
Björn Holmberg
Hur uppkommer cellbortfallet vid
parkinsons sjukdom?
• Alfasynuclein i Lewy
Bodies
• Förgiftning?
• Mitokondriedysfunktion?
• Oxidativ stress?
• Infektion ?
• Inflammation?
• Ärftlighet
Björn Holmberg
Put
Cx
Thal
Pall
SN
Subthal
Björn Holmberg
PS: epidemiologi
• Prevalens:
– 1,2-1,8/1000
– >60 : 1% , >80: 2-3%
– ♂>♀
• Incidens: 2/10 000
• Livstidsrisk: 1/40
Björn Holmberg
Prognos
• Prognos
– Riskfaktorer för progress
•
•
•
•
•
Hög ålder
Avsaknad av tremor
Rigiditet och bradykinesi
Icke motoriska symtom; demens, hallucinos
Val av behandling?
Björn Holmberg
God parkinsonvård
•
•
•
•
•
Diagnos av neurolog/geriatriker
Regelbunden uppföljning
Omprövning av diagnos vb
Tillgång till specialistsköterska, SG, AT, logoped
vb av neurolog eller parkinsonspecialiserad läkare
• God kontakt med vårdcentral
Björn Holmberg
Kommunikation
• Tänk på
–
–
–
–
–
Kognitiv svikt
Depression
Sämre kommunikativ förmåga
Behov av stöd
Behov av vårdare /anhöriga
Björn Holmberg
PS: symtom
• Sidoskillnad
• Vilotremor
• Hypokinesi
– handmotorik, skriva,
påklädning
– gångförmåga, stopp,
tempo
– Flexionshållning
• Balanssvårigheter
•
•
•
•
•
•
Hypofoni
Dysartri, dysfagi
Sömnstörningar
Rastlösa ben
Ortostatism
Andra autonoma
störningar
• Psykiatriska symtom
• Kognitiva symtom
• smärta
Björn Holmberg
PS-status
• Gång
• Bradykinesi, hypometri
– Flexionshållning, handtremor
vid gång, gångstopp, korta
steg, nedsatt medrörelse
– DDK, handknytningar,
fottapping, skrivtest m
– mimik, blinkfrekvens
– Tung och svalgrörlighet
– Generell hypokinesi
• Balans:
– Uppresning, Romberg,
provokationstest
• Vilotremor
– Extremiteter, haka
• Tonus
– Rigiditet (kugghjul, blyrör)
• Seborré
• Dysfoni, dysartri
Björn Holmberg
Björn Holmberg
Björn Holmberg
Björn Holmberg
Björn Holmberg
Basal utredning
• BT i vila liggande och efter 2min. stående
• Rutinprover
• Ev MRI/CT hjärna
– För att utesluta CVS, NPH, TC
– Kan ej påvisa PS
Björn Holmberg
Initial behandling
• Information
• Utgångsstatus
• Levodopa
– Förstahandsval äldre och yngre med uttalade symtom
– Successiv insättning; T Madopark 100mg, ½+0+½, öka med ½
tabl./vecka till 1+1+1 tabl. /dag.
• Agonister
– till yngre
• MAO-B hämmare
– Till yngre med lindriga symptom
• Icke farmakologisk terapi (sjukgymnastik, livsstil,
anpassning, teambedömning)
• Telefonkontakt vb.
Björn Holmberg
Levodopa med dopadecarboxylashämmare
+ Mest effektiva drog
- Med tiden dyskinesier,
fluktuationer, neuropsykiatriska
symptom (t.ex. konfusion,
psykos)
• Snabbverkande: T Madopark
Quick
• Medelsnabb: T Madopark, T
Sinemet
• Långverkande: C Madopark
depot, T Sinemet depot
Blo d kä rl
COMT
D -1
L -d op a
D -2
Do p a m in c e ll
Björn Holmberg
D -2
M AO
MAO-B hämmare
+Endos
+Kan ges som
monoterapi
+Kan ge lindring i tidig
fas
-Kan ge blodtrycksfall,
mm
• t. Selegilin, t. Azilect
Blo d kä rl
COMT
D -1
L -d op a
D -2
Do p a m in c e ll
Björn Holmberg
D -2
M AO
Dopaminagonister
+ Kan fördröja fluktuationer
och dyskinesier
- Psykos, ödem, somnolens,
otillräcklig effekt, mm
• inj. Apomorfin (penna
eller infusionspump
• T. Requip, T Sifrol,
Neupro plåster
• (Ergotderivat: Pravidel.
Cabaser)
Blo d kä rl
COMT
D -1
L -d op a
D -2
Do p a m in c e ll
Björn Holmberg
D -2
M AO
COMT-hämmare
+ Enkelt att starta
+ Förlänger l-dopa effekten
- Otillräckligt vid svåra
fluktuationer, färgar
urinen, gastrointestinala
bivekningar
•
•
Blo d kä rl
COMT
D -1
L -d op a
D -2
Do p a m in c e ll
t. Comtess, t. Tasmar
Kombinationspreparat t. Stalevo
Björn Holmberg
D -2
M AO
Uppföljande återbesök
•
•
•
•
•
•
Utvärdering efter 3månader
Ev. justering av dos
Fortsatt information
Fortsatt diagnostiskt tänkande
Komplikationer?
Ev återremiss till vårdcentral
Björn Holmberg
Bristande behandlingssvar?
•
•
•
•
•
•
•
Depression?
Ofullständig utvärdering?
Otillräcklig dos?
Bristande compliance?
Bristande patientutbildning?
Ofullständig levodopa effekt?
Nedsatt resorption?
– Nedsatt upptag- antacida, proteiner, järn
– Förlångsammad ventrikeltömning (senkomplikation)
• Fel diagnos?
Björn Holmberg
Tidiga varningssymtom (”red flags”) för
atypisk parkinsonism
• Stridorös andning
• Tidig falltendens
– PSP, MSA
– MSA
• Tidig dysartri, dysfagi
• Antecollis
– PSP, MSA
– MSA
• Cerebellär påverkan
• Reflexstegring
– MSA
– MSA, PSP
• Dålig L-doparespons
– PSP, MSA, CBD, CVP
• Vertikal blickpares
•
• Tidig inkontinens,
impotens, ortostatism;
– PSP, CBD
Kognitiv svikt
– DLB, PSP
•
Hallucinos
– MSA
Björn Holmberg
– DLB
Diagnostiska kriterier för Parkinsons
sjukdom
1.
2.
3.
”Possible”: förekomst av parkinsonism dvs. bradykinesi och minst ett
av tre av följande symptom: rigiditet, 4-6 Hz vilotremor, postural
instabilitet.
”Probable”: (1) + tre eller flera stödjande kriterier
Säkerställd PS (”definite”): PAD
Stödjande kriterier
Exklusionskriterier
• Unilateral debut
• Negativ respons på levodopa
• Vertikal blickpares
• Vilotremor
• Cerebellära symtom
• Progressiv sjukdom
• Tidig autonom insufficiens (< 3 år)
• Kvarvarande asymmetri
• Tidig demens med cortikala symtom
• Excellent respons (70-100%) på levodopa
• Babinskis tecken
• Svår levodopa inducerad dyskinesi
• Strukturella förändringar på CT-hjärna
• Levodopa respons mer än fem år
(t.ex. tumor cerebri eller NPH)
• Sjukdomsduration mer än 10 år
• Stroke med stegvis försämring
• Upprepade skallskador
• Läkemedelsbiverkan (t.ex. neuroleptika)
• Remission
• Strikt ensidiga symtom efter tre år Björn Holmberg
Ytterligare utredning
• Vid oklar tremor
– DATSCAN
• Vid misstanke om atypisk parkinsonism
–
–
–
–
–
–
–
MR
Test av autonoma funktioner
Residualurin
Tau-haplotyp i blod
Parenkymskademarkörer och demensmarkörer i CSF
Teambedömning: Logoped, psykometri, SG, AT
Övrig demensutredning
Björn Holmberg
Björn Holmberg
DYSKINESIER (HYPERKINESIER)
(levodopaöverdos)
Björn Holmberg
Coninous dopaminergic stimulation
(CDS) hypotesen
• Pulsativ dopaminerg
stimulering på
receptorerna ger
dyskinesier och smalare
terapeutisk fönster
• Kontinuerlig stimulering
minskar dyskinesier och
kan vidga terapeutiskt
fönster
Blo d kä rl
COMT
D -1
L -d op a
D -2
Do p a m in c e ll
Björn Holmberg
D -2
M AO
Terapi vid symtomfluktuation
• Behandling: jämn dopaminerg tillförsel.
–
–
–
–
–
–
Tillfälliga extradoser (Madopark Quick Mite)
Dosfraktionering eller
Tillägg av MAO-B eller COMT-hämmare eller
Tillägg/höjning av agonister eller
Apomorfininj.
Sänkning av medicineringen?
• Parkinsonism nattetid
– Depot preparat till natten
– COMT-hämmare till natten
Björn Holmberg
– Säng/sidenlakan/sidenpyjamas
Övrig medicinering vid speciella
symtom
• Antikolinergika- kan minska tremor
• Amantadin- kan minska hyperkinesier
• Betablockad- kan minska postural tremor
Björn Holmberg
Kost och farmakologisk behandling
Björn Holmberg
Avancerad behandling av
fluktuerande symtom
Apomorfin, Duodopa, DBS
Björn Holmberg
Apomorfin
• Dopaminagonist
+ Snabb effekt, halveringstid 30min
+ Ej interaktion med födointag
+ Otillräcklig effekt
- Hudbiverkningar
- T Motilium krävs som skydd mot
illamående
Björn Holmberg
Apomorfinpenna APO-GO®
Björn Holmberg
Indikationer för läkemedelspump
(Apo-goR eller DuodopaR)
• Kraftiga fluktuationer (on-off)
• Kraftig dyskinesi (dystonier och
hyperkinesi)
• Bristande kontroll med peroral
medicinering
Björn Holmberg
Apomorfinpump:
®
APO-GO
Björn Holmberg
© Bo Johnels
Duodopa®
+ Kombinationsbehandling
behövs inte
+ God effekt på
fluktuationer, dyskinesier
+ Lättstyrd behandling
+ Mindre interaktion med
måltider
-
PEG operation
Sondläge kan ändras
Skrymmande pump
Ej alltid effektivt
Dyraste behandling
Björn Holmberg
Pump för kontinuerlig tillförsel
av Duodopa® till duodenum
Björn Holmberg
Kommande terapier?
• Läkemedel mot dyskinesier
• Stamceller
• Neurotropa faktorer
– GDNF
• Genterapi
• Neuroprotektion
Björn Holmberg
Kirurgisk behandling
introduceras på 50-talet
Stereotaktisk
”krona”
Lars Leksell
Björn Holmberg
Intracerebral stimulering (DBS)
Elektrod
Thalamus
Pallidum (Gpi)
Nucl. subthalamicus
Ledning
(STN)
S tim ulator
Put
Cx
Thal
Pall
SN
Björn Holmberg
Subthal
Indikation DBS-STN stimulering
•
•
•
•
•
•
•
Parkinsons sjukdom
God l-dopa effekt
Kraftiga fluktuationer (On-off)
Hyperkinesier
Ej demens
Ej psykisk sjukdom
Biologiskt unga
Björn Holmberg
Komplikationer kirurgi
STN
Gpi
n=95
n=36
Dysartri
12
1
Konfusion
3
0
Dyskinesi
3
0
Psykos
8
3
Beteendestörning
9
1
Dyskoordination
2
1
J.Volkmann -00
Björn Holmberg
Kognitiva störningar
•
•
•
•
Oro,ångest, stresskänslighet
Exekutiv störning
Arbetsminne
Visuo-spatial dysfunktion
Björn Holmberg
Handläggning av kognitiv svikt
• Tänk på att
– Kognitiva störning behöver inte innebära generell
kognitiv reduktion
– Patienten kan fungera tillfredsställande om stöd finns
– Strukturera, ge tid, undvik störande stimuli
– Exekutiva svårigheter och psykomotorisk
förlångsamning kan utgöra ett riskbeteende vid
exempelvis bilkörning
• Terapi
– Överväg acetylcholinesterashämmare vid lätt till
måttlig demens
Björn Holmberg
Depression
• Obehandlad depression ger ofta svårbehandlad
motorikstörning
• Kognitiva symtom är reversibla
• Suicidrisk ej ökad vid Parkinsons sjukdom med
depression
• Tillfällig ökning av depressiva symtom och ångest
ses ofta under off perioder
• Terapi:
– SNRI
– SSRI
– ECT
Björn Holmberg
Neuropsykiatriska symtom vid
dopaminerg stimulering
•
•
•
•
•
•
•
Hallucinos
Psykos
Hypersexualitet
Svartsjuka
Spelberoende
Pundning
Sömnstörning
Björn Holmberg
Hallucinos, konfusion, psykos, mani
• Uteslut annan akut sjukdom
• Minska tilläggsmedicinering (antikolinergika,
agonister, MAO-hämmare och COMT-hämmare)
• Reduktion av levodopa om möjligt
• Klozapin i låg dos (12.5-25 mg) till natten. Obs
blodkontroller enl. FASS! Alt. T Seroquel. Övriga
neuroleptika olämpliga
• Ev. demensutredning
Björn Holmberg
Sömnstörningar
• Dagsömnighet: 7-30%
• ”Sömnattacker”: 14%
• Sömnattacker bland PS patienter som körde
bil: 22%
• Ökande besvär med ålder,
sjukdomsduration
• Manlig överrepresentation
Björn Holmberg
Orsaker till störd nattsömn
•
•
•
•
•
•
Akatisi, rigiditet, smärta, RLS
REM sleep behaviour disease
Depression
Autonoma symtom
Störd neurotransmission pga sjukdomsgrad
Farmaka
Björn Holmberg
Autonoma symtom
•
•
•
•
•
•
•
Seborré
Nedsatt pupillreaktion
Avmagring
Impotens
Svettningar
Dyspne
Dysfagi
• Urgency och
frequency
• Salivation
• Gastrointestinala
störningar
• Ortostatism
• Malign hypertermi
Björn Holmberg
Orsaker till yrsel, fall och medvetanderubbningar
•
•
•
•
Ortostatisk hypotension
Postural balansstörning
Gångstopp (freezing)
Somnolens, konfusion
Björn Holmberg
Behandling av ortostatisk hypotension
• Undvik snabba uppresningar, långvarigt stående,
miktion stående (speciellt på morgonen och efter
måltider)
• Intag av extra salt och vatten
• Sov med förhöjd huvudända på sängen.
• Reducera blodtryckssänkande mediciner (MAOhämmare, dopa agonister, COMT-hämmare,
antipsykotika, L-dopa, SSRI, tricyklika, mm…)
Björn Holmberg
Blodtryckshöjande farmaka
• Volymsexpansion
• Övriga
– T. Fludrocortison
0,1-0,2 mg till natten
• Kontraktion av
kapacitanskärl. Tas före
måltider, ej till natten
– T. Effortil 5-10mg x 3
– T. Gutron (midodrine)
2,5-10mg x 3,
licenspreparat
Björn Holmberg
– T. Minirin
– T. Motilium
(domperidon),
licenspreparat
Behandling av neurogen blåsstörning
• Strategier för att minska nattlig
urinproduktion
• antikolinergika
• RIK vid resudialurin
• suprapubisk kateter
Björn Holmberg
Rehabilitering
• Stor individuell variation
• Extra rehabiliteringspotential finns:
– I tidigt skede
– Efter framgångsrika terapibyten
– Efter framgångsrik behandling av annan
sjukdom
Björn Holmberg
Differentialdiagnoser:
Cerebrovaskulär sjukdom (CVS)
• Karakteriseras av
– förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
– trappstegsvis förlopp med strokeliknande
episoder
– dominerande gångstörning (”lower body
parkinsonism”)
– dålig l-doparespons
– ischemiska förändringar i basala ganglierna
Björn Holmberg
Differentialdiagnoser:
Demens med Levy bodies (DLB)
Parkinsons sjukdom med demens (PDD)
Alzheimers demens (AD)
• Karakteriseras av
–
–
–
–
–
–
äldre patienter
tidiga kognitiva besvär (DLB, AD)
sämre/dålig l-doparespons
tidig hallucinos (DLB)
närminnesstörning, kortikala symtom (AD)
Parkinsons sjukdom i många år innan demens
utvecklas (PDD)
Björn Holmberg
Differentialdiagnoser:
atypisk parkinsonism: multipel system atrofi (MSA)
•
•
•
•
•
Okänd genes
Sporadisk, ej hereditär
Prevalens: 5/100 000
Medelålder vid debut: 50 (40-70)
Klinik:
– Parkinsonism
– Dålig eller intermediär ldoparespons
– Dysautonomi
• (inkontinens, ortostatism,
obstipation, blå händer)
– Cerebellära symtom
Björn Holmberg
–
–
–
–
–
–
–
–
Dysartri
Dysfagi
Pyramidbanepåverkan
Yrsel
Axiala dyskinesier
Antecollis
Ej demens
Snabb progress: överlevnad
från symtomdebut medel 8år
MSA
Björn Holmberg
Differentialdiagnoser:
atypisk parkinsonism: progressiv supranukleär pares (PSP):
• Okänd genes
• Prevalens: 5/100 000
• Medelålder vid debut 60
(40-85)
• Klinik:
–
–
–
–
–
Tidiga fall
Rak hållning
Yrsel
Dysartri
Axial rigiditet, retrocollis
–
–
–
–
–
–
–
Parkinsonism
Dålig l-doparespons
Frontala symtom/ demens
Snabb progress
Förvånat ansiktsuttryck
Pyramidbanepåverkan
Vertikal blickpares
Björn Holmberg
PSP
Björn Holmberg
Differentialdiagnoser:
atypisk parkinsonism: cortikobasal degeneration (CBD)
• Klinik:
–
–
–
–
–
–
–
Parkinsonism
Dålig l-doparespons
Sidoasymmetri
Apraxi
Dysartri
Dysfagi
Neglect ”alien hand”
Björn Holmberg
–
–
–
–
–
–
Snabb progress
Pyramidbanesymtom
Fall
Vertikal blickpares
Myoklonier
Demens
Differentialdiagnoser:
Läkemedelsinducerade motorikstörningar
•
•
•
•
•
•
•
•
Dopaminblockerande
Antiepileptika
SSRI
TAD
SNRI
Antiemetika
Hormoner
Ca-antagonister
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bradykinesi, rigiditet, parkinsonism
Akatisi
RLS liknande
Malignt neuroleptikasyndrom
Tremor
Tics
Akut dystoni
Tardiv dystoni, tardiv dyskinesi
Yrsel, ataxi, nystagmus
Björn Holmberg
Differentialdiagnoser:
Essentiell tremor
•
•
•
•
•
•
•
•
Aktionstremor
Långsam progress
Bilateral, händer, underarmar
Ibland huvudtremor, röstttremor
Intensionstremor kan tillkomma
Hereditet vanlig
Lindring av alkohol, bensodiazepiner
Behandling: betablockad, primidon, gabapentin,
neurokirurgi
Björn Holmberg