Transcript Identifikationsprocesser och behandling av alkoholproblem av Ulla

grund av att risken i vissa Hinder ar liten och CHD i stort ar en okand dodsorsak kommer en latt alkoholkonsumtion i dessa inte att leda till minskad
risk.
6. Det ar troligt att den minskade risken pga. en måttlig alkoholkonsumtion också kan uppnås med andra medel, t.ex. genom att undvika rokning,
engagera sig i fysiska aktiviteter, ata
mat med låg fetthalt eller ta en halv
huvudvarkstablett varje dag. De som
har anledning att avstå från att dricka
har alItså andra mojligheter att reducera risken fOr CHD.
Under de senaste årtiondena har en
mangd forskningsarbeten redovisats
enligt vilka hogkonsumtion av alkohol
okar risken fOr sjuklighet och dodlighet, och att risken okar med konsumtionen. I Alcohol Policy and the Public
Good redovisas forskningsresultaten
diagnos fOr diagnos. Nar alIa alkoholrelaterade dodsorsaker laggs tillsammans blir nettoeffekten vid små mi:i.ngder i stort sett lika med noll. Och effekten av att många alkoholkonsumenter
tenderar att hoja sin konsumtion, och
darmed uteslutande hamna på minussidan, ar andå inte medri:i.knad. Det råder ingen tvekan om att alkohol som
haIsodryck narmast skulle falIa under
kvacksalverilagen.
Det centrala syftet med Alcohol Policy and the Public Good uppges vara
att informera de politiker som ansvarar
for kroppslig och social halsa, och gora
dem beslutskapabla, aU informera deras rådgivare och aU bistå forskare som
ar engagerade inom området. Denna
måIsaUning ar uppfordrande och forskargruppen har knappast hittills levt
upp till de forutsattningar som måste
uppfyllas fOr aU deUa syfte skall kunna
forverkligas. For att få de ansvariga politikerna i olika lander aU raU forstå de
halsomassiga konsekvenser som en
hog totalkonsumtion enligt de samlade
forskningsresultaten leder till, och få
dem aU våga vidta de åtgarder som ar
kanda och som kravs fOr aU forebygga
alkoholskadorna, skulle laUlasta sammanfaUningar på olika språk behova
tas fram. DeUa ar också en viktig fOrutsaUning fOr att de berorda befolkningarna skall inse vad som kravs och borja
Minnesota-modellen och kognitiv
beteendeterapi jamf5rda
finlandsk
avhandling
Holmberg Nils: Identifikationsprocesser och behandling av alkoholproblem. Akademisk avhandling, Institutionen fOr socialpsykologi, Helsingfors universitet 1995. 291 s.
En akademisk avhandling bygger på
en på vetenskaplig grund upplagd, genomford och avrapporterad undersokning. Så ock Nils Holmbergs avhandling "Identifikationsprocesser och behandling av alkoholproblem'~ som han
offentligt fOrsvarade vid Helsingfors
universitet den 31 mars 1995. Avhandlingen kan lasas utifrån olika utgångspunkter. I viss utstrackning kommer
jag aU berora vetenskapliga aspekter
på framstallningen. Tyngdpunkten
kommer dock aU ligga på de teoretiska
och praktiska implikationer avhandlingen har for praktiskt behandlingsarbete.
ForemåI fOr studien har varit två klientgrupper: en från Kalliolakliniken,
dar man praktiserar Minnesotamodellen, och en från Ji:i.rvenpaii socialsjukhus dar man fOrvantades tillampa kognitiv beteendeterapi.
Holmbergs intention var ursprungligen aU jiimfora de båda behandlingsNordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 298-
verka fOr fOrandringar och inte emot. I
varje fall borde det gå aU få kvinnorna
till bundsforvanter, om dessa får klart
for sig aU kvinnomisshandel, barnmisshandel och olyckor i stor utstrackning ar alkoholrelaterade.
AU rapporten år 1975, Alcohol Control Policies in Public Health Perspective, kunde få så stor genomslagskraft
på alkoholpolitiken i vissa nordiska
lander berodde framst på aU den kom
i en tid då alkoholpolitiken var under
ompr6vning genom statliga utredningar, och aU en aktiv nykterhetsrorelse
kunde ta till sig budskapet och få det
aU tranga igenom till de ansvariga fOr
propositionstexter och beslut.
For vår egen skulI, som nyblivna
medlemmar i EU, och fOr den europeiska befolkningens skull, ar deUa en
nåd aU stilla bedja om: aU Alcohol Policy and the Public Good skall få lika
påtaglig genomslagskraft i landerna i
Europa som Alcohol Control Policies
in Public Health Perspective en gång
hade, och alltjamt har, i bl.a. Sverige
och Norge.
Orvar Olsson
institutionernas behandlingsresultat.
Någon egentlig matchningsprocedur
forekom dock inte. Nar undersokningspersonernas utgångslage kartlagts och analyserats befanns att det
fanns signifikanta skilinader mellan
klientgrupperna så till vida aU Kalliolaklientelet var mera socialt integrerat
an Ji:i.rvenpiii:i.klienterna. Ji:i.rvenpiiaklientelet hade alItså redan från borjan
eU samre utgångsliige med tanke på
behandlingsresultatet, skriver Holmberg. Undersokningens tyngdpunkt
kom darfor aU ligga på Minnesotamodellen, dess konstruering (uppfattning) av alkoholproblem och dess
upplaggning av behandling. Det ar
också utifrån denna infalIsvinkel som
avhandlingen ar intressant fOr en storre krets.
Holmberg ger en fyllig presentation
av AA-programmet och Minnesotamodellen. Hans redogorelse for Minnesotamodellen ar nyanserad och laUillganglig och ger en bra beskrivning av
hur man inom den uppfattar (konstru- tion'~ med vilken han menar indivierar) alkoholproblem och behandling. dens satt att konstruera och passa ihop
Ofta sker det genom ett svart-vitt tiin- det han i tanken skapat med de realitekande. I sin beskrivning lyfter Holm- ter som viirlden ar sammansatt av.
berg fram tillnyktrade alkoholisters roll
Teorin om personliga konstruktioner
som modeller liksom AA:s roll for den har tidigare varit styvmoderligt besodaia identiteten. Han menar att handlad vad giiller presentation på
Minnesotamodellen erbjuder den abs- svenska, vilket går att Holmbergs avtinentorienterade klienten sodala mo- handling i detta avseende fyller ett
deller som går framtiden liittare att tomrum. Vid sin presentation av teorin
konstruera. Han ser också AA-model- tar Holmberg inte bara upp en del av
lens alkoholistidentitet som ett satt att teorins viktiga fOljdsatser utan ger ockintegrera det "onda" i missbrukarens så vardefulla exempel som kan vara
forflutna med det "goda" i hans fOrsok tankevackande vad giiller behandlingsarbete.
att iindra på sitt beteende.
Kelly havdar att varje individ konstVad giiller Holmbergs presentation
av kognitiv beteendeterapi (KBT) och ruerar såval kiirnstrukturer, med vars
dess syn på alkoholproblem ar den hjalp han bygger upp och vidmakthåljiimforelsevis mera begransad och byg- ler sin identitet och kiinsla av fortsatt
ger till stor del på referenser av i grun- existens, som mer perifera konstrukden beteendeinriktade fOrgrundsges- tioner. Varje person konstruerar sin retalter (t.ex. Marlatt). Holmberg anger lation till omvarlden på ett subjektivt
att den teoretiska bakgrunden till kog- satt.
Men trots denna individualitet pånitiv beteendeterapi ar Banduras teori
minner miinniskornas konstruktionsom social inliirning.
Enligt Bandura sker all inlarning i processer om varandra. Som exempel
sodala och kulturella sammanhang ge- på forhållanden som kan gora att olika
nom t.ex. modell- och observationsin- individers konstruktionsprocesser pålarning. Att bli varse framgångsrikt be- . minner om varandra namner Holmteende hos personer som haft liknan- berg olika grupptillhorigheter som
de problem som man sjalv kan Mja kon, yrke eller bakgrund. Han påpesjalvkiinslan och fOrmågan att gåra nå- kar dock att det har ar fråga om likhet
got åt sin situation. Det blir darfor for- i konstruering, inte i upplevelser i sig.
virrande nar Holmberg langre fram Patienter som ar intagna for behandslår fast att KBT inte ar en behand- ling av alkoholmissbruk kan ha mycket
lingsmodell som arbetar med social olika åsikter om sina upplevelser, aven
identifikation. Att KBT i storre ut- om de på basis av objektiva data verkar
strackning iin Minnesotamodellen ut- ha mycket gemensamt. Detta kan gåra
går från den enskilde individen i be- att terapeut och klient har svårt att nå
handlingen behåver inte innebara att varandra.
man inte anviinder sig av modellinliirSom exempel tar Holmberg att ett
ning - något som Holmberg senare mångårigt medlemskap i AA, med ditockså for fram i sin diskussion.
Mrande kultur, kan gora behandlaren
Syftet med studien var att undersoka oemottaglig for annorlunda tolkningar
de fOljder som Minnesotabehandling av alkoholmissbruk. Detta forhållande
och kognitiv beteendeterapi har fOr kan gåra det svårt for en terapeut med
missbrukarklienters
identifikations- AA-bakgrund att vinkla klientens
monster, jaguppfattning och tankesatt. problem mer flexibelt. Holmberg skriForemål for undersokningen var alltså ver att man enligt Kelly vid utbildning
de innehållsmiissiga och strukturel1a av terapeuter borde fiista stor vikt vid
foriindringar som sker i klienternas terapeutens formåga att prova en ans.k. konstruktionssystem under be- nan persons glasogon. Avgårande ar
handlingen.
huruvida en person kan identifiera
Som teoretisk referensram anviinder den andra personens personliga refeHolmberg G.A. Kellys teori om per- rensram och ta denna forståelse som
sonliga konstruktioner. En nyckelterm utgångspunkt fOr effektiv kommunikai Kellys framstiillning ar ''konstruk- tion och forståelse. En missbrukare,
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5·6
- 299-
liksom andra miinniskor, foregriper
med hjalp av sina konstruktioner det
som ska hiinda. Ett val som for en
utomstående verkar leda till en återviindsgriind kan for personen sjalv vara det subjektivt mest fruktbara.
Åven om Holmbergs avsnitt om
konstruktionsteorin inte ar helt lattillgiingligt, mycket beroende på teorins
terminologi, kan det ge många fruktbara utgångspunkter for vidare diskussioner inom olika personalgrupper.
Som datainsamlingsmetod har
Holmberg anvant en modifierad version av den s.k. "Grid-tekniken'~ ursprungligen utvecklad av Kelly.
Identifikations- och jagkonstruktionen
har han darefter analyserat med hjalp
av Weinreichs IDEX-program och Slaters INGRID 72-program.
Utifrån de data som framkom vid
uppfOljningarna, som utfordes 1 och 6
månader efter behandlingen, delades
undersokningspersonema in i tre
grupper: "abstinenta'~ "forbattrade"
och "återfall". Vad giiller fOriindringar
under undersokningens gång fanns de
mest signifikanta forandringama i
identifikationsmonstret hos Kalliolas
abstinenta grupp (vilka var mer socialt
forankrade) medan Jiirvenpaiiklientelet Overlag uppvisade ratt små fOrandringar i sitt identifikationsmonster.
Holmberg skriver att de Kalliola-abstinenta visade sig ta avstånd från de
"våta" rollema i slutet av behandlingen, och samtidigt identifierade de sig
signifikativt mera med "nykter person" an åvriga klienter. Åven "måttligdrickare" sågs som en signifikant
mindre betydelsefull rol1modell i slutet
av behandlingen. Resultaten bekriiftar
grundtankama i Kellys konstruktionsteori, enligt vi1ka foriindringar i en persons konstruktioner aven återspeglas i
foriindringar i beteende.
Holmbergs angreppssatt att från borjan ta in och forsoka jiimfOra Minnesotamodellens behandlingsstrategier och
utfall med den kognitiva beteendeterapins ar i och fOr sig lovviirt. Bristen på
matchning mellan gruppema gjorde
emellertid att det inte går att gora några jiimforelser. Den huvudsakliga kritiken måste dock riktas mot upplaggningen att forsoka sig på att jiimfora ett
viiletablerat, fast strukturerat program,
uppgjort enligt Minnesotamodellen,
med ett program vars teoretiska grund
och koppling ti11 alkoholproblem var
bristfiilligt omfattat av terapeuterna.
Holmberg konstaterar också att terapeuterna i Jiirvenpiiii alltfor tidigt blev
foremål for studium betriiffande en
modell som de sjiilva just borjat lara
sig att anviinda.
Avhandlingens srorsta fortjanst ar att
den visar hur viktigt det ar att klienten
bOrjar med att omkonstruera sin identitet under behandlingens gång.
Holmberg framfor att resultatet ar viktigt då det kan tiinkas gora det mojligt
att forutsiiga behandlingsresultat på
lång sikt.
Det har kan naturligtvis tyckas betydelsefullt. Men minst lika viktigt ar att
behandlingsmetoderna utveck1as så
att klienterna verkligen får en chans att
borja omkonstruera sin identitet som
missbrukare. Som Holmberg konstaterar ar AA en effektiv behandlingsmodell endast for en specifik subpopulation av personer med alkoholproblem.
Darmed inte sagt att just social forankring ar avg5rande. Den viktigaste
faktorn kan vara av kognitiv natur.
Men paralleIlt med att kunskapen utvecklas inom det har området ar det
oerhort viktigt att utveck1a behandlingsmetoderna, så att iiven andra personer an de som ar aktuella for Minnesotabehandling får adekvat bemOtande
och behandling.
Den kognitiva beteendeterapi som
Holmberg beskriver verkar vara i hog
RaHelse
I Leif Ojesjos artikel "En explorativ studie av några alkoholisters livshistoria
från 1940-talet ti111990-talet" (NAT 4195)
hade typ I (miljo) och typ II (arv) av alkoholism blivit omkastade (s. 187).
Nordisk Alkoholtidskrift Vol. 12, 1995:5-6
- 300-
grad beteendeinriktad, vilket ju titeln
också anger. Det finns dock, i varje fall
i Sverige, kognitiv terapi med inriktning på missbruk som tar hansyn ti11
såviil klienternas psykosociala situation som identitetsmonster. Med en sådan uppliiggning torde det finnas betydligt mrre forutsiittningar for den
enskilde individen att få verktyg att
omprOva sin jaguppfattning, liksom att
konstruera nya identitetsmonster - en
utveck1ing som Holmberg efterlyser.
Riitt ullivad, och av viilutbildade terapeuter, skulle den kognitiva terapin då
kunna tjana som komplement och alternativ ti11 Minnesotamodellen.
Ulla Hoppe Jakobsson