Transcript Sjukdomar - Svenska Demensdagarna

Diagnostik och behandling av
demenssjukdom Nationella riktlinjerna i praktiken
ƒLisa
Bjartmar, Överläkare, Med dr
ƒ Kliniken för Kognitiv Medicin, Lund
ƒKatarina Nägga, Överläkare, Med dr
ƒ Neuropsykiatriska kliniken, Malmö
ƒRozita Torkpoor, Sjuksköterska
ƒ Kirsebergs VC, Malmö
De första nationella riktlinjerna inom
demensområdet!
†
Tre typer av rekommendationer
„ Rangordnade prioriteringar 1-10
„ Forskning
„ Icke-göra
†
Fördelar/nackdelar
Rekommendationer på gruppnivå
†
Prevention
†
†
†
Fysisk aktivitet i medelåldern kan minska risken för
att insjukna i demenssjukdom (3)
Personer som ägnar sig åt mentalt och stimulerande
aktiviteter minskar risken … (3)
Behandling av högt blodtryck i medelåldern minskar
risken … (3)
Basal demensutredning - prio 1
†
†
†
†
†
Strukturerad anamnes
Anhörigintervju
Fysiskt och psykiskt status
MMT och klocka (tillsammans)
Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Basal demensutredning - Provtagning
†
†
†
Mätning av kalcium, thyroideastatus och homocystein
i blod (prio 2)
Vid misstanke om HIV eller neurosyfilis – blodprov
(prio 1)
Vid misstanke om neuroborrelios – analys av
ryggmärgsvätska (prio 1)
Basal demensutredning - Hjärnavbildning
†
†
†
CT skalle vid kognitiv svikt (prio 2)
MR hjärna vid kognitiv svikt (prio 8)
CT skalle vid misstänkt svår demenssjukdom (prio 10)
Om basal utredning inte räcker…
†
†
†
†
†
†
†
Neuropsykologisk undersökning (prio 2)
MR hjärna (prio 2)
LP (prio 2)
CBF-SPECT (prio 4)
DATSCAN (prio 4)
PET (prio 9)
EEG (prio 9)
Uppföljning och omvårdnad
†
†
†
Tidig social utredning (prio 1)
Årlig medicinsk och social utredning (prio 1)
Personcentrerad omvårdnad (prio 1)
Utredning – Vilka patienter?
†
Alla patienter som uppvisar
demenssymtom skall bedömas
†
Utredningen skall
individualiseras så att den är
medicinskt och etiskt rimlig
Demensutredning
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Anamnes (patient och anhöriga!)
Klinisk undersökning (somatiskt, neurologiskt och psykiskt status)
Basal kognitiv screening (MMT+klocka)
Labutredning
EKG, ortostatiskt prov
CT skalle
Basutredning
Ev funktionsbedömning
Klinisk undersökning (psykiatri, neurologi)
Neuropsykologisk undersökning
Likvoranalys
MR
CBF-SPECT
EEG
Specialistutredning
Vem ska göra basutredning?
†
Lokala riktlinjer anger uppdelning av ansvarsområden mellan
primärvård och specialistkliniker.
Vad gör primärvården?
†
Utredning
Basutredning av okomplicerade fall utföres i sin helhet.
†
Behandling
Initiering och strukturerad uppföljning av
läkemedelsbehandling för AD, VaD samt AD med VaD
Primärvård
Sjukhusvård
Primärvård
Diagnos
Behandling
Anhörig
Uppföljning
Patient
Specialistvård
Kommun
Kan vi förbättra upptäckt och
diagnostik av demens genom
närsjukvårdprojektet?
Och gör det någon skillnad?
Närsjukvårdsmodell – genomförande
Distriktsnämnden
!
Specialistvården
!
Primärvården
Hemvården
(kommunen)
Särskilda boenden
(kommunen)
!
!
!
!
Kommunicerande
enheter
Bättre patientvård och lägre
samhällskostnader
21
Närsjukvårdsprojektet
Tidig utredning och diagnostik:
† Lättnader för patient, anhörig under
sjukdomsutvecklingen.
† Rätt vård och stöd utifrån individuella behovet till
patient och anhöriga.
† Sjukdomsutvecklingen påverkas positiv, problem med
beteendestörningar och psykiatriska symtom minskar.
Minnesmottagningar i primärvården
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Kirseberg
Svedala, Medicinskt hälsocenter
Fagerängen
Anderslöv
Borgmästargården
Carema hälsocentral, Limhamn
Nästes läkaregrupp, Skanör/Höllviken
Granen
Rosengård- Törnrosen
Lindeborg- Lindängen
Minnesmottagning
VC Kirseberg
†
†
†
†
Start augusti 2008
50% tjänst, ssk
110 inkomna remisser
52 demensdiagnoser
Frågor som besvaras initialt
Minnesmottagning
†
†
†
†
†
†
Kontakt med
patient/anhörig inför första
besöket
Anamnes (Minneslista)
MMT
Klocktest
Kubtest
AQT
†
†
†
†
Depressionstest
Ortostatiskt blodtryck
Blodprover
Symptomenkät lämnas till
anhöriga (Åstrand)
Minnesmottagning
†
Dokumentation om minnesutredningen
†
Diskussion med läkare för vidare utredning/behandling (tex.
läkemedels- genomgång, antidepressiv beh, CT-remiss)
†
Kontakt med konsultläkare från Neuropsykiatriska kliniken
†
Minnesteamet medverkar vid konsultationer
(biståndshandläggare, distriktssköterska, arbetsterapeut och
anhörigstödjare)
Minnesmottagning
†
Uppföljning görs enligt uppföljningsschemat av ssk och/eller
läkare på vårdcentralen alternativt av minnesteamet i
hemsjukvården
†
Kontakt med ssk, biståndshandläggare på demensteamet i
stadsdelen Kirseberg
†
Kontakt med anhörigstödet
†
Registrering i SveDem
MÅL
Tillgänglighet och trygghet
för patient och närstående
Fördelning av diagnoser n=110
Diagnos
Antal
Alzheimers sjukdom
17
Vaskulär demens
16
Blandform Alz+VaD
9
MCI
5
Depression
15
Ospecificerad
12
Övrigt
18
Övrigt: Medicinjustering, ingen demens, fortsatt utredning
Avlidna under projekttiden n=17
MMT vid utredning
Många med höga MMT.
Vi når personer tidigt i
Sjukdomen.
Ålder
MMT
Alzheimer
81,7±7,1
21,6±4,2
Vaskulär demens
83,3±8,6
21,7±4,1
Depression
73,9±12,5
24,9±4,1
MCI
80,3±9,5
24,3±9,5
Annat boende
87,6±4,1
18,2±4,5
Depressionspatienter yngre än demens och MCI.
Äldre personer med sämre MMT till annat boende.
Utredningen har lett till
Läkemedelsbehandling
(Antidepr, kolinesterashämmare, memantin)
Medicinjustering, remiss till annan
klinik (NP, endokrin)
Ändrade/ökade kommunala insatser
Annat boende
Uppföljning 6-12mån (MCI)
Stöd till närstående!
Tid från remiss till minnesmottagningen
till påbörjad utredning
< 1 mån
65%
1‐2 mån
27%
2‐3 mån
8%
Snabb utredning!
OBS! demens patienterna är 82-83 år
i genomsnitt – kan inte vänta 6-8 mån på utredning!
Resultat
†
†
†
†
†
†
†
Genomsnitt 100 utredningar/vårdcentral sedan 2008
Majoriteten(65%) av utredningarna påbörjades inom en
månad
Vi når personer tidigt i sjukdomen.
Stöd till patient och anhöriga.
Smidigare och bättre omhändertagande när alla engagerade
vet vem som har ansvaret.
Patienter med mild kognitiv svikt följs upp och erbjuds även
möjlighet att vara med i olika studier.
Patienter med demensdiagnos registreras i Svedem.
Vad gör specialistkliniken?
†
†
†
†
†
†
†
†
Yngre patienter
Snabbt progredierande demens
Osäker diagnos efter den basala utredningen
Differentialdiagnostiska svårigheter föreligger
Tidiga demenssymptom (MCI)
Atypiska fall
Ovanliga demensformer
Vissa fall av BPSD
Vad gör specialistkliniken?
Undersökningar vid utvidgad utredning
Likvoranalys, neuropsykologisk undersökning, MRT och SPECT
†
Behandling
Komplicerade terapeutiska problem
†
Rådgivning
Terapi- och diagnosfrågor
†
Likvorundersökning
†
Tau
„
†
P-tau
„
†
klyvningsprodukt av APP. Ger Aβ1-40 och Aβ1-42, det senare
aggregerar till amyloida plack i bl.a. AD
Neurofilament (NFL)
„
†
Hyperfosforylerat tau finns i neuritiska tangles vid AD
Amyloid-β (Aβ)
„
†
Finns i mikrotubuli – viktigt för axonstruktur
Del av axonalt cytoskelett. Läcker ut vid cellsönderfall (snabb
progress eller t.ex. vaskulära skador)
Celler, protein, Albumin- och IgG-kvot
„
Tecken till inflammation? Aktuell eller genomgången? Barriärskada
(vaskulärt?)
Neuropsykologisk undersökning
†
†
†
Karaktäriserar och
graderar nivån av
kognitiv svikt
Ger stöd för diagnos
och ev. åtgärder
Också viktigt för
bedömning av
intakta funktioner
MRI
†
†
Vid atypisk bild
Unga individer
Imaging: CBF (SPECT) - hjärnblodflöde
Normal
AD
VaD
FTD
Anamnes – allmänt
†
Hereditet
„
†
Livslopp
„
†
(somatiskt, psykiskt, neurologiskt)
Mediciner
„
†
(boende, ekonomi, nätverk, hemtjänst, bilkörning, vapen,
rök/etyl/droger, mm)
Sjukdomar
„
†
(utbildning, yrke, äktenskap, barn, mm)
Socialt
„
†
(AD, FTD, CADASIL, hypertoni, mm)
(särskilt nytillkomna)
Anhöriganamnes!!
Anamnes – kognition, mm
†
†
†
†
†
†
†
Minnesstörning –
„
Försämring av minnet som påverkar vardaglig funktionsnivå
Försämrad tankeförmåga –
„
Svårare att tänka, resonera, planera aktiviteter, konc-svårigheter.
Språkstörning –
„
Sänkt förmåga att förstå eller uttrycka sig i tal och skrift
Spatial oförmåga –
„
i känd/okänd miljö.
Förändring av personligheten –
„
Sviktande omdöme, känslomässig avflackning, bristande insikt,
ändrat ätbeteende.
Psykiska symtom –
„
Nedstämdhet, initiativlöshet, livsleda, ångest.
Praktisk förmåga „
Hantera spisen, mobiltelefon.
Status
†
Somatiskt status
„
†
Neurologiskt status
„
†
ofta fokalneurologi vid vaskulär demens. Primitiva reflexer?
Parkinsonism?
Psykiskt status
„
†
vaskulärt, systemsjukdom
orienteringsgrad, depressivitet, hallucinationer, vanföreställningar,
suicidalitet.
Kognitivt status
„
orienteringsgrad, språk, närminne, MMT, kub, klocka
MMSE - Folstein 1975
†
Orientering
„
†
Registrering
„
†
†
†
”Inga om , men eller varför”
Trestegsuppmaning
Läsning
„
†
namnge föremålen klocka och penna
Repetion
„
†
återge det tre föremålen
Språk
„
†
100 dra ifrån 7 etc
Minne
„
†
tre föremål
Uppmärksamhet och beräkning
„
†
år, årstid, datum. veckodag, månad, land, stad etc
följa uppmaningen
Skrivförmåga
Kopiera pentagonerna
Klocktest
Hjärnavbildning
†
CT-skalle oftast fullt
tillräckligt
De vanligaste demenssjukdomarna
†
Alzheimers sjukdom
„
„
„
„
„
„
Långsamt progredierande närminnesstörning, tilltagande
orienteringssvårigheter, vissa språksvårigheter och spatiala problem.
I senare stadier språksvårigheter, dyspraxi och nedsatt praktisk
förmåga.
Psykiska symtom och förändrat beteende
Fokalneurologiska tecken saknas
CT skalle ofta normal, ev. temporal eller generell atrofi
Kan samexistera med vaskulär demens
De vanligaste demenssjukdomarna
†
Vaskulär demens
„
„
Både ”trappstegsvis” och gradvis försämring.
Storkärlssjukdom
†
„
Småkärlssjukdom
†
„
„
„
„
stroke med neurologiska bortfallssymptom och därpå följande kognitiv
svikt/demens. Typiskt debuterar symtomen plötsligt.
ger typiskt en subkortikal demensform med psykomotorisk
förlångsamning, nedsatt exekutiv förmåga men även gångstörning och
parkinsonism. Här debuterar symptomen successivt och progredierar
gradvis.
Fluktuationer i tillståndet och depressivitet
Fokalneurologiska tecken i status är vanligt. OBS! Vid subkortikal
VaD saknas ofta fokala tecken!
CT skalle visar ofta infarkter eller utbredda vitsubstans-förändringar
Kan samexistera med Alzheimers sjukdom
De vanligaste demenssjukdomarna
†
Lewy body demens
„
„
„
„
Visuella hallucinationer, fluktuationer och parkinsonism är
framträdande.
Ortostatism, trötthet och sömnstörning är vanligt förekommande.
Balanssvårigheter/fall.
Kraftig överkänslighet mot neuroleptika.
De vanligaste demenssjukdomarna
†
Frontotemporal demens (FTD)
„
„
„
„
Smygande personlighetsförändring med bristande insikt.
Förändrat beteende och försämrad social funktion.
Minnesfunktioner initialt bevarade.
Progredierande språkstörning är oftast en variant av FTD.
Kognitiv svikt kan orsakas av reversibla
tillstånd eller tillstånd som går att bromsa
†
Psykiska störningar
„
†
†
†
hypotyreos, lever-, njursvikt,
binjuresvikt
Intrakraniella tillstånd
„
†
Konfusion
Metabola störningar
„
†
depression, kristillstånd, ångest,
utmattningstillstånd, psykoser
t.ex. parafreni
†
godartade tumörer,
subduralhematom, NPH
Hypoperfusion och hypoxi i
CNS
„
ateroskleros, hjärtstillestånd,
svår anemi, långvarig hypotoni
Bristtillstånd
Läkemedels- och andra
förgiftningar
„
„
brist på B12, B1, folsyra
Infektioner i CNS
„
syfilis, tuberkulos, borrelia,
svampsjd.
†
antikolinerga mediciner,
lugnande medel, alkohol,
organiska lösningsmedel
Läkemedel mot kognitiv svikt vid Alzheimers
sjukdom
†
†
†
Kolinesterashämmare (donepezil, galantamin, rivastigmin)
vid mild till måttlig sjukdom (prio 2)
Memantin vid måttlig till svår sjukdom (prio 3)
Behandlingsuppföljning vid insättning och minst årligen samt
vid ev. utsättning (prio 1)
Primärvårdsprogrammet
†
http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=
153377
Tack för oss!